Parto pré-termo

A via final comum

O trabalho de parto, de termo ou pré-termo, exige três acontecimentos coordenados: contratilidade uterina, maturação e dilatação do colo e ativação/rotura das membranas fetais. No termo, esta sequência é fisiológica e sincronizada. No pré-termo, o mesmo programa é acionado precocemente, mas por sinais patológicos.

Durante a maior parte da gravidez o miométrio mantém-se quiescente, um estado ativamente sustentado pela progesterona, pelo óxido nítrico, pela relaxina e pelo AMP cíclico. A transição para o estado contráctil implica um aumento da expressão de proteínas associadas à contração: recetores da ocitocina, conexina-43 (que forma as gap junctions responsáveis pela propagação sincronizada do impulso) e recetores das prostaglandinas. O colo, por seu lado, é sobretudo tecido conjuntivo: o seu amadurecimento consiste na degradação do colagénio por metaloproteinases da matriz, no aumento do ácido hialurónico e na infiltração por neutrófilos e macrófagos. É, em termos histológicos, um processo inflamatório, mesmo quando não há infeção.

Compreender isto explica por que motivo qualquer estímulo que levante a quiescência ou antecipe a maturação cervical, seja ele hormonal, inflamatório, hemorrágico ou mecânico, pode desencadear parto pré-termo. Explica também por que motivo a tocólise, que atua apenas no braço contráctil, não desfaz o processo já em curso nos outros dois braços.

As quatro vias fisiopatológicas

1. Ativação do eixo materno-fetal do stress

O stress materno crónico (psicossocial, nutricional, laboral) e o stress fetal (insuficiência placentária, hipoxia) ativam o eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal. A placenta e as membranas produzem CRH, cuja concentração sobe exponencialmente ao longo da gravidez e antecipa a sua subida nos casos que evoluem para parto pré-termo, dando origem ao conceito de "relógio placentário".

Ao contrário do que sucede no hipotálamo, onde o cortisol inibe o CRH por retroação negativa, na placenta o cortisol estimula a produção de CRH, criando uma ansa de retroação positiva. O CRH estimula a suprarrenal fetal a produzir DHEA-S, que é aromatizado na placenta a estrogénios. O aumento do rácio estrogénio/progesterona funcional promove a expressão de recetores da ocitocina e de conexina-43 e, por essa via, a contratilidade. O CRH aumenta ainda a produção de prostaglandinas nas membranas. Em paralelo, o cortisol fetal acelera a maturação pulmonar, o que dá coerência biológica ao fenómeno: o feto sob stress antecipa o parto e prepara-se para ele.

2. Infeção e inflamação intra-amniótica

É a via melhor documentada e mais relevante nos partos mais precoces. A prevalência de invasão microbiana da cavidade amniótica é inversamente proporcional à idade gestacional, sendo particularmente elevada abaixo das 28 semanas e pouco frequente perto do termo. Os agentes mais isolados são Ureaplasma e Mycoplasma hominis, seguidos de Gardnerella, Fusobacterium e estreptococos.

A via de ascensão a partir do trato genital inferior é a dominante, com progressão em quatro estádios: vaginite/cervicite, decidua, corioâmnio, cavidade amniótica e feto. Existem também vias hematogénica (relevante na doença periodontal), iatrogénica (após procedimentos invasivos) e retrógrada a partir das trompas.

O mecanismo molecular é o da imunidade inata: os produtos microbianos (lipopolissacárido, peptidoglicano) são reconhecidos pelos recetores toll-like da decídua e do corioâmnio, ativando o NF-κB. Segue-se a produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-1β, IL-6, TNF-α) e de quimiocinas (IL-8), que geram três efeitos convergentes:

• Indução da COX-2, com aumento das prostaglandinas E2 e F2α, que contraem o miométrio.
• Ativação de metaloproteinases (MMP-1, MMP-8, MMP-9), que degradam o colagénio do colo e das membranas, amadurecendo o colo e causando rotura.
• Recrutamento de neutrófilos, que amplifica o processo.

Importa reter que existe inflamação intra-amniótica estéril, mediada por alarminas (HMGB1, ácido úrico, DNA livre fetal) libertadas por dano celular, com o mesmo perfil de citocinas e sem microrganismos isoláveis. Uma cultura negativa não exclui o mecanismo inflamatório.

Erro frequente: presumir que a corioamnionite é sempre clinicamente evidente. A forma histológica/subclínica é bastante mais comum do que a forma febril e é a que mais contribui para o parto pré-termo extremo.

3. Hemorragia decidual e via da trombina

O descolamento, mesmo pequeno e antigo, expõe o fator tecidular da decídua, que gera trombina em concentrações elevadas. A trombina age através dos recetores ativados por protéase (PAR) e tem dois efeitos relevantes: é diretamente uterotónica e induz a expressão de metaloproteinases nas membranas, favorecendo a rotura. É por isto que a hemorragia do primeiro ou segundo trimestre é fator de risco de parto pré-termo e, sobretudo, de RPM pré-termo, mesmo quando o episódio hemorrágico já está resolvido há semanas. A hemossiderina depositada nas membranas é o correlato anatomopatológico.

4. Sobredistensão uterina

Na gravidez múltipla e no poli-hidrâmnios, o estiramento mecânico do miométrio ativa canais iónicos sensíveis à distensão e vias de mecanotransdução que aumentam a expressão de conexina-43, de recetores da ocitocina e de COX-2. O estiramento das membranas induz também IL-8 e metaloproteinases, ou seja, uma resposta inflamatória sem infeção. Este é o mecanismo que explica por que a gemelaridade é fator de risco major e por que o encurtamento do colo na gemelar segue uma cinética diferente da gravidez única.

Convergência e implicações clínicas

Estas vias não são exclusivas e frequentemente coexistem: a hemorragia decidual predispõe à infeção, a sobredistensão amplifica a inflamação, o stress crónico modula a resposta imunitária. O que todas partilham é o destino final, o aumento das prostaglandinas e das metaloproteinases.

Daqui decorrem consequências práticas que dão coerência a todo o resto do capítulo:

• Se o motor do processo é inflamatório, suprimir apenas as contrações não trata o processo: a tocólise ganha tempo, não resolve a causa.
• Se há infeção estabelecida (corioamnionite clínica), prolongar a gravidez expõe o feto e a mãe a dano acrescido, pelo que a indicação é o parto.
• A progesterona atua no braço da quiescência miometrial e da integridade cervical, o que explica que beneficie sobretudo o fenótipo de colo curto e não previna o parto pré-termo iatrogénico.

O problema clínico

A grávida que se apresenta no serviço de urgência com contrações antes das 37 semanas coloca uma questão difícil: está em trabalho de parto pré-termo ou tem contrações que vão parar sozinhas? A pergunta importa porque a maioria (mais de metade, em várias séries) das mulheres com o diagnóstico clínico de "ameaça de parto pré-termo" acaba por ter parto de termo, mesmo sem tratamento. Tratar todas significa internamentos, transferências e fármacos desnecessários; não tratar nenhuma significa perder a janela do corticoide em quem dele precisa.

Definição clínica

O diagnóstico clássico exige contrações regulares acompanhadas de alteração do colo (encurtamento, apagamento e/ou dilatação documentados). Nenhum dos dois elementos isolado é suficiente: as contrações sem modificação cervical não fazem trabalho de parto, e um colo curto sem contrações é fator de risco, não diagnóstico.

Na prática, os critérios operacionais mais usados são contrações regulares (habitualmente 4 em 20 minutos ou 8 em 60 minutos) com dilatação ≥ 3 cm ou apagamento ≥ 80%, ou documentação de alteração cervical seriada. A ACOG Practice Bulletin n.º 171 (2016) formula-o de modo ligeiramente diferente: contrações regulares com alteração cervical, ou contrações regulares com dilatação ≥ 2 cm; e nota que, abaixo de 2 cm e sem alteração cervical, em regra não se tocolisa. O problema é que a avaliação digital do colo tem elevada variabilidade entre observadores, o que motivou a introdução de testes objetivos.

História e exame

A anamnese deve procurar deliberadamente:

• Parto pré-termo espontâneo anterior e a respetiva idade gestacional.
• Perda de líquido (para distinguir RPM pré-termo), hemorragia, corrimento, sintomas urinários, febre.
• Caraterização das contrações: início, ritmo, intensidade, dor lombar em cinturão.
• Movimentos fetais.
• Cirurgia cervical prévia, gemelaridade, tabaco.

No exame: sinais vitais maternos (a febre faz suspeitar de corioamnionite), altura uterina, tónus e dor uterina à palpação, apresentação fetal.

O exame com espéculo antes do toque é a regra quando há suspeita de rotura de membranas: permite ver a saída de líquido pelo orifício do colo (que é o dado mais fiável), colher amostras e inspecionar o colo, e evita introduzir microrganismos na cavidade. Se a rotura estiver confirmada ou for provável, evita-se o toque digital, que encurta a latência e aumenta o risco de infeção. Havendo hemorragia, exclui-se placenta prévia por ecografia antes de qualquer exame vaginal.

Registo cardiotocográfico para avaliar a frequência cardíaca fetal e caraterizar objetivamente a atividade uterina. Ecografia para confirmar idade gestacional, apresentação, estimativa de peso, líquido amniótico e localização placentária.

Comprimento do colo por ecografia transvaginal

É o exame que melhor discrimina. Deve ser transvaginal (a via transabdominal é imprecisa e sofre com o enchimento vesical), com bexiga vazia, sem pressão excessiva da sonda, medindo o canal endocervical do orifício interno ao externo e retendo a menor de três medições ao longo de cerca de 5 minutos. Sinais associados a valorizar: funneling (dilatação em funil do orifício interno) e sludge amniótico, que sugere inflamação intra-amniótica.

A Norma NICE NG25 (2015, atualizada em 2022) propõe, na mulher sintomática com membranas intactas a partir das 30+0 semanas:

• Colo > 15 mm: trabalho de parto pré-termo improvável.
• Colo ≤ 15 mm: considerar o diagnóstico feito e oferecer tratamento.

Abaixo das 30 semanas, a NICE aceita que se assuma o diagnóstico e se trate sem teste, precisamente porque o custo de errar por defeito é maior nas idades gestacionais mais baixas.

Fibronectina fetal

A fibronectina fetal é uma glicoproteína da interface corioamniótica que funciona como "cola" entre o cório e a decídua. Está normalmente presente no fluido cervicovaginal até cerca das 22 semanas e volta a aparecer perto do termo. A sua deteção entre as 22 e as 35 semanas sugere disrupção da interface e associa-se a risco aumentado de parto pré-termo.

A NICE NG25 aceita-a como alternativa ao comprimento do colo a partir das 30+0 semanas, com limiar de 50 ng/mL: um resultado ≤ 50 ng/mL torna o trabalho de parto improvável e um resultado superior leva a tratar.

Condições da colheita, que são material clássico de exame: a amostra recolhe-se do fórnix vaginal posterior com espéculo, antes de qualquer toque digital e antes da ecografia transvaginal. Falsos positivos ocorrem com sangue, sémen (relação sexual nas 24 horas prévias), lubrificantes, desinfetantes e manipulação do colo. Não se usa se houver dilatação avançada ou rotura de membranas.

O conceito central: alto valor preditivo negativo

Este é o ponto que o exame testa com mais frequência. Tanto a fibronectina fetal como o comprimento do colo têm valor preditivo negativo elevado (acima de 95% para parto nos 7-14 dias seguintes) e valor preditivo positivo baixo (tipicamente 15-30%).

Ou seja: servem sobretudo para EXCLUIR. Um teste negativo permite, com segurança razoável, não internar, não tocolisar, não transferir e não administrar corticoide, poupando recursos e evitando iatrogenia. Um teste positivo, pelo contrário, não confirma que a mulher vai ter parto pré-termo: a maioria das positivas não terá parto nos 7 dias seguintes. O seu papel é sinalizar quem merece vigilância e as intervenções cujo perfil de segurança as justifica.

Erro frequente: tratar um resultado positivo como confirmação diagnóstica e concluir que o parto é inevitável. O ganho destes testes está na desescalada, não na escalada.

Diagnóstico de RPM pré-termo

Confirma-se, na maioria dos casos, pela visualização direta de líquido amniótico a sair do colo, com ou sem manobra de Valsalva. Quando o quadro é duvidoso, recorre-se a testes bioquímicos do fluido vaginal, como os que detetam IGFBP-1 ou PAMG-1, com boa acurácia. Os testes clássicos (pH com nitrazina e cristalização em folha de feto) mantêm valor histórico mas são pouco fiáveis: o pH tem falsos positivos com sangue, sémen, urina e vaginose. Um oligoâmnios na ecografia apoia o diagnóstico mas não o faz por si.

Suspeitar de corioamnionite

Não há um teste único. A suspeita clínica assenta em febre materna associada a alguns dos seguintes: taquicardia materna, taquicardia fetal, dor uterina à palpação, líquido amniótico purulento ou fétido, leucocitose materna. É o diagnóstico que muda a decisão de forma mais radical, porque converte o objetivo de "prolongar a gravidez" no objetivo de "terminar a gravidez".

Diagnóstico diferencial

Contrações de Braxton-Hicks (irregulares, sem modificação cervical), infeção urinária e pielonefrite, gastroenterite, apendicite, cólica renal, degenerescência de mioma, descolamento de placenta e torção anexial. Vale a pena lembrar que várias destas entidades (sobretudo a pielonefrite) não são apenas diagnóstico diferencial: são também causa de contrações e de parto pré-termo.

Lógica geral

A prevenção do parto pré-termo depende de identificar quem tem risco antes de haver sintomas. Só duas variáveis provaram desempenho suficiente para orientar a decisão: a história obstétrica (parto pré-termo espontâneo anterior) e o comprimento do colo por ecografia transvaginal. Note-se desde já que estas estratégias visam o parto pré-termo espontâneo; não previnem o pré-termo iatrogénico, cuja prevenção passa por controlar a doença materna ou fetal de base.

Prevenção primária: cuidados pré-concecionais e pré-natais

Medidas de eficácia modesta individualmente mas de impacto populacional relevante:

• Cessação tabágica, que é a intervenção comportamental com melhor evidência.
• Intervalo entre gravidezes superior a 6-12 meses.
• Tratamento da bacteriúria assintomática (rastreada por urocultura na gravidez), que reduz pielonefrite e, por essa via, parto pré-termo.
• Otimização de doença crónica materna e do estado nutricional; evicção de drogas.
• Transferência de embrião único nas técnicas de procriação medicamente assistida, dado que a gravidez múltipla é o fator de risco iatrogenicamente evitável mais importante.

Intervenções sem benefício demonstrado que convém não sobrevalorizar: repouso no leito (que aumenta o risco tromboembólico e a perda muscular), hidratação, abstinência sexual, tocolíticos orais de manutenção e rastreio/tratamento sistemático da vaginose bacteriana em população não selecionada. O rastreio universal por fibronectina ou por comprimento do colo em assintomáticas de baixo risco também não demonstrou reduzir o parto pré-termo, embora a medição do colo na ecografia morfológica do segundo trimestre seja prática corrente em muitos centros por ser barata e de baixo risco.

Medição do comprimento do colo

Realiza-se por ecografia transvaginal, tipicamente entre as 16+0 e as 24+0 semanas na mulher de risco, com a técnica descrita na secção de diagnóstico (bexiga vazia, sem pressão da sonda, menor de três medições).

O risco aumenta progressivamente à medida que o colo encurta, sem um ponto de corte biológico natural. Os limiares usados são convenções operacionais:

• ≤ 25 mm antes das 24 semanas: colo curto no contexto de história de parto pré-termo.
• ≤ 20 mm antes das 24 semanas: limiar da SMFM Consult Series #70 (2024) para tratar a mulher sem história de parto pré-termo (a chamada "descoberta incidental").

Na mulher com parto pré-termo espontâneo anterior, a vigilância faz-se por medições seriadas (habitualmente cada 1-2 semanas entre as 16 e as 24 semanas), porque o encurtamento é dinâmico e uma medição normal às 16 semanas não garante um colo normal às 22.

Progesterona vaginal

É a intervenção farmacológica de primeira linha. Atua mantendo a quiescência miometrial e a integridade cervical, e tem efeito anti-inflamatório local. Administra-se por via vaginal (óvulo/gel), tipicamente 200 mg diários ao deitar, iniciando entre as 16+0 e as 24+0 semanas e mantendo, segundo a NICE NG25, até pelo menos as 34 semanas.

Indicações, com as respetivas fontes:

• Colo ≤ 25 mm entre as 16+0 e as 24+0 semanas em mulher com história de parto pré-termo espontâneo (≤ 34+0) ou perda fetal (≥ 16+0): a NICE NG25 recomenda oferecer a escolha entre progesterona vaginal e cerclage.
• História de parto pré-termo OU colo ≤ 25 mm (só um dos critérios): a NICE recomenda considerar progesterona.
• Colo ≤ 20 mm antes das 24 semanas, sem história de parto pré-termo, gravidez única: a SMFM Consult Series #70 (2024) recomenda prescrever progesterona vaginal. Entre 21 e 25 mm, pode considerar-se após decisão partilhada.

Um ponto que o exame gosta de testar: a ACOG Practice Bulletin n.º 234 (2021) sublinha que a progesterona vaginal não previne o parto pré-termo recorrente na mulher com gravidez única, história de parto pré-termo e colo > 25 mm no segundo trimestre. É o colo curto, não a história por si só, que identifica quem responde à progesterona vaginal.

O 17-hidroxiprogesterona caproato intramuscular perdeu terreno: os ensaios de confirmação não replicaram o benefício e o produto foi retirado do mercado nos Estados Unidos em 2023, o que motivou a atualização da orientação da ACOG nesse mesmo ano. Não é a resposta esperada numa pergunta atual.

Cerclage cervical

Reforça mecanicamente o colo e ajuda a manter a barreira contra a ascensão microbiana. Coloca-se habitualmente por via vaginal, entre as 12 e as 24 semanas.

Três cenários clássicos:

• Cerclage por história (eletiva/profilática): história de perdas do segundo trimestre indolores, sugestivas de insuficiência cervical. Coloca-se por volta das 12-14 semanas.
• Cerclage por ecografia (indicada por colo curto): mulher com gravidez única, história de parto pré-termo espontâneo e colo ≤ 25 mm antes das 24 semanas. É a indicação com melhor evidência e a que a NICE NG25 coloca em pé de igualdade com a progesterona vaginal, deixando a escolha à decisão partilhada.
• Cerclage de emergência (por exame físico/resgate): dilatação do colo com membranas visíveis ou protruindo, sem contrações e sem infeção. Prolonga a gravidez em algumas semanas, com resultados variáveis.

Contraindicações a reter: infeção intra-amniótica ativa, trabalho de parto instalado, hemorragia ativa, rotura de membranas, morte fetal e malformação letal.

Erro frequente: oferecer cerclage por colo curto a uma mulher sem história de parto pré-termo espontâneo. Nesse grupo a evidência não sustenta o benefício, e a opção é a progesterona vaginal (SMFM #70, 2024).

Na gravidez gemelar, a cerclage indicada apenas por colo curto não demonstrou benefício e há sinais de possível dano, pelo que não é prática recomendada fora de contextos muito selecionados.

Pessário cervical

O pessário de silicone (tipo Arabin) redistribui a pressão sobre o colo. É atrativo por ser não invasivo e barato, mas os ensaios aleatorizados produziram resultados inconsistentes: alguns mostraram redução do parto pré-termo, os maiores e melhor conduzidos não a confirmaram, e as metanálises não sustentam recomendação sistemática, quer na gravidez única com colo curto quer na gemelar. Não é, portanto, primeira linha, e essa é a resposta a reter.

Contexto português

Em Portugal, a vigilância da gravidez de baixo risco inclui urocultura para deteção de bacteriúria assintomática e o rastreio de colonização por Streptococcus do grupo B por zaragatoa vaginal e retal, previsto pela Norma DGS n.º 037/2011, de 30/09/2011, atualizada em 20/12/2013 (Exames laboratoriais na gravidez de baixo risco), com colheita às 35-37 semanas. A ACOG Committee Opinion n.º 797 (2020) desloca a janela para as 36+0 a 37+6 semanas, diferença que vale a pena conhecer. Dispensam-se do rastreio as grávidas com Streptococcus do grupo B na urina na gravidez atual e as com antecedentes de recém-nascido com doença invasiva, porque em ambos os casos a profilaxia intraparto está indicada de qualquer forma.

A ecografia do segundo trimestre é a oportunidade natural para avaliar o colo, e a referenciação para medicina materno-fetal está indicada perante história de parto pré-termo, colo curto ou gravidez múltipla.

A hierarquia que importa

Perante trabalho de parto pré-termo confirmado, a pergunta certa não é "como paro este parto?" mas "o que muda o prognóstico deste recém-nascido?":

1. Corticoide antenatal (a intervenção com maior impacto).
2. Sulfato de magnésio para neuroproteção abaixo das 32 semanas.
3. Transferência in utero para centro com cuidados intensivos neonatais.
4. Profilaxia do Streptococcus do grupo B intraparto.
5. Tocólise, apenas para viabilizar as anteriores.

A tocólise fica em último lugar de propósito: é a única destas medidas que não melhora, por si, o prognóstico neonatal.

1. Corticoide antenatal

Acelera a maturação pulmonar (síntese de surfatante pelos pneumócitos tipo II, aumento da complacência e da reabsorção de líquido alveolar) e tem efeitos maturativos noutros órgãos. Reduz o síndrome de dificuldade respiratória, a hemorragia intraventricular e a enterocolite necrosante, que é a tríade a memorizar, e reduz ainda a sepsis precoce e a mortalidade neonatal.

Esquemas (equivalentes na prática):

• Betametasona 12 mg IM, 2 doses com 24 horas de intervalo.
• Dexametasona 6 mg IM, 4 doses com 12 horas de intervalo.

Janela de idade gestacional, segundo a NICE NG25 (2015, atualizada 2022):

• 22+0 a 23+6: discutir com a equipa multidisciplinar e com os pais.
• 24+0 a 33+6: oferecer. É a janela consensual, e a mesma que a ACOG Committee Opinion n.º 713 (2017) define para risco de parto nos 7 dias seguintes, incluindo com membranas rotas e gravidez múltipla.
• 34+0 a 35+6: considerar (a ACOG estende até às 36+6 em casos selecionados, sem curso prévio). Aqui o benefício respiratório é menor e há aumento de hipoglicemia neonatal.
• Máximo de 2 cursos, segundo a NICE.

Pontos práticos frequentemente testados:

• O benefício máximo obtém-se entre 24 horas e 7 dias após a primeira dose. É isto que justifica a tocólise de 48 horas.
• Há benefício parcial mesmo com o curso incompleto. Perante parto iminente, administra-se a primeira dose na mesma.
• Não se atrasa um parto clinicamente indicado (corioamnionite, descolamento, estado fetal não tranquilizador) para "completar o corticoide".
• Cursos repetidos em série não são recomendados: reduzem o peso e o perímetro cefálico ao nascer. A NICE admite, no entanto, um único curso de repetição abaixo das 34+0 semanas se o curso anterior foi há mais de 7 dias e o parto é muito provável nas 48 horas seguintes, o que explica o limite de 2 cursos no total.
• Na diabetes, não é contraindicado, mas exige vigilância glicémica intensificada e ajuste da insulina.

2. Sulfato de magnésio para neuroproteção

Indicação distinta e independente da tocólise, ainda que use o mesmo fármaco. Não é um tocolítico no contexto atual.

Objetivo: reduzir a paralisia cerebral e a disfunção motora grave no sobrevivente. A ACOG e a SMFM apoiam o uso abaixo das 32 semanas (ACOG Committee Opinion n.º 455, 2010, e n.º 652, 2016), e a revisão Cochrane de 2024 reafirmou a redução do risco combinado de paralisia cerebral e disfunção motora grave sem aumento da mortalidade.

Indicação: trabalho de parto estabelecido ou parto planeado nas próximas 24 horas. A NICE NG25 concretiza: oferecer entre as 24+0 e as 29+6 e considerar entre as 30+0 e as 33+6.

Esquema (NICE): 4 g IV em bólus durante 15 minutos, seguidos de infusão de 1 g/hora até ao parto ou durante 24 horas, o que ocorrer primeiro.

Vigilância de toxicidade materna, horária: reflexo rotuliano (a sua abolição é o primeiro sinal), frequência respiratória, débito urinário e consciência. O antídoto é o gluconato de cálcio. Cuidado redobrado na insuficiência renal, porque o magnésio tem eliminação renal exclusiva.

Erro frequente: confundir as duas indicações. Corticoide vai até às 34 (ou 36+6 em casos selecionados); magnésio para neuroproteção vai até às 32 (a NICE considera até 33+6). Limiares diferentes porque os objetivos são diferentes: maturação pulmonar versus proteção cerebral.

3. Tocólise

O objetivo é ganhar 48 horas, para completar o corticoide antenatal e transferir a grávida para um centro adequado. A tocólise não prolonga utilmente a gravidez além disso e não melhora, por si, o prognóstico neonatal: os ensaios mostram atraso do parto, sem redução consistente da morbimortalidade neonatal quando o efeito do corticoide é tido em conta.

Primeira linha:

• Nifedipina (bloqueador dos canais de cálcio), oral. A NICE NG25 recomenda oferecer entre as 26+0 e as 33+6 semanas e considerar entre as 24+0 e as 25+6. Efeitos adversos: hipotensão, cefaleia, rubor, taquicardia.
• Atosibano (antagonista do recetor da ocitocina), IV. Eficácia semelhante e melhor tolerabilidade materna, o que o torna a alternativa preferida quando a nifedipina está contraindicada.

Outros: a indometacina usa-se por períodos curtos e habitualmente abaixo das 32 semanas, pelo risco de encerramento prematuro do canal arterial e de oligoâmnios. Os betamiméticos (ritodrina, terbutalina) foram abandonados pela toxicidade materna (taquicardia, arritmias, hiperglicemia, edema pulmonar). A tocólise de manutenção após as 48 horas não é recomendada.

Contraindicações (situações em que prolongar a gravidez é prejudicial): corioamnionite, estado fetal não tranquilizador, descolamento de placenta ou hemorragia significativa, pré-eclâmpsia com critérios de gravidade ou eclâmpsia, morte fetal ou malformação letal, trabalho de parto avançado.

4. Profilaxia do Streptococcus do grupo B

Todo o trabalho de parto pré-termo é, por si, indicação para profilaxia intraparto, exceto se houver cultura negativa recente e válida. A idade gestacional baixa é fator de risco de doença invasiva neonatal e, muitas vezes, o resultado do rastreio nem existe (faz-se no terceiro trimestre e, no pré-termo, o parto antecede-o). O fármaco de eleição é a penicilina G IV (alternativa: ampicilina), iniciada pelo menos 4 horas antes do parto sempre que possível.

5. Transferência in utero

O útero é a melhor incubadora de transporte. A transferência antes do parto para um hospital com cuidados intensivos neonatais adequados à idade gestacional associa-se consistentemente a melhores resultados do que transportar o recém-nascido depois de nascer. É uma das razões práticas mais fortes para a tocólise: as 48 horas ganhas são também as do transporte, e a decisão deve ser precoce.

RPM pré-termo

Antibiótico: eritromicina. Prolonga a latência, reduz a corioamnionite e a morbilidade neonatal. A NICE NG25 e a RCOG Green-top Guideline n.º 73 (2019) recomendam eritromicina 250 mg quatro vezes por dia, durante um máximo de 10 dias ou até se estabelecer o trabalho de parto, o que ocorrer primeiro. Se contraindicada, penicilina oral pelo mesmo período.

A amoxicilina-clavulanato deve ser evitada. No ensaio ORACLE I (Kenyon et al., Lancet, 2001), com 4826 mulheres com RPM pré-termo, o braço com amoxicilina-clavulanato associou-se a aumento da enterocolite necrosante neonatal. É dos factos mais testados de toda a área. No ORACLE II, com membranas intactas, nenhum antibiótico melhorou o resultado composto: o antibiótico é para a RPM pré-termo, não para o trabalho de parto com membranas intactas (o que não afasta a profilaxia do Streptococcus do grupo B, que tem indicação própria).

Gestão global: corticoide conforme a idade gestacional, sulfato de magnésio se abaixo das 32 semanas e parto previsível, eritromicina, vigilância de infeção e conduta expectante até às 37+0 semanas na ausência de infeção ou compromisso fetal, que é a posição da NICE NG25. Atenção à divergência, que é das mais testadas do tema: a ACOG (Practice Bulletin n.º 217, 2020) recomenda o parto às 34+0 semanas e a RCOG (Green-top n.º 73, 2019) admite ponderá-lo a partir das 34, com decisão partilhada, pesando o maior risco de corioamnionite se a gravidez prosseguir contra o maior risco de morbilidade respiratória e de admissão em cuidados intensivos neonatais se o parto for antecipado. A tocólise não é prática de rotina na RPM pré-termo, sobretudo porque a infeção subclínica é frequente.

Corioamnionite: a regra que quebra todas as outras

Perante corioamnionite, a indicação é o parto, independentemente da idade gestacional, com antibioterapia de largo espectro materna. Prolongar a gravidez expõe o feto a inflamação sistémica e a mãe a sepsis. A tocólise está contraindicada e o corticoide não justifica atrasar o parto. Não é, por si, indicação de cesariana.

Via de parto

A prematuridade não é, por si, indicação de cesariana. Na apresentação cefálica, o parto vaginal é apropriado se não houver outra indicação; na pélvica, a cesariana é a prática habitual nas idades gestacionais mais baixas. O clampeamento tardio do cordão (pelo menos 30-60 segundos, se não houver necessidade de reanimação imediata) reduz a hemorragia intraventricular e a necessidade de transfusão.