Cuidados pré-concecionais

Aqui, diagnosticar é identificar o risco. Não há exame único: o rendimento vem de uma história sistemática, de um exame dirigido e de um painel de análises.

História clínica

• Reprodutiva e obstétrica: gravidezes anteriores e desfecho (abortos de repetição, morte fetal, parto pré-termo, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, malformação ou defeito do tubo neural), cesariana ou outra cirurgia uterina, ciclo menstrual e tempo a tentar engravidar.
• Doença crónica: diagnóstico, grau de controlo, lesão de órgão e terapêutica.
• Medicação da mulher e do parceiro, incluindo venda livre, produtos à base de plantas e suplementos: alguns fármacos são teratogénicos também pela exposição paterna, através do sémen.
• Familiar e genética: consanguinidade, doença hereditária, malformações, défice cognitivo, trissomia 21 e origem étnica, pela relevância nas hemoglobinopatias.
• Estilo de vida: álcool, tabaco, outras substâncias, alimentação, atividade física e exposições profissionais.
• Vacinação e infeções: rubéola, sarampo, varicela, hepatite B, tétano e difteria; infeções sexualmente transmissíveis.
• Psicossocial: rede de apoio, condições de habitação e trabalho, e violência nas relações de intimidade, perguntada de forma direta.

Exame objetivo

• Peso, altura e índice de massa corporal, e pressão arterial.
• Exame mamário e ginecológico, com atenção à genitália externa (mutilação genital feminina).
• Rastreio do cancro do colo do útero em dia, segundo o programa em vigor.

Análises

• Na diabetes prévia a avaliação alarga-se à hemoglobina glicada, à função renal com razão albumina/creatinina, à retina, à tiroide e, se houver fatores de risco, ao eletrocardiograma.

Avaliação do risco gestacional

• Faz-se na primeira consulta pré-concecional e repete-se em cada contacto, porque o risco muda.
• Alguns critérios que já na preconceção mandam a mulher para hospital:

Ácido fólico

• Risco aumentado, segundo a DGS: filho anterior ou história familiar de defeito do tubo neural, e doenças ou fármacos que reduzem a biodisponibilidade do folato (antiepiléticos, metotrexato, malabsorção).
• O NICE (instituto britânico de excelência clínica, 2025) inclui também a diabetes tipo 1 e tipo 2, as hemoglobinopatias que precisam de folato (drepanocitose, talassemia) e os antirretrovirais. O consenso português de diabetes e gravidez pede na diabetes pelo menos 400 µg, começados 3 meses antes.
• Na obesidade isolada, o NICE considera suficiente a dose de 400 µg; guidelines anteriores recomendavam 5 mg a partir de índice de massa corporal de 30.
• A alimentação fortificada não substitui o suplemento.

Iodo

• Iodeto de potássio, 150 a 200 µg por dia, desde a preconceção, durante toda a gravidez e enquanto durar o aleitamento exclusivo (Orientação 011/2013 da DGS).
• O feto depende das hormonas tiroideias maternas até meio da gravidez; começar só na primeira consulta pré-natal pode perder o período mais sensível.
• Contraindica-se na mulher com doença da tiroide.

Vacinação

• Rubéola e varicela (vacina contra o sarampo, a parotidite e a rubéola; vacina da varicela) são vivas atenuadas e contraindicadas na gravidez. A mulher não imune vacina-se antes de conceber e evita engravidar durante 1 mês depois de cada dose. Se a não imunidade só se descobrir na gravidez, vacina-se no pós-parto.
• Completar tétano e difteria e, na mulher suscetível, a hepatite B, que é inativada.
• Recomenda-se a vacina da gripe; a da tosse convulsa dá-se durante a gravidez, em cada gravidez.

Estilo de vida

• Álcool: não há limiar seguro; abstinência a partir do momento em que se tenta engravidar. É o teratogénio mais comum, com o espetro das perturbações fetais alcoólicas.
• Tabaco: cessação, com referenciação para consulta de cessação tabágica quando necessário.
• Outras substâncias: identificar e referenciar para consulta especializada.
• Peso: aproximar o índice de massa corporal do normal antes de conceber, sem dietas muito restritivas; a obesidade e o baixo peso pioram os desfechos.
• Cafeína: moderação.
• Suplementos com vitamina A (retinol) e óleo de fígado de bacalhau evitam-se; em doses muito altas a vitamina A associa-se a malformações.
• Infeções: prevenção das toxinfeções alimentares (toxoplasmose, listeriose) e comportamentos sexuais seguros.

Genética e portadores

• Rastreio de hemoglobinopatias no painel de análises; rastreio de outras doenças recessivas (fibrose quística, atrofia muscular espinhal) conforme a origem e a história familiar.
• Referenciar para aconselhamento genético o casal com história familiar de anomalias congénitas, trissomia 21, síndromes polimalformativos, defeitos do tubo neural ou défice cognitivo, e o casal consanguíneo.
• Fazê-lo antes da conceção deixa todas as opções reprodutivas em aberto, incluindo o diagnóstico genético pré-implantação.

Poucos fármacos são teratogénicos comprovados, mas os que o são têm de ser trocados ou suspensos antes da conceção. A escolha pesa o risco do fármaco contra o risco da doença sem tratamento, e decide-se com a especialidade que segue a doença.

O que trocar ou suspender, e quando

Seguros quando indicados

• Heparinas, insulina, metformina, levotiroxina, corticoides inalados e sistémicos, labetalol, nifedipina, metildopa, hidroxicloroquina, azatioprina, penicilinas e cefalosporinas, paracetamol.

O princípio comum: contraceção eficaz até a doença estar controlada e a terapêutica ser compatível; depois, gravidez planeada, com a equipa que segue a doença.

Diabetes prévia

• Alvo de hemoglobina glicada abaixo de 6,5%, com hipoglicemia mínima.
• Com hemoglobina glicada acima de 10%, aconselha-se a não engravidar até melhorar (NICE): o risco de aborto e de malformações (cardíacas, do tubo neural, regressão caudal) sobe com o mau controlo.
• Suspender inibidores da enzima de conversão, antagonistas dos recetores, estatinas e fibratos; na diabetes tipo 2, passar os antidiabéticos não insulínicos a insulina, ou manter metformina, idealmente 3 meses antes.
• Avaliar a retina e o rim: adiar a gravidez com retinopatia instável que possa precisar de fotocoagulação; nefropatia grave (creatinina acima de 2 mg/dL, depuração abaixo de 50 mL/min ou proteinúria acima de 2 g por 24 horas) e doença coronária têm risco materno grave.
• Ácido fólico: ver prevenção; em Portugal, pelo menos 400 µg, o NICE recomenda 5 mg.

Hipertensão crónica e cardiopatia

• Trocar inibidores da enzima de conversão e antagonistas dos recetores por labetalol, nifedipina ou metildopa; o atenolol troca-se por outro bloqueador beta.
• Na cardiopatia, avaliação pela equipa de cardio-obstetrícia e classificação pela OMS modificada.
• Gravidez desaconselhada (classe IV): hipertensão arterial pulmonar, disfunção ventricular esquerda grave (fração de ejeção abaixo de 30% ou classe III a IV da NYHA, a associação cardíaca de Nova Iorque), estenose mitral grave e estenose aórtica grave sintomática.
• No síndrome de Marfan com raiz da aorta acima de 45 mm, cirurgia antes da gravidez.
• Na estenose mitral significativa, intervir antes de engravidar.

Epilepsia

• Rever com a neurologia antes de engravidar: monoterapia na menor dose eficaz, evitar o valproato, preferir lamotrigina ou levetiracetam.
• Na mulher sem crises há anos, pode ponderar-se a suspensão, sempre antes da conceção e com a neurologia.
• Ácido fólico em dose alta.

Doença da tiroide

• Hipotiroidismo: ajustar a levotiroxina para uma TSH entre o limite inferior e 2,5 mU/L antes de conceber. Avisar que, ao suspeitar da gravidez, aumenta a dose em 20 a 30% (por exemplo, dois comprimidos a mais por semana) e contacta o médico.
• Hipertiroidismo: ficar eutiroideia de forma estável antes de engravidar, discutindo as três opções (antitiroideus, iodo radioativo, cirurgia). Depois de iodo radioativo, adiar a conceção 6 meses e até estar eutiroideia com levotiroxina; com anticorpos antirrecetor da TSH altos, a cirurgia é preferível. Sob antitiroideu, testar a gravidez cedo; se precisar de manter tratamento no primeiro trimestre, o propiltiouracilo é preferido ao metimazol.

Lúpus e síndrome antifosfolipídico

• Planear a gravidez com a doença inativa, idealmente sem surtos nos 6 a 12 meses anteriores; a nefrite lúpica ativa é o maior fator de risco.
• Manter a hidroxicloroquina antes e durante a gravidez.
• Trocar micofenolato por azatioprina; suspender metotrexato, leflunomida e ciclofosfamida.
• Pesquisar anticorpos antifosfolipídicos e anti-Ro e anti-La: orientam a profilaxia com ácido acetilsalicílico e heparina e a vigilância do bloqueio cardíaco congénito.

Tromboembolismo e anticoagulação

• A mulher anticoagulada com varfarina ou anticoagulante oral direto passa a heparina de baixo peso molecular ao planear a gravidez ou logo que a confirme.
• Na prótese valvular mecânica, o regime escolhe-se com a cardiologia antes da conceção.

Doença mental

• Manter o tratamento eficaz; rever lítio, valproato e paroxetina com a psiquiatria.
• A perturbação mental grave ou descompensada tem critério de vigilância hospitalar.

Infeções crónicas e doenças metabólicas

• VIH: chegar à gravidez com carga viral indetetável sob terapêutica compatível reduz a transmissão ao filho.
• Hepatite B: avaliar a carga viral, porque pode estar indicado tenofovir na gravidez.
• Sífilis: tratar antes.
• Fenilcetonúria: dieta restrita em fenilalanina com controlo metabólico rigoroso antes da conceção.