Parto pré-termo

A via final comum

• O trabalho de parto, a termo ou pré-termo, precisa de três coisas: contratilidade do miométrio, amadurecimento do colo e ativação das membranas. No pré-termo o programa é o mesmo, disparado cedo por um processo patológico.
• Na gravidez o miométrio está quiescente sob a ação da progesterona. A transição para o trabalho de parto traz mais recetores de ocitocina, mais junções comunicantes entre as fibras musculares e mais prostaglandinas.
• O colo amadurece pela degradação do colagénio por metaloproteinases, com infiltração de neutrófilos: é um processo inflamatório mesmo sem infeção.

As quatro vias

• A infeção intra-amniótica subclínica pesa mais quanto mais precoce é o parto; os microrganismos ascendem a partir do trato genital inferior, e os micoplasmas genitais (Ureaplasma, Mycoplasma hominis) são os mais isolados.
• Há também inflamação intra-amniótica sem microrganismos, desencadeada por sinais de lesão celular: uma cultura de líquido amniótico negativa não exclui o mecanismo inflamatório.
• Na maioria das mulheres, nenhuma causa nem fator de risco se identifica.

Fatores de risco

• Parto pré-termo espontâneo anterior, o mais forte na gravidez única: o risco sobe com cada parto pré-termo e com a precocidade do anterior.
• Gravidez múltipla, o outro grande fator de risco.
• Colo curto na ecografia transvaginal do segundo trimestre, com risco que cresce de forma contínua à medida que o colo encurta.
• Traumatismo do colo: conização a frio ou a laser, excisão com ansa diatérmica, dilatações e curetagens repetidas; malformações uterinas.
• Hemorragia vaginal na gravidez, infeção urinária e genital, doença periodontal.
• Comportamentais: tabagismo, consumo de drogas, baixo peso materno antes da gravidez, intervalo curto entre gravidezes.

Avaliação inicial

• Sinais vitais maternos, cardiotocografia (frequência e duração das contrações e estado fetal) e palpação do útero.
• Espéculo primeiro: vê o colo, procura líquido amniótico e permite colher a fibronectina. O toque vem depois, e só se o espéculo não chegar para avaliar a dilatação.
• Exames seriados do colo pelo mesmo observador, porque as mudanças pequenas são as que contam.
• Ecografia: idade gestacional, apresentação, líquido amniótico (uma rotura não reconhecida), localização da placenta e malformações.

Laboratório

• Sedimento e urocultura, porque a infeção urinária desencadeia contrações.
• Exsudado vaginal e retal para o estreptococo do grupo B.
• Pesquisa de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae se a história ou o exame o sugerirem.
• A amniocentese para excluir infeção intra-amniótica (Gram, leucócitos, glicose baixa, desidrogenase láctica elevada, cultura) faz-se em casos selecionados.

Diagnóstico de trabalho de parto pré-termo

• Exige contrações regulares com modificação do colo. Contrações sem mudança do colo não são trabalho de parto, e colo curto sem contrações é fator de risco, não diagnóstico.

• Os dois testes estimam a probabilidade de parto nas 48 horas seguintes, e não se usam em conjunto.
• A fibronectina fetal é a glicoproteína que liga o cório à decídua. Colhe-se da vagina com espéculo, antes de qualquer toque vaginal.
• O valor dos dois testes está no negativo: permite não internar, não tocolisar e não transferir. Um positivo não confirma o parto.
• Na grávida assintomática, a fibronectina, o rastreio da vaginose bacteriana e a monitorização domiciliária das contrações não melhoram o prognóstico e não se usam como rastreio.

Corioamnionite

• Febre materna, taquicardia materna e fetal, útero doloroso; o corrimento purulento é tardio.
• A leucocitose é inespecífica na gravidez e sobe com o corticoide.
• Diagnosticada, muda o objetivo: de prolongar a gravidez para a terminar.

Diagnóstico diferencial

• Contrações de Braxton-Hicks, sem modificação do colo.
• Infeção urinária e pielonefrite.
• Descolamento da placenta e placenta prévia.
• Rotura de membranas sem trabalho de parto.
• Causas abdominais não obstétricas, como a apendicite.

Quem medir e quando

• A estratificação assenta na história obstétrica (parto pré-termo espontâneo ou perda do segundo trimestre) e no comprimento do colo por ecografia transvaginal entre as 16+0 e as 24+0 semanas, repetido na mulher de risco porque o encurtamento é dinâmico.
• O colo mede-se sempre por via transvaginal. Considera-se curto com 25 mm ou menos.
• O funil do orifício interno, sem encurtamento até 25 mm, não é indicação de cerclage.
• O rastreio universal do colo na grávida de baixo risco não é consensual: o Reino Unido não o recomenda.

Progesterona vaginal

• Esquema: 200 mg de progesterona micronizada por via vaginal, uma vez por dia, com início entre as 16+0 e as 24+0 semanas e manutenção até pelo menos as 34 semanas.
• Com história de parto pré-termo mas colo longo, a progesterona vaginal não previne a recorrência: é o colo curto que identifica quem responde. As guidelines inglesas ainda admitem considerá-la só pela história; as americanas desaconselham-na desde 2023.
• O caproato de 17-hidroxiprogesterona intramuscular perdeu a autorização nos EUA em 2023 e não se usa para o colo curto.
• Na gravidez múltipla sem outros fatores de risco, a progesterona não reduz o parto pré-termo.

Cerclage

• Não se faz por colo curto encontrado por acaso numa mulher sem outros fatores de risco, nem na gravidez múltipla sem fatores adicionais.
• Contraindicações: trabalho de parto ativo, corioamnionite, hemorragia vaginal persistente, rotura de membranas, compromisso fetal, anomalia fetal letal e morte fetal.
• A cerclage vaginal retira-se antes do trabalho de parto, habitualmente entre as 36+1 e as 37+0 semanas, ou logo que se instale trabalho de parto pré-termo.

Pessário e medidas sem benefício

• O pessário cervical não se recomenda na gravidez única com colo curto.
• Sem benefício na mulher de alto risco assintomática: repouso no leito, hidratação, sedação e tocolíticos profiláticos.

Portugal

• Na vigilância da gravidez de baixo risco faz-se urocultura uma vez por trimestre, para tratar a bacteriúria assintomática.
• O rastreio do estreptococo do grupo B faz-se a todas as grávidas entre as 35 e as 37 semanas, com uma colheita do terço externo da vagina e ano-retal. Dispensam-no as que tiveram o estreptococo na urina nesta gravidez e as que tiveram um filho com sépsis neonatal por ele, que têm profilaxia intraparto indicada de qualquer forma.

A hierarquia

A pergunta não é como parar o parto, é o que muda o prognóstico deste recém-nascido.

1. Corticoide antenatal, a intervenção com maior impacto.
2. Sulfato de magnésio abaixo das 32 semanas, para neuroproteção.
3. Transferência in utero para um hospital com cuidados intensivos neonatais adequados à idade gestacional, antes do parto.
4. Profilaxia do estreptococo do grupo B.
5. Tocólise, só para dar tempo às anteriores.

Corticoide antenatal

• Reduz a mortalidade neonatal, o síndrome de dificuldade respiratória, a hemorragia intraventricular e a enterocolite necrosante.
• Esquema: betametasona 12 mg intramusculares, 2 doses com 24 horas de intervalo, ou dexametasona 6 mg intramusculares, 4 doses de 12 em 12 horas.

• Entre as 34 e as 36+6 o corticoide reduz a morbilidade respiratória ligeira mas aumenta a hipoglicemia neonatal, e há sinais de mais perturbações do neurodesenvolvimento na exposição tardia. Não se dá com corioamnionite, não se usa tocólise para o completar e não se adia um parto indicado por causa dele.
• O benefício é máximo quando o parto ocorre até 7 dias depois do tratamento. Mesmo uma só dose se dá perante parto iminente.
• Curso de repetição: um só, abaixo das 34 semanas, se o anterior foi há mais de 7 dias e o risco de parto voltou a ser alto. Nunca mais de 2 cursos; os cursos repetidos reduzem ligeiramente o peso ao nascer.
• A diabetes não contraindica o corticoide, mas exige vigilância apertada da glicemia e ajuste da insulina nos dias seguintes.

Sulfato de magnésio para neuroproteção

• Reduz a paralisia cerebral no sobrevivente. Não é tocolítico: como tocolítico é ineficaz.
• Indicação: trabalho de parto pré-termo estabelecido ou parto pré-termo planeado nas 24 horas seguintes, abaixo das 32 semanas. A guideline inglesa oferece-o entre as 24+0 e as 29+6 e manda considerá-lo entre as 30+0 e as 33+6.
• Esquema: 4 g endovenosos em 15 minutos, depois 1 g por hora até ao parto ou durante 24 horas, o que acontecer primeiro.
• Vigiar pelo menos de 4 em 4 horas pulso, pressão arterial, frequência respiratória e reflexos osteotendinosos; mais vezes, e reduzir ou parar, se houver oligúria ou insuficiência renal, porque o magnésio é eliminado só pelo rim.
• O reflexo rotuliano abole-se antes da depressão respiratória e da paragem cardíaca. O antídoto é o gluconato de cálcio a 10%, endovenoso lento.

Tocólise

• Objetivo: adiar o parto até 48 horas, para completar o corticoide e transferir a grávida. Não prolonga utilmente a gravidez para além disso nem melhora, por si, o prognóstico neonatal.
• Manutenção depois das 48 horas: ineficaz, não se faz.

• Contraindicações à tocólise: morte fetal, anomalia fetal letal, estado fetal não tranquilizador, pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia, hemorragia materna com instabilidade hemodinâmica, infeção intra-amniótica, rotura de membranas e contraindicações maternas ao fármaco. O descolamento e a dilatação avançada também tornam o adiamento desaconselhável.

Profilaxia do estreptococo do grupo B

• Todo o trabalho de parto pré-termo recebe profilaxia enquanto não houver exsudado negativo.
• Penicilina G 5 milhões de unidades endovenosas, depois 2,5 a 3 milhões de 4 em 4 horas, ou ampicilina 2 g e depois 1 g de 4 em 4 horas.
• É mais eficaz se começar 4 horas ou mais antes do parto, mas nenhuma intervenção obstétrica se atrasa para cumprir esse prazo.
• Com membranas íntegras e sem sinais de infeção, não se dão antibióticos para prolongar a gravidez: não melhoram o prognóstico neonatal e há sinais de dano a longo prazo.

O parto

• Corioamnionite: antibiótico endovenoso de largo espectro e parto, seja qual for a idade gestacional. Por si não é indicação de cesariana.
• Via de parto: a prematuridade não é, por si, indicação de cesariana. Na apresentação pélvica entre as 26+0 e as 36+6 considera-se a cesariana. Nas idades gestacionais mais baixas a cesariana tem mais probabilidade de exigir incisão uterina vertical, com consequências nas gravidezes seguintes.
• Vigilância fetal: cardiotocografia externa ou auscultação intermitente. Abaixo das 34+0 não se usa elétrodo no escalpe fetal nem se colhe sangue fetal.
• Clampagem do cordão: esperar pelo menos 60 segundos, com o recém-nascido ao nível da placenta ou abaixo, salvo razão materna ou fetal para clampar antes.

• A causa não é bem conhecida. A infeção intra-amniótica subclínica e as infeções do trato genital inferior (gonococo, estreptococo do grupo B, vaginose bacteriana) têm papel: os metabolitos bacterianos e os mediadores inflamatórios enfraquecem as membranas e estimulam a síntese de prostaglandinas.
• Fatores de risco: rotura prematura de membranas pré-termo anterior, o mais forte, e os mesmos do parto pré-termo espontâneo: colo curto, hemorragia no segundo e terceiro trimestres, índice de massa corporal baixo, tabagismo, consumo de drogas, baixo nível socioeconómico.
• Muitas vezes acontece sem fator de risco nem causa aparente.
• Perdido o líquido, perde-se a proteção contra a infeção e contra a compressão do cordão, e o espaço para o feto se mover e respirar, que é o que permite o desenvolvimento do pulmão e do esqueleto.

Clínica

• Saída súbita de líquido pela vagina, ou perda contínua em pequena quantidade. Todo o líquido vaginal é líquido amniótico até prova em contrário.

Exame

• Espéculo estéril: ver o líquido a sair do colo ou acumulado no fundo de saco posterior confirma o diagnóstico, e aí não se faz teste nenhum.
• Sem líquido visível: teste do fluido vaginal para a proteína de ligação ao fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGFBP-1) ou para a microglobulina alfa-1 placentar (PAMG-1). Um positivo lê-se com a clínica; um negativo sem líquido visível torna a rotura improvável e dispensa os antibióticos.
• Não se usa a nitrazina, que tem falsos positivos com sangue, sémen, muco cervical, urina alcalina e vaginite.
• Evitar o toque vaginal até haver trabalho de parto ou decisão de parto: encurta a latência e aumenta a infeção.
• Ecografia: idade gestacional, apresentação e quantidade de líquido. Líquido abundante põe o diagnóstico em dúvida, mas uma perda pequena pode deixar líquido normal.
• Colheitas para estreptococo do grupo B, gonococo e Chlamydia.

Vigiar a infeção

• A corioamnionite diagnostica-se pela combinação de clínica (febre, taquicardia materna e fetal, útero doloroso, líquido fétido), proteína C reativa, leucócitos e cardiotocografia. Nenhum destes, isolado, confirma nem exclui.
• A leucocitose sobe com o corticoide.

Diagnóstico diferencial

• Incontinência urinária, frequente no fim da gravidez.
• Aumento fisiológico das secreções vaginais, corrimento por cervicite ou vaginite, sémen.

Antibiótico para prolongar a latência

• Reduz a corioamnionite, os partos nas 48 horas e nos 7 dias seguintes e a infeção neonatal.
• Eritromicina 250 mg oral 4 vezes por dia, durante 10 dias ou até ao trabalho de parto estabelecido, o que vier primeiro. Se não for tolerada, penicilina oral.
• Nos EUA usa-se ampicilina e eritromicina endovenosas durante 48 horas, seguidas de amoxicilina e eritromicina orais durante mais 5 dias, 7 dias no total.
• Amoxicilina com clavulanato não: aumenta a enterocolite necrosante neonatal.
• O antibiótico da latência não substitui a profilaxia do estreptococo do grupo B no parto.

O resto do pacote

• Corticoide: oferecer entre as 24+0 e as 33+6; considerar até às 35+6 segundo a guideline inglesa. Não aumenta a infeção materna nem neonatal.
• Sulfato de magnésio se o parto for provável nas 24 horas seguintes abaixo das 32 semanas.
• Tocólise: não. Na rotura de membranas associa-se a mais corioamnionite e piores índices de Apgar, sem benefício neonatal.
• Vigilância diária da temperatura, do pulso materno e fetal e da dor uterina, com análises seriadas e ecografias para o líquido.

Quando fazer o parto

• Corioamnionite, descolamento, estado fetal não tranquilizador ou trabalho de parto: parto, seja qual for a idade gestacional.
• Sem complicações, as guidelines divergem: a guideline inglesa oferece expectativa até às 37+0 semanas, porque o parto antecipado aumenta a dificuldade respiratória e as cesarianas sem reduzir a sépsis neonatal; nos EUA o parto recomenda-se a partir das 34+0.
• Com cerclage e rotura de membranas, a decisão de a retirar ou manter é individual.