Parto anormal e vigilância fetal intraparto

O que é distocia

Distocia significa parto difícil. Não é um diagnóstico único, mas uma via final comum de vários mecanismos. O modelo clássico dos três P continua a ser a melhor estrutura para pensar o problema:

• Power (contratilidade): contrações insuficientes em frequência, intensidade ou coordenação; inclui também o esforço expulsivo materno na segunda fase.
• Passenger (feto): apresentação, situação ou atitude anómalas, macrossomia, anomalias fetais que aumentem o diâmetro apresentado.
• Passage (canal): bacia com diâmetros reduzidos ou de conformação desfavorável, e tecidos moles (colo, períneo, massas prévias).

Na prática obstétrica, os três raramente atuam isolados. Uma variedade occípito-posterior persistente (passenger) apresenta ao estreito superior um diâmetro maior, o que aumenta a exigência sobre a contratilidade e sobre a bacia. Por isso a distocia é frequentemente relacional, e não um atributo absoluto do feto ou da bacia.

Etiologia por componente

Contratilidade ineficaz. É a causa mais frequente e a mais tratável. Distingue-se hipoatividade (contrações pouco frequentes ou de baixa intensidade, com tónus normal) de incoordenação (contrações assíncronas, com gradiente de propagação invertido). Fatores contributivos incluem analgesia epidural, corioamnionite, sobredistensão uterina, desidratação e exaustão materna. A avaliação objetiva faz-se por unidades Montevideo, obtidas com cateter de pressão intrauterina: considera-se atividade adequada quando a soma das amplitudes das contrações num período de 10 minutos é ≥ 200 UM.

Feto. A macrossomia aumenta o risco, mas o seu valor preditivo isolado é baixo. Contam sobretudo as anomalias de apresentação (pélvica, face, fronte), de situação (transversa, oblíqua) e de atitude (deflexão), e ainda o assinclitismo e as variedades posteriores persistentes.

Canal. A desproporção feto-pélvica verdadeira é rara em Portugal fora de contextos específicos (sequelas de raquitismo, traumatismo pélvico prévio, baixa estatura extrema). A pelvimetria radiológica não é usada por rotina, porque não prediz de forma útil o resultado do parto. O canal julga-se sobretudo pela prova de trabalho de parto, ou seja, pela resposta à contratilidade adequada.

Fases do trabalho de parto e curvas de progressão

A definição de normal mudou. Os trabalhos de Zhang e colaboradores (2010), do Consortium on Safe Labor, analisaram mais de 60 000 partos vaginais com resultado neonatal normal e mostraram que o trabalho de parto contemporâneo é mais lento do que a curva sigmoide descrita por Friedman nos anos 50. Duas consequências práticas:

1. O ponto de inflexão para a fase ativa situa-se por volta dos 6 cm, e não dos 4 cm. Entre os 4 e os 6 cm a dilatação é lenta em nulíparas e multíparas, e só depois dos 6 cm as multíparas aceleram claramente.
2. A progressão da fase latente pode ser prolongada sem que isso, por si só, indique distocia.

Aplicar critérios de Friedman a uma população atual (mais idade materna, mais índice de massa corporal, mais epidural, mais indução) rotula como distocia o que é apenas lentidão fisiológica. Foi este o racional para os critérios revistos da ACOG (Clinical Practice Guideline n.º 8, 2024), que substituíram o Obstetric Care Consensus n.º 1 de 2014.

Erro frequente: diagnosticar paragem da fase ativa aos 4 cm. Abaixo dos 6 cm não se diagnostica paragem da fase ativa, porque a doente ainda não está seguramente em fase ativa.

Vigilância fetal: o problema de base

O feto tolera bem as contrações normais, apesar da redução transitória da perfusão do espaço interviloso. A vigilância intraparto procura identificar o subgrupo em que essa redução se torna cumulativa e conduz a acidose. A dificuldade é que a cardiotocografia tem sensibilidade razoável mas especificidade baixa: a maioria dos traçados preocupantes não corresponde a feto acidótico. Daí que a monitorização contínua, comparada com auscultação intermitente, reduza convulsões neonatais mas aumente as cesarianas, sem redução demonstrada da paralisia cerebral ou da mortalidade perinatal (revisão Cochrane, Alfirevic, 2017). É esta assimetria que justifica reservar a cardiotocografia contínua para gravidezes com fatores de risco.

Complicações maternas

• Hemorragia pós-parto: o útero exausto por trabalho de parto prolongado ou hiperestimulado contrai mal após a dequitadura. A atonia é a causa mais frequente de hemorragia pós-parto e o trabalho de parto prolongado é um dos seus fatores de risco maiores.
• Rotura uterina: risco sobretudo com cicatriz uterina prévia, uso de oxitocina e obstrução mecânica não reconhecida. Suspeitar perante dor persistente entre contrações, cessação da contratilidade, perda da altura da apresentação, hemorragia e bradicardia fetal, que é muitas vezes o primeiro sinal.
• Lacerações do canal e lesão do esfíncter anal (OASIS): risco aumentado com parto instrumentado, macrossomia e distocia de ombros.
• Infeção: corioamnionite e endometrite, favorecidas por trabalho de parto prolongado, rotura de membranas prolongada e toques repetidos.
• Lesões compressivas: neuropatias por compressão (femoral, cutâneo femoral lateral, peroneal comum) e, em obstrução prolongada e não resolvida, fístulas vesicovaginais. Estas últimas são hoje raras em Portugal.
• Cesariana e suas consequências a longo prazo: acretismo e placenta prévia em gravidezes seguintes.

Complicações fetais e neonatais

• Encefalopatia hipóxico-isquémica e acidose metabólica, quando a hipoxia é sustentada.
• Lesão do plexo braquial: complica 4 a 16% das distocias de ombros. É a complicação mais temida e a mais litigada. A maioria resolve, mas uma minoria fica com sequela permanente. Importa reter que cerca de 15% das lesões do plexo braquial ocorrem sem distocia de ombros e sem peso ≥ 4000 g (dados de séries clínicas; ver ACOG, Practice Bulletin n.º 178, 2017, para a discussão do tema), e que existem lesões descritas no ombro posterior e em cesarianas, o que mostra que nem todas são atribuíveis à tração exercida.
• Fratura da clavícula ou do úmero: relativamente frequentes na distocia de ombros, consolidam bem e não são, por si, marcador de má prática.
• Céfalo-hematoma, hemorragia subgaleal e hemorragia retiniana: associados sobretudo à ventosa. A hemorragia subgaleal é rara mas potencialmente fatal, por perder volume sanguíneo significativo num espaço amplo.
• Traumatismo facial e paralisia facial: mais associados ao fórceps.

Abordagem terapêutica geral

Ressuscitação intrauterina

Perante um traçado Categoria II preocupante ou Categoria III, atuar em simultâneo enquanto se prepara o parto:

1. Decúbito lateral esquerdo (alivia a compressão aorto-cava e melhora o retorno venoso e o débito uterino).
2. Parar a oxitocina. Passo lógico e frequentemente esquecido: retira-se a causa mais provável e mais reversível.
3. Fluidoterapia endovenosa e correção da hipotensão, sobretudo após epidural (vasopressor se necessário).
4. Exame vaginal: excluir prolapso do cordão e avaliar progressão inesperada.
5. Tocólise aguda se taquissistolia persistir apesar de suspender a oxitocina.

O oxigénio materno por rotina não está recomendado, por não ter demonstrado benefício (NICE NG229, 2022). Se as medidas não corrigirem o traçado, o parto deve ser realizado pela via mais rápida e segura.

Distocia com contratilidade ineficaz

Amniotomia e oxitocina são a base da correção, desde que o estado fetal seja tranquilizador e não haja obstrução mecânica evidente. A oxitocina só faz sentido depois de excluída uma causa de passenger ou passage que a torne fútil e perigosa (por exemplo, situação transversa).

Erro frequente: manter ou aumentar a oxitocina perante um traçado preocupante. A oxitocina agrava a hipoxia por reduzir o tempo de recuperação entre contrações.

Distocia de ombros

Emergência obstétrica definida pela necessidade de manobras adicionais após falência da tração axial suave para libertar os ombros. O sinal da tartaruga (a cabeça sai e retrai-se contra o períneo) é o achado clássico. O mecanismo é o encravamento do ombro anterior contra a sínfise púbica.

É imprevisível e não prevenível. Os fatores de risco conhecidos (macrossomia, diabetes materna, distocia de ombros anterior, parto instrumentado, obesidade) têm valor preditivo muito baixo, e a maioria dos casos ocorre em fetos de peso normal (ACOG, Practice Bulletin n.º 178, 2017). Por isso a resposta assenta em treino de equipa e sequência protocolada, não em antecipação.

Sequência de atuação

Primeiros passos (RCOG, Green-top Guideline n.º 42, 2.ª ed., 2012):

1. Pedir ajuda, registar a hora, comunicar o diagnóstico à equipa.
2. Manobra de McRoberts: hiperflexão e ligeira abdução das coxas sobre o abdómen. Retifica o promontório e roda a sínfise, sem alterar os diâmetros da bacia. Simples, rápida e eficaz, é o primeiro passo.
3. Pressão suprapúbica: aplicada sobre o ombro anterior, no sentido do tórax fetal, para o aduzir e desencravar. Usa-se para aumentar a eficácia da McRoberts.

A McRoberts com pressão suprapúbica resolve a grande maioria dos casos.

A pressão no fundo uterino está contraindicada. Agrava o encravamento do ombro contra a sínfise e associa-se a elevada taxa de complicações neonatais e a rotura uterina. Distinguir sempre pressão suprapúbica (correta) de pressão fúndica (proibida) é o ponto mais testado deste tema.

Manobras de segunda linha, sem ordem obrigatória, escolhidas conforme a experiência do operador:

• Rubin II: pressão vaginal na face posterior do ombro anterior, aduzindo-o.
• Woods (saca-rolhas) e Woods invertida: rotação do feto por pressão na face anterior do ombro posterior.
• Extração do braço posterior: flexão do cotovelo e varrimento do antebraço sobre o tórax. Muito eficaz, ao custo de risco aumentado de fratura do úmero.
• Manobra de Gaskin: posição de quatro apoios, que aumenta os diâmetros do estreito inferior.

Se tudo falhar, considerar cleidotomia, sinfisiotomia ou manobra de Zavanelli, todas excecionais.

Erro frequente: aumentar a força de tração. A tração excessiva e a pressão fúndica são as duas atitudes que mais contribuem para a lesão do plexo braquial.

Apresentação pélvica

Ocorre em 3 a 4% dos partos de termo. A versão cefálica externa deve ser oferecida, com sucesso de cerca de 50%, a partir das 37+0 semanas, e desde as 36+0 semanas em nulíparas (RCOG, Green-top Guideline n.º 20a, 2017). Os betamiméticos aumentam a taxa de sucesso.

Falhando a versão, discute-se a via de parto. O Term Breech Trial (Hannah, 2000) mostrou menor morbimortalidade perinatal com cesariana programada, e desde então a cesariana é a via predominante. Ainda assim, o parto pélvico vaginal continua a ser uma opção em casos selecionados, com operador experiente e critérios cumpridos (RCOG, Green-top Guideline n.º 20b, 2017). São contraindicações a pélvica de pés, a hiperextensão da cabeça, o peso estimado elevado e a restrição de crescimento.

Situação transversa

Incompatível com o parto vaginal. Se em trabalho de parto estabelecido, é indicação de cesariana. O risco maior é o prolapso do cordão na rotura de membranas, sobretudo em situação de ombro. A procidência de membro superior confirma o diagnóstico.

Occípito-posterior persistente

A maioria roda espontaneamente. Persistindo, aumenta a duração da segunda fase, o risco de parto instrumentado, de cesariana e de lesão do esfíncter anal. As opções incluem conduta expectante com tempo adicional, rotação manual, rotação instrumentada por operador experiente e cesariana.

Parto instrumentado ou cesariana

O parto instrumentado (ventosa ou fórceps) tem indicações claras: segunda fase prolongada, suspeita de compromisso fetal e necessidade de encurtar o esforço expulsivo por doença materna. Exige que todas as condições estejam cumpridas (ACOG, Practice Bulletin n.º 219, 2020):

• dilatação completa e membranas rotas;
• apresentação encravada (cabeça não encravada é contraindicação);
• variedade conhecida (posição desconhecida é contraindicação);
• bexiga vazia;
• analgesia adequada e consentimento;
• operador com competência e capacidade de cesariana de recurso imediata.

A tentativa só deve ser feita quando a probabilidade de sucesso é alta, e deve ser abandonada se não houver descida progressiva. Contraindica-se ainda perante suspeita de desmineralização óssea ou coagulopatia fetal. A ventosa não deve ser usada abaixo das 34 semanas, pelo risco hemorrágico.

A alternativa é a cesariana, indicada na paragem da fase ativa com critérios cumpridos, na Categoria III que não responde à ressuscitação intrauterina, na situação transversa, na mento-posterior e na fronte persistente. A escolha entre instrumentar e operar depende sobretudo da altura da apresentação, da variedade e da experiência do operador. Uma cesariana com a cabeça profundamente encravada é tecnicamente difícil e não é isenta de traumatismo.