Gravidez múltipla

O que é

Gravidez múltipla é a presença de mais do que um feto na cavidade uterina. A esmagadora maioria são gestações gemelares (dois fetos); os trigemelares e ordens superiores são raros e seguem os mesmos princípios, com risco amplificado.

A incidência aumentou de forma marcada nas últimas décadas em Portugal e na restante Europa, por dois motivos: o adiamento da maternidade (a idade materna avançada aumenta a taxa de dupla ovulação, mediada por FSH mais elevada) e a procriação medicamente assistida. A tendência recente para a transferência de embrião único tem contrariado parcialmente esta subida.

Zigotia: como se formaram

A zigotia descreve a origem genética dos fetos.

• Dizigóticos (cerca de dois terços dos gémeos espontâneos): fecundação de dois oócitos por dois espermatozoides. São irmãos que partilham o útero, geneticamente distintos, podendo ser de sexos diferentes. Cada um tem a sua placenta e as suas membranas, pelo que são sempre dicoriónicos e diamnióticos. A frequência varia com etnia, idade materna, paridade, história familiar por via materna e indução da ovulação.
• Monozigóticos (aproximadamente 1 em cada 250 gestações, taxa relativamente constante entre populações): divisão de um único zigoto. São geneticamente quase idênticos e do mesmo sexo, mas a corionicidade depende do momento em que ocorre a divisão.

Corionicidade: o que realmente importa

A corionicidade descreve o número de placentas (córions) e a amnionicidade o número de sacos amnióticos. Nos monozigóticos, quanto mais tardia a divisão, mais estruturas são partilhadas:

Duas leituras de exame que decorrem daqui:

1. Gémeos de sexos diferentes são obrigatoriamente dizigóticos e dicoriónicos. O inverso não se aplica: gémeos do mesmo sexo e dicoriónicos podem ser dizigóticos (mais provável) ou monozigóticos de divisão precoce.
2. Uma gestação monocoriónica é sempre monozigótica (com raríssimas exceções descritas em procriação medicamente assistida).

Porque é que a corionicidade domina o prognóstico

Numa gestação dicoriónica cada feto tem território placentar próprio. Os riscos são essencialmente os da sobredistensão uterina e da sobrecarga materna: prematuridade, restrição de crescimento, pré-eclâmpsia, anemia, hemorragia pós-parto.

Numa gestação monocoriónica existe uma massa placentar única atravessada por anastomoses vasculares entre as duas circulações fetais (arterio-venosas, artério-arteriais e veno-venosas). Estas comunicações são a base fisiopatológica de um conjunto de complicações que simplesmente não existem nas dicoriónicas: síndrome de transfusão feto-fetal, sequência anemia-policitemia, sequência TRAP e as consequências da morte de um dos gémeos sobre o sobrevivente. A mortalidade perinatal das monocoriónicas é várias vezes superior à das dicoriónicas, e é por isso que a vigilância é substancialmente mais intensiva.

Nota clínica. Ao ler uma vinheta, a pergunta útil não é "são idênticos?" mas "quantas placentas?". A zigotia interessa sobretudo para aconselhamento genético e questões de paternidade; a corionicidade define a vigilância, o risco e a data do parto.

Complicações comuns a todas as gestações múltiplas

Prematuridade

É a principal causa de morbimortalidade perinatal na gravidez múltipla e a resposta certa sempre que a pergunta é "qual a complicação mais frequente/mais importante". Cerca de metade das gestações gemelares nasce antes das 37 semanas, por sobredistensão uterina, rotura prematura de membranas ou por indicação médica. Nenhuma intervenção mostrou benefício robusto na prevenção da prematuridade nesta população: cerclage, pessário, progesterona e tocólise profilática não estão recomendados de rotina em gemelares não selecionadas, e o repouso no leito também não. O que muda o prognóstico é a deteção precoce das complicações e o parto num centro com cuidados neonatais adequados.

Quando o parto pré-termo é iminente, aplicam-se as regras gerais: corticoterapia pré-natal (betametasona ou dexametasona) para maturação pulmonar, sulfato de magnésio para neuroproteção antes das ~32 semanas e transferência in utero.

Crescimento fetal

• Restrição de crescimento fetal, mais frequente do que na gestação única, por competição por território placentar e por inserções anómalas do cordão (velamentosa ou marginal).
• Discordância de crescimento, calculada como (peso do maior menos peso do menor) ÷ peso do maior × 100. Uma discordância ≥20 a 25% é clinicamente relevante e obriga a reavaliar; nas monocoriónicas é ainda mais preocupante, por poder traduzir partilha placentar desigual ou STFF.

Complicações maternas

• Pré-eclâmpsia: risco aproximadamente triplicado, com apresentação mais precoce e mais grave. A ACOG considera a gestação multifetal um fator de alto risco e recomenda aspirina em baixa dose iniciada entre as 12 e as 28 semanas, idealmente antes das 16, e mantida até ao parto; a NICE classifica a gravidez múltipla como fator de risco moderado.
• Anemia ferropénica, por maior expansão plasmática e maiores necessidades de ferro. Suplementação e hemograma seriado.
• Diabetes gestacional, mais frequente por maior massa placentar.
• Hemorragia pós-parto, por atonia secundária à sobredistensão uterina. Antecipar: acesso venoso, tipagem, uterotónico profilático e equipa preparada.
• Maior frequência de hiperémese, colestase intra-hepática, esteatose hepática aguda da gravidez e desconforto respiratório e osteoarticular.

Complicações do parto

Apresentações anómalas são frequentes (pélvica, transversa) e condicionam a via de parto. O segundo gémeo tem risco acrescido de descolamento da placenta após o nascimento do primeiro, de prolapso do cordão e de necessidade de manobras intraparto.

Complicações exclusivas das monocoriónicas

Decorrem todas das anastomoses vasculares da placenta partilhada.

Síndrome de transfusão feto-fetal (STFF)

Complica cerca de 10 a 15% das MC/DA, tipicamente entre as 16 e as 26 semanas. Um desequilíbrio do fluxo líquido através das anastomoses arterio-venosas cria um dador hipovolémico, oligúrico, com oligoâmnio (fica colado à parede, o clássico stuck twin) e um recetor hipervolémico, poliúrico, com poli-hidrâmnio, sobrecarga cardíaca e risco de hidrópsia.

O diagnóstico é ecográfico e exige as duas condições: gestação monocoriónica e discordância de líquido amniótico com bolsa vertical máxima <2 cm no dador e >8 cm no recetor antes das 20 semanas (>10 cm a partir das 20 semanas).

Classificação de Quintero (1999):

Tratamento. A fotocoagulação laser das anastomoses placentares por fetoscopia é o tratamento de eleição nos estadios avançados e deve ser feita em centro de referência. O SMFM (Consult Series #72, 2024) recomenda laser para os estadios II a IV entre as 16 e as 26 semanas; no estadio I propõe vigilância expectante com avaliação pelo menos semanal, dado que uma proporção significativa não progride. A amniorredução isolada é hoje uma alternativa de segunda linha ou paliativa. Não tratada, a STFF avançada tem mortalidade perinatal muito elevada.

Erro frequente: atribuir a STFF a diferença de zigotia ou a "gémeos de tamanhos diferentes". A discordância de peso pode existir sem STFF; o que define a síndrome é a discordância de líquido amniótico numa gestação monocoriónica.

Sequência anemia-policitemia (TAPS)

Transfusão crónica e lenta através de anastomoses arterio-venosas minúsculas, sem desequilíbrio de líquido amniótico. Pode ser espontânea (~3 a 5% das MC/DA) ou surgir após laser incompleto. O diagnóstico é por Doppler: ACM-PSV >1,5 MoM no dador (anémico) e <1,0 MoM no recetor (policitémico), ou uma diferença (delta) de ACM-PSV superior a ~0,5 MoM, critério com melhor acuidade. Daqui decorre o rastreio com ACM-PSV nas monocoriónicas a partir das 20 semanas.

Restrição de crescimento seletiva (RCF seletiva)

Um feto com peso estimado abaixo do percentil 10 e discordância de peso relevante, por partilha desigual da placenta. Classifica-se pelo padrão do Doppler da artéria umbilical do feto pequeno (classificação de Gratacós): tipo I com fluxo diastólico positivo e melhor prognóstico, tipo II com fluxo diastólico ausente ou invertido persistente, tipo III com fluxo diastólico ausente/invertido intermitente, típico de anastomose artério-arterial de grande calibre e com risco imprevisível de morte súbita e de lesão neurológica do co-gémeo.

Sequência TRAP (perfusão arterial reversa / gémeo acárdico)

Um gémeo morfologicamente normal (o "bomba") perfunde, através de uma anastomose artério-arterial, uma massa acárdica e acéfala, em fluxo retrógrado. O risco é a insuficiência cardíaca de alto débito do gémeo bomba. Quando há sinais de descompensação ou a massa é volumosa, o tratamento consiste em interromper a perfusão da massa acárdica por técnicas fetoscópicas ou percutâneas, como a ablação por radiofrequência ou a coagulação do cordão.

Gestação monoamniótica

Sem membrana a separar os fetos, os dois cordões partilham o mesmo saco e entrelaçam-se praticamente sempre. O entrelaçamento por si só é a regra e não obriga a intervir; o que mata é o nó verdadeiro apertado ou a oclusão aguda, imprevisível e capaz de causar morte súbita de ambos os fetos sem qualquer pródromo. Somam-se o risco de STFF e a maior prevalência de anomalias congénitas.

A conduta reflete essa imprevisibilidade: seguimento em centro de referência, vigilância intensiva (muitos protocolos com internamento e cardiotocografia várias vezes por dia a partir das ~26 a 28 semanas), corticoterapia pré-natal e cesariana eletiva pré-termo, entre as 32+0 e as 33+6 semanas segundo a NICE (2019), ou 32+0 a 34+0 segundo a ACOG (Practice Bulletin n.º 231, 2021). O parto vaginal não é opção: a saída do primeiro feto pode tracionar e ocluir o cordão do segundo.

Morte de um gémeo in utero

A abordagem depende inteiramente da corionicidade.

• Dicoriónica: as circulações são independentes. O sobrevivente tem sobretudo risco de parto pré-termo. A conduta é habitualmente expectante, com vigilância, e o feto morto é retido (fetus papyraceus). A coagulopatia materna de consumo é uma preocupação clássica mas rara, e justifica vigilância analítica se a retenção se prolongar.
• Monocoriónica: a morte de um gémeo é uma emergência de prognóstico, não uma emergência de ação. No momento da morte, a queda súbita da resistência vascular do feto morto provoca uma transfusão aguda do sobrevivente para o gémeo morto através das anastomoses. O resultado é hipovolémia e hipoperfusão agudas do sobrevivente, com risco de morte (~15%) e de lesão neurológica isquémica (~18 a 26%), sobretudo leucomalácia periventricular.

Conduta na monocoriónica. A lesão consuma-se no próprio momento do evento, pelo que a cesariana emergente não resgata o sobrevivente e apenas acrescenta iatrogenia da prematuridade. A abordagem é: referenciar a centro de referência, avaliar de imediato a anemia do sobrevivente por ACM-PSV (uma PSV >1,5 MoM indica anemia fetal e pode motivar transfusão intrauterina), manter vigilância, e realizar RM cerebral fetal cerca de 3 a 4 semanas depois para avaliar lesão isquémica, informação essencial para o aconselhamento dos pais. O parto faz-se pelas indicações obstétricas habituais, não pela morte em si.

Erro frequente: responder "cesariana emergente" perante a morte de um gémeo numa monocoriónica com o sobrevivente estável e pré-termo. O dano hemodinâmico já ocorreu.

Via de parto

A decisão gira sobretudo em torno da apresentação do primeiro gémeo.

• 1.º gémeo cefálico (cerca de 80% dos casos): o parto vaginal é uma opção razoável, independentemente da apresentação do segundo, desde 32+0 semanas ou mais e havendo equipa com experiência em versão podálica interna e extração pélvica (ACOG, Practice Bulletin n.º 231, 2021). O ensaio Twin Birth Study (2013) não demonstrou benefício da cesariana planeada nestas condições.
• 1.º gémeo não cefálico (pélvico ou transverso): cesariana.
• Monoamnióticos, gémeos conjugados, ou as indicações obstétricas habituais: cesariana.

Condições práticas do parto vaginal: bloco preparado para cesariana imediata, ecógrafo na sala, monitorização simultânea dos dois fetos, analgesia epidural (facilita eventuais manobras no segundo gémeo) e profilaxia ativa da hemorragia pós-parto com uterotónico. Após o nascimento do primeiro gémeo, confirma-se ecograficamente a situação do segundo; se for transverso, faz-se versão externa ou versão podálica interna com extração pélvica. Existe risco real de cesariana do segundo gémeo após parto vaginal do primeiro (poucos por cento), cenário que deve ser antecipado no consentimento.

Abordagem terapêutica em síntese

• Prevenção primária: transferência de embrião único em PMA.
• Pré-eclâmpsia: aspirina em baixa dose desde as 12 a 28 semanas, idealmente antes das 16.
• STFF estadios II-IV entre as 16 e as 26 semanas: fotocoagulação laser fetoscópica em centro de referência; estadio I habitualmente expectante com vigilância semanal.
• TRAP com repercussão: oclusão do fluxo para a massa acárdica (radiofrequência ou coagulação do cordão).
• Anemia do sobrevivente ou TAPS grave: transfusão intrauterina; laser em casos selecionados.
• Parto pré-termo iminente: corticoterapia e sulfato de magnésio antes das ~32 semanas.
• Timing: DC/DA 37 semanas, MC/DA 36 semanas, MC/MA 32+0 a 33+6 por cesariana (NICE NG137, 2019).