Hipertensão pulmonar e cor pulmonale

Mecanismos

A hipertensão pulmonar não tem um único mecanismo. Cada grupo clínico chega à mesma consequência hemodinâmica por uma via distinta, e essa via é o que dita o tratamento. Há, ainda assim, um destino partilhado por todos: o ventrículo direito acaba por suportar a carga e, mais cedo ou mais tarde, falha. A lógica segue-se melhor grupo a grupo até esse caminho final comum.

Grupo 1: remodelação das pequenas artérias pulmonares

Na hipertensão arterial pulmonar o problema está nas arteríolas pulmonares de pequeno calibre. A parede destes vasos sofre uma remodelação progressiva que estreita ou oblitera o lúmen. Não se trata apenas de vasoconstrição funcional e reversível, embora ela exista, mas de alterações estruturais com proliferação celular nas três camadas da parede: hipertrofia da camada média muscular, fibrose da íntima e envolvimento da adventícia. Nas formas avançadas surgem as lesões plexiformes, estruturas glomeruloides desorganizadas que traduzem proliferação endotelial descontrolada e são a marca histológica da doença evoluída.

O motor desta remodelação é um desequilíbrio entre mediadores vasoconstritores e vasodilatadores produzidos pelo endotélio. Em condições normais o endotélio mantém o tónus vascular pulmonar baixo. Na HAP esse equilíbrio inverte-se, e o mesmo desequilíbrio que causa vasoconstrição promove proliferação celular e trombose in situ. Os três eixos são exatamente os que os fármacos específicos da HAP visam corrigir:

• Endotelina-1 em excesso. É um potente vasoconstritor e mitógeno. A sua via está hiperactivada na HAP, o que justifica os antagonistas dos receptores da endotelina (bosentano, macitentano, ambrisentano).
• Óxido nítrico em défice. O óxido nítrico é vasodilatador e antiproliferativo, agindo através do GMP cíclico. Na HAP a sua produção e sinalização estão deprimidas. Daí o uso de inibidores da fosfodiesterase-5 (sildenafil, tadalafil), que travam a degradação do GMP cíclico, e do riociguat, que estimula diretamente a guanilato-ciclase solúvel.
• Prostaciclina em défice. A prostaciclina é vasodilatadora, antiproliferativa e antiagregante. Está reduzida na HAP, sustentando o uso dos análogos da prostaciclina e agonistas do seu receptor (epoprostenol, treprostinil, selexipag).

Há ainda predisposição genética. As mutações no gene BMPR2, que codifica um receptor da via das proteínas morfogenéticas do osso, estão presentes na maioria das formas hereditárias e em parte das idiopáticas. A perda de sinalização do BMPR2 desinibe a proliferação das células musculares lisas vasculares, ligando a genética à remodelação observada.

Grupo 2: transmissão retrógrada passiva

No grupo 2 a vasculatura pulmonar começa por estar saudável. O problema nasce no coração esquerdo. Quando o ventrículo ou a aurícula esquerda têm pressões de enchimento elevadas, seja por insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou preservada, seja por estenose ou insuficiência mitral, essa pressão transmite-se para trás através das veias pulmonares e dos capilares até às artérias pulmonares. É um fenómeno passivo e a montante (pós-capilar). A PAWP elevada é a assinatura hemodinâmica.

Se a congestão se mantém durante anos, a exposição crónica das arteríolas pulmonares a pressões altas pode desencadear vasoconstrição e remodelação secundárias. Acrescenta-se então uma componente pré-capilar ao quadro pós-capilar inicial, e a hipertensão deixa de ser puramente passiva. É a forma pós-capilar combinada, com pior prognóstico porque traduz doença vascular instalada sobre a doença cardíaca.

Grupo 3: vasoconstrição pulmonar hipóxica crónica

O grupo 3 assenta num reflexo fisiológico levado ao extremo: a vasoconstrição pulmonar hipóxica. Ao contrário da circulação sistémica, onde a hipóxia dilata os vasos, a circulação pulmonar contrai as suas arteríolas em zonas mal ventiladas. O objetivo é útil: desviar o sangue para os alvéolos bem oxigenados e otimizar as trocas gasosas. O problema surge quando a hipóxia deixa de ser localizada e passa a ser global e crónica, como na DPOC, na doença pulmonar intersticial ou na apneia obstrutiva do sono. A vasoconstrição torna-se generalizada e mantida.

Com o tempo, a vasoconstrição sustentada conduz a remodelação da parede arteriolar, que perpetua a hipertensão mesmo que se corrija a hipóxia. Contribuem ainda a destruição do leito capilar (no enfisema), a acidose, que potencia a vasoconstrição, e a poliglobulia secundária à hipóxia, que aumenta a viscosidade do sangue. Por isto a oxigenoterapia de longa duração é uma das poucas intervenções que melhora a hemodinâmica e a sobrevida na hipertensão pulmonar do grupo 3.

Grupo 4: obstrução por trombos organizados

No grupo 4 o mecanismo é mecânico e, em parte, evitável. Após uma embolia pulmonar, a maioria dos doentes resolve os trombos. Numa minoria, os trombos não se dissolvem: organizam-se, fibrosam e transformam-se em material cicatricial firme aderente à parede das artérias pulmonares. Esse material obstrói de forma persistente o leito vascular, reduzindo a área disponível e elevando a resistência. Os territórios não obstruídos ficam expostos a fluxo e pressão aumentados, desenvolvendo uma arteriopatia secundária semelhante à da HAP. A obstrução fixa é o que torna a endarterectomia pulmonar potencialmente curativa: removendo o material organizado, restaura-se a perfusão.

Caminho final comum: do ventrículo direito ao cor pulmonale

Independentemente do grupo, a consequência é a mesma: a pós-carga do ventrículo direito sobe. E é aqui que se decide o prognóstico de todo o espectro da hipertensão pulmonar, porque a sobrevida depende menos da pressão pulmonar em si e mais da capacidade do ventrículo direito para a tolerar.

O ventrículo direito é uma câmara de paredes finas e elevada complacência, adaptada a ejetar contra um circuito de baixa pressão e baixa resistência. Quando a resistência sobe de forma sustentada, responde por etapas. Primeiro hipertrofia, espessando a parede para gerar mais força (adaptação). Depois, quando a hipertrofia já não chega, dilata, e a dilatação marca a transição para a má adaptação. Ao dilatar, a geometria do ventrículo distorce-se, o anel tricúspide alarga e instala-se regurgitação tricúspide, que sobrecarrega ainda mais a câmara num ciclo vicioso. A dilatação do ventrículo direito empurra o septo interventricular para a esquerda, comprometendo também o enchimento do ventrículo esquerdo. A contratilidade cai e o débito direito torna-se insuficiente.

O resultado é a falência do ventrículo direito, ou seja, o cor pulmonale descompensado quando a causa é pulmonar ou vascular. Clinicamente traduz-se em congestão sistémica a montante: pressão venosa central elevada, ingurgitamento jugular, hepatomegália congestiva, ascite e edemas. A perfusão coronária do ventrículo direito também sofre, porque depende do gradiente entre a pressão aórtica e a pressão intraventricular direita, agravando a isquémia da parede já sobrecarregada. Por isso a hipotensão sistémica num doente com falência direita é particularmente perigosa: reduz a perfusão da própria parede ventricular e pode desencadear uma espiral de deterioração.

Diagnóstico

O diagnóstico da hipertensão pulmonar (HP) faz-se em duas fases. Primeiro suspeita-se com base na clínica e confirma-se a probabilidade com ecocardiograma. Depois, o cateterismo cardíaco direito mede diretamente as pressões e fecha o diagnóstico hemodinâmico. Pelo meio, um conjunto de exames distingue os cinco grupos etiológicos e, em particular, não deixa escapar a doença tromboembólica crónica (grupo 4), que é potencialmente curável. A grande dificuldade prática é o atraso: os sintomas iniciais são banais e o doente costuma andar meses entre médicos antes de alguém pedir um ecocardiograma com olhar dirigido ao ventrículo direito.

Apresentação clínica

O sintoma de apresentação, em praticamente todos os doentes, é dispneia de esforço progressiva acompanhada de fadiga. São queixas inespecíficas, sobreponíveis às de qualquer doença cardíaca ou respiratória comum, e é exatamente essa inespecificidade que explica o atraso diagnóstico de meses a anos. À medida que o ventrículo direito (VD) perde reserva, surgem manifestações mais sugestivas:

• Síncope ou pré-síncope de esforço: o VD não consegue aumentar o débito perante a sobrecarga do exercício, a pressão arterial sistémica cai e o doente perde a consciência. É um sinal de mau prognóstico.
• Dor torácica de esforço por isquémia do VD hipertrofiado e/ou compressão do tronco comum esquerdo por uma artéria pulmonar dilatada.
• Sinais de insuficiência cardíaca direita: ingurgitamento jugular, edemas periféricos, hepatomegalia congestiva, ascite e, nos casos avançados, anasarca. Traduzem já falência do VD com congestão sistémica.

No exame objetivo procuram-se sinais que orientam tanto para a HP em si como para a sobrecarga do VD:

• Componente pulmonar de S2 (P2) reforçado e palpável, por encerramento enérgico da válvula pulmonar contra pressões elevadas. É o achado auscultatório mais característico.
• Sopro holossistólico de insuficiência tricúspide no bordo esquerdo do esterno, que aumenta com a inspiração (sinal de Carvallo), à medida que o VD dilata e o anel tricúspide se distende.
• Sopro diastólico de insuficiência pulmonar (sopro de Graham Steell) nos casos com dilatação importante do tronco da pulmonar.
• Levantamento paraesternal esquerdo (impulso do VD hipertrofiado), terceiro/quarto sons direitos e onda v proeminente no pulso venoso jugular quando há regurgitação tricúspide significativa.

A clínica levanta a suspeita mas nunca confirma o diagnóstico nem o grupo. Levanta-se a hipótese de HP e parte-se de imediato para a avaliação complementar.

Ecocardiograma (rastreio)

O ecocardiograma transtorácico é o exame de rastreio e de suspeita. Não confirma a HP sozinho, mas é o teste não invasivo de eleição para decidir quem segue para o cateterismo. Faz duas coisas essenciais:

1. Estima a pressão sistólica da artéria pulmonar a partir da velocidade do jato de regurgitação tricúspide (equação de Bernoulli aplicada ao gradiente VD-aurícula direita, somando a pressão estimada da aurícula direita pelo diâmetro e colapsabilidade da veia cava inferior).
2. Avalia o ventrículo direito e as repercussões da sobrecarga: dilatação do VD e da aurícula direita, hipertrofia da parede, disfunção sistólica (TAPSE reduzido, S' tricúspide baixa), achatamento do septo interventricular com VD em forma de D, dilatação do tronco da pulmonar e derrame pericárdico (marcador de mau prognóstico).

A ESC/ERS 2022 não fixa o diagnóstico num número isolado de pressão estimada. Combina a velocidade de regurgitação tricúspide com sinais ecocardiográficos de sobrecarga do VD para estratificar a probabilidade ecocardiográfica de HP em baixa, intermédia ou alta. Essa probabilidade, lida em conjunto com a clínica e os fatores de risco, é que determina se há indicação para cateterismo. O ecocardiograma orienta também sobre a etiologia: uma cardiopatia esquerda evidente (disfunção sistólica/diastólica do VE, valvulopatia mitral ou aórtica, aurícula esquerda dilatada) aponta para HP do grupo 2.

Importa reter a limitação: a estimativa ecocardiográfica das pressões correlaciona-se de forma imperfeita com a medição invasiva, com erros em ambos os sentidos. Por isso o ecocardiograma seleciona e estratifica, mas não chega para classificar o doente nem para decidir tratamento específico.

Cateterismo cardíaco direito (padrão de ouro)

O cateterismo cardíaco direito (CCD) é o padrão de ouro e é obrigatório para confirmar a HP, classificar hemodinamicamente e orientar o tratamento da hipertensão arterial pulmonar (HAP). Faz-se com cateter de Swan-Ganz, idealmente num centro com experiência, e mede diretamente:

• Pressão arterial pulmonar média (PAPm). O limiar diagnóstico de HP na ESC/ERS 2022 é PAPm > 20 mmHg em repouso (revisto em baixa face ao histórico ≥ 25 mmHg).
• Pressão de encravamento pulmonar (PAWP), surrogate da pressão da aurícula esquerda, que faz a distinção fundamental entre os dois grandes fenótipos hemodinâmicos.
• Resistência vascular pulmonar (RVP), calculada a partir de (PAPm − PAWP) / débito cardíaco. O limiar da ESC/ERS 2022 para doença vascular pulmonar é RVP > 2 unidades Wood.
• Débito cardíaco (termodiluição ou Fick) e pressões da aurícula direita, dados centrais para a estratificação de risco.

A leitura combinada da PAWP e da RVP define o tipo de HP:

A regra prática a fixar: PAWP ≤ 15 mmHg → pré-capilar; PAWP > 15 mmHg → pós-capilar. Esta distinção muda tudo, porque os vasodilatadores pulmonares específicos da HAP estão indicados na doença pré-capilar do grupo 1 e podem ser deletérios na HP do grupo 2.

No mesmo procedimento, e apenas em doentes com HAP (grupo 1) idiopática, hereditária ou associada a fármacos, faz-se o teste de vasorreatividade aguda com um vasodilatador de ação curta (óxido nítrico inalado, ou epoprostenol/adenosina). Uma resposta positiva (queda da PAPm ≥ 10 mmHg até um valor absoluto ≤ 40 mmHg, com débito mantido ou aumentado, critério de Sitbon) identifica a minoria de doentes que pode beneficiar de bloqueadores dos canais de cálcio em dose alta. O teste não se aplica aos restantes grupos.

Cintigrafia de ventilação-perfusão e estudo etiológico

A cintigrafia de ventilação-perfusão (V/Q) é o exame-chave para não falhar a hipertensão pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC, grupo 4) e deve ser pedida em todo o doente com HP confirmada e causa não esclarecida. A regra é simples e de elevado rendimento:

• Uma cintigrafia V/Q normal exclui HPTEC com segurança, dispensando investigação adicional dessa via.
• Múltiplos defeitos de perfusão segmentares com ventilação preservada (mismatch) indicam doença tromboembólica crónica e obrigam a referenciar a centro de HPTEC para angiografia pulmonar e avaliação de endarterectomia, angioplastia ou tratamento médico.

O ponto que se cobra com frequência: para o rastreio da HPTEC, a cintigrafia V/Q é mais sensível do que a angio-TC. A angiografia por TC pode falhar a doença distal e organizada, pelo que uma TC negativa não exclui HPTEC. Faz-se primeiro a V/Q; se houver mismatch, segue-se a imagiologia detalhada (angio-TC, angiografia convencional). Inverter esta ordem é um erro que custa o diagnóstico de uma doença potencialmente curável por cirurgia.

A par da V/Q, o estudo etiológico completo procura caracterizar o grupo e as comorbilidades:

A sequência diagnóstica fixa-se assim:

Suspeita clínica (dispneia de esforço + sinais de IC direita) → ecocardiograma (estima pressões, avalia VD, estratifica probabilidade) → se probabilidade intermédia/alta, cateterismo cardíaco direito (confirma PAPm > 20 mmHg, PAWP separa pré- de pós-capilar, RVP, teste de vasorreatividade na HAP) + cintigrafia V/Q para despistar HPTEC → estudo etiológico (PFR/DLCO, gasometria, auto-imunidade, VIH, função hepática) → classificação no grupo 1–5.

Esta cadeia garante três coisas que a PNA gosta de testar: que o cateterismo é quem confirma e não o ecocardiograma, que a pressão de encravamento separa os dois grandes fenótipos, e que a cintigrafia V/Q é obrigatória e mais sensível que a TC para a HPTEC.

Prevenção

A hipertensão pulmonar (HP) raramente surge isolada. Na esmagadora maioria dos doentes é consequência de outra doença, sobretudo do coração esquerdo (grupo 2) e das doenças pulmonares crónicas com hipoxemia (grupo 3), que juntos representam a grande maioria dos casos. Daqui sai a lógica de prevenção mais rentável: atacar a doença de base antes de ela elevar de forma fixa a pressão na artéria pulmonar e sobrecarregar o ventrículo direito. Quando a HP já está instalada e o ventrículo direito remodela, a reversibilidade cai a pique. Prevenir é evitar chegar aí.

Tratar a causa antes que gere hipertensão pulmonar

No grupo 2, a pressão na aurícula esquerda transmite-se de forma retrógrada ao leito pulmonar. Otimizar a insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida (os quatro pilares: IECA/ARNI, betabloqueante, antagonista mineralocorticoide, iSGLT2), tratar a HFpEF e os seus motores (hipertensão arterial, obesidade, fibrilhação auricular) e corrigir a tempo a doença valvular esquerda (estenose mitral, doença aórtica) impede que a HP pós-capilar se torne combinada e fixa. Controlar a volémia e a congestão é, na prática diária, a medida que mais protege o leito pulmonar nestes doentes.

No grupo 3, o motor é a vasoconstrição pulmonar hipóxica. A hipóxia alveolar mantida contrai as arteríolas pulmonares e, ao fim de meses a anos, remodela a parede vascular, elevando a resistência de forma cada vez menos reversível. As alavancas de prevenção são claras:

• Cessação tabágica. É a intervenção isolada com mais impacto na DPOC e na fibrose associada ao tabaco. Trava a progressão da limitação ao fluxo aéreo e da destruição parenquimatosa que alimenta a HP.
• Oxigenoterapia de longa duração (OLD) na hipoxemia crónica grave (tipicamente PaO₂ ≤ 55 mmHg, ou ≤ 60 mmHg com cor pulmonale/poliglobulia). Usada ≥ 15 h/dia, corrige a hipóxia alveolar, atenua a vasoconstrição hipóxica e previne ou retarda o aparecimento de cor pulmonale. É um dos poucos tratamentos que demonstrou alterar a história natural na DPOC hipoxémica.
• Tratar a apneia obstrutiva do sono com CPAP. A dessaturação noturna repetida e a hipóxia intermitente são gatilho de vasoconstrição pulmonar; corrigi-las previne a HP associada às perturbações respiratórias do sono.
• Controlar a doença do parênquima (fibrose pulmonar, doença intersticial) e manter as imunizações em dia para reduzir agudizações que precipitam dessaturações e descompensações do ventrículo direito.

O cor pulmonale (disfunção do ventrículo direito por doença pulmonar) é, em larga medida, evitável: trata-se da consequência tardia da hipóxia mantida e das agudizações repetidas. Prevenir o cor pulmonale e prevenir a HP do grupo 3 são, no fundo, o mesmo trabalho clínico.

Prevenir a HPTEC após embolia pulmonar

A hipertensão pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC, grupo 4) resulta da organização e fibrose de trombos que não resolveram após uma embolia pulmonar. Surge numa minoria dos doentes após embolia aguda, mas é o único grupo de HP potencialmente curável (endarterectomia pulmonar nas lesões proximais acessíveis), pelo que detetá-la cedo muda o prognóstico.

A prevenção assenta em dois pontos:

• Anticoagulação adequada e por tempo suficiente após a embolia pulmonar, para permitir a resolução completa do trombo e evitar reembolização. Doentes com HPTEC estabelecida ficam sob anticoagulação vitalícia.
• Seguimento dos doentes com dispneia persistente. Quem mantém dispneia de esforço ou intolerância ao exercício 3 meses após uma embolia pulmonar (já anticoagulado) deve ser investigado para HPTEC. A cintigrafia de ventilação/perfusão (V/Q) é o exame de rastreio de eleição, com elevada sensibilidade e valor preditivo negativo; uma V/Q normal exclui praticamente HPTEC. Não atribuir, por reflexo, toda a dispneia pós-embolia a descondicionamento.

Evitar fatores precipitantes e rastrear grupos de risco

Na hipertensão arterial pulmonar (HAP, grupo 1) a prevenção primária é mais limitada, mas há margem real em duas frentes: evitar exposições que a desencadeiam e rastrear quem tem risco acrescido para diagnosticar em fase pré-sintomática.

Evitar fármacos e tóxicos associados a HAP. Vários agentes têm associação estabelecida com HAP, com destaque para os anorexigéneos (fenfluramina, dexfenfluramina, aminorex), as anfetaminas e metanfetaminas, e o dasatinib. Não prescrever supressores do apetite desta classe e questionar ativamente o consumo de estimulantes ilícitos é prevenção direta.

Rastrear grupos de alto risco. Em populações com risco elevado de HAP, o rastreio dirigido permite apanhar a doença cedo, quando o tratamento tem mais a ganhar:

• Esclerose sistémica e outras doenças do tecido conjuntivo: rastreio anual com ecocardiograma transtorácico (e algoritmos tipo DETECT na esclerose sistémica), por ser a população com maior incidência de HAP associada.
• Portadores de mutação BMPR2 e familiares de doentes com HAP hereditária: aconselhamento genético e vigilância clínica/ecocardiográfica.
• Hipertensão portal com critérios para transplante hepático: rastreio antes da cirurgia (a porto-pulmonar grave contraindica o transplante).
• Infeção por VIH: manter baixo limiar de suspeita perante dispneia inexplicada.

Desaconselhar a gravidez na HAP grave. A gravidez impõe um aumento marcado do débito e da volémia que o ventrículo direito comprometido não tolera, com mortalidade materna muito elevada. Está formalmente desaconselhada na HAP, com contraceção eficaz recomendada às mulheres em idade fértil. Cuidado também com fármacos da HAP (antagonistas da endotelina) que são teratogénicos.

Vacinação e reabilitação. Vacinar contra a gripe (anual), o pneumococo e o SARS-CoV-2 reduz infeções respiratórias que descompensam o ventrículo direito. A reabilitação supervisionada e a atividade física moderada melhoram a capacidade funcional e devem fazer parte do cuidado, evitando o esforço extremo e isométrico.

Tabela-resumo: situação clínica → medida de prevenção

Tratamento

A regra que governa tudo o resto é simples: o tratamento depende do grupo. A classificação clínica em cinco grupos não é um exercício académico, é o que decide a terapêutica. Os fármacos específicos da hipertensão arterial pulmonar (grupo 1) só fazem sentido quando a doença reside na própria vasculatura pulmonar. Aplicados aos grupos 2 e 3 são, na melhor das hipóteses, inúteis e, na pior, deletérios. Antes de prescrever seja o que for, confirma em que grupo estás.

HAP (grupo 1)

A hipertensão arterial pulmonar é uma arteriopatia: remodelação das pequenas artérias pulmonares com proliferação intimal, hipertrofia da média e lesões plexiformes. É aqui, e só aqui, que a terapêutica dirigida às vias vasodilatadoras e antiproliferativas tem indicação. O ponto de partida do tratamento é separar dois grupos muito diferentes de doentes.

Teste de vasorreatividade. Faz-se no cateterismo direito, no momento do diagnóstico, com um vasodilatador de ação curta (óxido nítrico inalado, epoprostenol ou adenosina endovenosos). Considera-se resposta positiva uma queda da pressão arterial pulmonar média de pelo menos 10 mm Hg, atingindo um valor absoluto igual ou inferior a 40 mm Hg, mantendo ou aumentando o débito cardíaco. Só uma minoria responde, sobretudo doentes com HAP idiopática, hereditária ou associada a fármacos. Estes respondedores são tratados com bloqueadores dos canais de cálcio em dose alta (nifedipina, diltiazem ou amlodipina), e uma fração significativa mantém benefício sustentado. Atenção a dois pontos práticos: o teste não se aplica nem orienta tratamento nos grupos 2, 3 e 4, e os bloqueadores dos canais de cálcio NÃO se prescrevem empiricamente na HAP sem teste positivo, porque a vasodilatação sistémica sem resposta pulmonar precipita hipotensão e colapso.

Terapêutica específica dirigida a três vias. Nos doentes não respondedores, que são a maioria, o tratamento assenta em três vias farmacológicas, cada uma a corrigir um mediador desregulado na arteriopatia pulmonar:

• Antagonistas dos recetores da endotelina (ARE): bosentano, ambrisentano e macitentano. Bloqueiam a endotelina-1, um potente vasoconstritor e mitogénio. Obrigam a vigilância da função hepática (sobretudo o bosentano) e são teratogénicos, pelo que exigem contraceção fiável.
• Via do óxido nítrico: inibidores da fosfodiesterase-5 (sildenafil, tadalafil), que potenciam o GMP cíclico, ou o estimulador da guanilato-ciclase solúvel (riociguat). Regra de segurança absoluta: nunca combinar um inibidor da PDE5 com riociguat nem com nitratos, pelo risco de hipotensão grave.
• Via da prostaciclina: análogos da prostaciclina e agonista do recetor IP. Inclui o epoprostenol (endovenoso em perfusão contínua, semivida curta, a opção de eleição na doença grave), o treprostinil (endovenoso, subcutâneo, inalado ou oral), o iloprost inalado e o selexipag (agonista IP oral). O epoprostenol é o único fármaco com benefício comprovado na sobrevivência na HAP grave.

Terapêutica combinada guiada pela estratificação de risco. O paradigma mudou da monoterapia escalonada para a combinação inicial. Estratifica-se o doente em risco baixo, intermédio ou alto com base em parâmetros clínicos, capacidade funcional, prova de marcha de 6 minutos, BNP/NT-proBNP e dados hemodinâmicos e ecocardiográficos. Em risco baixo ou intermédio sem doença cardiopulmonar associada, inicia-se combinação dupla oral, tipicamente um ARE com um inibidor da PDE5. Em risco alto, acrescenta-se desde o início um análogo da prostaciclina parenteral (triplo esquema). A reavaliação é regular e o objetivo é atingir e manter o perfil de baixo risco; se não se atinge, escala-se a terapêutica.

Sotatercept, a nova classe (STELLAR). O sotatercept é uma proteína de fusão que atua como ligando-armadilha na via de sinalização da activina, reequilibrando a sinalização pró-proliferativa e anti-proliferativa que está distorcida na HAP. Ao contrário das três vias clássicas, que são essencialmente vasodilatadoras, o sotatercept tem um mecanismo dirigido à própria remodelação vascular. No ensaio STELLAR, acrescentado à terapêutica de base, melhorou de forma marcada a capacidade de exercício e parâmetros hemodinâmicos. É a primeira classe verdadeiramente nova em mais de uma década e representa uma mudança de paradigma: passa-se de tratar o tónus vascular para tratar a remodelação. Assinala-se como terapêutica emergente, a integrar nos esquemas combinados.

Medidas de suporte. Transversais a todos os doentes do grupo 1:

• Diuréticos para a congestão e sobrecarga de volume do ventrículo direito (edemas, ascite, distensão jugular). São centrais no controlo sintomático da insuficiência cardíaca direita.
• Oxigénio suplementar quando há hipoxemia, para manter saturações adequadas e evitar a vasoconstrição pulmonar hipóxica.
• Anticoagulação já não é recomendação universal; considera-se caso a caso, sobretudo na HAP idiopática, com a evidência a ser hoje muito menos favorável do que no passado.
• Reabilitação supervisionada e vacinação.
• Transplante pulmonar na doença refratária à terapêutica médica máxima. É a saída final quando o doente não responde à combinação tripla com prostaciclina parenteral, e exige referenciação atempada a centro especializado antes de a falência do ventrículo direito se tornar irreversível.

Grupos 2 e 3

Aqui muda tudo. Nestes grupos a hipertensão pulmonar é consequência de outra doença, não uma arteriopatia primária, e o tratamento é o da doença subjacente.

No grupo 2 (hipertensão pulmonar por cardiopatia esquerda: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou preservada, valvulopatias) a pressão pulmonar elevada reflete a transmissão retrógrada de pressões de enchimento esquerdas altas. Trata-se a insuficiência cardíaca esquerda e corrige-se a valvulopatia. Otimizar o tratamento da cardiopatia descongestiona o leito pulmonar.

No grupo 3 (hipertensão pulmonar por doença pulmonar e/ou hipoxemia: DPOC, doença pulmonar intersticial, síndrome de apneia do sono) o motor é a hipoxemia crónica com vasoconstrição pulmonar hipóxica e a destruição do leito vascular. Trata-se a doença pulmonar de base e administra-se oxigénio de longa duração na hipoxemia, a única intervenção com impacto demonstrado na sobrevivência nestes doentes.

A armadilha clínica, e a razão da regra: os fármacos da HAP não se usam nos grupos 2 e 3. No grupo 2, vasodilatar o leito pulmonar com o ventrículo esquerdo incapaz de acomodar o retorno aumentado precipita edema pulmonar. No grupo 3, a vasodilatação não seletiva abole a vasoconstrição hipóxica protetora, perfunde alvéolos mal ventilados e agrava o desequilíbrio ventilação-perfusão, piorando a hipoxemia. Em ambos os casos o doente fica pior. Por isso a classificação do grupo precede sempre a prescrição.

HPTEC (grupo 4)

A hipertensão pulmonar tromboembólica crónica resulta da organização fibrótica de êmbolos não resolvidos, que obstruem mecanicamente as artérias pulmonares. É o único grupo com possibilidade de cura, e isso muda completamente a abordagem. Todo o doente com HPTEC deve ser avaliado num centro especializado para determinar a operabilidade.

• Endarterectomia pulmonar. É o tratamento de eleição na doença operável e é potencialmente curativa. Consiste na remoção cirúrgica do material trombótico organizado da árvore arterial pulmonar, com circulação extracorporal e paragem circulatória hipotérmica. Em doença proximal acessível, normaliza ou quase normaliza a hemodinâmica. A operabilidade depende da localização das lesões e da experiência do centro, não apenas da gravidade hemodinâmica.
• Doença inoperável ou doença residual após cirurgia. Quando as lesões são distais e inacessíveis, ou persiste hipertensão pulmonar depois da endarterectomia, as opções são a angioplastia pulmonar por balão (dilatação por cateter das estenoses segmentares e subsegmentares) e o riociguat, o único fármaco aprovado na HPTEC, que melhora a capacidade de exercício e a hemodinâmica.
• Anticoagulação vitalícia. Indicada em todos os doentes com HPTEC, independentemente de serem ou não operados, para prevenir recorrência tromboembólica.

Síntese por grupo

Cor pulmonale

O cor pulmonale é a disfunção do ventrículo direito secundária à hipertensão pulmonar de causa respiratória (sobretudo grupo 3). O tratamento é o da doença pulmonar subjacente e da hipoxemia, com oxigénio de longa duração como pilar. Os diuréticos controlam a congestão sistémica, mas usam-se com prudência: a diurese excessiva reduz a pré-carga de que o ventrículo direito dilatado depende e baixa o débito. A abordagem é, no essencial, a do grupo 3, e não a da HAP.