Hemorragias do terceiro trimestre

Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida

O evento inicial é a rotura de vasos deciduais maternos, tipicamente de arteríolas espiraladas que não completaram a remodelação fisiológica pelo trofoblasto extraviloso. Estes vasos mantêm camada muscular, permanecem reativos a estímulos vasomotores e são vulneráveis a picos de pressão e a lesão isquémica. Daí que a doença hipertensiva da gravidez, sobretudo a pré-eclâmpsia, seja o fator de risco mais relevante: partilha com o DPPNI o mesmo substrato de placentação defeituosa.

Rompido o vaso, o sangue arterial materno acumula-se no espaço entre a decídua basal e a placenta. O hematoma retroplacentar cresce sob pressão e disseca progressivamente mais decídua, num ciclo que se autoalimenta: quanto maior o hematoma, mais vasos são arrancados, mais rápido cresce. Isto explica dois traços clínicos decisivos. Primeiro, o DPPNI é um fenómeno progressivo e imprevisível, e não um estado estável. Segundo, se as membranas se mantiverem aderentes na periferia, o sangue fica retido e a hemorragia é oculta: até cerca de 20% dos casos não exteriorizam sangue, e nestes o volume perdido pode ser muito superior ao que se vê. Uma grávida em choque com uma perda vaginal escassa é altamente sugestiva de descolamento oculto.

O sangue extravasado é, além de um problema de volume, um irritante direto do miométrio. Provoca contração tetânica sustentada, traduzida clinicamente pela hipertonia e pelo útero lenhoso, e no cardiotocograma por contrações frequentes, de baixa amplitude e com tónus basal elevado. Este mesmo tónus elevado comprime o espaço interviloso e impede a perfusão placentária durante o relaxamento, de modo que a superfície de troca já reduzida pelo descolamento fica ainda mais comprometida. O resultado é hipoxemia fetal, com desacelerações tardias, perda de variabilidade, padrão sinusoidal e, em descolamentos extensos (superiores a cerca de 50% da superfície), morte fetal.

Quando o sangue disseca até ao miométrio e à serosa, o útero adquire um aspeto violáceo, edemaciado e mal contrátil, o útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentar). O interesse não é estético: o miométrio infiltrado contrai mal, o que agrava a hemorragia pós-parto por atonia.

A ligação do DPPNI à coagulação intravascular disseminada é o ponto mais cobrado em exame. A placenta e a decídua são extraordinariamente ricas em fator tecidular (tromboplastina). A lesão da interface expõe fator tecidular à circulação materna, ativa maciçamente a via extrínseca e desencadeia consumo de plaquetas e de fatores, com hiperfibrinólise secundária. Daí o perfil laboratorial: fibrinogénio em queda, plaquetas em queda, TP e aPTT prolongados, D-dímeros muito elevados. Um detalhe importante para a interpretação: na gravidez o fibrinogénio está fisiologicamente elevado (aproximadamente 4 a 6 g/L), pelo que um valor "normal" de 2 g/L numa grávida com descolamento já traduz consumo significativo e prevê hemorragia grave. O DPPNI é a causa obstétrica clássica de CID, mais do que qualquer outra.

Os restantes fatores de risco encaixam no mesmo mecanismo de lesão vascular ou de descompressão brusca: trauma abdominal (desaceleração com cisalhamento na interface rígida-elástica), consumo de cocaína (vasoconstrição e picos hipertensivos), tabagismo (isquemia decidual crónica), rotura prematura de membranas e descompressão rápida de polidrâmnio (redução súbita do volume uterino com desencaixe da placenta), trombofilias e idade materna avançada. O fator preditivo mais forte de todos é, no entanto, o DPPNI em gravidez anterior, com recorrência da ordem dos 5 a 15%.

Placenta prévia

Aqui o mecanismo é topográfico. A implantação ocorre no segmento inferior, provavelmente porque a decídua do fundo está lesada (cesarianas, curetagens, miomectomias, multiparidade, gestação múltipla com placenta de grande superfície). O segmento inferior forma-se e distende-se no terceiro trimestre e apaga-se no início do trabalho de parto. Como a placenta é um tecido inelástico ancorado a uma parede que se estira e encurta, criam-se forças de cisalhamento que arrancam vilosidades da decídua subjacente. Rompem-se sinusoides venosos maternos do leito placentário: o sangue é materno, vermelho vivo, sai livremente pelo colo (não há hematoma contido) e não irrita o miométrio. Daqui decorre a semiologia oposta à do DPPNI: hemorragia indolor, útero mole e não doloroso, sem sofrimento fetal inicial porque a perda é materna e a placenta mantém a maior parte da sua área funcionante. O feto só sofre quando a mãe sofre, ou seja, quando a hipovolémia materna compromete a perfusão uterina.

Como o segmento inferior não tem a capacidade contrátil do fundo, as fibras não conseguem estrangular eficazmente os vasos após a dequitadura, o que explica a propensão para hemorragia pós-parto mesmo com útero aparentemente contraído.

Vasa prévia

Nas inserções velamentosas do cordão e nas placentas com lobo sucenturiado, os vasos fetais correm entre as membranas, sem geleia de Wharton e sem tecido placentário a protegê-los. Se esse trajeto cruza o orifício interno, ficam expostos. A amniotomia ou a rotura espontânea de membranas rasga-os, e o sangue perdido é fetal. Um feto de termo tem aproximadamente 250 mL de volemia total, pelo que a perda de 100 mL é catastrófica. A tradução clínica é hemorragia coincidente com a rotura de membranas seguida imediatamente de bradicardia fetal ou padrão sinusoidal, e a mortalidade sem diagnóstico pré-natal é muito elevada.

Rotura uterina

A cicatriz de cesariana é tecido fibroso, com menor resistência à tração do que o miométrio íntegro. Sob contrações, sobretudo com estimulação ocitócica ou prostaglandinas, a cicatriz deiscente cede. A apresentação sai da pelve para a cavidade abdominal, o que explica a perda da altura da apresentação ao toque, e a hemorragia é sobretudo intraperitoneal. O sinal mais precoce e mais fiável é a alteração do cardiotocograma, tipicamente bradicardia, e não a dor.

A regra que organiza tudo: ecografia antes do toque

Perante uma grávida do terceiro trimestre com hemorragia, o exame digital do colo está contraindicado até estar excluída placenta prévia. O dedo pode destacar a placenta do segmento inferior e converter uma hemorragia moderada numa hemorragia massiva. Só depois de a ecografia mostrar a placenta afastada do orifício interno se pode tocar. O exame com espéculo, esse, é seguro e frequentemente útil: permite confirmar a origem uterina do sangue, avaliar a dilatação por inspeção e identificar causas locais.

Na maioria dos casos em Portugal a localização placentária já é conhecida da ecografia do segundo trimestre, o que resolve a questão de imediato. Se não for conhecida, a ecografia é feita antes de qualquer manobra.

Colheita de história e exame dirigidos

A anamnese responde a poucas perguntas, mas todas decisivas: quantidade e cor do sangue, presença ou ausência de dor, relação temporal com a rotura de membranas, movimentos fetais, traumatismo recente, consumo de cocaína, e antecedentes de cesariana, de placenta prévia ou de DPPNI. A localização placentária da ecografia morfológica e o grupo sanguíneo com Rh devem ser procurados no boletim de saúde da grávida.

No exame avaliam-se sinais vitais (com a ressalva de que a taquicardia pode ser o único sinal precoce e que a grávida jovem compensa até perdas de 30 a 40% da volemia antes de hipotensar), altura uterina, tónus, dor à palpação e apresentação. Um útero duro, doloroso e que não relaxa entre contrações aponta para DPPNI; um útero mole, indolor, com apresentação alta ou situação transversa aponta para prévia.

Padrões clínicos a reconhecer

Nota clínica: a pergunta que mais separa candidatos é a do choque desproporcionado. Se a hemorragia visível é pequena e a grávida está taquicárdica, pálida e com útero duro, o diagnóstico é DPPNI com hemorragia oculta, e não "hemorragia ligeira".

Papel e limites da ecografia

A ecografia é o exame de eleição para a placenta prévia. A via transvaginal é segura na presença de prévia, contrariamente à intuição, porque o transdutor é introduzido em ângulo e não atinge o colo, e é significativamente mais precisa do que a abdominal na medição da distância ao orifício interno. É a abordagem recomendada pela Green-top Guideline n.º 27a do RCOG (2026). A terminologia atual abandonou os graus I a IV: descreve-se placenta prévia quando cobre o orifício interno e placenta de inserção baixa quando a margem fica a menos de 20 mm do orifício sem o cobrir. O diagnóstico é feito ou confirmado às 32 a 36 semanas, porque a maioria das placentas baixas do segundo trimestre "migra" com a formação do segmento inferior.

Para o DPPNI a ecografia é pouco sensível: um exame normal não exclui descolamento, e a decisão é clínica. Quando visível, o hematoma retroplacentar é heterogéneo e isoecogénico na fase aguda, o que o torna facilmente confundível com o próprio tecido placentário. Pedir ecografia para "confirmar" um DPPNI clinicamente evidente com feto em sofrimento é um erro que custa tempo.

A vasa prévia diagnostica-se antes do parto, com ecografia transvaginal e Doppler colorido a demonstrar vasos a cruzar o orifício interno, com onda de velocidade fetal. Deve ser procurada ativamente perante inserção velamentosa do cordão, lobo sucenturiado ou bilobada, placenta prévia ou de inserção baixa no segundo trimestre, gestação múltipla e gravidez por procriação medicamente assistida (RCOG Green-top n.º 27b, 2019). O diagnóstico intraparto, quando o sangue já saiu, é quase sempre tardio.

O acretismo suspeita-se sobretudo em placenta prévia anterior sobre cicatriz de cesariana, mas não se limita a esse cenário: qualquer traumatismo cirúrgico do útero (curetagem, histeroscopia cirúrgica, ablação endometrial, embolização das artérias uterinas, miomectomia) aumenta o risco, e a gravidez ectópica em cicatriz de cesariana é hoje reconhecida como precursora tanto de placenta prévia como de acretismo (RCOG, Green-top n.º 27a, 2026). Sinais ecográficos: lacunas placentárias, perda da zona hipoecogénica retroplacentar, adelgaçamento do miométrio, interrupção da interface vesicouterina e hipervascularização com Doppler. A ressonância magnética é complementar e não substitui a ecografia; reserva-se para casos com dúvida, sobretudo placenta posterior ou suspeita de invasão parametrial ou vesical (ACOG/SMFM, Obstetric Care Consensus n.º 7, 2018).

Cardiotocografia e laboratório

O CTG é obrigatório em todos os casos com feto viável e informa simultaneamente sobre o feto e sobre a gravidade materna. No DPPNI mostra tónus basal elevado, contrações frequentes de baixa amplitude, desacelerações tardias e perda de variabilidade. Um padrão sinusoidal sugere anemia fetal e obriga a pensar em vasa prévia ou hemorragia feto-materna maciça.

O estudo analítico inclui hemograma, grupo sanguíneo e Rh, prova de compatibilidade, estudo da coagulação com fibrinogénio (o marcador que melhor prevê hemorragia grave), e função renal. Nas grávidas Rh negativo pede-se o teste de Kleihauer-Betke para quantificar a hemorragia feto-materna e ajustar a dose de imunoglobulina anti-D; a citometria de fluxo é a alternativa mais precisa onde estiver disponível.

Para distinguir sangue fetal de materno existem o teste de Apt e o de Ogita, mas na prática não têm lugar: se há bradicardia após rotura de membranas, faz-se cesariana emergente sem esperar por qualquer teste.

Estabilização inicial, sempre igual

A abordagem começa antes de haver diagnóstico. Grávida em decúbito lateral esquerdo (ou com deslocamento uterino manual para a esquerda) para evitar a compressão aortocava, oxigénio se houver compromisso, dois acessos venosos periféricos de grande calibre (14 a 16 G) e reposição com cristaloides aquecidos. Colhe-se sangue no mesmo gesto: hemograma, grupo e Rh, prova de compatibilidade com reserva de concentrado eritrocitário, coagulação com fibrinogénio. Monitorização materna contínua e CTG.

Na hemorragia massiva ativa-se o protocolo de transfusão maciça da instituição, com transfusão empírica de eritrócitos, plasma e plaquetas em proporções fixas até haver resultados laboratoriais, e não à espera deles. A hipofibrinogenemia corrige-se com fibrinogénio ou crioprecipitado, com alvo habitual acima de 2 g/L. O ácido tranexâmico tem indicação estabelecida na hemorragia pós-parto; no contexto anteparto o seu uso é adjuvante e decidido caso a caso.

Duas medidas transversais que caem frequentemente em exame:

• Corticoterapia antenatal se houver risco de parto entre as 24 e as 34 semanas (betametasona ou dexametasona). Ressalva importante da SMFM (Consult Series n.º 44, 2018): perante hemorragia ativa no período pré-termo tardio, o parto não deve ser adiado para administrar corticoide.
• Imunoglobulina anti-D em toda a grávida Rh negativo não sensibilizada com hemorragia anteparto, idealmente nas primeiras 72 horas, com dose ajustada pelo teste de Kleihauer-Betke. Em Portugal a profilaxia da isoimunização Rh está enquadrada pela Circular Normativa n.º 2/DSMIA da DGS (2007), que inclui a profilaxia antenatal de rotina às 28 semanas. A abordagem geral e o ajuste de dose seguem também o ACOG (Practice Bulletin n.º 181, 2017). Não confundir: o anti-D é profilaxia, não tratamento da hemorragia.

Descolamento prematuro da placenta

A decisão depende de três variáveis: estado materno, estado fetal e idade gestacional.

• Feto vivo com padrão não tranquilizador ou instabilidade materna: cesariana emergente. É a situação em que o tempo até à extração determina o prognóstico, e não há lugar a exames adicionais.
• Feto vivo, mãe estável, CTG tranquilizador, termo ou próximo do termo: parto. O parto vaginal é possível se o trabalho progredir rapidamente, com monitorização contínua e sala preparada para converter em cesariana; caso contrário, cesariana.
• Morte fetal: a via vaginal é preferível, salvo instabilidade materna incontrolável ou outra indicação. A morte fetal implica descolamento extenso, pelo que se deve assumir CID até prova em contrário e corrigir agressivamente a coagulação. Operar uma grávida com fibrinogénio de 0,8 g/L acrescenta uma laparotomia a sangrar ao problema que já existe.
• Pré-termo, descolamento ligeiro, mãe e feto estáveis: pode considerar-se conduta expectante com internamento, vigilância apertada e corticoide. É uma decisão de risco, porque o descolamento é imprevisível e pode agravar de forma abrupta. A tocólise está globalmente contraindicada no descolamento com hemorragia ativa ou compromisso fetal; algumas unidades usam-na de forma muito seletiva apenas para completar o ciclo de corticoide em casos ligeiros e estáveis.

Placenta prévia

O parto é sempre por cesariana na placenta prévia. Na inserção baixa a decisão individualiza-se pela distância da margem ao orifício interno: com margem a menos de 20 mm o RCOG (Green-top n.º 27a, 2026) aponta para probabilidade aumentada de cesariana, mas o parto vaginal pode ser tentado sobretudo quando a distância se aproxima dos 20 mm e não houve hemorragia.

• Hemorragia grave ou compromisso fetal: cesariana emergente independentemente da idade gestacional.
• Estável, pré-termo: internamento inicial, corticoide entre as 24 e as 34 semanas, correção de anemia com ferro, evicção de toque vaginal e de relações sexuais. A alta é possível em mulheres selecionadas, assintomáticas, com apoio domiciliário e proximidade ao hospital, com instruções claras para regressar ao primeiro sinal de hemorragia.
• Estável, sem hemorragia: cesariana programada às 36 a 37+6 semanas (SMFM, Consult Series n.º 44, 2018). Se houver episódios hemorrágicos repetidos, antecipa-se.

Na cesariana por prévia, prever hemorragia: a incisão pode ter de contornar a placenta, e o segmento inferior contrai mal após a dequitadura. Ter uterotónicos, balão intrauterino e suturas compressivas disponíveis.

Espectro da placenta acreta

O ponto central é o planeamento, e o diagnóstico pré-natal é o que mais reduz a morbilidade. O ACOG e a SMFM (Obstetric Care Consensus n.º 7, 2018) e o RCOG (Green-top n.º 27a, 2026) recomendam parto em centro diferenciado, com equipa multidisciplinar (obstetrícia, anestesiologia, cirurgia, urologia, imuno-hemoterapia, cuidados intensivos e neonatologia) e com produtos sanguíneos disponíveis.

A abordagem mais consensual é a histerectomia por cesariana com a placenta deixada in situ: histerotomia fúndica, longe da placenta, extração do feto, laqueação do cordão e histerectomia sem tentar dequitar. Tentar descolar a placenta é o gesto que precipita a hemorragia catastrófica. O parto programa-se, na mulher estável, entre as 34 e as 37 semanas, com muitos protocolos a apontarem para as 34+0 a 35+6 semanas. A conduta conservadora (deixar a placenta in situ sem histerectomia) existe, mas é excecional, exige seguimento prolongado e tem risco significativo de infeção e de hemorragia tardia com necessidade de histerectomia diferida.

Vasa prévia

Diagnosticada antes do parto: corticoide, ponderar internamento entre as 30 e as 34 semanas e cesariana programada pré-termo, entre as 34 e as 37 semanas, antes do trabalho de parto e antes da rotura de membranas (SMFM, Consult Series n.º 37, 2015; RCOG Green-top n.º 27b, 2019). A amniotomia está contraindicada.

Diagnosticada no momento em que sangra, com bradicardia fetal: cesariana emergente imediata, com equipa de neonatologia preparada para reanimação com transfusão, porque o recém-nascido chega anémico e em choque hipovolémico.

Rotura uterina

Laparotomia imediata. Extração fetal, controlo da hemorragia e reparação da brecha ou histerectomia, conforme a extensão da lesão, o estado hemodinâmico e o desejo reprodutivo. Não há lugar a conduta expectante.