Cuidados pré-natais

Em todas as consultas

• Peso, pressão arterial, análise sumária da urina e edemas.
• A partir do segundo trimestre, altura uterina e batimentos cardíacos fetais; depois, movimentos fetais e, no fim, apresentação fetal.
• Rastreio de ansiedade e depressão, de consumos (tabaco, álcool e outras substâncias), de medicamentos e produtos de ervanária, e de violência doméstica, na primeira consulta e em todas as seguintes.
• Na primeira consulta, história clínica e obstétrica completa, exame geral e ginecológico (incluindo a procura de mutilação genital feminina) e estado vacinal.

Calendário de análises e ecografias

• Quem chega tarde faz os exames da primeira consulta, exceto os que a idade gestacional já não permite.

O que decide cada ecografia

Ganho de peso recomendado

• No primeiro trimestre espera-se um aumento de 0,5 a 2 kg.
• Mais de 1,5 kg numa semana com edemas obriga a avaliar a pressão arterial e, se necessário, a pedir análises.

Periodicidade das consultas no baixo risco

• O esquema pode ser acrescido pelo que a avaliação clínica, os exames ou as necessidades da grávida pedirem.
• A consulta hospitalar de termo faz a ponte com a maternidade onde o parto vai acontecer.

Gravidez que chega às 41 semanas

• Às 41 semanas as opções são a indução do trabalho de parto ou a vigilância fetal até cerca das 42 semanas; a indução às 41 semanas associa-se a menos cesarianas e a menor mortalidade perinatal do que esperar, e é cada vez mais a atitude preferida.
• Depois das 40 semanas vigia-se o bem-estar fetal e avalia-se o colo pelo índice de Bishop.

Puerpério

• Consulta de pós-parto até ao 42.º dia, com momento e local decididos pelo risco clínico.
• Revê-se a recuperação física e emocional, o aleitamento, a contraceção e o estado vacinal: a mulher sem imunidade para a rubéola faz VASPR (sarampo, parotidite e rubéola) no pós-parto, e a que não tem o esquema contra o tétano completo faz Td.
• Depois de uma diabetes gestacional, prova de tolerância com 75 g às 6 a 8 semanas após o parto, idealmente a coincidir com a consulta de revisão.

Rastreio não é diagnóstico

• Rastreio: dá uma probabilidade a toda a população de grávidas, com falsos positivos e falsos negativos. Um resultado de risco alto não diagnostica, e um de risco baixo não exclui.
• Diagnóstico: cariótipo ou estudo genético de células fetais obtidas por técnica invasiva, oferecido a quem o rastreio assinalou.

Rastreio combinado do primeiro trimestre

Faz-se na ecografia das 11 às 13 semanas e 6 dias e calcula, por programa informático, o risco individual de trissomia 21, 18 e 13 a partir de:

• idade materna;
• translucência da nuca: a espessura da coleção de líquido na face posterior do pescoço fetal, que aumenta nas aneuploidias, em várias síndromes genéticas e nas cardiopatias;
• fração livre da gonadotrofina coriónica humana (β-hCG), que na trissomia 21 está aumentada (em média 1,98 múltiplos da mediana);
• proteína A plasmática associada à gravidez (PAPP-A), que na trissomia 21 está diminuída (em média 0,43 múltiplos da mediana).

• O rastreio bioquímico do segundo trimestre serve para quem chega tarde; depois de um combinado não se repete de forma independente, porque os falsos positivos somam-se.
• Translucência aumentada, higroma quístico ou malformação evidente pedem aconselhamento genético e diagnóstico invasivo; com cariótipo normal, ecografia morfológica e ecocardiografia fetal.

ADN fetal livre no sangue materno

• Analisa fragmentos de ADN de origem placentária no plasma da grávida; possível a partir das 10 semanas.
• Numa meta-análise de 2017 detetou mais de 99% das trissomias 21, 98% das 18 e 99% das 13, com 0,13% de falsos positivos para as três.
• Continua a ser rastreio: um resultado positivo ou inconclusivo exige diagnóstico invasivo antes de qualquer decisão sobre a gravidez.
• No SNS usa-se em estratégia contingente: é oferecido às grávidas com risco intermédio no rastreio combinado, para reduzir o número de técnicas invasivas (Orientação DGS 01/2024).

Técnicas invasivas

O critério português é o do consenso da Sociedade Portuguesa de Diabetologia e da Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno-Fetal (atualização de 2017), em dois tempos.

Primeira consulta: glicemia plasmática em jejum a todas

• Uma glicemia ocasional acima de 200 mg/dL, confirmada por jejum de 126 mg/dL ou mais, também classifica como diabetes na gravidez.

24 a 28 semanas: prova de tolerância à glicose oral com 75 g

• De manhã, com 8 a 12 horas de jejum, depois de 3 dias de alimentação sem restrição (pelo menos 150 g de hidratos de carbono por dia) e atividade física habitual; glicemia às 0, 1 e 2 horas, em repouso.

• Basta um valor alterado.
• A prova não se faz antes das 24 semanas nem se repete depois das 28, salvo na gravidez não vigiada até aí.
• Depois de cirurgia bariátrica não se faz a prova, pela absorção alterada: usa-se autovigilância de glicemias em jejum e uma hora após as refeições, ou monitorização contínua, durante uma semana, às 24 a 28 semanas.

• Terapêutica nutricional feita por nutricionista, com hidratos de carbono distribuídos por 3 refeições principais, 2 a 3 intermédias e uma ceia, e marcha de pelo menos 30 minutos por dia.
• Autovigilância: 4 glicemias capilares por dia, em jejum e 1 hora depois do início das 3 refeições principais.
• Objetivos: jejum abaixo de 95 mg/dL e 1 hora após a refeição abaixo de 140 mg/dL (ou 120 mg/dL às 2 horas).
• Se os objetivos não forem atingidos em 1 a 2 semanas, inicia-se terapêutica farmacológica: o consenso português admite metformina, glibenclamida ou insulina; os outros antidiabéticos orais estão contraindicados. Com a glibenclamida parece haver mais hipoglicemia neonatal.
• A grávida com diabetes gestacional sai do baixo risco: é critério de referenciação para hospital de nível I.

Estreptococo do grupo B

• Uma só zaragatoa pelo terço externo da vagina e pela região anorretal.
• Não se pesquisa, porque a profilaxia está sempre indicada, quando houve bacteriúria por este agente na gravidez atual ou um filho anterior com doença invasiva a estreptococo do grupo B.
• Com resultado desconhecido no parto, a profilaxia decide-se por fatores de risco: parto pré-termo, rotura prematura de membranas antes das 37 semanas, rotura há 18 horas ou mais ou febre intraparto de 38 °C ou mais.
• Um resultado positivo não muda nada na gravidez: só a conduta no parto.

Infeções que mudam o nível de vigilância

• Citomegalovírus, parvovírus B19, toxoplasma ou treponema sem repercussão fetal: hospital de nível I; com repercussão fetal: nível III.
• Hepatites víricas, varicela, herpes simples, tuberculose ou VIH: nível I.

Suplementação

• O tubo neural fecha no primeiro mês de gestação: começar o ácido fólico só depois do teste positivo perde boa parte do benefício.
• O iodo é necessário à maturação do sistema nervoso central do feto; o Programa não o recomenda às mulheres com doença da tiroide.
• Na anemia ferropénica a dose de ferro sobe para 60 a 120 mg por dia.

Vacinação

• A Tdpa protege o recém-nascido por anticorpos maternos transferidos pela placenta, antes de ele começar o próprio esquema: por isso repete-se em cada gravidez, seja qual for o estado vacinal. Depois das 36 semanas só protege indiretamente, ao evitar a doença na mãe.
• As vacinas inativadas podem dar-se no mesmo dia que a imunoglobulina anti-D, em locais diferentes.
• A VASPR dada sem saber da gravidez não é motivo para a interromper; acompanha-se e notifica-se.

Vírus sincicial respiratório

• A estratégia do SNS é imunizar a criança: na campanha 2026-2027 (Norma 004/2026), o nirsevimab, anticorpo monoclonal, é universal para as crianças na primeira época, dado na maternidade a quem nasce entre 16 de setembro de 2026 e 31 de março de 2027.
• A vacina materna contra o vírus sincicial respiratório dá-se entre as 24 e as 36 semanas. Se a grávida foi vacinada mais de 14 dias antes do parto, na maioria dos casos o recém-nascido está protegido e dispensa o nirsevimab.

Estilo de vida

• Cessação tabágica, com referenciação à consulta de cessação; não há dose segura de álcool na gravidez.
• Prevenção da toxoplasmose e da listeriose: carne bem cozinhada, vegetais bem lavados e sem queijos de leite não pasteurizado.
• Atividade física regular adaptada, saúde oral e segurança rodoviária.

Grávida Rh D negativo não sensibilizada

• Coombs indireto na primeira consulta e às 24 a 28 semanas, antes da imunoglobulina.
• Imunoglobulina anti-D 300 µg às 28 semanas.
• Depois do parto, se o recém-nascido for Rh D positivo, nova dose de 300 µg até às 72 horas.
• Uma dose por cada evento de risco (hemorragia, aborto, ectópica, técnica invasiva, traumatismo abdominal, versão externa).
• Cada 300 µg cobre até 30 mL de sangue fetal. Se a hemorragia feto-materna pode ter sido maior, quantifica-se pelo teste de Kleihauer-Betke e ajusta-se a dose.
• Na dúvida sobre a necessidade, por exemplo sobre a paternidade, dá-se.

Grávida já sensibilizada

• Sai do baixo risco: aloimunização Rh D é critério de nível II; a aloimunização não D ou antiplaquetária e a suspeita de anemia fetal vão a nível III.
• Vigia-se o título de anticorpos e, a partir do título crítico (na maioria dos centros entre 1:8 e 1:32), a velocidade sistólica máxima na artéria cerebral média por Doppler, que sobe quando o feto está anémico.
• A anti-D não serve a quem já está sensibilizada nem previne a sensibilização a outros antigénios.

O ácido acetilsalicílico em dose baixa, começado no primeiro trimestre, reduz a pré-eclâmpsia pré-termo nas grávidas de risco elevado. Não se dá a todas as grávidas.

Quem, segundo o NICE (instituto britânico para a excelência em saúde e cuidados)

• A FIGO (federação internacional de ginecologia e obstetrícia) propõe em alternativa o rastreio combinado da pré-eclâmpsia no primeiro trimestre, que junta os fatores maternos à pressão arterial média, ao fator de crescimento placentário no soro e ao índice de pulsatilidade das artérias uterinas; é de risco alto um resultado de 1 em 100 ou mais.

Como

• O colégio americano de obstetras e ginecologistas aceita iniciá-lo até às 28 semanas, mas idealmente antes das 16.
• Se a ingestão de cálcio for baixa (menos de 800 mg por dia), a FIGO recomenda suplemento de cálcio.

A Norma 001/2023 separa as intercorrências da gravidez em três destinos, com a linha SNS 24 Grávida como porta de entrada preferencial. A mesma queixa muda de destino conforme a intensidade e o que a acompanha.

• Emergências (convulsões, hemorragia abundante, contrações rítmicas, sintomas cardiorrespiratórios súbitos, traumatismo abdominal com dor ou menos movimentos) seguem pelo CODU (centro de orientação de doentes urgentes); as restantes urgências pela linha SNS 24 Grávida.
• Os cuidados primários têm de ter consulta aberta todos os dias úteis e informar o horário e o local na primeira consulta.