Cuidados pré-concecionais

Avaliação preconcecional (anamnese, exame e rastreios)

A avaliação pré-concecional é sobretudo um exercício de recolha de informação estruturada. Não há um exame único que a resuma; o rendimento vem de uma anamnese sistemática, de um exame objetivo dirigido e de um painel de rastreios laboratoriais e de imunidade. O objetivo é identificar, antes da conceção, os fatores modificáveis onde a intervenção tem impacto.

Anamnese

A história clínica cobre vários domínios:

• História reprodutiva e obstétrica: gravidezes anteriores e seu desfecho (abortos de repetição, morte fetal, parto pré-termo, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, macrossomia, recém-nascido com malformação ou com defeito do tubo neural). Antecedentes de cesariana e de cirurgia uterina. Padrão menstrual e eventual dificuldade em conceber.
• Doenças crónicas: diabetes, hipertensão, epilepsia, doença da tiroide, asma, doença renal, cardiopatia, doença autoimune (lúpus, síndrome antifosfolipídico), doença mental. Interessa o diagnóstico, o grau de controlo e a terapêutica atual.
• Medicação: todos os fármacos, incluindo os de venda livre, produtos à base de plantas e suplementos, com atenção especial aos teratogénios conhecidos (ver secção de conduta).
• História familiar e genética: consanguinidade, antecedentes familiares de doença hereditária, malformações congénitas, atraso do desenvolvimento, e origem étnica (relevante para hemoglobinopatias e para painéis de portadores).
• Estilo de vida: consumo de álcool, tabaco e outras substâncias, alimentação, atividade física, exposições ocupacionais e ambientais.
• Vacinação e infeções: estado vacinal (rubéola, varicela, hepatite B, tétano, e vacinas sazonais), história de infeções sexualmente transmissíveis.
• História psicossocial: rede de apoio, violência doméstica, condições habitacionais e laborais.

Exame objetivo

Inclui a medição da pressão arterial, o cálculo do índice de massa corporal (peso e altura), e um exame dirigido consoante os achados da anamnese. A citologia do colo do útero deve estar atualizada segundo o programa de rastreio em vigor. O exame ginecológico não é obrigatório em todas as mulheres, mas faz-se quando há queixas ou indicação clínica.

Rastreios laboratoriais e de imunidade

O painel exato varia com o contexto e com os antecedentes, mas os elementos habitualmente ponderados são:

A avaliação da imunidade à rubéola e à varicela tem um lugar de destaque porque orienta uma intervenção com janela temporal própria: são vacinas vivas, contraindicadas na gravidez, pelo que a vacinação tem de ser feita antes da conceção, com a recomendação de evitar a gravidez no mês seguinte.

Nas mulheres com doença crónica, a avaliação estende-se ao órgão-alvo e à repercussão da doença: função renal e retinografia na diabetes, avaliação da função ventricular na cardiopatia, atividade da doença nas doenças autoimunes. Esta caracterização é o que permite decidir se a doença está suficientemente controlada para se recomendar a gravidez, ou se convém adiar até otimizar.

Prevenção (ácido fólico, vacinação, estilo de vida)

A prevenção é o núcleo dos cuidados pré-concecionais. Reúne as intervenções com melhor evidência de que agir antes da conceção evita eventos que já não se conseguem evitar depois. Três blocos concentram o essencial: a suplementação com ácido fólico, a atualização vacinal e a modificação do estilo de vida.

Ácido fólico e prevenção dos defeitos do tubo neural

O tubo neural fecha por volta das 4 semanas após a conceção (cerca de 6 semanas de idade gestacional contadas desde a última menstruação), antes de muitas mulheres saberem que estão grávidas. Por isso a suplementação tem de começar antes de engravidar e não quando a gravidez é confirmada. A DGS recomenda iniciar o ácido fólico pelo menos dois a três meses antes da conceção e mantê-lo até às 12 semanas de gestação (fecho do tubo neural completo).

As doses seguem duas categorias:

Consideram-se de alto risco e candidatas à dose elevada:

• Antecedente (pessoal ou em gravidez anterior) de feto/recém-nascido com defeito do tubo neural, e história familiar próxima de DTN.
• Diabetes pré-gestacional.
• Uso de fármacos antagonistas do folato ou antiepiléticos (valproato, carbamazepina, e outros).
• Obesidade (a associação com maior risco de DTN justifica dose elevada em muitos protocolos).
• Síndromes de malabsorção e algumas doenças hematológicas.

A dose alta reduz de forma marcada o risco de recorrência de defeito do tubo neural na mulher com antecedente. A fortificação alimentar contribui para o aporte basal, mas não substitui a suplementação periconcecional dirigida.

Vacinação

O princípio é atualizar o estado vacinal antes da gravidez, dando prioridade às vacinas que não se podem administrar durante a gestação:

• Rubéola (no âmbito da VASPR) e varicela são vacinas vivas atenuadas, contraindicadas na gravidez. A mulher não imune deve ser vacinada antes de conceber e aconselhada a evitar a gravidez no mês seguinte à vacinação. Se a não imunidade só for detetada já na gravidez, a vacinação faz-se no pós-parto.
• Hepatite B: vacinar a mulher suscetível com fatores de risco (vacina inativada, segura na gravidez, mas melhor completar antes).
• Tétano/difteria/tosse convulsa e vacinas sazonais (gripe, e outras conforme o momento epidemiológico) devem estar atualizadas; algumas administram-se preferencialmente já durante a gravidez em janelas próprias, pelo que aqui interessa sobretudo garantir o esquema de base.

A regra prática que mais sai em avaliação: vacinas vivas (rubéola, varicela) antes de conceber; evitar gravidez um mês após.

Estilo de vida

As intervenções comportamentais têm impacto direto no desfecho da gravidez e devem ser abordadas antes da conceção, quando ainda há tempo para mudar:

• Álcool: não há um limiar seguro estabelecido. A recomendação é a abstinência quando se planeia engravidar e durante a gravidez, pelo risco do espetro de perturbações fetais alcoólicas.
• Tabaco: a cessação tabágica reduz o risco de restrição de crescimento, descolamento de placenta, parto pré-termo e morte fetal. O período pré-concecional é uma boa oportunidade para o apoio à cessação.
• Substâncias ilícitas e uso não médico de medicamentos: identificar e encaminhar.
• Peso corporal: tanto a obesidade como o baixo peso pioram desfechos. A obesidade associa-se a subfertilidade, diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, macrossomia, maior taxa de cesariana e maior risco de defeitos do tubo neural; a otimização ponderal antes da conceção melhora estes resultados. O aconselhamento nutricional e a atividade física fazem parte da intervenção.
• Cafeína: aconselha-se moderação do consumo.
• Exposições ambientais e ocupacionais: rever contacto com tóxicos, e o estado de imunidade em profissões de risco.

Conduta e otimização das doenças crónicas

Enquanto a prevenção se dirige à mulher saudável, a conduta pré-concecional centra-se na mulher com doença crónica ou com medicação de risco. O princípio orientador é o mesmo em todas as condições: otimizar a doença e ajustar a terapêutica antes da conceção, escolhendo, sempre que possível, o fármaco eficaz com melhor perfil de segurança na gravidez, sem descontrolar a doença de base. Suspender um tratamento necessário é, muitas vezes, mais perigoso para a mãe e para o feto do que manter o fármaco. As decisões fazem-se em consulta conjunta, ponderando o risco da doença não tratada contra o risco do fármaco.

Revisão de fármacos teratogénicos

A revisão da medicação é uma das intervenções de maior rendimento. Vários fármacos de uso comum são teratogénicos e devem ser trocados antes da conceção:

A mensagem transversal: nunca suspender abruptamente sem plano alternativo (o exemplo clássico é a epilepsia, onde parar o antiepilético expõe a convulsões que também são um risco fetal). A troca planeia-se com o especialista que segue a doença.

Diabetes pré-gestacional

O controlo glicémico periconcecional determina o risco de aborto e de malformações congénitas (cardíacas, do tubo neural, regressão caudal). O objetivo é entrar na gravidez com a doença bem controlada:

• Alvo de HbA1c inferior a 6,5% (48 mmol/mol), se atingível sem hipoglicemias problemáticas. Quanto mais próximo do alvo, menor o risco de malformação.
• Deve desaconselhar-se fortemente a gravidez enquanto a HbA1c estiver acima de 10% (86 mmol/mol), pelo risco elevado.
• Ácido fólico 5 mg/dia (dose alta, por ser grupo de risco).
• Rever a terapêutica: privilegiar insulina e metformina; suspender fármacos não recomendados na gravidez. Rever estatinas, IECA/ARA (frequentes na diabética por nefroproteção), que devem ser trocados.
• Avaliar complicações: retinopatia (retinografia) e nefropatia (função renal e proteinúria), porque podem agravar na gravidez e influenciam o prognóstico.

Hipertensão

Otimizar o controlo tensional e, sobretudo, trocar os IECA e os ARA por anti-hipertensores seguros na gravidez (labetalol, nifedipina de libertação modificada, metildopa). Rever também as estatinas. Nas mulheres com fatores de risco de pré-eclâmpsia, planeia-se a introdução de ácido acetilsalicílico em baixa dose no início da gravidez (a partir do fim do primeiro trimestre), medida de prevenção que se antecipa na consulta.

Epilepsia

Rever a terapêutica com o neurologista com antecedência: procurar o esquema mais seguro (evitar valproato sempre que possível, preferir monoterapia na menor dose eficaz), garantir estabilidade do controlo de crises e prescrever ácido fólico em dose alta. A decisão equilibra o risco teratogénico dos fármacos contra o risco das próprias crises.

Doença da tiroide

No hipotiroidismo, otimizar a levotiroxina para atingir um TSH adequado antes da conceção; a necessidade de levotiroxina aumenta cedo na gravidez, pelo que se ajusta a dose e se monitoriza. No hipertiroidismo, estabilizar a doença e rever o antitiroideu (o propiltiouracilo é habitualmente preferido no início da gravidez pela menor teratogenicidade em comparação com o metimazol).

Doenças autoimunes

No lúpus e em condições afins, a gravidez deve ser planeada para um período de doença inativa (idealmente vários meses de remissão) e com terapêutica compatível. Substituir fármacos como o micofenolato e o metotrexato por alternativas seguras, manter a hidroxicloroquina, e avaliar anticorpos relevantes (anti-fosfolipídicos, anti-Ro/La) que orientam a vigilância e a profilaxia na gravidez.

Rastreio genético e de portadores

O aconselhamento genético pré-concecional oferece-se em função da história familiar, da consanguinidade e da origem étnica. O rastreio de portadores permite identificar casais em risco de terem descendência com doença autossómica recessiva (por exemplo hemoglobinopatias como a talassemia e a drepanocitose, fibrose quística, atrofia muscular espinal), altura em que se discutem opções reprodutivas informadas antes da gravidez. A vantagem de o fazer antes da conceção é dispor de todo o leque de opções, o que não acontece quando a informação só chega no decurso da gravidez.