Patologia médica e cirúrgica na gravidez

Mecanismos e fisiopatologia

Estados hipertensivos: a placenta como origem

A pré-eclampsia começa cedo e longe dos sintomas. Na placentação normal, o trofoblasto invade as artérias espiraladas e converte-as em vasos de baixa resistência e alto débito. Na pré-eclampsia essa remodelação é deficiente, as artérias mantêm-se estreitas e a placenta fica em isquemia intermitente. A placenta isquémica liberta fatores anti-angiogénicos para a circulação materna, sobretudo o sFlt-1 (fms-like tyrosine kinase solúvel), que sequestra o VEGF e o PlGF (fator de crescimento placentário). O rácio sFlt-1/PlGF traduz este desequilíbrio e tem valor preditivo: um rácio baixo torna improvável o desenvolvimento de pré-eclampsia nas semanas seguintes.

O resultado materno é uma disfunção endotelial sistémica. O endotélio lesado explica os três órgãos-alvo clássicos: rim (proteinúria por endoteliose glomerular), fígado (dor no hipocôndrio direito, citólise, distensão da cápsula de Glisson) e sistema nervoso central (cefaleia, alterações visuais, e no extremo a eclampsia). A vasoconstrição e a ativação da coagulação levam ao consumo de plaquetas e, na síndrome HELLP, a hemólise microangiopática, elevação enzimas hepáticas e trombocitopenia.

O sulfato de magnésio previne e trata a eclampsia por um mecanismo neuroprotetor, provavelmente antagonismo do recetor NMDA e vasodilatação cerebral, e não por um efeito anti-hipertensor relevante. Baixar a tensão e prevenir a convulsão são objetivos distintos que exigem fármacos distintos.

Diabetes gestacional: resistência à insulina fisiológica levada ao limite

A gravidez é um estado de resistência à insulina programada. Hormonas placentárias, com destaque para o lactogénio placentário humano, o cortisol e a progesterona, reduzem a sensibilidade à insulina para desviar glicose para o feto. O pâncreas materno responde com hiperinsulinemia compensatória. A diabetes gestacional surge quando a reserva de células β é insuficiente para essa exigência, tipicamente a partir do 2.º trimestre, quando a resistência atinge o pico. A hiperglicemia materna atravessa a placenta, mas a insulina não, e o feto responde com hiperinsulinismo próprio, que funciona como fator de crescimento e explica a macrossomia, a organomegalia e, após o clampeamento do cordão, a hipoglicemia neonatal.

Estado protrombótico: tríade de Virchow amplificada

A gravidez preenche os três vértices da tríade de Virchow. Hipercoagulabilidade por aumento dos fatores procoagulantes (fibrinogénio, VIII, VII, X) e descida da proteína S e da atividade fibrinolítica. Estase venosa por vasodilatação e compressão da veia cava e das ilíacas pelo útero, mais marcada à esquerda. Lesão endotelial no parto e sobretudo na cesariana. O risco tromboembólico mantém-se elevado no puerpério, com o pico nas primeiras semanas pós-parto.

Tiroide: interferência do hCG e maior necessidade

A subunidade α do hCG é homóloga da do TSH e estimula fracamente o recetor do TSH. No 1.º trimestre, o pico de hCG eleva a T4 livre e suprime o TSH, o que explica limites de referência mais baixos. Em simultâneo, os estrogénios aumentam a globulina de ligação às hormonas tiroideias (TBG) e a necessidade de iodo sobe. Numa mulher com hipotiroidismo prévio, a necessidade de levotiroxina aumenta logo no início da gravidez.

Colestase intra-hepática: sensibilidade estrogénica do transporte biliar

A colestase intra-hepática da gravidez resulta de uma suscetibilidade, em parte genética (variantes dos transportadores biliares como o ABCB4/MDR3), aos níveis elevados de estrogénios e progesterona do 3.º trimestre. O transporte hepatobiliar dos ácidos biliares fica comprometido, estes acumulam-se no soro materno e, atravessando a placenta, associam-se a arritmia fetal e morte fetal súbita, sobretudo com ácidos biliares muito elevados. É por isso uma doença cuja gravidade se mede pelo feto, não pelo prurido materno.

Avaliação e diagnóstico

Estados hipertensivos da gravidez

A definição é tensional. Hipertensão na gravidez é uma TA sistólica ≥ 140 mmHg ou diastólica ≥ 90 mmHg, em duas medições com pelo menos 4 horas de intervalo. Valores ≥ 160/110 mmHg definem hipertensão grave e, por poderem repetir-se em minutos, dispensam a espera de 4 horas para a decisão de tratar.

A classificação distingue entidades com prognóstico diferente:

Um ponto que a PNA gosta de testar: desde a ACOG (2013, reafirmado nas orientações de 2020) a proteinúria deixou de ser obrigatória para o diagnóstico de pré-eclampsia. Basta HTA de novo mais um sinal de disfunção de órgão: trombocitopenia (< 100 000/µL), creatinina > 1,1 mg/dL ou a duplicar, transamínases ao dobro do normal, edema pulmonar, ou sintomas cerebrais/visuais. A proteinúria significativa é ≥ 300 mg/24h ou rácio proteína/creatinina ≥ 0,3.

Os critérios de gravidade (pré-eclampsia com características graves) incluem TA ≥ 160/110, trombocitopenia, citólise hepática com dor epigástrica/hipocôndrio direito, insuficiência renal, edema pulmonar e sintomas neurológicos persistentes. A síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas baixas) é uma forma grave que pode ocorrer com TA pouco elevada.

O rácio sFlt-1/PlGF ajuda na dúvida diagnóstica entre as 20 e as 37 semanas, sobretudo pelo seu valor preditivo negativo: um rácio baixo torna a pré-eclampsia improvável nas semanas seguintes e evita internamentos.

Diabetes gestacional (protocolo português, DGS)

Portugal usa um rastreio em dois momentos. Na primeira consulta determina-se a glicemia plasmática em jejum. Um valor ≥ 92 e < 126 mg/dL diagnostica diabetes gestacional desde logo; ≥ 126 mg/dL (ou HbA1c ≥ 6,5% ou glicemia ocasional ≥ 200 mg/dL) aponta para diabetes prévia, não gestacional.

Se a glicemia inicial for < 92 mg/dL, faz-se PTGO com 75 g às 24-28 semanas (estratégia de um passo, IADPSG). O diagnóstico exige apenas um valor alterado:

Todas as mulheres com diabetes gestacional devem repetir uma PTGO (75 g, jejum e 2h) 6 a 8 semanas após o parto para reclassificação, porque metade desenvolverá diabetes tipo 2 ao longo da vida.

Doença tromboembólica venosa

O grande obstáculo é que a dispneia, o edema dos membros e a taquicardia são achados comuns na gravidez normal. A suspeita clínica tem de ser generosa. Os scores clínicos (Wells) e o dímero-D não estão validados na gravidez, pelo que uma probabilidade clínica razoável justifica avançar para imagem.

• Suspeita de TVP: ecografia com compressão venosa dos membros inferiores, repetível se inicialmente negativa e a suspeita se mantiver.
• Suspeita de embolia pulmonar: começar por radiografia de tórax. Se normal, cintigrafia de ventilação-perfusão; se anormal ou indisponível, angio-TC pulmonar. As duas envolvem radiação abaixo do limiar teratogénico; a decisão pesa a dose fetal (V/Q) contra a dose mamária (angio-TC).

O receio da radiação não deve atrasar o diagnóstico de uma doença potencialmente fatal.

Patologia tiroideia

Os limiares de TSH usam valores de referência específicos da gravidez, mais baixos que os habituais pela estimulação do hCG. Quando não há referência local por trimestre, usa-se aproximadamente < 4,0 mU/L como limite superior. O hipotiroidismo define-se por TSH elevado; distingue-se a forma franca (T4 livre baixa) da subclínica (T4 livre normal). Os anticorpos anti-TPO ajudam a estratificar o risco.

O hipertiroidismo exige separar duas situações que se confundem no 1.º trimestre. A tirotoxicose gestacional transitória, ligada ao pico de hCG e frequente na hiperémese gravídica, é autolimitada e sem anticorpos. A doença de Graves tem anticorpos anti-recetor do TSH (TRAb), bócio e por vezes orbitopatia, e os TRAb atravessam a placenta, com risco de disfunção tiroideia fetal.

Colestase intra-hepática da gravidez

O quadro é prurido no 3.º trimestre, tipicamente palmoplantar e de agravamento noturno, sem lesões cutâneas primárias (só escoriações de coçar). O diagnóstico confirma-se por ácidos biliares séricos totais elevados; as transamínases sobem em muitos casos. Note-se que a fosfatase alcalina não serve, porque sobe fisiologicamente. A gravidade classifica-se pelo pico de ácidos biliares, e é este o número que orienta a conduta:

Abdómen agudo cirúrgico

A avaliação é dificultada por três coisas: o útero desloca as vísceras, a parede abdominal distendida atenua a defesa, e a leucocitose fisiológica retira valor ao hemograma. Perante dor abdominal na grávida, a ecografia é o primeiro exame por ser inócua. Quando é inconclusiva, a ressonância magnética sem contraste é o exame de eleição na suspeita de apendicite, evitando radiação. A TC reserva-se para quando a informação é indispensável e a RM não está disponível, aceitando a dose de radiação em nome do diagnóstico atempado. O limiar para investigar deve ser mais baixo do que fora da gravidez, porque o atraso agrava o prognóstico materno e fetal.

Prevenção

Pré-eclampsia: aspirina em baixa dose

A intervenção preventiva com maior impacto é a aspirina em baixa dose, iniciada idealmente entre as 12 e as 16 semanas e mantida até perto do termo. A NICE recomenda 150 mg à noite; a ACOG usa 81-162 mg. Reduz de forma consistente a pré-eclampsia precoce nas mulheres de risco.

A decisão de prescrever baseia-se em fatores de risco. Um fator de alto risco basta, ou a combinação de vários fatores moderados:

O suplemento de cálcio (1,5-2,0 g/dia) reduz a pré-eclampsia em populações com ingestão baixa de cálcio, e é uma recomendação da OMS nesse contexto. O repouso no leito e a restrição de sal não previnem a doença.

Diabetes gestacional

A prevenção joga-se antes e durante a gravidez com peso e atividade física. A perda de peso pré-concecional em mulheres com obesidade e a atividade física regular reduzem a incidência. Após um episódio de diabetes gestacional, a reclassificação pós-parto e o rastreio periódico de diabetes tipo 2 são a prevenção da doença futura da mãe.

Doença tromboembólica

A prevenção é uma estratificação de risco contínua, na gravidez e sobretudo no puerpério, seguindo a lógica das orientações RCOG. Somam-se fatores (trombofilia, VTE prévia, cesariana, obesidade, imobilização, idade, paridade elevada) e o total define quem recebe tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular e durante quanto tempo. A cesariana é por si só um fator, e a profilaxia estende-se frequentemente às primeiras semanas pós-parto, quando o risco é máximo. Medidas mecânicas (meias de compressão, deambulação precoce) complementam.

Patologia tiroideia

A prevenção mais custo-efetiva é a suplementação de iodo na grávida e na mulher que planeia engravidar, para prevenir a disfunção tiroideia e o défice de neurodesenvolvimento fetal. Em Portugal recomenda-se iodeto de potássio na preconceção, gravidez e amamentação. Numa mulher já sob levotiroxina, a prevenção da descompensação passa por antecipar o aumento da dose no início da gravidez e ajustar pelo TSH.

Colestase intra-hepática

Não há prevenção primária eficaz. A prevenção é secundária, ou seja, do desfecho fetal: vigilância dos ácidos biliares e planeamento do momento do parto. Há um risco de recorrência elevado em gravidezes seguintes, e a associação a estrogénios exógenos deve ser ponderada no aconselhamento contracetivo posterior.

Conduta e gestão

Estados hipertensivos

Três decisões coexistem e não se confundem: controlar a tensão, prevenir a convulsão e decidir o momento do parto.

Controlo tensional. A hipertensão grave (≥ 160/110 mmHg) é uma emergência que se trata em 30-60 minutos para prevenir o AVC materno. Fármacos de primeira linha: labetalol intravenoso, hidralazina intravenosa, ou nifedipina oral de libertação rápida. A escolha depende da via disponível e do perfil (evitar labetalol na asma/bradicardia grave). Na hipertensão não grave e na hipertensão crónica, o CHAP trial (2022) mudou o paradigma: passou a recomendar-se tratar com alvo < 140/90 mmHg, e não esperar por valores graves, porque reduz a pré-eclampsia sobreposta e a prematuridade indicada sem prejudicar o crescimento fetal. Orais de manutenção: labetalol, nifedipina de ação prolongada, metildopa. Estão contraindicados os IECA, os ARA e os inibidores da renina (fetotoxicidade renal, oligoâmnios), bem como o atenolol (restrição de crescimento) e os diuréticos como primeira escolha.

Prevenção da convulsão. O sulfato de magnésio é o fármaco de eleição para prevenir e tratar a eclampsia, superior à fenitoína e aos benzodiazepínicos. Está indicado na pré-eclampsia com características graves e na eclampsia instalada. Esquema habitual: dose de carga de 4-6 g em 15-20 minutos, seguida de perfusão de 1-2 g/hora, mantida durante 24 horas após o parto ou após a última convulsão. A monitorização é clínica: reflexos rotulianos presentes, frequência respiratória ≥ 12/min e débito urinário adequado. A toxicidade manifesta-se por perda dos reflexos, depressão respiratória e paragem, e o antídoto é o gluconato de cálcio intravenoso. Como o magnésio tem excreção renal, ajusta-se na insuficiência renal.

Momento do parto. O parto é o único tratamento definitivo. Na pré-eclampsia sem características graves, o parto é habitualmente às 37 semanas. Com características graves, pondera-se a partir das 34 semanas, ou antes se houver instabilidade materna ou fetal, administrando corticoides para maturação pulmonar entre as 24 e as 34 semanas se o tempo o permitir. A eclampsia e a HELLP com deterioração impõem estabilizar e fazer nascer, independentemente da idade gestacional. A via de parto segue as indicações obstétricas habituais; a pré-eclampsia não é, por si, indicação de cesariana.

Diabetes gestacional

O tratamento começa com dieta e exercício, com automonitorização da glicemia capilar. Os alvos glicémicos apontam para jejum < 95 mg/dL e, no pós-prandial, < 140 mg/dL à 1 hora ou < 120 mg/dL às 2 horas. Quando estes alvos não se atingem, a insulina é o tratamento de primeira linha, por não atravessar a placenta e ser o mais estudado. A metformina é uma alternativa aceite em casos selecionados (atravessa a placenta, sem sinal de dano a curto prazo, mas com dados de longo prazo menos robustos); a glibenclamida caiu em desuso. Vigia-se o crescimento fetal por ecografia. O parto na diabetes gestacional bem controlada só com dieta pode aguardar o termo; sob insulina ou com macrossomia, antecipa-se para as 38-39 semanas. A macrossomia estimada aumenta o risco de distocia de ombros e pondera-se a via de parto. No pós-parto, suspende-se o tratamento e faz-se a reclassificação às 6-8 semanas.

Doença tromboembólica

O tratamento da VTE aguda na gravidez é a heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica, ajustada ao peso, mantida durante toda a gravidez e pelo menos 6 semanas no puerpério, com um mínimo total habitual de 3 meses. A HBPM não atravessa a placenta e é segura para o feto. Os anticoagulantes orais diretos (DOAC) e a varfarina estão contraindicados na gravidez (a varfarina é teratogénica e atravessa a placenta; os DOAC não têm segurança estabelecida). Perto do parto, a HBPM é convertida para heparina não fracionada ou suspensa de forma programada, para permitir a analgesia neuroaxial e reduzir o risco hemorrágico, retomando-se depois. A embolia pulmonar maciça com instabilidade pode exigir trombólise, decisão multidisciplinar em que o risco de vida materno se sobrepõe.

Patologia tiroideia

No hipotiroidismo, a levotiroxina é o tratamento, com aumento antecipado da dose (frequentemente 25-30%) logo no início da gravidez e titulação pelo TSH a cada 4-6 semanas, mantendo-o na metade inferior do intervalo de referência. Trata-se sempre o hipotiroidismo franco; no subclínico, trata-se sobretudo se anti-TPO positivos ou TSH mais elevado.

No hipertiroidismo por doença de Graves, o tratamento é com antitiroideus, e o cuidado central é a escolha do fármaco por trimestre. No 1.º trimestre prefere-se o propiltiouracilo (PTU), porque o metimazol se associa a embriopatia (aplasia cutis, atresia das coanas e do esófago). A partir do 2.º trimestre troca-se para metimazol, para evitar a hepatotoxicidade do PTU. Usa-se a dose mínima eficaz, porque os antitiroideus atravessam a placenta e podem causar hipotiroidismo fetal. O iodo radioativo está absolutamente contraindicado na gravidez e na amamentação. A tirotoxicose gestacional transitória é autolimitada e não requer antitiroideus, apenas suporte.

Colestase intra-hepática

O ácido ursodesoxicólico (UDCA) é o fármaco mais usado para o prurido, embora o ensaio PITCHES tenha mostrado benefício modesto no prurido e não demonstrado redução dos desfechos perinatais adversos. O eixo da gestão é a antecipação do parto guiada pelos ácidos biliares, seguindo a Green-top 43 da RCOG (2022): na doença grave (ácidos biliares ≥ 100 µmol/L) considera-se o parto por volta das 35-36 semanas, pelo maior risco de morte fetal; na moderada (40-99) por volta das 38-39 semanas; na ligeira (< 40) pode aguardar-se até às 40 semanas. O prurido intenso refratário pode beneficiar de rifampicina adjuvante. Após o parto, o quadro resolve e reavaliam-se as provas hepáticas para confirmar a normalização.