Parto anormal e vigilância fetal intraparto

• Distocia é o trabalho de parto que não progride: o colo não dilata, a apresentação não desce, ou as duas coisas.
• É a principal indicação de cesariana primária nos Estados Unidos.
• Separam-se dois tipos de alteração: a protração, em que o trabalho de parto progride devagar, e a paragem, em que deixa de progredir. A paragem só se diagnostica na fase ativa.

Fases do primeiro estadio

• A curva descrita por Friedman nos anos 50 punha o início da fase ativa nos 4 cm. Os dados contemporâneos mostram que a dilatação só acelera por volta dos 6 cm e que muitas mulheres dilatam mais devagar sem prejuízo.
• O segundo estadio vai da dilatação completa ao nascimento e divide-se numa fase passiva, antes dos puxos, e numa fase ativa, com puxos.

A distocia nasce de um de três componentes, muitas vezes de mais do que um: a força, o feto e o canal.

A força

• Para dilatar o colo e fazer descer a apresentação, cada contração tem de gerar pelo menos 25 mmHg de pico; o ideal é 50 a 60 mmHg.
• A frequência adequada é de 3 ou mais contrações em 10 minutos. Com cateter de pressão intrauterina, contratilidade adequada são 200 unidades Montevideo ou mais (número de contrações em 10 minutos vezes a intensidade média acima do tónus de base).
• Contrações a mais também fazem mal: a taquissistolia, mais de 5 contrações em 10 minutos (em dois períodos seguidos de 10 minutos ou em média ao longo de 30), encurta o repouso em que o feto recebe fluxo uteroplacentar sem obstáculo.

O feto

• Acima de 4000 a 4500 g de peso estimado aumenta o risco de distocia, incluindo a de ombros, mas perto do termo a ecografia pode errar o peso em 500 a 1000 g.
• A cabeça rodada para um lado (assinclitismo) ou em extensão apresenta à bacia um diâmetro maior.
• A occípito-posterior persistente alonga o trabalho de parto em cerca de 1 hora na multípara e 2 horas na nulípara.

O canal

• A pelvimetria clínica, radiológica ou por TC prevê mal o parto vaginal: a descida da apresentação durante o trabalho de parto é o melhor teste da bacia.
• A analgesia epidural pode contribuir para a distocia ao baixar o tónus do pavimento pélvico, que ajuda a rotação da cabeça.

Fase latente prolongada

• Conduta expectante: a maioria entra na fase ativa. As restantes param de contrair (falso trabalho de parto) ou chegam à fase ativa com amniotomia, ocitocina ou as duas.
• Repouso, analgesia e hidratação são opções razoáveis.

Fase ativa lenta: aceleração do trabalho de parto

• Antes de acelerar: avaliar a bacia, o colo, a posição, a altura e o bem-estar fetal, e excluir desproporção.
• Amniotomia: deixa a cabeça, e não o saco, ser a força de dilatação. Riscos: desacelerações por compressão do cordão, corioamnionite e prolapso do cordão se a apresentação estiver alta. Avalia-se a frequência cardíaca fetal antes e logo depois.
• Ocitocina: indicada quando há menos de 3 contrações em 10 minutos ou intensidade abaixo de 25 mmHg. O alvo é a dilatação com, no máximo, 5 contrações em 10 minutos. Os regimes de dose baixa dão menos taquissistolia; os de dose alta encurtam o trabalho de parto e reduzem a corioamnionite e as cesarianas por distocia.
• Amniotomia e ocitocina precoces encurtam o trabalho de parto em até 2 horas, sem mudar a taxa de cesarianas.
• O apoio contínuo durante o trabalho de parto reduz a analgesia, a ocitocina e os partos operatórios.

Segundo estadio

• Começar a puxar logo à dilatação completa: diferir os puxos alonga o segundo estadio e associa-se a mais complicações.
• Mudar de posição, corrigir contrações inadequadas com ocitocina e deixar diminuir o efeito da epidural para recuperar o tónus do pavimento e a vontade de puxar.
• Rotação manual da occípito-posterior ou transversa para anterior: associa-se a menos cesarianas e partos instrumentados, sem aumento demonstrado do risco.
• Sem progressão: parto instrumentado se as condições estiverem cumpridas; senão, cesariana.

Quando operar

• Paragem da fase ativa com os critérios cumpridos.
• Estado materno ou fetal não tranquilizador sem condições para parto vaginal rápido.
• Desproporção, situação transversa, face mento-posterior ou fronte persistente.

Maternas

• Corioamnionite, sobretudo com membranas rotas e trabalho de parto longo, com infeção fetal e pneumonia de aspiração no recém-nascido.
• Hemorragia pós-parto: o trabalho de parto prolongado (e também o muito rápido) é fator de risco.
• Rotura uterina: a maioria dá-se sobre a cicatriz de uma cesariana. Na prova de trabalho de parto com uma incisão segmentar transversal o risco é de 0,5 a 0,9%, e sobe com a indução por prostaglandinas; o misoprostol não se usa com cesariana anterior.
• Traumatismo do canal e do esfíncter anal, sobretudo com parto instrumentado e distocia de ombros.
• A cesariana tem mortalidade materna duas a quatro vezes a do parto vaginal e aumenta, em cada gravidez seguinte, o risco de placenta prévia e de acretismo.

A rotura uterina reconhece-se assim

• O sinal mais frequente, presente em até 70%, é a alteração da frequência cardíaca fetal, sobretudo bradicardia.
• Outros: dor uterina nova e intensa, mudança do padrão das contrações, hemorragia vaginal e perda da altura da apresentação.
• Com rotura completa e expulsão do feto para a cavidade abdominal, a mortalidade fetal é de 50 a 75%. O tratamento é a cesariana imediata, com reparação cirúrgica do útero, conservando-o quando possível.

• A vigilância fetal intraparto procura as alterações da oxigenação fetal a tempo de intervir antes de haver lesão. Faz-se por auscultação intermitente ou por cardiotocografia (registo contínuo da frequência cardíaca fetal e das contrações).
• Sinais de estado fetal não tranquilizador surgem em 5 a 10% das gravidezes.
• Muitas lesões neurológicas atribuídas à asfixia do parto têm outra causa: cerca de 70% das encefalopatias neonatais vêm de fatores anteriores ao trabalho de parto (infeção, alterações genéticas, acidente vascular pré-natal).

O que a cardiotocografia contínua faz e não faz

• Comparada com a auscultação intermitente, reduz para metade as convulsões neonatais, mas não muda a mortalidade perinatal nem a paralisia cerebral, e aumenta as cesarianas em 63% e os partos instrumentados em 15%.
• É um teste sensível, mas de especificidade e valor preditivo positivo baixos: a maioria dos traçados suspeitos ou patológicos acaba num recém-nascido sem acidose. Em contrapartida, não se documenta acidose pouco depois de um traçado normal.
• A leitura varia muito entre observadores, sobretudo na classificação das desacelerações e da variabilidade.

Da hipoxemia à acidose

• Cada contração comprime os vasos do miométrio e reduz transitoriamente a perfusão da placenta; o feto saudável tolera-o no intervalo entre contrações.
• Quando a troca uteroplacentar falha, o feto primeiro fica hipoxémico e redistribui o fluxo para o cérebro, o coração e as suprarrenais. Se persistir, passa a glicólise anaeróbia, acumula ácido láctico e entra em acidose metabólica, que lesa sobretudo o cérebro e o miocárdio.

Porque a frequência cardíaca desce

Causas de hipoxia intraparto

• Atividade uterina excessiva (taquissistolia, sobretudo com ocitocina ou prostaglandinas): a causa mais frequente.
• Decúbito dorsal: compressão aorto-cava e menor perfusão placentar.
• Hipotensão materna, habitualmente depois da analgesia epidural ou raquidiana.
• Compressão transitória do cordão, mais frequente no oligoâmnios.
• Eventos agudos: prolapso do cordão, rotura uterina, descolamento da placenta.
• No segundo estadio, os próprios puxos aceleram a instalação da hipoxia.

Outras alterações do traçado

• Taquicardia: a febre materna é a causa mais frequente (de origem extrauterina, por corioamnionite ou pela própria epidural); também beta-agonistas, atropina, hipoxemia inicial e taquiarritmias fetais.
• Variabilidade reduzida: hipoxia do sistema nervoso central, mas também fármacos depressores do sistema nervoso central (como os opioides) e bloqueadores parassimpáticos, lesão cerebral prévia, infeção e prematuridade.
• Padrão sinusoidal: anemia fetal grave (aloimunização anti-D, hemorragia feto-materna, transfusão feto-fetal, rotura de vasa prévia).

Um traçado suspeito ou patológico não obriga a uma cesariana imediata. Muitas vezes a causa identifica-se e reverte-se, e o traçado normaliza.

Ressuscitação intrauterina

• Faz-se um toque vaginal para excluir prolapso do cordão e ver se o parto está iminente.
• O oxigénio materno não tem eficácia demonstrada quando a oxigenação da mãe é normal, e os fluidos endovenosos também não na mulher normotensa.

Conduta por classe

• Suspeito: corrigir a causa antes que o traçado passe a patológico; vigiar de perto ou juntar métodos adicionais.
• Patológico: medidas imediatas, métodos adicionais (estimulação do escalpe, sangue do escalpe) e, se não for possível ou não houver melhoria, acelerar o parto pela via mais rápida e segura.
• Evento agudo (prolapso do cordão, rotura uterina, descolamento da placenta, desaceleração prolongada de mais de 5 minutos abaixo de 80 bpm): parto imediato.
• No segundo estadio a hipoxia instala-se mais depressa: parar os puxos e, sem melhoria, acelerar o parto.

Encefalopatia hipóxico-isquémica e paralisia cerebral

• A encefalopatia neonatal por hipoxia intraparto é rara (cerca de 1,6 por 10 000), e só uma parte das encefalopatias neonatais é hipóxico-isquémica.
• Para atribuir uma paralisia cerebral a um evento hipóxico agudo intraparto exigem-se os quatro critérios essenciais:

• Apoiam o momento intraparto: um evento sentinela, um traçado compatível com evento agudo, índice de Apgar de 0 a 4 aos 5 e aos 10 minutos, falência multiorgânica nas primeiras 72 horas e imagem cerebral precoce compatível.
• A paralisia cerebral atáxica, que muitas vezes tem origem genética, a epilepsia e a deficiência intelectual isoladas não se associam a asfixia intraparto.

Mecónio

• Líquido meconial em 10 a 20% dos partos; a maioria dos recém-nascidos não tem problemas.
• Síndrome de aspiração meconial em cerca de 6% dos que nascem com mecónio.
• A amnioinfusão não previne a aspiração, a aspiração da via aérea no períneo também não, e a entubação de rotina já não se recomenda. Deve estar presente uma equipa de reanimação neonatal.

Apresentação pélvica

• Tipos: franca (ancas fletidas e joelhos em extensão, pés junto à cabeça), completa (ancas e joelhos fletidos, pernas cruzadas) e incompleta ou de pés (um ou os dois pés em baixo).
• Associa-se a prematuridade, gravidez múltipla, polihidrâmnios, hidrocefalia, anencefalia, aneuploidia e anomalias ou tumores uterinos.
• A morbimortalidade é maior do que na cefálica, em qualquer idade gestacional e por qualquer via, pelas anomalias associadas, pela prematuridade, pelo prolapso do cordão e pelo traumatismo.
• A cabeça em hiperextensão ocorre em cerca de 5% das pélvicas de termo.

Versão cefálica externa

Recomendações do colégio britânico (RCOG, 2017):

• Oferece-se a todas as grávidas com apresentação pélvica de termo, salvo contraindicação absoluta: a partir das 37+0 semanas, e nas nulíparas a partir das 36+0.
• Êxito de cerca de 50%: 40% na nulípara, 60% na multípara. A versão bem-sucedida reduz a probabilidade de cesariana.
• A tocólise com beta-miméticos aumenta o êxito.
• A reversão espontânea para pélvica depois de uma versão bem-sucedida é rara (cerca de 3%). Depois de uma versão falhada, só 3 a 7% rodam sozinhos.
• Complicações raras: cesariana urgente nas 24 horas em cerca de 0,5%, quase sempre por hemorragia vaginal ou traçado alterado. Nas mulheres Rh negativas dá-se imunoglobulina anti-D.
• Contraindicações: indicação absoluta de cesariana (placenta prévia), gravidez múltipla (exceto depois do nascimento do primeiro gémeo), aloimunização Rh, hemorragia vaginal na última semana, traçado anormal, membranas rotas e recusa. Cautela no oligoâmnios e na hipertensão.
• Uma cesariana anterior não a contraindica.

Via de parto na pélvica de termo

• Falhada ou recusada a versão, discute-se a via. A mortalidade perinatal é de cerca de 0,5 por 1000 com cesariana programada depois das 39+0 semanas, de 2,0 por 1000 no parto pélvico vaginal planeado e de 1,0 por 1000 no parto cefálico planeado.
• O parto pélvico vaginal aumenta o risco de índice de Apgar baixo e de complicações graves a curto prazo, sem aumento demonstrado da morbilidade a longo prazo. Cerca de 40% das que o planeiam acabam em cesariana urgente.
• A cesariana programada é a via mais frequente, também por haver cada vez menos experiência no parto pélvico. O parto vaginal continua a ser opção com protocolo, seleção cuidadosa e operador experiente.
• Maior risco no parto pélvico vaginal: cabeça em hiperextensão, peso estimado acima de 3,8 kg ou abaixo do percentil 10, apresentação de pés e sinais de compromisso fetal.
• No pré-termo em trabalho de parto espontâneo, a via individualiza-se.

Outras apresentações

• Face: a mento-anterior pode nascer por via vaginal; a mento-posterior não, porque a cabeça, já em extensão máxima, não consegue estender-se mais para contornar a sínfise. A ventosa está contraindicada na face.
• Fronte: aguardar a conversão; se persistir, cesariana.
• Occípito-posterior persistente: rotação manual para anterior, ou rotação instrumental por operador experiente.
• Composta: o membro costuma recolher, sozinho ou com ajuda; se não, ou se houver prolapso do cordão, cesariana.
• Situação transversa: cesariana em trabalho de parto. Com situação transversa, oblíqua ou instável depois das 37+0 semanas discute-se o internamento, pelo risco de prolapso do cordão.

• Parto cefálico vaginal em que, depois de nascer a cabeça, a tração habitual não chega e são precisas manobras adicionais para libertar os ombros. Também se propôs como critério um intervalo entre a cabeça e o corpo de mais de 60 segundos.
• O mecanismo é o encravamento do ombro anterior contra a sínfise púbica; menos vezes, do posterior contra o promontório.
• Incidência de 0,58 a 0,70% nas séries maiores.
• É imprevisível: os fatores de risco têm valor preditivo baixo, e 48% ocorrem com recém-nascidos de menos de 4000 g.

• Os fatores clássicos só previram 16% das distocias com morbilidade neonatal.
• O filho de mãe diabética tem risco duas a quatro vezes maior do que o de mãe não diabética com o mesmo peso.
• O peso estimado é pouco fiável: a ecografia do terceiro trimestre erra pelo menos 10% e tem sensibilidade de 60% para macrossomia acima de 4,5 kg. Os modelos de previsão não se recomendam.
• Recorrência de 1 a 25% depois de uma distocia de ombros.

• Na mulher sem diabetes com suspeita de macrossomia, a indução do trabalho de parto não previne a distocia de ombros nem melhora os resultados.
• Na diabetes gestacional, a indução no termo reduz a incidência.
• Na diabetes pré-existente ou gestacional com peso estimado acima de 4,5 kg deve considerar-se a cesariana eletiva. Na mulher sem diabetes, o colégio americano propõe considerá-la acima de 5 kg.
• Depois de uma distocia de ombros, tanto o parto vaginal como a cesariana são opções, decididas com a mulher conforme a gravidade da lesão anterior e o peso previsto.
• A manobra de McRoberts profilática, antes de sair a cabeça, não previne.
• Toda a equipa treina a sequência de manobras pelo menos uma vez por ano.

Uma sequência treinada, pela mesma ordem, recomendada pelo RCOG (2012):

• Entre as manobras internas e os quatro apoios não há ordem obrigatória: escolhe-se pela experiência e pelas circunstâncias. Com epidural, as internas são mais práticas.
• A extração do braço posterior fratura o úmero em 2 a 12%, o que reflete em parte a gravidade dos casos em que se usa.
• A episiotomia não resolve a obstrução, que é óssea, nem reduz a lesão do plexo; só se faz se a mão não entra para as manobras internas.
• Não há tempo-limite seguro definido, mas a lesão hipóxico-isquémica é muito rara até cerca de 5 minutos entre a cabeça e o corpo.

• A frequência das complicações maternas não depende do número nem do tipo de manobras.
• A lesão do plexo braquial é a complicação fetal mais importante e a que mais litígio gera. Menos de 10% ficam com défice permanente.
• A tração para baixo sobre a cabeça associa-se fortemente à lesão do plexo e esteve presente em todos os casos com défice aos 18 meses numa série sueca.
• Os recém-nascidos maiores têm mais lesão permanente.
• O recém-nascido é examinado por um neonatologista, e explica-se aos pais o que aconteceu.

• Prolapso do cordão: descida do cordão umbilical pelo colo, ao lado da apresentação (oculto) ou para além dela (procidência), com membranas rotas.
• Procúbito (apresentação do cordão): cordão entre a apresentação e o colo, com ou sem membranas íntegras.
• Incidência de 0,1 a 0,6% dos partos; 1% na apresentação pélvica.
• A asfixia resulta da compressão do cordão e do vasospasmo das artérias umbilicais. Cerca de metade dos casos segue-se a uma intervenção obstétrica.

• Evitar a amniotomia com a apresentação alta ou móvel; se for mesmo precisa, faz-se com condições para cesariana imediata.
• Não romper as membranas se se palpar o cordão abaixo da apresentação; o procúbito em trabalho de parto é, em regra, indicação de cesariana.
• Minimizar a pressão para cima sobre a apresentação nos toques e manobras com membranas rotas.
• Situação transversa, oblíqua ou instável depois das 37+0 semanas: discutir internamento. Apresentação não cefálica com rotura prematura de membranas pré-termo: internamento.
• A ecografia de rotina não identifica o procúbito com fiabilidade.

Recomendações do RCOG (2014):

1. Pedir ajuda e preparar o parto imediato no bloco.
2. Tirar a pressão de cima do cordão: elevar a apresentação com dois dedos por via vaginal, ou encher a bexiga com 500 a 750 mL de soro por algália quando o parto vai demorar (esvaziá-la antes do parto).
3. Posição genupeitoral, ou decúbito lateral esquerdo com a cabeça para baixo e uma almofada sob a anca esquerda.
4. Mexer o mínimo no cordão fora da vagina, para evitar vasospasmo. Não se tenta recolocá-lo no útero.
5. Tocólise se o traçado se mantiver alterado apesar das medidas e o parto for demorar: terbutalina 0,25 mg subcutânea.
6. Parto:
   • antes da dilatação completa: cesariana; de categoria 1, com o objetivo de nascer em 30 minutos ou menos, se o traçado for suspeito ou patológico; de categoria 2, com vigilância contínua, se for normal;
   • com dilatação completa: parto vaginal, quase sempre instrumentado, se for rápido e seguro.
7. Equipa de reanimação neonatal presente e gasimetria do sangue arterial e venoso do cordão.

• Fora do hospital: genupeitoral enquanto se espera; na ambulância, decúbito lateral esquerdo com almofada sob a anca, e elevação da apresentação, manual ou com a bexiga cheia.

• Parto vaginal com ventosa (tração sobre o couro cabeludo) ou fórceps (tração direta sobre o crânio). Nos Estados Unidos, em 2015, correspondia a cerca de 3% dos partos.
• Classifica-se pela altura da apresentação, isto é, a relação entre o ponto mais baixo do crânio e as espinhas isquiáticas:

Indicações

Nenhuma é absoluta.

• Fetais: suspeita de compromisso fetal (traçado patológico, sangue do escalpe anormal, mecónio espesso).
• Maternas: falta de progressão no segundo estadio (nulípara: 3 horas com analgesia regional, 2 sem; multípara: 2 horas com, 1 sem), exaustão materna, doença que contraindica o esforço expulsivo (cardiopatia, crise hipertensiva, doença ou malformação vascular cerebral, miastenia, lesão medular).

Condições obrigatórias (RCOG 2020)

Contraindicações

• Dilatação incompleta, cabeça não encravada, posição desconhecida.
• Ventosa na apresentação de face.
• Ventosa abaixo das 32 semanas, e com muita cautela entre as 32+0 e as 36+0, pela suscetibilidade do pré-termo a céfalo-hematoma, hemorragia intracraniana e subgaleal e icterícia.
• Suspeita de coagulopatia fetal (trombocitopenia aloimune, hemofilia) ou de predisposição a fraturas (osteogénese imperfeita): contraindicações relativas; se for preciso, um fórceps baixo é aceitável e a ventosa evita-se.
• Infeção materna por vírus transmitidos pelo sangue: não é contraindicação absoluta, mas evitam-se as aplicações difíceis.
• A ventosa não está contraindicada depois de colheita de sangue do escalpe ou de elétrodo.

Ventosa ou fórceps

Quando parar

• Ventosa: parto na maioria dos casos em até 3 trações para trazer a cabeça ao períneo (e mais até 3 suaves para a desprender); parar se não houver descida progressiva com cada tração ou depois de 2 desprendimentos da ventosa.
• Fórceps: parar se o parto não estiver iminente depois de 3 trações com aplicação correta.
• O uso sequencial de instrumentos aumenta o traumatismo neonatal e as lacerações do esfíncter anal. A hemorragia intracraniana é mais frequente na cesariana depois de um instrumento falhado.
• Discute-se com a mulher uma episiotomia mediolateral, feita a 60° da linha média.

• Maternas: traumatismo perineal, hematoma, lesão do pavimento pélvico e lacerações do esfíncter anal, mais com o fórceps e com o uso sequencial.
• Neonatais da ventosa: céfalo-hematoma e hemorragia subgaleal, que é rara mas pode ser fatal, porque o espaço subaponevrótico acumula grande volume de sangue. Também hemorragia intracraniana e retiniana e icterícia.
• Neonatais do fórceps: lesões do crânio e da coluna, lesão musculoesquelética e abrasão da córnea se as colheres forem mal aplicadas.
• O fórceps em recém-nascidos com mais de 4000 g aumenta o risco de distocia de ombros.
• Avisa-se a equipa de neonatologia de que o parto foi instrumentado, sobretudo com várias trações, desprendimentos ou mais de um instrumento.

Pré-termo

• A ventosa evita-se abaixo das 32 semanas e usa-se com muita cautela entre as 32+0 e as 36+0: entre as 32 e as 36+6 semanas, comparada com o fórceps, deu mais hemorragia subgaleal, hemorragia intracraniana e traumatismo do couro cabeludo. O limite inferior seguro não está estabelecido.
• No pré-termo também não se usa o elétrodo no escalpe nem se colhe sangue fetal abaixo das 34+0 semanas.