Hemorragias do terceiro trimestre

Abordagem inicial

• Se a hemorragia é importante ou maciça, ou a grávida não consegue dar a história, primeiro reanima-se a mãe (via aérea, ventilação, circulação) e só depois se avalia o feto.
• História: dor (contínua sugere descolamento, intermitente sugere trabalho de parto), cor e quantidade do sangue, relação com a rotura de membranas (vasa prévia), traumatismo, coito, cocaína, movimentos fetais, cesarianas anteriores, localização da placenta nas ecografias, rastreio do cancro do colo.
• Sinais vitais em todas. As alterações da tensão arterial só aparecem depois de a perda ultrapassar 10 a 15% do volume sanguíneo, e a taquicardia pode ser durante muito tempo o único sinal.
• Palpação abdominal: útero tenso, lenhoso e doloroso indica descolamento significativo; útero mole e indolor sugere causa baixa, placenta prévia ou vasa prévia.
• Espéculo: seguro, mostra a dilatação cervical e as causas locais. Colo suspeito vai a colposcopia.
• Toque vaginal: só depois de a ecografia excluir placenta prévia.

Diagnóstico diferencial à cabeceira

Exames

• Hemograma, grupo sanguíneo e Rh D, prova de compatibilidade, coagulação com fibrinogénio, ureia, creatinina e função hepática se houver suspeita de pré-eclâmpsia. Com hemorragia importante avisa-se o serviço de sangue.
• Kleihauer-Betke em todas as grávidas Rh D negativo: quantifica a hemorragia feto-materna, aproveitando a resistência da hemoglobina fetal à eluição ácida, e decide a dose de imunoglobulina anti-D. Não serve para diagnosticar descolamento.
• Ecografia: localiza a placenta se ainda não se conhecer e confirma a vitalidade fetal quando não se ausculta o coração. Diagnostica a placenta prévia, mas não exclui descolamento.
• Cardiotocografia a partir da viabilidade em que se intervém no interesse do feto. No descolamento o traçado é anormal em cerca de 69% dos casos. Um padrão sinusoidal faz pensar em anemia fetal (vasa prévia, hemorragia feto-materna maciça).

Estabilização

• Decúbito lateral esquerdo ou deslocamento manual do útero para a esquerda, oxigénio, dois acessos venosos de grande calibre, colheita no mesmo gesto, cristaloides aquecidos e transfusão precoce.
• Hemorragia maciça: ativa-se o protocolo de hemorragia obstétrica maciça da unidade, com obstetra, anestesista e hematologista seniores. Enquanto não chegam os resultados, podem dar-se empiricamente até 4 unidades de plasma fresco congelado e 10 unidades de crioprecipitado.
• Alvos durante a hemorragia: fibrinogénio acima de 2 g/L (crioprecipitado ou concentrado de fibrinogénio), plaquetas acima de 75 × 10⁹/L. Ácido tranexâmico segundo o protocolo de hemorragia obstétrica.
• Grávida anticoagulada: suspende as doses seguintes e vem ao hospital; só retoma depois de avaliada.

Internamento e extração fetal

• Perdas escassas que pararam, com placenta prévia excluída e avaliação materna e fetal tranquilizadora: pode ir para casa.
• Qualquer hemorragia maior do que perdas escassas, ou que continue: internamento pelo menos até parar.
• Com compromisso materno ou fetal, o parto é imediato, em regra por cesariana com reanimação em simultâneo, salvo se a grávida estiver em trabalho de parto avançado.
• Antes das 37 semanas, sem compromisso e com a hemorragia parada, não há indicação para antecipar o parto. A partir das 37 semanas, depois de hemorragia ligeira ou importante, considera-se a indução do trabalho de parto.
• Depois de descolamento ou de hemorragia sem causa, a gravidez passa a vigilância hospitalar com ecografias seriadas de crescimento fetal. Depois de hemorragia por ectrópion, a vigilância não muda.

Corticoides, sulfato de magnésio e tocólise

• Corticoide (um ciclo) entre as 24 e as 34 semanas e 6 dias quando se prevê parto pré-termo. Não se faz se o parto tem de ser imediato: com hemorragia ativa e compromisso, o parto não se adia para o dar.
• Sulfato de magnésio para neuroproteção fetal até às 31 semanas e 6 dias quando o parto pré-termo é iminente.
• Tocólise: contraindicada no descolamento e na hemorragia importante. Na placenta prévia pode ponderar-se durante 48 horas, para completar o corticoide, e só por decisão de obstetra sénior; o nifedipino, por poder dar hipotensão, é de evitar.

Imunoglobulina anti-D

• Toda a grávida Rh D negativo não sensibilizada com hemorragia da segunda metade da gravidez recebe imunoglobulina anti-D, mesmo que já tenha feito a profilaxia das 28 semanas.
• Dá-se o mais cedo possível e dentro de 72 horas. A dose habitual em Portugal é 300 µg, que cobre até 30 mL de sangue fetal; o Kleihauer-Betke diz se é precisa mais.
• Com hemorragias repetidas, repete-se pelo menos de 6 em 6 semanas.
• É profilaxia da aloimunização, não tratamento da hemorragia, e não serve a quem já está sensibilizada.

Parto e terceiro período

• Anestesia regional na cesariana, salvo contraindicação (instabilidade hemodinâmica, coagulopatia); com compromisso materno ou fetal grave pode preferir-se a geral, para ganhar tempo.
• Conta-se com hemorragia pós-parto: gestão ativa do terceiro período no descolamento e na placenta prévia.
• Monitorização fetal contínua no trabalho de parto com hemorragia ativa, depois de hemorragia importante ou de hemorragias ligeiras repetidas, ou com suspeita de descolamento.

Fatores de risco

• Placenta prévia anterior (recorre em 4 a 8%).
• Cesariana anterior, com risco que cresce com o número de cesarianas, e outra cirurgia uterina.
• Endométrio deficiente: cicatriz uterina, endometrite, curetagem, extração manual da placenta, mioma submucoso; interrupção de gravidez anterior.
• Multiparidade, idade materna acima dos 40 anos, gravidez múltipla, tabaco, cocaína, procriação medicamente assistida.
• A prévia liga-se sobretudo a condições que já existiam antes da gravidez; o descolamento, a condições que surgem durante ela.

Porque é que a placenta «sobe»

• A placenta não migra: o que acontece é que o segmento inferior se forma e se alonga no terceiro trimestre e afasta o bordo placentar do orifício interno. Por isso a placenta baixa costuma resolver, e a que cobre o orifício raramente resolve.

Porque sangra, e porque o feto está bem

• Com a formação do segmento inferior e o apagamento do colo, a placenta, que não é elástica, sofre forças de cisalhamento que rompem vasos na zona de inserção.
• O sangue é materno, sai livremente pelo colo (não fica retido) e não irrita o miométrio: daí a hemorragia vermelho vivo, indolor, com útero mole e feto inicialmente bem.
• O segmento inferior contrai mal depois da dequitadura, o que explica a hemorragia pós-parto do leito placentar.

Ecografia

• A localização da placenta regista-se na ecografia morfológica das 18 às 20 semanas e 6 dias.
• A ecografia transvaginal é mais precisa do que a abdominal (que dá falsos positivos, sobretudo com placenta posterior) e é segura, mesmo com placenta prévia: a sonda fica afastada do orifício e não entra no colo.
• Se a placenta for prévia ou baixa na morfológica, repete-se a ecografia, com via transvaginal, às 32 semanas; se persistir e a grávida estiver assintomática, nova ecografia às 36 semanas, para decidir a via de parto.
• Na grávida com cesariana anterior e placenta anterior baixa ou prévia, procuram-se sinais de espetro da placenta acreta.
• O comprimento do colo curto na prévia associa-se a maior probabilidade de hemorragia.

Diagnóstico diferencial

• Descolamento da placenta (doloroso, útero lenhoso), vasa prévia (hemorragia à rotura de membranas, com bradicardia), trabalho de parto, causas cervicais e vaginais.

Na gravidez

• Assintomática, com prévia confirmada às 32 semanas: vigilância em ambulatório, com instruções para vir ao hospital se sangrar, tiver dor ou contrações.
• Sintomática (perdas, contrações, dor pélvica): internamento e cuidados ajustados a cada mulher, à clínica e à distância do hospital.
• Otimizar a hemoglobina antes do parto; corticoide e sulfato de magnésio se o parto pré-termo for previsível. Cerclagem e tocólise profilática não estão indicadas.

Hemorragia aguda

• Hemorragia grave, instabilidade materna ou compromisso fetal: cesariana emergente, seja qual for a idade gestacional.
• Hemorragia que para, com mãe e feto bem, pré-termo: internamento, corticoide, anti-D se Rh D negativo, e conduta expectante.

Momento e via do parto

• A cesariana faz-se com obstetra e anestesista seniores no bloco, sangue disponível e recuperação intraoperatória de sangue quando existir. Se a hemorragia do leito placentar não parar com uterotónicos, balão de tamponamento intrauterino e suturas de compressão.

• O defeito primário é da interface endométrio-miométrio: numa cicatriz, a decídua não se forma e as vilosidades implantam-se diretamente no miométrio e no tecido cicatricial.
• A percreta resulta sobretudo da deiscência da cicatriz com a placenta a ocupar o defeito, mais do que de uma verdadeira «invasão» pela placenta normal.
• O maior fator de risco é a combinação de cesariana anterior com placenta prévia ou baixa anterior. Com placenta prévia, o risco sobe com o número de cesarianas:

• Outros: cirurgia uterina anterior (miomectomia, curetagens), procriação medicamente assistida, gravidez ectópica na cicatriz de cesariana.

• As mulheres de alto risco (cesariana anterior com placenta anterior baixa ou prévia) identificam-se na primeira consulta e fazem pesquisa dirigida de sinais de acretismo na morfológica das 18 às 20 semanas e 6 dias; se houver suspeita, são referenciadas a um centro diferenciado até às 28 semanas.
• Ecografia com Doppler a cores, por operador experiente: sensibilidade acima de 90%. Sinais:
  • perda da zona clara retroplacentar;
  • adelgaçamento do miométrio;
  • interrupção da parede vesical;
  • protuberância placentar, massa exofítica;
  • lacunas placentares;
  • hipervascularização uterovesical e vasos em ponte.
• A ressonância magnética não é de rotina quando há ecografia experiente; reserva-se para casos selecionados, como a placenta posterior ou a avaliação da extensão.
• O diagnóstico definitivo é histológico.

• Parto em centro diferenciado, com equipa multidisciplinar (obstetrícia, anestesia, urologia, cirurgia, radiologia, neonatologia, serviço de sangue).
• Parto programado entre as 36 semanas e 1 dia e as 37 semanas, mais cedo se houver hemorragia ou contrações.
• Cesariana-histerectomia com a placenta deixada no lugar, por histerotomia afastada da placenta.
• Não se tenta descolar a placenta nem se corta através dela: é o gesto que precipita a hemorragia catastrófica.
• Não há evidência para o uso por rotina de cateteres ureterais nem de radiologia de intervenção.
• Conduta conservadora (placenta deixada no útero, sem histerectomia) só em casos selecionados, com vigilância regular por ecografia e acesso a cuidados de urgência; o metotrexato não se usa. O risco de recorrência numa gravidez seguinte é alto.

Fatores de risco

• Descolamento numa gravidez anterior: é o mais preditivo. Recorre em cerca de 4,4%, e em 19 a 25% das mulheres com dois descolamentos anteriores.
• Hipertensão crónica e pré-eclâmpsia, restrição de crescimento fetal.
• Traumatismo abdominal (acidente, queda, violência doméstica).
• Tabaco, cocaína e anfetaminas.
• Rotura prematura de membranas, infeção intra-amniótica, polihidrâmnios (descompressão súbita do útero), gravidez múltipla.
• Idade materna avançada, multiparidade, baixo índice de massa corporal, procriação medicamente assistida, hemorragia no primeiro trimestre.

Mecanismo

• Tudo começa por uma hemorragia na decídua basal, de vasos maternos. O hematoma disseca a interface, separa mais placenta e rompe mais vasos: é um processo progressivo, e não um estado estável.
• Se o bordo da placenta ou as membranas se mantêm aderentes, o sangue fica retido e o volume perdido é muito maior do que o que se vê.
• O sangue no miométrio é irritante: provoca hipertonia e contrações, com útero duro e doloroso. O tónus aumentado reduz a perfusão do espaço interviloso, numa superfície de trocas já reduzida, e o feto sofre cedo.
• Quando o sangue infiltra o miométrio até à serosa, o útero fica azulado ou violáceo: é o útero de Couvelaire, que contrai mal depois do parto.
• A decídua e a placenta são ricas em fator tecidular. A sua libertação na circulação materna ativa a coagulação e consome plaquetas e fatores: o descolamento é a causa mais frequente de coagulopatia na gravidez.

• O diagnóstico é clínico: não há exame sensível nem fiável.
• Ecografia: sensibilidade de cerca de 24% para o hematoma retroplacentar; deixa passar três em cada quatro descolamentos. Um exame normal não exclui, mas quando mostra hematoma, o descolamento é muito provável. Serve para excluir placenta prévia e confirmar a vitalidade fetal.
• Cardiotocografia: traçado anormal em cerca de 69%; contrações frequentes, tónus basal elevado.
• Laboratório: hemograma, fibrinogénio, tempos de coagulação e plaquetas, repetidos. No terceiro trimestre o fibrinogénio ronda os 5 g/L: um valor de 2 g/L, normal fora da gravidez, já traduz consumo importante e prediz hemorragia grave.
• Kleihauer-Betke na grávida Rh D negativo, para a dose de anti-D (não para diagnosticar o descolamento).

Diagnóstico diferencial

• Trabalho de parto (dor intermitente, útero relaxa entre contrações), rotura uterina (cicatriz, perda da apresentação), placenta prévia (indolor), corioamnionite, e causas abdominais não obstétricas (apendicite, pielonefrite).

• A coagulopatia corrige-se ao mesmo tempo que se esvazia o útero, porque só a remoção da placenta trava o consumo: fibrinogénio ou crioprecipitado, plasma, plaquetas.
• Tocólise contraindicada.
• Gestão ativa do terceiro período e preparação para hemorragia pós-parto por atonia.

• Fatores de risco: inserção velamentosa, placenta baixa (mesmo que tenha deixado de o ser), placenta bilobada ou com lobo sucenturiado, gravidez múltipla, procriação medicamente assistida. Até 80% dos casos têm pelo menos um.
• Na rotura de membranas, espontânea ou por amniotomia, os vasos rasgam-se. O sangue perdido é fetal, e a volemia fetal de termo é de apenas 80 a 100 mL/kg: uma perda que parece pequena é rapidamente fatal. O mecanismo da morte é a exsanguinação, não a hipoxia.

• O diagnóstico útil é o pré-natal: ecografia transvaginal com Doppler a cores (sensibilidade próxima de 100% no segundo trimestre, em estudos prospetivos), idealmente combinada com a abdominal, mostrando um vaso com fluxo fetal sobre o orifício interno.
• Não há recomendação de rastreio universal; procura-se de forma dirigida nas grávidas com fatores de risco, e regista-se a inserção do cordão na morfológica quando possível.
• Cerca de 20% das vasa prévias vistas no segundo trimestre resolvem: confirma-se com nova ecografia por volta das 32 semanas.
• Na hemorragia aguda, os testes que distinguem sangue fetal de materno (teste de Apt, que deixa o sangue fetal rosado e o materno acastanhado com hidróxido de sódio) não devem atrasar o parto.

• Diagnóstico antes do parto: cesariana programada entre as 34 e as 36 semanas, antes do trabalho de parto e da rotura de membranas.
• Corticoide a partir das 32 semanas, pelo risco de parto pré-termo.
• Internamento a partir das 30 a 32 semanas pondera-se caso a caso (colo curto, hemorragia, contrações); nas assintomáticas com colo estável o ambulatório tem bons resultados.
• Amniotomia contraindicada.
• Hemorragia com vasa prévia rota: cesariana emergente imediata, com equipa de neonatologia pronta para reanimar e transfundir o recém-nascido. Exame da placenta para confirmar.

• Cicatriz uterina: cesariana (o risco é maior com incisão clássica ou em T do que com a segmentar transversa), miomectomia com abertura da cavidade.
• Útero sem cicatriz: hiperestimulação com ocitocina ou prostaglandinas, trabalho de parto obstruído, manobras obstétricas, traumatismo, grande multiparidade e anomalias uterinas.
• A rotura abre a cavidade: o feto e a placenta podem passar para o abdómen, a perfusão placentar interrompe-se e a hemorragia é sobretudo intraperitoneal.

• O diagnóstico é clínico e confirma-se na laparotomia; não se atrasa a cirurgia por exames de imagem.
• Por isso, a prova de trabalho de parto depois de cesariana faz-se com monitorização fetal contínua, num hospital onde se possa fazer cesariana emergente de imediato.
• Diferencial: descolamento da placenta (útero lenhoso, sem perda da apresentação), placenta prévia, e outras causas de dor aguda e choque.

• Laparotomia imediata com extração fetal, reanimação e transfusão.
• Depois, reparação da brecha quando possível, ou histerectomia se a rotura for extensa, irregular ou com hemorragia que não se controla.
• Não há conduta expectante.
• Com rotura completa e expulsão do feto para o abdómen, a mortalidade fetal é de 50 a 75%; a sobrevivência depende de a placenta se manter aderente até à extração.

• São diagnósticos de exclusão: só se assumem depois de excluídas as causas placentares, com ecografia.
• O espéculo mostra a lesão. Conta a história do rastreio do cancro do colo: a hemorragia pós-coito é a forma de apresentação habitual do carcinoma do colo sintomático na gravidez.
• Colo suspeito: colposcopia, que é segura na gravidez, com biópsia dirigida se houver suspeita de lesão invasiva.

• Ectrópion ou causa local benigna identificada, sem alterações maternas nem fetais: a vigilância pré-natal não muda.
• Cervicite: tratamento dirigido ao agente.
• Hemorragia sem causa identificada não é benigna: associa-se a parto pré-termo, restrição de crescimento, oligoâmnios e rotura prematura de membranas. A gravidez passa a vigilância hospitalar com ecografias seriadas de crescimento.
• Anti-D na grávida Rh D negativo não sensibilizada, também nestes casos.