Abordagem ao doente com dor torácica

As seis que matam

• Somam-se às seis a miocardite fulminante, que também tem mau prognóstico e se apresenta em regra com insuficiência cardíaca.
• Entre as causas não cardiopulmonares, a rotura do esófago é a que mais urge: o doente pode deteriorar-se depressa depois de parecer estável.

Mecanismos da dor

• Isquemia: o consumo de oxigénio do miocárdio sobe com a frequência cardíaca, a tensão da parede e a contratilidade; o aporte depende do fluxo coronário e do conteúdo arterial de oxigénio. Isquemia grave durante 20 minutos basta para lesão irreversível.
  • Na angina estável, uma estenose fixa não deixa o fluxo acompanhar a procura no esforço, no frio, na emoção ou depois das refeições; a dor dura 2 a 10 minutos e cede com o repouso ou com a nitroglicerina.
  • Na síndrome coronária aguda o problema passa a ser a oferta, por trombose: a dor surge em repouso ou com esforços cada vez menores.
  • Também há isquemia por procura excessiva ou por oferta reduzida sem trombose (anemia, hipoxemia, hipotensão, taquiarritmia, estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica).
• Dor referida: as aferentes do coração seguem pelos cinco gânglios simpáticos torácicos superiores e pelas cinco raízes torácicas superiores, onde convergem com as aferentes somáticas da parede, do braço e do ombro. As aferentes vagais descem pelo trato espinotalâmico cervical e explicam a dor no pescoço e na mandíbula. Daí a dor mal localizada, indicada com a mão aberta ou o punho fechado sobre o esterno (sinal de Levine).
• Pleura e pericárdio: o pericárdio visceral e a maior parte do parietal são insensíveis; a dor da pericardite vem sobretudo da inflamação da pleura vizinha, e por isso é pleurítica, piora deitado e melhora sentado e inclinado para a frente. O diafragma central é inervado pelo frénico (de C3 a C5), o que leva a dor ao ombro e ao pescoço; a irradiação ao bordo do trapézio é característica da pericardite e não da isquemia.
• Embolia: a dor pode vir do enfarte pulmonar junto à pleura (pleurítica, lateral), da distensão da artéria pulmonar ou da isquemia do ventrículo direito sob hipertensão pulmonar aguda (retroesternal, a imitar enfarte).
• Esófago: partilha a inervação com o coração; o espasmo dá aperto retroesternal intenso que pode ceder com nitroglicerina ou com um antagonista do cálcio di-hidropiridínico.
• Parede torácica: estruturas somáticas com representação cortical precisa; dor localizada, que se aponta com um dedo e se reproduz com a palpação ou o movimento.

Causas por sistema

Quem tem mais risco de cada uma

• Disseção: incidência de cerca de 3 por 100 000 pessoas por ano; hipertensão em cerca de 70%; síndromes de Marfan, Loeys-Dietz e Ehlers-Danlos; válvula aórtica bicúspide; coartação; terceiro trimestre da gravidez; cocaína; levantamento de pesos.
• Pneumotórax espontâneo primário: cerca de 7 por 100 000 homens e menos de 2 por 100 000 mulheres por ano; sexo masculino, tabaco, história familiar, Marfan, homem jovem alto e magro. O secundário surge na doença pulmonar obstrutiva crónica, na asma e na fibrose quística, e é mais sintomático. O hipertensivo surge sobretudo na ventilação mecânica e na reanimação.
• Embolia: imobilização, cirurgia ou fratura recentes, neoplasia ativa, trombose prévia, gravidez e puerpério, estrogénios.
• Cocaína e anfetaminas: enfarte no adulto jovem por aumento da procura (taquicardia, hipertensão), vasospasmo e trombose, e também disseção e pneumotórax.

História

Qualidade, localização e irradiação, forma de início e duração, o que desencadeia e o que alivia, sintomas associados, antecedentes. Nenhuma característica isolada chega para o diagnóstico, e a intensidade da dor tem pouco valor.

• Duração: dor de poucos segundos raramente é isquémica; dor constante durante muitas horas ou dias, sem alterações do eletrocardiograma nem da troponina, também não.
• Localização: a dor que se delimita com a ponta de um dedo, ou que fica só acima da mandíbula ou abaixo do epigastro, raramente é angina.
• Nitroglicerina: o alívio em minutos sugere isquemia mas não a confirma (alivia também o espasmo esofágico); alívio só depois de 10 minutos sugere que a dor não é isquémica ou que a isquemia é grave, como no enfarte. A resposta ao nitrato não se usa como teste diagnóstico.
• Refeições: agravamento com a comida aponta para úlcera, vesícula ou pancreatite; a úlcera dá sintomas 60 a 90 minutos depois de comer; o refluxo agrava deitado depois das refeições e com o álcool, e cede com antiácidos.
• Antecedentes: fatores de risco coronário e de tromboembolismo venoso, doenças do tecido conjuntivo (Marfan aponta disseção e pneumotórax), cocaína, episódios de pânico.

Exame físico

• Aspeto e sinais vitais: ver a tabela dos sinais de alarme.
• Coração: quarto ou terceiro som; sopro de insuficiência mitral ou de comunicação interventricular (complicação mecânica); sopro de insuficiência aórtica (disseção); atrito pericárdico; sopro de estenose aórtica ou de miocardiopatia hipertrófica.
• Pulmões: murmúrio abolido de um lado (pneumotórax), fervores e condensação (pneumonia), edema pulmonar (disfunção ventricular, insuficiência aórtica ou mitral aguda).
• Membros: défice de pulso agudo e palidez (disseção), edema unilateral (trombose venosa).
• Parede: dor bem localizada à pressão das articulações costocondrais, por vezes com tumefação.
• Pele: vesículas num dermátomo (a dor do zoster pode precedê-las).

Eletrocardiograma

• Em menos de 10 minutos, comparado com traçados antigos e repetido a cada 30 a 60 minutos na suspeita de síndrome coronária, ou sempre que a dor volta. A sensibilidade de um só traçado para isquemia é baixa, até 20% em algumas séries.

• No enfarte inferior registam-se sempre V3R e V4R, para o ventrículo direito. Com eletrocardiograma inconclusivo e suspeita de oclusão, repetem-se traçados e registam-se V7 a V9.
• Alterações de ST e T surgem também na hipertrofia, nas alterações eletrolíticas, na miocardite e na hiperventilação do pânico.

Troponina de alta sensibilidade

• É o biomarcador de eleição e mede-se em todos os doentes com suspeita de síndrome coronária; o resultado deve estar disponível em 60 minutos.
• Algoritmo 0 h/1 h (a melhor opção) ou 0 h/2 h (a segunda): combina o valor à chegada com a variação na primeira ou na segunda hora. Os limiares são próprios de cada ensaio.

• O algoritmo 0 h/3 h fica como alternativa quando os outros não estão disponíveis.
• Enfarte exige subida ou descida com pelo menos um valor acima do percentil 99, causada por isquemia. A troponina sobe sem trombose coronária na embolia, na miocardite, na insuficiência cardíaca, na sépsis e na doença renal crónica, e aí o valor tende a ser estável.
• Com supradesnivelamento de ST não se espera pela troponina.

Radiografia do tórax

Útil sobretudo para o pulmão: pneumotórax, pneumonia, edema pulmonar. Pode mostrar mediastino alargado na disseção, pneumomediastino na rotura do esófago, e os sinais de Westermark ou de Hampton na embolia. É normal na maioria das síndromes coronárias, e uma radiografia normal não exclui disseção nem embolia.

Suspeita de síndrome coronária sem supradesnivelamento: score HEART

O nome junta as iniciais, em inglês, dos cinco itens: história, eletrocardiograma, idade, fatores de risco e troponina. Aplica-se depois de excluídos o supradesnivelamento e a instabilidade, e sempre junto com a troponina seriada.

• Os scores de prognóstico da síndrome coronária já diagnosticada, como o GRACE (do registo global de eventos coronários agudos), não servem para diagnosticar.
• Na zona de observação com troponina e eletrocardiograma inconclusivos, a angio-TC coronária normal (sem placa obstrutiva nem não obstrutiva) tem valor preditivo negativo elevado e permite a alta.

Suspeita de disseção: ADD-RS e D-dímeros

A guideline europeia de 2024 das doenças da aorta recomenda um algoritmo com o score de deteção de disseção (ADD-RS, do inglês aortic dissection detection risk score), que conta um ponto por cada categoria com pelo menos um item presente (de 0 a 3):

• Angio-TC sincronizada com o eletrocardiograma, do pescoço à pelve, é o exame de primeira linha. No doente instável, ecocardiograma transesofágico (sensibilidade de cerca de 98%).
• O ecocardiograma transtorácico tem sensibilidade de 60 a 85%: mostra derrame pericárdico, insuficiência aórtica e, por vezes, o retalho na ascendente, mas não exclui.

Suspeita de embolia pulmonar

Com instabilidade: ecocardiograma à cabeceira; com sobrecarga do ventrículo direito, angio-TC se estiver imediatamente disponível e o doente a tolerar, ou reperfusão com base no ecocardiograma se não estiver.

Sem instabilidade, por passos:

1. Probabilidade clínica, por juízo clínico ou pelo índice de Wells:

Acima de 4 pontos a embolia é provável; 4 ou menos, improvável. Com a classificação em dois níveis, a embolia confirma-se em cerca de 12% dos doentes com embolia improvável e em 30% dos com embolia provável; com a de três níveis (baixa, intermédia, alta), em cerca de 10%, 30% e 65%.

2. Critérios PERC (do inglês pulmonary embolism rule-out criteria), só na probabilidade baixa: se estiverem presentes os oito, não se investiga mais.

   • idade abaixo de 50 anos;
   • pulso abaixo de 100 por minuto;
   • saturação de oxigénio acima de 94%;
   • sem edema unilateral da perna;
   • sem hemoptise;
   • sem traumatismo ou cirurgia recentes;
   • sem tromboembolismo venoso prévio;
   • sem estrogénios orais.

3. D-dímeros (ensaio quantitativo, sensibilidade de 95% ou mais), na probabilidade baixa ou intermédia, ou com embolia improvável. Negativos excluem, com risco de tromboembolismo a 3 meses abaixo de 1%.

   • Ajustados à idade acima dos 50 anos: o limiar passa de 500 ng/mL para a idade multiplicada por 10 (700 ng/mL aos 70 anos). Nos doentes com 75 anos ou mais, a exclusão sem imagem subiu de 6,4% para 30%, sem falsos negativos adicionais.
   • Regra YEARS, ajustada à probabilidade: três itens (sinais de trombose venosa profunda, hemoptise, embolia como diagnóstico mais provável). Sem nenhum item, a embolia exclui-se com D-dímeros abaixo de 1000 ng/mL; com um ou mais, abaixo de 500 ng/mL. Evitou a angio-TC em 48% dos doentes, com 0,61% de tromboembolismo nos 3 meses seguintes nos que ficaram sem tratamento.
   • Perdem utilidade no internado, no cancro, na infeção ou inflamação graves e na gravidez, onde quase sempre estão elevados.

4. Angio-TC pulmonar na probabilidade alta (sem pedir D-dímeros) e com D-dímeros positivos. A cintigrafia de ventilação e perfusão é a alternativa na alergia ao contraste, na insuficiência renal grave e na gravidez.

As outras

• Pneumotórax: diagnóstico clínico no hipertensivo; no estável, radiografia do tórax.
• Tamponamento: ecocardiograma, com derrame e colapso diastólico das cavidades direitas; o eletrocardiograma pode ter baixa voltagem e alternância elétrica.
• Rotura do esófago: a TC do tórax é o exame mais sensível para o ar no mediastino; confirma-se com esofagograma com contraste hidrossolúvel. O derrame pleural com amílase elevada aponta rotura do esófago ou doença pancreática.
• Pericardite: dor pleurítica e posicional, atrito, supradesnivelamento difuso com infradesnivelamento de PR, PCR elevada, derrame no ecocardiograma.
• Miocardite: troponina elevada com coronárias sem lesão que explique, muitas vezes depois de uma infeção viral; a ressonância confirma.

Duas que imitam o enfarte

• Miocardiopatia de stress (Takotsubo): sobretudo mulheres com mais de 50 anos, com dor e dispneia de início abrupto depois de um stress emocional ou físico, alterações de ST e troponina elevada; na coronariografia não há lesão culpada, e o ventrículo esquerdo tem alterações segmentares características (balonamento apical).
• Angina vasospástica: dor em repouso, muitas vezes de madrugada, com supradesnivelamento transitório de ST. Quando o supradesnivelamento normaliza por completo com a nitroglicerina e a dor passa, pensa-se em espasmo, e a coronariografia faz-se nas 24 horas seguintes. Responde bem aos antagonistas do cálcio, com nitratos se preciso.

Perante suspeita forte de uma causa fatal, trata-se antes de confirmar.

Medidas gerais

• Monitorização com desfibrilhador, acesso venoso, eletrocardiograma em 10 minutos.
• Oxigénio só com saturação abaixo de 90%: acima disso não traz benefício.
• Disritmias instáveis pelo suporte avançado de vida.

Síndrome coronária aguda

• Quando a dor e o supradesnivelamento cedem com o nitrato, repete-se o eletrocardiograma.

Via Verde Coronária (Norma DGS 003/2025)

• Sem supradesnivelamento, angioplastia imediata se houver insuficiência cardíaca aguda, choque ou instabilidade, dor persistente ou recorrente refratária, arritmia maligna ou paragem, complicação mecânica, ou alterações dinâmicas de ST ou T, sobretudo supradesnivelamento intermitente. No choque cardiogénico, encaminhar para um centro com assistência ventricular de curta duração.
• Enfarte sem supradesnivelamento confirmado pela troponina, ou com alterações dinâmicas de ST, é de alto risco: coronariografia a considerar nas primeiras 24 horas e sempre durante o internamento; nos restantes, conforme a suspeita, no internamento ou de forma seletiva guiada por teste de isquemia ou angio-TC. Sem supradesnivelamento não há fibrinólise.

Disseção da aorta

• Analgesia, porque a dor mantém a descarga adrenérgica.
• Betabloqueante endovenoso primeiro (esmolol ou labetalol), com alvo de frequência cardíaca até 60 por minuto e pressão sistólica abaixo de 120 mmHg. Se a pressão continuar acima do alvo, junta-se um vasodilatador, sempre depois de controlada a frequência. Com contraindicação para o betabloqueante, verapamil ou diltiazem.
• O vasodilatador direto isolado é contraindicado: a taquicardia reflexa aumenta a força de ejeção e propaga a disseção.
• Tipo A (atinge a ascendente): cirurgia emergente. Tipo B não complicada: tratamento médico; complicada: reparação endovascular.
• Nada de anticoagulação nem de fibrinólise. O ácido acetilsalicílico dá-se a quem tem suspeita de síndrome coronária, mas quando o quadro aponta disseção espera-se pela imagem.

Embolia pulmonar

• Com probabilidade alta, anticoagulação enquanto se espera pela angio-TC, se o risco hemorrágico o permitir.
• Alto risco (instabilidade): heparina não fracionada e trombólise sistémica (alteplase 100 mg em 2 horas); embolectomia cirúrgica ou por cateter se a trombólise estiver contraindicada ou falhar.
• Sem instabilidade: anticoagulação; os de baixo risco podem tratar-se em casa.

Pneumotórax hipertensivo

• Descompressão imediata com agulha de grande calibre, antes da radiografia. O manual clássico indica o segundo espaço intercostal anterior; o suporte avançado de vida em trauma prefere hoje, no adulto, o quarto ou quinto espaço intercostal, logo à frente da linha axilar média, com agulha de 5 cm no adulto pequeno e de 8 cm no grande.
• A seguir, drenagem torácica.

Tamponamento

• Pericardiocentese urgente, guiada por ecografia. Na disseção tipo A com hemopericárdio, o tratamento é a cirurgia da aorta.

Rotura do esófago

• Jejum, aspiração nasogástrica, antibiótico parentérico de largo espetro e drenagem com reparação cirúrgica precoce nas roturas não contidas. As perfurações contidas e detetadas cedo podem tratar-se sem cirurgia.

Cocaína

• Benzodiazepina para a agitação e a descarga simpática, que costuma chegar para os efeitos cardiovasculares; hipertensão grave com fentolamina, nitroglicerina ou nitroprussiato.
• Eletrocardiograma, radiografia e troponina como em qualquer dor torácica; o resto do tratamento é o da síndrome coronária.
• Evitar o betabloqueante: deixa a estimulação alfa sem oposição e agrava a vasoconstrição coronária. Se for mesmo preciso, um bloqueador alfa e beta (labetalol, carvedilol).

Causas não fatais

• Refluxo e espasmo esofágico: inibidor da bomba de protões, depois de excluída a isquemia em quem tem risco.
• Pericardite: anti-inflamatório não esteroide ou ácido acetilsalicílico em dose plena, com colquicina, e restrição do esforço; no enfarte recente prefere-se o ácido acetilsalicílico.
• Parede torácica: analgesia e explicação.
• Pânico: diagnóstico de exclusão, feito depois de afastado o que mata.

Quem pode ter alta

• Enfarte excluído pelo algoritmo da troponina, eletrocardiograma sem isquemia, HEART baixo e outras causas fatais afastadas: alta com reavaliação.
• Nestes doentes de baixa probabilidade não há evidência de que uma prova de esforço ou imagem cardíaca antes da alta melhore os resultados.