Patologia médica e cirúrgica na gravidez

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• A ecografia e a ressonância magnética não se associam a risco fetal e são os exames de eleição, quando respondem à pergunta clínica.
• O gadolínio limita-se aos casos em que melhora claramente o diagnóstico e o desfecho.
• Não se descreveram anomalias, restrição do crescimento nem aborto com exposições fetais abaixo de 50 mGy, dose acima da de qualquer exame diagnóstico. A radiografia, a tomografia computorizada e a medicina nuclear não se negam à grávida quando são necessárias ou são o exame disponível.
• O iodo radioativo (cintigrafia ou captação de iodo) não se usa na gravidez, pelo efeito sobre a tiroide fetal.

Análises

• Interpretar com os valores de referência da gravidez: creatinina, TSH por trimestre, hemoglobina, leucócitos e fosfatase alcalina.
• A glicosúria e uma proteinúria vestigial podem ser fisiológicas; a proteinúria de novo depois das 20 semanas investiga-se como pré-eclâmpsia.

A regra é tratar a doença materna como fora da gravidez, trocando apenas o que tem alternativa mais segura, e usar a menor dose eficaz.

Seguros quando indicados: heparinas, insulina, levotiroxina, corticoides inalados e sistémicos, agonistas beta2, paracetamol, penicilinas e cefalosporinas, labetalol, nifedipina e metildopa.

Placentação deficiente

Na gravidez normal o trofoblasto invade as artérias espiraladas e transforma-as num sistema de baixa resistência e alto débito. Na pré-eclâmpsia essa remodelação é incompleta, a placenta fica mal perfundida e liberta fatores antiangiogénicos.

• A tirosina cinase solúvel semelhante à fms tipo 1 (sFlt-1) sequestra o fator de crescimento do endotélio vascular e o fator de crescimento placentário (PlGF).
• O resultado é disfunção endotelial sistémica: vasoespasmo, aumento da permeabilidade capilar, ativação plaquetária.
• Há ainda desequilíbrio entre prostaciclina (vasodilatadora e antiagregante) e tromboxano (vasoconstritor e agregante), a favor do tromboxano, e descida do óxido nítrico. É esta base que explica a prevenção com ácido acetilsalicílico em baixa dose.

Órgãos-alvo

A contração do volume intravascular explica a hemoconcentração e a má tolerância à hemorragia do parto.

Fatores de risco

Proteinúria

• Significativa: 300 mg ou mais em 24 horas, ou rácio proteína/creatinina de 0,3 mg/mg (30 mg/mmol) ou mais numa amostra.
• A tira-teste positiva ou duvidosa confirma-se com o rácio.
• A proteinúria não é obrigatória: basta hipertensão de novo com disfunção de órgão.

Disfunção de órgão: as duas réguas

A pré-eclâmpsia com critérios de gravidade inclui a hipertensão grave (160/110 ou mais) ou qualquer disfunção neurológica, hematológica, cardiovascular, hepática ou renal.

Síndrome HELLP

Critérios mais usados: desidrogenase láctica de 600 UI/L ou mais, AST e ALT acima do dobro do normal, plaquetas abaixo de 100 000 por µL.

Avaliação

• Hemograma com plaquetas, creatinina, ácido úrico, transaminases, desidrogenase láctica, rácio proteína/creatinina; coagulação se plaquetas baixas ou suspeita de descolamento.
• Feto: crescimento e líquido amniótico por ecografia, Doppler da artéria umbilical, cardiotocografia.
• Biomarcadores: um rácio sFlt-1/PlGF abaixo de 38 exclui com segurança pré-eclâmpsia nos 7 dias seguintes quando há suspeita; um rácio de 85 ou mais, ou PlGF abaixo de 12 pg/mL, apoia o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

Ácido acetilsalicílico em baixa dose

• Indicado com um fator de alto risco ou dois moderados.
• 75 a 150 mg por dia, à noite, das 12 semanas às 36 a 37 semanas (o ACOG usa 81 mg, idealmente iniciado antes das 16 semanas).
• Reduz a pré-eclâmpsia e, sobretudo quando iniciado cedo, as formas graves e a restrição do crescimento.

Cálcio

• Suplemento recomendado quando a ingestão alimentar é baixa (menos de 600 mg por dia); doses abaixo de 1 g por dia parecem tão eficazes como as altas.

O que não previne

• A restrição de sal não previne a doença hipertensiva (a mulher com hipertensão crónica pode manter a dieta que já fazia).
• O repouso no leito não está recomendado.

Antes da gravidez

• Na hipertensão crónica, trocar inibidores da enzima de conversão e antagonistas dos recetores por labetalol, nifedipina ou metildopa antes da conceção, e procurar causas secundárias.

Três decisões correm em paralelo: baixar a tensão, prevenir a convulsão e decidir o parto.

Controlo tensional

• Alvo abaixo de 140/90 mmHg em todas as grávidas hipertensas; começar tratamento a partir de 140/90 na hipertensão gestacional; não baixar a diastólica abaixo de 80 mmHg.
• Orais de eleição: labetalol, nifedipina de libertação prolongada, metildopa; metoprolol se não houver labetalol.
• Proibidos: inibidores da enzima de conversão, antagonistas dos recetores da angiotensina, inibidores da renina. Diuréticos desaconselhados na hipertensão gestacional e na pré-eclâmpsia, por reduzirem o volume intravascular.
• A metildopa suspende-se nos 2 dias após o parto, pelo risco de depressão pós-parto.

Hipertensão grave (160/110 ou mais)

• É uma emergência: internar, monitorizar o feto em contínuo, tratar assim que confirmada em 15 minutos; a literatura aponta para administração nos 30 a 60 minutos.
• Labetalol endovenoso, nifedipina oral de ação rápida ou nicardipina ou urapidilo endovenosos. A hidralazina endovenosa é segunda linha. Evitar o labetalol na asma.
• Baixar de forma gradual para menos de 160/110, sem provocar hipotensão (que compromete o fluxo placentário).
• Edema pulmonar: nitroglicerina em perfusão, com diurético. Nitroprussiato só como último recurso (cianeto fetal).

Sulfato de magnésio

• Indicado na pré-eclâmpsia com critérios de gravidade e na eclâmpsia; não é anti-hipertensor. Superior à fenitoína e ao diazepam.
• Carga de 4 a 6 g endovenosa em 20 a 30 minutos, manutenção de 1 a 2 g por hora, até 24 horas após o parto (ou após a última convulsão). Via intramuscular se não houver acesso: 10 g (5 g em cada nádega) e depois 5 g de 4 em 4 horas.
• Vigiar reflexos rotulianos, frequência respiratória e diurese: os reflexos perdem-se com magnesemia de cerca de 9 mg/dL, a depressão respiratória surge a 12 mg/dL e a paragem cardíaca a 30 mg/dL. Excreção renal: reduzir a manutenção se oligúria (menos de 30 mL por hora durante mais de 4 horas) ou creatinina de 1 a 1,5 mg/dL.
• Toxicidade: parar a perfusão e dar gluconato de cálcio endovenoso.

Eclâmpsia

• Proteger a via aérea, decúbito lateral, oxigénio, acesso venoso, sulfato de magnésio (se convulsionar já sob magnésio, mais 2 g lentos).
• A bradicardia fetal durante e logo após a convulsão costuma recuperar: estabilizar a mãe primeiro e só depois decidir o parto.

Momento do parto

• A pré-eclâmpsia não é, por si, indicação de cesariana; a analgesia epidural ajuda a controlar a resposta hipertensiva à dor.
• HELLP: estabilizar, corrigir a coagulação e fazer nascer; antes das 34 semanas pode tentar-se completar 48 horas de corticoide se a mãe e o feto estiverem estáveis. Transfundir plaquetas se abaixo de 20 000 por µL, e ponderar abaixo de 50 000 antes de cesariana.

Pós-parto

• Vigiar pelo menos 24 horas, com magnésio se indicado; cerca de um quarto das convulsões eclâmpticas ocorre nas primeiras 24 horas após o parto.
• Anti-hipertensores no pós-parto: nifedipina e labetalol.

• A gravidez é um estado de resistência à insulina programada: o lactogénio placentário, uma variante da hormona de crescimento, os estrogénios e a progesterona reduzem a sensibilidade à insulina para desviar glicose para o feto. As necessidades de insulina sobem ao longo da gravidez, sobretudo entre as 28 e as 32 semanas.
• A diabetes gestacional surge quando o pâncreas não compensa essa resistência.
• A glicose atravessa a placenta (difusão facilitada) e a insulina não. O feto responde com hiperinsulinismo próprio, que funciona como fator de crescimento: macrossomia. Depois do clampeamento, a insulina fetal alta sem o aporte materno dá hipoglicemia neonatal.
• O hiperinsulinismo fetal atrasa a maturação pulmonar.
• Na diabetes prévia mal controlada no período da organogénese sobem as malformações (cardíacas, do sistema nervoso central, renais; a agenesia sagrada é rara mas típica) e o aborto.
• Com a saída da placenta a resistência desaparece em horas.

Em Portugal o rastreio é universal, em dois tempos (consenso nacional de 2025).

Primeira consulta: glicemia plasmática em jejum

Fatores de risco considerados: obesidade, diabetes gestacional ou pré-diabetes prévias, recém-nascido anterior com 4000 g ou mais, e idade de 35 anos ou mais com excesso de peso e outro fator (familiar em primeiro grau com diabetes, hipertensão, síndrome do ovário poliquístico, doença cardiovascular, sedentarismo).

Prova de tolerância à glicose oral com 75 g, às 24 a 28 semanas

Jejum de 8 a 12 horas, colheitas às 0, 1 e 2 horas. Um único valor alterado basta.

• A prova não se faz antes das 24 semanas nem se repete depois das 28.
• Após cirurgia bariátrica não se faz prova oral: usa-se a glicemia em jejum e a autovigilância capilar.

Reclassificação

• Prova oral com 75 g às 6 a 8 semanas após o parto, com critérios da OMS (Organização Mundial da Saúde), em todas as mulheres com diabetes gestacional.

Na diabetes prévia: consulta pré-concecional

• Planear a gravidez com contraceção eficaz até o controlo estar otimizado.
• Hemoglobina glicada abaixo de 6,5% antes da conceção, com hipoglicemia mínima.
• Ácido fólico de pelo menos 400 µg por dia, iniciado pelo menos 3 meses antes.
• Suspender fármacos com potencial teratogénico: inibidores da enzima de conversão e antagonistas dos recetores (trocar por fármacos seguros), estatinas e fibratos (pelo menos 3 meses antes da conceção), e antidiabéticos não insulínicos, substituídos por insulina ou metformina.
• Rastrear retinopatia e nefropatia; adiar a gravidez se houver retinopatia instável que precise de fotocoagulação.

Depois de uma diabetes gestacional

• O risco de diabetes tipo 2 é 7 a 10 vezes maior, e o de recorrência numa gravidez seguinte ultrapassa 40%.
• Reclassificar após o parto, manter peso e exercício, e vigiar a glicemia antes de uma nova gravidez.

Diabetes gestacional

• Primeira linha: terapêutica nutricional e exercício (caminhada, natação; cerca de 150 minutos por semana), com consulta de nutrição.
• Autovigilância capilar: jejum e 1 hora após o início das 3 refeições principais.

• Fármacos quando os objetivos não se atingem em 1 a 2 semanas, ou se o crescimento fetal o justificar: insulina ou metformina. A metformina atravessa a placenta, dá menos hipoglicemia materna e menos aumento de peso, mas associa-se a recém-nascidos mais leves. Os agonistas do recetor do peptídeo semelhante ao glucagon 1, os inibidores da dipeptidil peptidase 4 e os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 estão contraindicados.
• Vigilância do crescimento fetal por ecografia no terceiro trimestre.

Parto na diabetes gestacional

• Via vaginal preferida. Estimativa de peso acima de 4500 g: cesariana às 39 semanas; entre 4000 e 4500 g, decisão partilhada.
• No trabalho de parto a glicemia capilar alvo é 70 a 125 mg/dL.
• Após o parto suspende-se a terapêutica e reclassifica-se às 6 a 8 semanas.

Diabetes prévia

• Insulina em esquema basal-bólus ou perfusão subcutânea contínua; análogos rápidos (lispro, aspártica) e basais como detemir, glargina ou degludec podem usar-se.
• Rastreio de malformações (ecografia morfológica e ecocardiograma fetal), avaliação oftalmológica, função renal.
• Parto programado entre as 39 e as 39 semanas e 6 dias se o controlo é bom; com mau controlo, doença vascular ou nefropatia, individualizar e não ultrapassar as 38 semanas e 6 dias.
• Após o parto as necessidades de insulina caem drasticamente: cerca de metade da dose do terceiro trimestre.
• A cetoacidose é mais frequente na grávida e pode causar morte fetal.

A gravidez reúne a tríade de Virchow:

• Hipercoagulabilidade: aumento do fibrinogénio e dos fatores VII, VIII, IX e X; descida da proteína S e resistência à proteína C ativada; menor fibrinólise.
• Estase: compressão da veia cava inferior e das veias pélvicas pelo útero; a veia ilíaca comum esquerda é comprimida pela artéria ilíaca direita, o que explica o predomínio esquerdo e iliofemoral.
• Lesão endotelial: parto e sobretudo cesariana.

Somam-se fatores próprios (trombofilia hereditária, síndrome antifosfolipídico, tromboembolismo prévio, obesidade, idade, imobilização, síndrome de hiperestimulação ovárica) e da gravidez (pré-eclâmpsia, cesariana, hemorragia pós-parto, infeção puerperal, transfusão).

A dispneia, a taquicardia e o edema são comuns na gravidez normal, o que obriga a uma suspeita generosa e a esclarecimento imediato.

Trombose venosa profunda

• Ecografia de compressão das veias infrainguinais e ecografia das ilíacas.
• Negativa ou inconclusiva com suspeita mantida: repetir (dois exames em 7 dias) ou angiorressonância venosa.

Embolia pulmonar na grávida estável

A abordagem europeia atual procura reduzir a angiotomografia sem perder casos:

• Dímeros D: sobem fisiologicamente ao longo da gravidez, mas voltaram a ter lugar num algoritmo adaptado. Com os critérios YEARS (sinais de trombose venosa profunda, hemoptises, embolia como diagnóstico mais provável), o limiar é abaixo de 500 µg/L se algum critério estiver presente e abaixo de 1000 µg/L se nenhum estiver.
• Se houver sinais de trombose, fazer primeiro ecografia venosa: se positiva, trata-se sem precisar de imagem torácica.
• Radiografia de tórax e depois cintigrafia de perfusão (se a radiografia for normal) ou angiotomografia pulmonar.

Embolia pulmonar na grávida instável

• Ecocardiograma à cabeceira: disfunção do ventrículo direito numa grávida instável justifica tratar e ponderar reperfusão.

• Avaliação documentada dos fatores de risco antes ou no início da gravidez, repetida no internamento e após o parto.
• Profilaxia com heparina de baixo peso molecular em dose profilática fixa (ajustada aos extremos de peso) segundo o risco:

• Se a profilaxia começar antes do parto, mantém-se até 6 semanas após o parto.
• A cesariana é um fator de risco; meias de compressão e mobilização precoce completam a prevenção.
• Mulher já anticoagulada com varfarina ou anticoagulante oral direto por tromboembolismo prévio: trocar por heparina de baixo peso molecular ao planear a gravidez ou ao saber da gravidez.

• Heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica, ajustada ao peso do início da gravidez, uma ou duas vezes por dia. Não atravessa a placenta.
• Doseamento do anti-Xa só na insuficiência renal ou na obesidade.
• Duração: toda a gravidez e pelo menos 6 semanas após o parto, com mínimo total de 3 meses.
• Na embolia instável: heparina não fracionada no início; a trombólise e a reperfusão por cateter consideram-se na embolia de alto risco, com equipa multidisciplinar.
• Filtro da veia cava só se houver recorrência sob anticoagulação correta ou contraindicação a ela.

Parto

• Em dose terapêutica o parto é programado, com suspensão prévia da heparina.
• Anestesia do neuroeixo e parto 24 horas após a última dose terapêutica. Nas situações de muito alto risco trombótico, trocar por heparina não fracionada endovenosa pelo menos 36 horas antes e suspendê-la 4 a 6 horas antes do parto.

Amamentação

• Heparina e varfarina são compatíveis com a amamentação.

• Os estrogénios aumentam a globulina de ligação da tiroxina: a T4 e a T3 totais sobem.
• A gonadotrofina coriónica humana partilha a subunidade alfa com a TSH e estimula o recetor da TSH. No pico do primeiro trimestre a T4 livre sobe e a TSH desce; por isso os limites da TSH são mais baixos no início da gravidez.
• A necessidade de levotiroxina aumenta logo desde a quinta semana na mulher com hipotiroidismo prévio.
• O iodo é mais necessário (produção hormonal e passagem para o feto) e a depuração renal aumenta.
• Os anticorpos antirrecetor da TSH e os antitiroideus atravessam a placenta; a TSH não.

Hipotiroidismo

• Definido por TSH acima do limite superior específico da gravidez. Sem referência local, usa-se 4,0 mU/L a partir do fim do primeiro trimestre.
• Franco se a T4 livre está baixa; subclínico se está normal.
• Com TSH acima de 2,5 mU/L pesquisar anticorpos antiperoxidase.

TSH suprimida no primeiro trimestre

• A cintigrafia e a captação de iodo radioativo não se fazem na gravidez.

Tiroidite pós-parto

• Surge no primeiro ano após o parto em 5 a 10% das mulheres: fase de tirotoxicose indolor, hipotiroidismo ou as duas em sequência; recorre em cerca de 70% das gravidezes seguintes.

Hipotiroidismo

• Levotiroxina é o único fármaco; nada de T3 nem tiroide dessecada.
• Na mulher já tratada: aumentar 20 a 30% logo que suspeite de gravidez, por exemplo tomando mais dois comprimidos por semana, e avisar o médico.
• Antes da conceção, TSH entre o limite inferior e 2,5 mU/L.
• TSH de 4 em 4 semanas até meio da gravidez e pelo menos uma vez perto das 30 semanas; alvo na metade inferior do intervalo da gravidez.
• Após o parto regressa à dose prévia, com TSH às 6 semanas.

Doença de Graves

• Propiltiouracilo até às 16 semanas (o metimazol no primeiro trimestre associa-se a aplasia cútis e atrésia das coanas); depois, o propiltiouracilo tem hepatotoxicidade rara mas grave.
• Na conversão, cerca de 1 para 20 (5 mg de metimazol correspondem a 100 mg de propiltiouracilo duas vezes por dia).
• Menor dose eficaz, com a T4 livre no limite superior do normal ou ligeiramente acima; T4 livre e TSH de 4 em 4 semanas.
• Mulher eutiroideia com dose baixa no início da gravidez: ponderar suspender.
• Nunca associar levotiroxina ao antitiroideu (exceto no raro hipertiroidismo fetal isolado).
• Iodo radioativo contraindicado na gravidez e na amamentação. Tiroidectomia, se necessária, no segundo trimestre.
• Anticorpos antirrecetor da TSH no início da gravidez; se elevados, repetir às 18 a 22 semanas. Acima de 3 vezes o normal, vigiar o feto (frequência cardíaca, crescimento, bócio).

Iodo

• Suplemento de iodeto de potássio de 150 a 200 µg por dia na preconceção, gravidez e amamentação exclusiva.

• Diagnóstico de exclusão. Início depois das 9 semanas, sobretudo na segunda metade, obriga a procurar outra causa.
• Sinais que não pertencem à hiperémese: dor abdominal (além de desconforto epigástrico ligeiro), febre, cefaleia, exame neurológico anormal, bócio.
• Avaliar peso, sinais de desidratação, cetonúria, ionograma, função renal e hepática.
• Ecografia: confirma a viabilidade e exclui gravidez múltipla e mola.
• A TSH suprimida com T4 livre alta é frequente (tirotoxicose gestacional transitória) e não se trata com antitiroideus; só se pede função tiroideia se houver sinais de doença tiroideia.

• Medidas alimentares: refeições pequenas e frequentes, ricas em hidratos de carbono e pobres em gordura, líquidos frios entre as refeições, evitar cheiros e alimentos desencadeantes.
• Antieméticos de primeira linha: piridoxina com doxilamina, anti-histamínicos H1 e fenotiazinas; depois metoclopramida ou ondansetrom.
• Hiperémese: fluidos endovenosos com correção de potássio e de outros eletrólitos, antieméticos parentéricos, tromboprofilaxia se internada.
• Tiamina a todas as internadas por vómitos ou ingestão muito reduzida, antes de dar soro com glicose, para prevenir a encefalopatia de Wernicke.
• Corticoides nos casos refratários, em meio hospitalar.

• Colestase: suscetibilidade genética aos níveis altos de estrogénios e progesterona do terceiro trimestre. O transporte de ácidos biliares falha e estes acumulam-se no sangue materno, atravessam a placenta e associam-se a arritmia fetal e morte fetal súbita. O risco sobe com a concentração.
• Fígado gordo agudo: disfunção da oxidação mitocondrial dos ácidos gordos. Em alguns casos há um défice hereditário recessivo desta via, e o risco é maior quando o feto é homozigótico para o défice.

Colestase

• Ácidos biliares totais de 19 µmol/L ou mais com prurido. Transaminases e bilirrubina podem estar ligeiramente elevadas. A fosfatase alcalina não ajuda (sobe por origem placentária).
• Outros exames só se o quadro for atípico, precoce e grave, ou se não resolver após o parto.
• Confirmar o diagnóstico pelo menos 4 semanas após o parto, com o prurido e as análises normalizados.

Fígado gordo agudo

• Transaminases moderadamente altas, bilirrubina alta, tempo de protrombina prolongado, fibrinogénio baixo, trombocitopenia, leucocitose, creatinina alta; nos graves hipoglicemia, amoníaco alto, acidose láctica e coagulação intravascular.
• A biópsia raramente é necessária. Excluir hepatite viral.

Doença hepática do terceiro trimestre

Colestase

• O risco de morte fetal só sobe acima da população geral com ácidos biliares de 100 µmol/L ou mais (gravidez única, sem outros fatores).

• A diabetes gestacional, a pré-eclâmpsia ou a gravidez múltipla associadas podem antecipar a decisão.
• O ácido ursodesoxicólico não se oferece por rotina para reduzir os desfechos perinatais, porque não os melhora; pode aliviar ligeiramente o prurido. Anti-histamínicos e emolientes para o conforto; rifampicina só em casos isolados.
• A ecografia e a cardiotocografia não preveem nem previnem a morte fetal na colestase.
• Vitamina K não por rotina; só se houver esteatorreia ou alteração da coagulação.
• A contraceção hormonal combinada pode ser usada; se o prurido voltar, suspende-se.

Fígado gordo agudo

• Cuidados intensivos, correção da coagulopatia e da hipoglicemia e parto rápido após estabilização.
• O parto trava a deterioração, mas a recuperação pode ser lenta. Avaliar o recém-nascido quanto a defeitos da oxidação dos ácidos gordos.

• O aumento do débito cardíaco (30 a 50%) e da frequência é mal tolerado pelas lesões estenóticas: na estenose mitral, a taquicardia encurta a diástole e sobe a pressão auricular e pulmonar, e o gradiente pode aumentar até 50%.
• A descida da resistência vascular favorece as insuficiências valvulares, que são em regra bem toleradas.
• Na hipertensão pulmonar e na síndrome de Eisenmenger o ventrículo direito não acompanha o aumento de volume, e a hipotensão (hemorragia, anestesia, Valsalva prolongado) pode ser fatal.
• No trabalho de parto o débito sobe ainda mais, e após o parto a contração do útero devolve sangue à circulação (autotransfusão de cerca de 500 mL): a maior parte das mortes cardíacas obstétricas ocorre depois do parto.
• A cardiomiopatia periparto relaciona-se com um fragmento antiangiogénico de 16 kDa da prolactina, tóxico para o endotélio, e com fatores antiangiogénicos como o sFlt-1, o que explica a associação à pré-eclâmpsia e o papel da bromocriptina. Em até 15% há variantes genéticas de cardiomiopatia, sobretudo no gene da titina.

• Ecocardiograma transtorácico é o exame de primeira linha. Na estenose mitral, a área por planimetria é mais fiável do que o gradiente, que sobe com o débito.
• Peptídeos natriuréticos normais têm forte valor preditivo negativo para insuficiência cardíaca.
• Ecocardiograma fetal às 18 a 22 semanas quando um dos pais tem cardiopatia congénita.
• A dispneia ligeira, o edema e um sopro sistólico de ejeção são fisiológicos; ortopneia, dispneia paroxística noturna, síncope, dor torácica e sopro diastólico não são.

Cardiomiopatia periparto

• Insuficiência cardíaca com fração de ejeção abaixo de 45%, sem outra causa, no fim da gravidez ou nos meses após o parto (a maioria apresenta-se depois do parto).
• Cerca de 1 em 2000 partos no mundo, com grande variação regional. Associa-se à pré-eclâmpsia.
• Diagnóstico de exclusão: eletrocardiograma, peptídeos natriuréticos, ecocardiograma; ressonância para excluir miocardite.

Dor torácica

• Avalia-se como fora da gravidez (eletrocardiograma, troponina, ecocardiograma). A dissecção espontânea das coronárias é causa mais frequente na gravidez e no pós-parto do que fora dela. Na suspeita de síndrome aórtico agudo, baixo limiar para tomografia.

Princípios

• Aconselhamento antes da gravidez, com trocas de fármacos: inibidores da enzima de conversão, antagonistas dos recetores, sacubitril/valsartan, antagonistas da aldosterona e inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 estão contraindicados; o atenolol troca-se por outro bloqueador beta.
• Seguimento por equipa multidisciplinar (cardiologia, obstetrícia, anestesia) nas classes II a III e superiores.
• Parto vaginal é preferido na maioria; a epidural reduz o esforço hemodinâmico; o período expulsivo pode encurtar-se com parto instrumentado.

Lesões específicas

• Estenose mitral: com área abaixo de 1,5 cm², intervir antes da gravidez. Na gravidez: bloqueador beta, diurético se congestão, restrição de esforço. Anticoagulação terapêutica se fibrilhação auricular, trombo auricular ou embolia prévia. Comissurotomia percutânea por balão se ficar em classe III a IV apesar do tratamento. Cesariana só na estenose grave ou insuficiência cardíaca refratária.
• Estenose aórtica: a grave sintomática trata-se antes da gravidez.
• Insuficiências valvulares: em regra bem toleradas; vigiar.
• Marfan: bloqueador beta; aorta acima de 45 mm contraindica a gravidez.

Prótese mecânica

• O regime mais eficaz para a mãe é a varfarina contínua. No primeiro trimestre, se a dose for baixa (até 5 mg por dia de varfarina) pode manter-se; com dose alta troca-se por heparina de baixo peso molecular com doseamento de anti-Xa (pico de 1,0 a 1,2 U/mL, semanalmente até ao alvo). A partir da 13.ª semana, decisão partilhada entre varfarina e heparina.
• Suspender a varfarina e passar a heparina pelo menos 2 semanas antes do parto programado, e depois heparina não fracionada endovenosa.
• Ecocardiograma em cada trimestre; nova dispneia, embolia ou alteração dos cliques exige excluir trombose da prótese.

Cardiomiopatia periparto

• Tratamento da insuficiência cardíaca adaptado à gravidez: diurético, bloqueador beta, hidralazina com nitratos; inibidores da enzima de conversão só depois do parto.
• Bromocriptina (inibe a prolactina) pode considerar-se, sobretudo na insuficiência moderada a grave; uma semana parece chegar. Também suspende a lactação.
• Fração de ejeção abaixo de 35% ou trombo intracardíaco: anticoagulação terapêutica.

• Não se suspendem os corticoides inalados, nem antes nem durante a gravidez. Os corticoides inalados e os agonistas beta2 de ação longa em doses habituais são seguros; a budesonida é o inalado com mais dados.
• Adiar a redução do tratamento para depois do parto.
• Vigiar a asma de 4 em 4 a de 6 em 6 semanas.
• Exacerbação: tratar de forma agressiva para evitar a hipoxia fetal, com agonista beta2 de ação curta, oxigénio e corticoide sistémico precoce. A grávida tende a ser subtratada.
• No trabalho de parto mantém-se a medicação habitual. Quem fez corticoide sistémico recentemente recebe corticoide endovenoso no parto e nas 24 horas seguintes, para prevenir insuficiência suprarrenal.
• Evitar o labetalol na asma quando se trata a hipertensão.
• Vacina da gripe inativada recomendada em qualquer trimestre; na suspeita de gripe, antiviral precoce, sem esperar pelo resultado.

• Consulta pré-concecional obrigatória: rever a necessidade e a escolha do fármaco antes de engravidar, preferir monoterapia na menor dose eficaz.
• Valproato: cerca de 11% de malformações (sobretudo defeitos do tubo neural) e 30 a 40% de perturbações do neurodesenvolvimento. Não se usa na gravidez para tratar a epilepsia, salvo se não houver alternativa eficaz, e na mulher em idade fértil só dentro de um programa de prevenção da gravidez.
• Lamotrigina e levetiracetam em monoterapia têm o menor risco de malformações major; o topiramato, a carbamazepina, a fenitoína e o fenobarbital têm perfis de risco semelhantes entre si e superiores a esses.
• Mulher sem crises há vários anos: pode ponderar-se a suspensão antes da conceção, com o neurologista.
• Ácido fólico em dose mais alta, até 4 mg por dia, iniciado meses antes da conceção e mantido no primeiro trimestre.

• Manter o tratamento eficaz: uma convulsão tónico-clónica é mais perigosa para a mãe e para o feto (hipoxia, traumatismo, descolamento) do que os fármacos.
• Consultas frequentes, doseamentos seriados e ajuste da dose às alterações do peso e do volume plasmático; regresso à dose prévia após o parto, com o neurologista.
• Rastreio de malformações por ecografia.
• Plano para crise no parto e no primeiro dia após o parto; a medicação mantém-se no internamento.
• Convulsão depois das 20 semanas: tratar como eclâmpsia (sulfato de magnésio) até se excluir pré-eclâmpsia.
• Amamentação: pode ser encorajada; reavaliar se o recém-nascido estiver sonolento ou a mamar mal.

• Aconselhamento pré-concecional com a doença estável e fármacos compatíveis.
• Suspender antes da conceção: micofenolato, ciclofosfamida, metotrexato e leflunomida.
• Hidroxicloroquina antes e durante toda a gravidez: a suspensão aumenta os surtos.
• Ácido acetilsalicílico em baixa dose de preferência antes das 16 semanas, para prevenir a pré-eclâmpsia.
• Pesquisar anticorpos anti-Ro e anti-La e antifosfolipídicos antes ou no início da gravidez.
• Com anticorpos antifosfolipídicos, a contraceção com estrogénios pesa-se contra o risco trombótico.

Lúpus

• Controlar a atividade com hidroxicloroquina e, se necessário, prednisona ou prednisolona na menor dose e pelo menor tempo; azatioprina se não chegar. A placenta inativa a prednisolona muito mais do que a betametasona e a dexametasona.
• A distinção entre surto de nefrite lúpica e pré-eclâmpsia pode ser difícil e exige avaliação especializada.

Síndrome antifosfolipídico

• A varfarina é teratogénica e os anticoagulantes orais diretos não estão recomendados: a mulher com síndrome trombótico que engravida troca para heparina.
• Profilaxia antitrombótica também no puerpério.

Anticorpos anti-Ro e anti-La

• Podem causar lúpus neonatal: erupção cutânea e bloqueio auriculoventricular congénito, por vezes com miocardiopatia.
• Vigiar a frequência cardíaca fetal e fazer ecocardiograma fetal se houver suspeita de disritmia. A hidroxicloroquina reduz a recorrência do bloqueio em gravidezes seguintes.

• A progesterona reduz o tónus e a motilidade dos ureteres, o útero comprime-os no estreito superior da pelve e comprime a bexiga, e há estase urinária.
• A glicosúria e o pH urinário mais alto favorecem o crescimento bacteriano.
• A mesma estase explica que a litíase dê menos cólica típica na grávida.

• Urocultura na primeira consulta pré-natal a todas as grávidas.
• Pielonefrite: febre, dor lombar e punho-percussão positiva, mal-estar, frequentemente desidratação; hemoculturas positivas em cerca de 10% na fase febril; até 20% com contrações uterinas.
• Sem melhoria em 48 a 72 horas: pensar em obstrução, cálculo ou abcesso e fazer ecografia.
• Litíase: dor semelhante sem febre, com hematúria microscópica; conduta em regra expectante com hidratação.

• Bacteriúria assintomática e cistite: antibiótico dirigido pela urocultura, por exemplo amoxicilina, cefalexina ou nitrofurantoína; ciclo curto de 3 dias ou de 7 a 10 dias. Recorre em cerca de 30%, por isso repete-se a urocultura.
• Pielonefrite: internamento, hidratação e antibiótico endovenoso (cefalosporina, ou ampicilina com gentamicina), pelo risco de sépsis e de síndrome de dificuldade respiratória aguda; antipirético se febre.
• Após uma pielonefrite ou infeções de repetição: profilaxia supressiva (por exemplo nitrofurantoína) até ao fim da gravidez e estudo urológico depois do parto.
• Evitar fluoroquinolonas e tetraciclinas.

• Rastreio serológico pré-natal de rubéola, sífilis, hepatite B, VIH e, em Portugal, toxoplasmose na grávida não imune; a hepatite C pesquisa-se nos grupos de risco.
• Primoinfeção (toxoplasmose, citomegalovírus) demonstra-se por seroconversão ou por IgM com IgG de baixa avidez. A IgM isolada é pouco fiável: persiste meses e tem falsos positivos.
• Infeção fetal: PCR (reação em cadeia da polimerase) no líquido amniótico por amniocentese, com sinais ecográficos (ventriculomegalia, calcificações, hepatosplenomegalia, intestino hiperecogénico, restrição do crescimento, hidrópsia).
• Parvovírus: após exposição, IgM e IgG; se infeção, ecografia com Doppler da artéria cerebral média a cada 1 a 2 semanas durante 8 a 12 semanas, para detetar anemia fetal.
• Herpes: PCR da lesão; inspeção cuidadosa do períneo no início do trabalho de parto.
• Sífilis: teste não treponémico e confirmação treponémica.

• Rubéola e varicela: vacinas vivas, contraindicadas na gravidez; vacinar a não imune fora da gravidez, idealmente antes dela, ou no pós-parto (compatível com amamentação). Os conviventes podem ser vacinados.
• Toxoplasmose: carne bem cozinhada, lavar frutas e legumes, luvas ao mexer em terra, não limpar a areia do gato.
• Citomegalovírus: higiene das mãos e evitar saliva e urina de crianças pequenas.
• Varicela: após exposição significativa da grávida não imune, imunoglobulina específica.
• Herpes recorrente: aciclovir supressivo a partir das 36 semanas.
• Hepatite B: recém-nascido de mãe AgHBs positiva faz vacina e imunoglobulina nas primeiras 12 horas; com carga viral alta, tenofovir à mãe para reduzir a transmissão intrauterina.
• VIH: antirretrovirais na gravidez, no parto e ao recém-nascido.
• Gripe e tosse convulsa: vacinação na gravidez.

Estreptococo do grupo B

É a principal causa de sépsis neonatal precoce, e a prevenção faz-se no parto, não na gravidez.

• Rastreio universal por zaragatoa vaginal e retal no fim da gravidez, às 36 a 37 semanas; o resultado vale para cerca de cinco semanas.
• Profilaxia intraparto com penicilina G endovenosa (ou ampicilina), idealmente começada pelo menos 4 horas antes do parto, quando:
  • o rastreio é positivo;
  • houve bacteriúria por estreptococo do grupo B nesta gravidez, que dispensa o rastreio;
  • um filho anterior teve doença invasiva por este agente;
  • o estado é desconhecido e há parto antes das 37 semanas, rotura de membranas há 18 horas ou mais, ou febre intraparto de 38 °C ou mais.
• Na alergia à penicilina de baixo risco dá-se cefazolina; na de alto risco, clindamicina se a estirpe for sensível, senão vancomicina.
• A cesariana programada, sem trabalho de parto e com membranas íntegras, não precisa de profilaxia, mesmo com rastreio positivo.

• Amamentação: evita-se no VIH quando há alternativa segura; é possível na hepatite B com profilaxia do recém-nascido feita.
• Na infeção por VIH evitam-se procedimentos invasivos (amniocentese, elétrodo no escalpe fetal) e a rotura de membranas prolongada.

• Anemia microcítica e hipocrómica na gravidez é ferropénica até prova em contrário; a ferritina baixa confirma. Nas populações de risco faz-se eletroforese das hemoglobinas para detetar hemoglobinopatias.
• Trombocitopenia:

• Ferro oral na anemia ferropénica (60 a 120 mg de ferro elementar por dia), tomado longe das refeições ou com vitamina C; a resposta começa pela subida dos reticulócitos em cerca de uma semana.
• Ácido fólico de 0,4 mg por dia antes da conceção e no primeiro trimestre; 4 mg por dia após filho com defeito do tubo neural ou sob antiepiléticos.
• Hemoglobinopatias (drepanocitose, talassemias): seguimento especializado, vigilância do crescimento fetal, transfusão só nas complicações; aconselhamento genético se ambos os pais forem portadores.

• Ecografia primeiro. Na apendicite inconclusiva, ressonância magnética sem gadolínio; a tomografia não se nega se for o exame disponível ou necessário.
• O CA 125 não é útil na gravidez para avaliar massa anexial.
• No traumatismo, a avaliação materna segue o protocolo habitual; depois confirma-se a frequência cardíaca fetal e faz-se ecografia (placenta, líquido, idade gestacional).
• Determinar o grupo Rh; o teste de Kleihauer-Betke quantifica a hemorragia fetomaterna.

Cirurgia

• Não se adia a cirurgia necessária: nenhuma grávida deve ser privada de cirurgia indicada, em qualquer trimestre; a eletiva adia-se para depois do parto.
• Apendicite: apendicectomia sem atraso; laparoscópica preferida enquanto o fundo uterino está abaixo do umbigo; acima, laparoscópica ou aberta segundo o cirurgião, com pneumoperitoneu por técnica aberta.
• Doença biliar sintomática e colecistite: colecistectomia laparoscópica preferida ao tratamento conservador, em qualquer trimestre; na cólica biliar do terceiro trimestre qualquer das opções é aceitável. Coledocolitíase: CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica).
• Massa anexial: vigilância se assintomática; cirurgia se sintomas ou suspeita de malignidade, de preferência no segundo trimestre e por laparoscopia.

Cuidados peri-operatórios

• Inclinação lateral esquerda a partir das 20 semanas, para evitar a compressão da cava.
• Evitar hipotensão e hipoxemia; oxigénio; atenção à aspiração (esvaziamento gástrico lento, menor reserva respiratória).
• Monitorizar a frequência cardíaca fetal quando a idade gestacional o justificar; tromboprofilaxia.

Traumatismo

• Estabilizar a mãe primeiro; inclinação lateral ou desvio manual do útero.
• Após traumatismo minor, a partir das 23 semanas, cardiotocografia e tocografia durante pelo menos 4 horas; se houver dor ou contrações uterinas, hemorragia, rotura de membranas ou traçado alterado, pelo menos 24 horas. Traumatismo major: pelo menos 24 horas.
• Grávida Rh negativa: imunoglobulina anti-D, com dose ajustada à hemorragia fetomaterna.

Paragem cardiorrespiratória

• A partir das 20 semanas: desvio manual do útero para a esquerda durante toda a reanimação (preferido à inclinação).
• Procurar causas próprias da gravidez: pré-eclâmpsia e eclâmpsia, sépsis puerperal, causas placentares e uterinas, cardiomiopatia periparto.
• Histerotomia de reanimação o mais cedo possível, no local, por equipa preparada: esvaziar o útero melhora a reanimação materna.