Cuidados pré-natais

Avaliação e rastreios

A componente diagnóstica dos cuidados pré-natais consiste numa sequência de rastreios com janelas temporais próprias. Interpretá-los corretamente exige saber o que cada teste procura, quando se faz e o que fazer com o resultado.

Análises da primeira consulta

Na primeira consulta pedem-se: grupo sanguíneo e fator Rh com pesquisa de aglutininas irregulares (Coombs indireto), hemograma, glicemia em jejum, serologias para VIH, sífilis (VDRL/RPR), hepatite B (AgHBs), rubéola e toxoplasmose, e urocultura para rastreio de bacteriúria assintomática. A bacteriúria assintomática é relevante porque, na grávida, associa-se a pielonefrite e a parto pré-termo, pelo que se trata mesmo sem sintomas. O estado de imunidade à rubéola e à toxoplasmose orienta o aconselhamento; na grávida não imune para toxoplasmose repetem-se as serologias ao longo da gravidez e reforçam-se as medidas de higiene alimentar.

Rastreio de aneuploidias

O rastreio combinado do 1.º trimestre é a estratégia de primeira linha. Combina a idade materna, a translucência da nuca (TN) medida na ecografia das 11–13 semanas + 6 dias e dois marcadores bioquímicos séricos, a PAPP-A e a fração livre da β-hCG (colheita entre as 9 e as 13+6 semanas). Um software calcula um risco individual para as trissomias 21, 18 e 13. A taxa de deteção da trissomia 21 ronda os 90%, com cerca de 5% de falsos positivos.

O cfDNA / NIPT (teste do ADN fetal livre em circulação no sangue materno) tem desempenho superior para a trissomia 21 (deteção > 99%, falsos positivos < 0,1%), mas continua a ser um rastreio, não um diagnóstico. Em Portugal usa-se sobretudo numa estratégia contingente: as grávidas com risco intermédio no combinado são encaminhadas para cfDNA, evitando técnicas invasivas na maioria. Perante um risco muito elevado no combinado, na presença de anomalia estrutural na ecografia ou de um cfDNA positivo, oferece-se um teste diagnóstico invasivo: biópsia das vilosidades coriónicas (BVC) entre as 11 e as 14 semanas ou amniocentese a partir das 15–16 semanas, com risco de perda fetal de cerca de 0,1–0,2%.

Ecografias de rotina

São três ao longo da gravidez de baixo risco:

A datação é mais fiável quanto mais precoce a ecografia, sendo o comprimento craniocaudal (CCN) do 1.º trimestre o parâmetro de eleição.

Rastreio da diabetes gestacional

O modelo português é de dois tempos. Na primeira consulta doseia-se a glicemia em jejum a todas as grávidas:

• < 92 mg/dL: normal, prossegue para a PTGO no 2.º trimestre.
• 92–125 mg/dL: diagnóstico de diabetes gestacional.
• ≥ 126 mg/dL (ou HbA1c ≥ 6,5% / glicemia ocasional ≥ 200): diabetes provável prévia à gravidez (diabetes na gravidez).

Se a glicemia em jejum inicial for normal, realiza-se a prova de tolerância à glicose oral (PTGO) com 75 g às 24–28 semanas. Basta um valor alterado para diagnosticar diabetes gestacional: jejum ≥ 92, 1 hora ≥ 180, 2 horas ≥ 153 mg/dL.

Pesquisa de Streptococcus do grupo B (EGB)

Entre as 35 e as 37 semanas faz-se a colheita de exsudado vaginal e retal (uma única zaragatoa que passa pelo terço externo da vagina e pela região anorretal) para pesquisa de Streptococcus agalactiae. O objetivo é identificar as portadoras que beneficiam de antibioticoprofilaxia intraparto para prevenir a sépsis neonatal precoce. Dispensam a pesquisa e recebem profilaxia diretamente as grávidas com bacteriúria por EGB na gravidez atual ou com recém-nascido anterior com doença invasiva por EGB.

Avaliação do bem-estar fetal

Na gravidez de baixo risco, a vigilância do bem-estar fetal é sobretudo clínica: perceção dos movimentos fetais pela grávida, medição da altura uterina e auscultação da frequência cardíaca fetal. Não há indicação para cardiotocografia (CTG) nem Doppler de rotina antes do termo numa gravidez sem fatores de risco. A ecografia do 3.º trimestre avalia o crescimento e o líquido amniótico. A partir das 40 semanas intensifica-se a vigilância, com avaliação do bem-estar fetal e ponderação da indução do trabalho de parto por volta das 41 semanas.

Prevenção

A dimensão preventiva dos cuidados pré-natais assenta em quatro pilares: suplementação, vacinação, profilaxias específicas e aconselhamento sobre estilo de vida. São intervenções de custo baixo e impacto elevado, e muitas têm janelas temporais que convém dominar.

Suplementação

Ácido fólico. Reduz o risco de defeitos do tubo neural. A DGS recomenda 400 µg/dia (0,4 mg) a iniciar idealmente 2 a 3 meses antes da conceção e a manter, no mínimo, até às 12 semanas. Em grávidas de alto risco para defeito do tubo neural (antecedente de feto ou filho afetado, diabetes pré-gestacional, obesidade, terapêutica com antiepiléticos, síndromes de malabsorção) a dose sobe para 4–5 mg/dia. Como o tubo neural encerra muito cedo, iniciar o suplemento só depois do teste de gravidez positivo já perde grande parte do benefício, o que reforça a importância da consulta pré-concecional.

Iodo. Necessário para a síntese das hormonas tiroideias, cuja procura aumenta na gravidez e que são críticas para o neurodesenvolvimento fetal. Recomenda-se iodeto de potássio 150–200 µg/dia desde a preconceção, durante toda a gravidez e enquanto durar o aleitamento materno exclusivo.

Ferro. Não se suplementa por rotina a todas as grávidas. A abordagem é orientada pelo hemograma: suplementa-se perante anemia ferropénica ou ferritina baixa, ajustando a dose à gravidade. Convém distinguir a anemia verdadeira da anemia fisiológica da gravidez (hemodiluição), em que a descida da hemoglobina acompanha o aumento desproporcionado do volume plasmático.

Vacinação na gravidez

O Programa Nacional de Vacinação contempla duas vacinas gratuitas na grávida, ambas inativadas e seguras:

Repetir a dTpa em cada gravidez é essencial, porque o objetivo é a proteção passiva do recém-nascido daquela gestação, não a imunidade materna. As vacinas vivas atenuadas (rubéola/VASPR, varicela) estão contraindicadas na gravidez e devem ser dadas no pós-parto às mulheres não imunes.

Vírus sincicial respiratório (VSR). Existe uma estratégia de prevenção da bronquiolite grave do lactente com duas vias alternativas: a vacina materna (RSVpreF), administrada geralmente entre as 24 e as 36 semanas e disponível nas farmácias comunitárias (não incluída no PNV), ou o nirsevimab (anticorpo monoclonal) administrado ao recém-nascido durante a campanha sazonal. Em regra, se a grávida foi vacinada contra o VSR, o recém-nascido não necessita de nirsevimab.

Profilaxia da isoimunização Rh

Nas grávidas Rh D negativo não sensibilizadas administra-se imunoglobulina anti-D às 28 semanas e, após o parto, até 72 horas se o recém-nascido for Rh positivo. Faz-se também profilaxia após eventos potencialmente sensibilizantes (hemorragia, aborto, traumatismo abdominal, técnicas invasivas). O objetivo é impedir a produção de anticorpos maternos que, numa gravidez futura, provocariam doença hemolítica fetal.

Estilo de vida e aconselhamento

Cessação tabágica e do consumo de álcool (não há dose segura na gravidez), atividade física regular adaptada, e cuidados alimentares para reduzir o risco de listeriose e toxoplasmose (evitar carne mal cozinhada, lavar bem vegetais, evitar queijos de leite não pasteurizado). A revisão da medicação habitual, substituindo fármacos teratogénicos por alternativas seguras, é parte integrante da prevenção e faz-se de preferência antes de engravidar.

Conduta e gestão

Gerir a vigilância pré-natal é orquestrar consultas, exames e decisões de referenciação ao longo de quarenta semanas, adaptando a intensidade ao risco. A gestão eficaz distingue-se pela capacidade de reconhecer, em cada momento, o que é normal, o que exige intervenção e o que ultrapassa o âmbito dos cuidados primários.

Calendário de consultas

Numa gravidez de baixo risco, o padrão recomendado combina uma primeira consulta precoce com uma cadência que aumenta à medida que o termo se aproxima:

Em cada consulta faz-se a avaliação de rotina: tensão arterial, peso, pesquisa de sintomas de alarme, e, a partir de determinada idade gestacional, altura uterina, auscultação da frequência cardíaca fetal e questionamento sobre os movimentos fetais. Sobre esta rotina encaixa-se, na consulta correspondente, o rastreio programado para aquela janela temporal. Convém ter presente o mapa: rastreio combinado e análises iniciais no 1.º trimestre; ecografia morfológica, rastreio da diabetes e vacinação dTpa no 2.º; ecografia de crescimento, pesquisa de EGB e profilaxia anti-D às 28 semanas no 3.º.

Gerir resultados de rastreio

A postura perante um rastreio positivo depende do teste. Um rastreio combinado de alto risco não é diagnóstico: propõe-se cfDNA ou teste invasivo consoante o nível de risco e o contexto, com aconselhamento sobre significado, taxas de deteção e riscos das opções. Um rastreio de diabetes gestacional positivo inicia vigilância metabólica com automonitorização da glicemia e ensino sobre dieta e atividade física, reservando a terapêutica farmacológica (insulina em primeira linha na gravidez) para quando as medidas não farmacológicas não atingem os alvos. Uma pesquisa de EGB positiva não muda a conduta da gravidez, apenas sinaliza a necessidade de antibioticoprofilaxia intraparto.

Quando referenciar

A referenciação para vigilância hospitalar ou partilhada justifica-se quando surge um fator que retira a gravidez do baixo risco. Exemplos frequentes: hipertensão ou suspeita de pré-eclâmpsia (tensão elevada, proteinúria, sintomas), diabetes gestacional que exige insulina ou mal controlada, restrição de crescimento fetal ou alterações do líquido amniótico, gravidez múltipla, hemorragia, anomalia detetada na ecografia, ou qualquer patologia materna descompensada. Sinais que exigem observação urgente incluem hemorragia vaginal significativa, dor abdominal intensa, cefaleia intensa com alterações visuais, diminuição marcada dos movimentos fetais e rotura de membranas.

Gravidez prolongada e termo

À medida que a gravidez se aproxima e ultrapassa as 40 semanas, a conduta muda. A partir das 40 semanas intensifica-se a vigilância do bem-estar fetal e, entre as 41 e as 42 semanas, propõe-se a indução do trabalho de parto, dado o aumento progressivo do risco perinatal associado à gravidez prolongada. A decisão sobre o local e o momento do parto integra-se na articulação com a maternidade de referência, que idealmente já acompanhou a grávida numa consulta de proximidade no final da gravidez.

Continuidade no puerpério

A gestão não termina no parto. A consulta do puerpério, habitualmente pelas 4 a 6 semanas, revê a recuperação materna, o aleitamento, a contraceção e o estado emocional (rastreio de depressão pós-parto). Nas mulheres que tiveram diabetes gestacional faz-se a reclassificação com PTGO 75 g às 6–8 semanas, pelo risco aumentado de diabetes tipo 2 futura. As vacinas vivas adiadas na gravidez administram-se agora às mulheres não imunes.