Hemorragia pós-parto

A hemostase do pós-parto é mecânica

• A placenta separa-se por clivagem entre a camada basal e a camada esponjosa da decídua, ajudada pela contração uterina, e é expulsa pelas contrações seguintes.
• Depois da dequitadura, o que para a hemorragia do leito placentar é a contração do miométrio, que estrangula as artérias espiraladas que o atravessam. A coagulação é coadjuvante.
• Por isso um útero que não contrai sangra mesmo com coagulação normal, e tudo o que impede a contração (tecido retido, bexiga cheia, fármacos relaxantes) causa hemorragia.
• Com a dequitadura, qualquer que seja a via de parto, a fibrinólise ativa-se de forma marcada e pode manter-se 6 a 10 horas. É a base do ácido tranexâmico precoce.

Os quatro T

Tónus

Predispõem à atonia as situações que distendem, esgotam ou relaxam o miométrio:

• Sobredistensão: gestação múltipla, polidrâmnios, macrossomia.
• Trabalho de parto anormal: prolongado, precipitado, induzido ou estimulado com ocitocina.
• O que impede a contração: miomas, sulfato de magnésio, corioamnionite, multiparidade.

Trauma

• Lacerações: parto instrumentado, extração pélvica, parto precipitado, apresentações que não a occipito-anterior, macrossomia. Pequenas lacerações do colo são comuns e não sangram; as extensas e as que sangram têm de ser suturadas.
• Hematomas: da vulva à parte alta da vagina, por vezes sem rotura da mucosa, quando o feto ou o fórceps cisalham os tecidos submucosos. O sangue disseca planos e pode acumular-se na fossa isquiorretal sem se ver. Os do ligamento largo e do retroperitoneu acompanham as lacerações altas do colo.
• Rotura uterina: sobre cicatriz de cesariana ou de outra cirurgia uterina, por manipulação intrauterina ou trauma, em trabalho de parto anormal, parto instrumentado ou acretismo. Sem cicatriz prévia é muito rara.
• Inversão uterina: o fundo invagina-se através do colo; pode ficar na cavidade (parcial), chegar à vagina (total) ou, raramente, ao exterior. A tração excessiva do cordão é a causa evitável.

Tecido

• Retenção placentar: falha da separação ou da expulsão. Predispõem a cesariana prévia, os miomas, a curetagem prévia e o lobo acessório (sucenturiado).
• Acretismo (espectro acreta, increta e percreta): as vilosidades aderem ao miométrio, invadem-no ou atravessam-no até à serosa e aos órgãos vizinhos, sem plano de clivagem. Ocorre em cerca de 1 em 533 partos. Fatores de risco: placenta prévia, cesariana prévia, miomectomia, ablação do endométrio, síndrome de Asherman, miomas submucosos e idade acima de 35 anos.
• Quando só parte da placenta adere, a outra parte descola e o leito sangra sem que o útero consiga contrair sobre ele: é a forma mais comum e a que dá hemorragia maciça.

O acretismo e o número de cesarianas

Numa grande coorte de cesarianas sem trabalho de parto, a incidência de acretismo subiu com o número da cesariana que estava a ser feita. A primeira cesariana é a primária, sem cicatriz prévia; a segunda é a primeira repetição, com uma cesariana anterior, e assim por diante.

• A coluna do meio é a incidência em todas as mulheres com esse número de cesarianas, com ou sem placenta prévia; a da direita é só nas que tinham placenta prévia.
• A leitura prática: placenta prévia numa mulher com duas cesarianas anteriores tem acretismo em cerca de 4 em cada 10.

Trombina

• Obstétricas: descolamento de placenta, embolia de líquido amniótico, fígado gordo agudo da gravidez, sépsis e pré-eclâmpsia grave, todas capazes de coagulação intravascular disseminada. A síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetas baixas) e a morte fetal contam também como fatores de risco.
• Prévias: coagulopatias hereditárias, trombocitopenia, terapêutica anticoagulante ou antiagregante.
• Da própria hemorragia: perda, consumo e diluição dos fatores, sobretudo quando se repõe muito volume com cristaloides. Fecha-se um ciclo vicioso.
• O fibrinogénio sobe na gravidez, a partir das 28 semanas, para 4,5 a 5,8 g/L no fim da gestação, e é o primeiro fator a cair para níveis críticos numa hemorragia. Um valor abaixo de 2 g/L numa puérpera que sangra prevê hemorragia grave; acima de 4 g/L torna-a pouco provável.

A hemorragia pós-parto não é um diagnóstico final, é um sinal: reconhece-se, mede-se e procura-se a causa ao mesmo tempo que se trata.

Medir a perda

• Medição objetiva por rotina em todos os partos: saco coletor calibrado sob a mulher no parto vaginal, aspirador com reservatório graduado na cesariana, e pesagem das compressas, em que 1 g corresponde a 1 mL.
• A estimativa visual subvaloriza a perda em 30 a 50%, e o erro cresce com o volume.
• O que conta é a perda cumulativa, somada e registada ao longo do tempo.
• Palpar o tónus uterino no abdómen em todas as puérperas, para apanhar cedo a atonia.

Critérios para iniciar o tratamento (OMS 2025)

• Perda medida de 300 mL ou mais com qualquer sinal hemodinâmico anormal: pulso acima de 100/min, índice de choque acima de 1, sistólica abaixo de 100 mmHg ou diastólica abaixo de 60 mmHg.
• Ou perda medida de 500 mL ou mais.
• O que ocorrer primeiro nas 24 horas após o parto. O juízo clínico conta: perante uma hemorragia que preocupa, não se espera pelo número.

Índice de choque

• Frequência cardíaca a dividir pela pressão sistólica. Fora da gravidez o normal é 0,5 a 0,7; na grávida e na puérpera, 0,7 a 0,9.
• A partir de 0,9 associa-se a maior mortalidade e sinaliza instabilidade; acima de 1 aumenta a probabilidade de transfusão.

Procurar a causa, por esta ordem

1. Tónus: palpar o fundo uterino; mole e aumentado é atonia. Esvaziar a bexiga e expulsar os coágulos com a massagem.
2. Trauma: com útero firme, inspecionar períneo, vagina e toda a circunferência do colo, com boa exposição, ajuda e analgesia, no bloco se preciso.
3. Tecido: rever a placenta e as membranas; cotilédone em falta ou vasos que acabam cortados na borda (lobo acessório) apontam retenção. Ecografia se houver dúvida.
4. Trombina: verificar se o sangue coagula e pedir o estudo da coagulação.

Laboratório

• Hemograma com plaquetas, estudo da coagulação com fibrinogénio, testes pré-transfusionais, gasometria com lactato, ionograma com cálcio ionizado, funções renal e hepática.
• Testes viscoelásticos à cabeceira (tromboelastometria ou tromboelastografia), onde existem, dão o défice de fibrinogénio em minutos. Sem eles, repete-se o hemograma e a coagulação a cada 45 a 60 minutos.
• A hemoglobina e o hematócrito enganam na fase aguda: podem descer só 4 horas depois e atingir o mínimo ao segundo ou terceiro dia.
• Os resultados do laboratório demoram 40 a 60 minutos: a transfusão inicial decide-se pela clínica.

Hemorragia secundária

• Causas: retenção de produtos, endometrite, subinvolução, coagulopatia.
• Ecografia para procurar tecido retido; a maioria destas mulheres não o tem.

Antes do parto

• Nos riscos intermédios fazem-se testes pré-transfusionais; nos altos, também reserva de concentrado eritrocitário. O parto de alto risco planeia-se num hospital com sangue, bloco e equipa.
• Tratar a anemia da gravidez: ferro oral diário (30 a 60 mg de ferro elementar) com ácido fólico; ferro endovenoso quando o oral não é tolerado ou é preciso corrigir depressa.
• Saber se a grávida toma antiagregantes, anticoagulantes ou outros fármacos que mexem com a coagulação.
• Suspeita de acretismo: confirmar por ecografia com Doppler e programar o parto num centro diferenciado.

No segundo período

• Técnicas que reduzem o traumatismo perineal: massagem perineal, compressas quentes e proteção manual do períneo.
• Episiotomia só por indicação, nunca por rotina.

Condução ativa do terceiro período

O terceiro período vai do nascimento à dequitadura. Conduzi-lo ativamente reduz a hemorragia pós-parto até 70%, e a peça que conta é o uterotónico.

1. Um uterotónico em todos os partos, vaginais e cesarianas, logo após o nascimento. Usa-se só um.
2. Tração controlada do cordão, com contrapressão suprapúbica para segurar o fundo, apenas por profissional treinado; o ganho é pequeno, na perda e na duração do terceiro período.
3. Avaliação do tónus uterino por palpação abdominal em todas. A massagem uterina contínua não se recomenda como prevenção em quem recebeu ocitocina.

• O cordão não se clampa antes do primeiro minuto, salvo se o recém-nascido precisar de reanimação imediata.
• Placenta que não sai em 15 minutos sem hemorragia: tração do cordão, mobilizar, esvaziar a bexiga. Aos 30 minutos prepara-se a extração manual.

Uterotónicos na prevenção (OMS 2025)

Não se recomendam na prevenção:

• ergometrina ou metilergometrina, isoladas ou combinadas com ocitocina, pelo risco de hipertensão;
• prostaglandinas injetáveis (carboprost, sulprostona);
• ácido tranexâmico profilático, nem no parto vaginal nem na cesariana.

Trata-se em equipa, com várias frentes ao mesmo tempo e com a perda acumulada, os tempos e as medidas registados. O erro que mais mata é o atraso.

Medidas gerais imediatas

• Pedir ajuda: obstetra e anestesiologista seniores, enfermagem especializada e imuno-hemoterapia; alertar o bloco.
• Avaliação ABCDE; oxigénio a 10 a 15 L/min, dois acessos venosos de grande calibre (14 ou 16 G), colheitas com testes pré-transfusionais.
• Algaliação, que esvazia a bexiga e permite medir o débito urinário.
• Aquecer a doente e os fluidos.
• Um elemento da equipa fica só com a transfusão e outro só com os registos.

O pacote de primeira resposta

Recomendado pela OMS para todas as hemorragias após parto vaginal e aplicado de uma só vez, idealmente nos primeiros 15 minutos após o diagnóstico:

1. Massagem uterina.
2. Uterotónico, a começar pela ocitocina endovenosa.
3. Ácido tranexâmico.
4. Fluidos endovenosos, cristaloides isotónicos.
5. Exame do canal de parto, da placenta e da cavidade.
6. Escalonamento se não parar.

Com a medição por saco calibrado, este pacote baixou o conjunto de hemorragia de 1000 mL ou mais, laparotomia por hemorragia e morte por hemorragia de 4,3% para 1,6% após parto vaginal. Mesmo assim, 10 a 20% das mulheres não respondem: é a hemorragia refratária.

Uterotónicos no tratamento da atonia

• Se a ocitocina não basta, junta-se sem demora um segundo fármaco. Em Portugal a segunda linha é a sulprostona ou o misoprostol, e a sulprostona resolve 80 a 90% das atonias que não respondem à ocitocina. Nenhum dos de segunda linha provou ser mais eficaz do que os outros; escolhe-se pelas contraindicações.
• Hipertensa ou com pré-eclâmpsia: sem metilergometrina. Asmática: sem carboprost, e a sulprostona também só com cautela.
• Os uterotónicos só servem para a atonia.

Ácido tranexâmico

• Em todas as hemorragias pós-parto, qualquer que seja a causa, incluindo o trauma, após parto vaginal ou cesariana; não é preciso confirmar a origem.
• 1 g endovenoso em 10 minutos (1 mL/min da solução de 100 mg/mL), o mais cedo possível e dentro das 3 horas após o parto.
• Segunda dose de 1 g se a hemorragia continuar ao fim de 30 minutos ou recomeçar nas 24 horas após a primeira.
• Não se inicia depois das 3 horas: aí não há benefício e a estimativa do efeito aponta para dano. Evita-se com contraindicação clara, como um evento tromboembólico na gravidez.
• É adjuvante: não substitui o uterotónico nem o controlo da causa.

Tratamento dirigido

• Atonia: massagem, compressão bimanual, uterotónicos, bexiga vazia.
• Lacerações: reparar de imediato com boa exposição; nada de pontos às cegas; no colo, começar a sutura acima do ápice. Tamponamento vaginal se preciso.
• Hematomas: os pequenos (até cerca de 5 cm) que não crescem vigiam-se com gelo, tamanho, sinais vitais e débito urinário; os grandes, sintomáticos ou em expansão abrem-se, drenam-se e laqueia-se o vaso. Os do ligamento largo e do retroperitoneu tratam-se de forma conservadora se estáveis; se for preciso intervir, a embolização é a escolha.
• Retenção placentar: extração manual sob anestesia, com antibiótico profilático e sem parar o uterotónico em curso; o uterotónico só se dá na placenta retida se já houver hemorragia. Fragmentos que não saem à mão retiram-se por aspiração ou curetagem cuidadosa, de preferência guiada por ecografia.
• Coagulopatia: reposição dirigida e tratamento da causa.

Hemorragia refratária

Medidas temporizadoras, enquanto se prepara o passo seguinte ou a transferência:

• Compressão bimanual do útero e compressão externa da aorta, na atonia após parto vaginal.
• Traje anti-choque não pneumático.

Escalonamento:

1. Balão de tamponamento intrauterino: na atonia após parto vaginal que não responde à primeira linha, excluídos o trauma e o tecido retido, com bloco e sangue disponíveis. Enche-se habitualmente com 500 mL de soro, mantém-se 12 a 24 horas e resolve cerca de 78 a 84% dos casos. O tamponamento uterino com compressas não se recomenda.
2. Embolização arterial, se estável e com radiologia de intervenção: êxito em cerca de 90%, com gravidezes posteriores descritas.
3. Laparotomia, se instável ou se o resto falhou, pelo obstetra mais experiente:
   • suturas compressivas (a de B-Lynch é a mais conhecida), com êxito em cerca de 90%, sobretudo quando a compressão manual do útero para a hemorragia;
   • desvascularização progressiva: uma artéria uterina, a contralateral e depois os ramos uterinos das ováricas, até a hemorragia parar, com êxito em cerca de 85%;
   • laqueação das ilíacas internas, com êxito em cerca de 66%, mais difícil e com mais morbilidade;
   • histerectomia, que não se adia quando o resto falhou; a subtotal é mais rápida, a total prefere-se nas doenças da placentação.

O algoritmo português, em quatro passos

Reanimação e transfusão

• Cristaloides isotónicos em vez de coloides, de preferência soluções equilibradas como o lactato de Ringer; o soro fisiológico em grande volume dá acidose hiperclorémica.
• Reposição restritiva: aceita-se uma sistólica de 80 mmHg enquanto a hemorragia não está controlada.
• Sangue O Rh negativo disponível em 5 minutos e isogrupal em 15.
• Protocolo de transfusão maciça com rácio alto de plasma para concentrado eritrocitário: a norma nacional prevê um pack inicial de 4 concentrados eritrocitários, 4 unidades de plasma e 1 unidade de plaquetas; orientações obstétricas propõem 6:4:1.
• Plasma 10 a 15 mL/kg, sem esperar pela coagulação se houver hemorragia grave, embolia de líquido amniótico ou descolamento; com hemorragia ativa, dá-se quando o tempo de protrombina ou o tempo de tromboplastina parcial ativado passam 1,5 vezes o controlo.
• Fibrinogénio: repõe-se com concentrado de fibrinogénio, 25 a 50 mg/kg de dose inicial, ou com crioprecipitado. O plasma traz pouco (cerca de 2,5 g/L) e obrigaria a grandes volumes. Nas orientações internacionais repõe-se quando está abaixo de 2 g/L com hemorragia em curso, e o objetivo é mantê-lo acima de 2 g/L. O consenso português, que parte dos valores mais altos do fim da gravidez, é mais exigente: considera haver défice com fibrinogénio de 2,9 g/L ou menos, com firmeza máxima do coágulo de 18 mm ou menos no FIBTEM da tromboelastometria, ou, sem resultados, com perda de 1,5 L ou mais e hemorragia em curso, e aponta como objetivo 3 a 4 g/L. O ácido tranexâmico dá-se antes do fibrinogénio.
• Plaquetas: transfundir abaixo de 75 × 10⁹/L com hemorragia ativa; 50 × 10⁹/L é o mínimo aceitável. Na mulher Rh negativo, plaquetas Rh negativo ou, se não houver, imunoglobulina anti-D.
• Recuperação intraoperatória de sangue: o consenso português considera-a quando se antecipa transfusão ou a mulher a recusa; a OMS de 2025 só a recomenda em contexto de investigação.
• Fator VII ativado recombinante só em hemorragia com risco de vida apesar de todo o resto, e com risco de trombose.