Cuidados pós-parto

O puerpério é o período que vai do fim do parto até à involução dos órgãos genitais e o regresso do organismo materno ao estado pré-gravídico, convencionalmente cerca de 6 semanas (42 dias). Não é uma fase de simples convalescença. É um processo fisiológico ativo, com reversão rápida das adaptações da gravidez, arranque da lactação e uma janela de risco concentrado para hemorragia, infeção, tromboembolismo e perturbação do humor. É também o momento de mais contacto perdido com os cuidados de saúde, o que torna a vigilância estruturada tão importante.

Divide-se de forma prática em três tempos: puerpério imediato (as primeiras 24 horas, quando ocorre a maioria das hemorragias graves), puerpério precoce (até ao fim da primeira semana) e puerpério tardio (da segunda à sexta semana). A recuperação completa de alguns sistemas, como o pavimento pélvico ou o eixo hormonal em quem não amamenta, prolonga-se para além das 6 semanas.

Involução uterina

Logo após a dequitadura o útero pesa cerca de 1000 g e o fundo palpa-se ao nível do umbigo. A partir daí desce a um ritmo aproximado de 1 cm por dia: por volta do 14.º dia já não é palpável acima da sínfise púbica (voltou à cavidade pélvica) e às 6 semanas recuperou o tamanho e o peso de antes da gravidez (60 a 80 g). A involução faz-se por contração mantida do miométrio e por autólise das fibras musculares hipertrofiadas, com regeneração do endométrio a partir da camada basal.

As contrações uterinas do puerpério, chamadas entortos (ou dores de pós-parto), são mais intensas nas multíparas e durante as mamadas, porque a sucção liberta ocitocina. São desconfortáveis mas úteis: mantêm o útero contraído e limitam a perda de sangue. Um útero que se mantém mole e alto, mal contraído, é sinal de subinvolução e deve fazer pensar em atonia, retenção de restos ou infeção.

Lóquios

Os lóquios são a descarga vaginal que resulta da cicatrização do leito placentar e da descamação da decídua. A sua evolução tem uma sequência previsível e é um dos melhores marcadores clínicos da normalidade do puerpério:

O volume diminui progressivamente. O regresso a lóquios francamente hemáticos depois de já terem clareado, o cheiro fétido, o aumento súbito de volume ou a saída de coágulos volumosos são anormais e apontam para subinvolução, retenção de produtos ou endometrite. Um curto agravamento hemático por volta do 7.º ao 14.º dia pode corresponder à queda da escara do local de inserção da placenta e é habitualmente autolimitado.

Lactogénese

A preparação da mama começa ainda na gravidez. A lactogénese I (fase secretora) instala-se a partir de cerca das 16 semanas de gestação, com produção de colostro, mantida em suspensão pelos níveis elevados de progesterona. A lactogénese II é o início da produção copiosa de leite e desencadeia-se pela queda abrupta da progesterona após a dequitadura, tipicamente entre as 30 e as 72 horas pós-parto. É este o momento em que a puérpera sente a "subida do leite", com ingurgitamento fisiológico das mamas.

O colostro é produzido nos primeiros dias, em pequeno volume, e é rico em imunoglobulina A secretora, lactoferrina e leucócitos, com função sobretudo imunológica e de maturação intestinal. A manutenção da produção passa a depender do reflexo de sucção e do esvaziamento regular da mama (regulação autócrina, "oferta e procura").

Dois hormonas comandam a lactação estabelecida. A prolactina, libertada pela hipófise anterior em resposta à sucção, mantém a produção de leite. A ocitocina, da hipófise posterior, provoca a contração das células mioepiteliais e a ejeção do leite (reflexo de saída ou let-down), que pode ser desencadeado por estímulos condicionados como o choro do bebé. A prolactina elevada suprime o eixo hipotálamo-hipófise-ovário e explica a amenorreia da lactação, base do método contracetivo LAM.

Outras adaptações fisiológicas

Nos primeiros dias há diurese aumentada e diaforese marcada (sobretudo noturna), que traduzem a mobilização do volume plasmático acumulado na gravidez. O débito cardíaco e o volume sanguíneo normalizam ao longo das primeiras semanas. Existe um estado pró-trombótico que persiste várias semanas, o que sustenta o risco de tromboembolismo. No plano emocional é muito frequente o blues puerperal ("baby blues"): labilidade, choro fácil e ansiedade que surgem por volta do 3.º ao 5.º dia, atingem quase metade a dois terços das puérperas e resolvem espontaneamente em menos de duas semanas. A persistência para além disso, ou a intensidade desproporcionada, muda a hipótese para depressão pós-parto.

As complicações do puerpério concentram-se num número pequeno de entidades que respondem pela maioria da morbimortalidade materna tardia. Vale a pena conhecê-las entidade a entidade, com o reconhecimento e o tratamento juntos.

Endometrite puerperal (infeção puerperal)

Infeção do endométrio e do miométrio, geralmente polimicrobiana (flora vaginal e entérica ascendente). O principal fator de risco é a cesariana, sobretudo em trabalho de parto; contribuem ainda a rutura prolongada de membranas, o trabalho de parto arrastado, os toques repetidos e a retenção de restos placentares.

Manifesta-se, tipicamente do 2.º ao 10.º dia, por febre, dor à mobilização uterina e lóquios fétidos, com útero subinvoluído. É um diagnóstico clínico. A profilaxia antibiótica na cesariana (cefazolina em dose única antes da incisão) reduziu muito a sua incidência.

O tratamento é antibioterapia de largo espetro endovenosa. O esquema de referência é clindamicina + gentamicina, mantido até a doente estar apirética e assintomática há 24 a 48 horas; junta-se ampicilina se houver suspeita de enterococo ou má resposta. Habitualmente não é necessário completar com antibiótico oral após a resolução na doença não complicada. A ausência de melhoria em 48-72 horas obriga a reavaliar: retenção de produtos (ecografia, esvaziamento), abcesso pélvico, tromboflebite pélvica séptica ou infeção da ferida.

Mastite e abcesso mamário

A ABM (Protocolo Clínico #36, revisto em 2022) passou a olhar para a mastite como um espectro inflamatório, do ingurgitamento e da mastite inflamatória (congestão e edema, sem necessariamente infeção) até à mastite bacteriana e ao abcesso, muitas vezes num contexto de hiperlactação. Esta mudança de paradigma alterou o tratamento e é frequentemente testada.

Clinicamente há uma área da mama eritematosa, endurecida e dolorosa, com febre e mal-estar tipo gripal, quase sempre na 2.ª a 3.ª semanas, associada a estase de leite e a fissuras do mamilo (porta de entrada de S. aureus).

O tratamento atual privilegia medidas conservadoras e desmistifica reflexos antigos:

• Manter a amamentação normal, em livre demanda. O leite não está contaminado e interromper piora a estase.
• Evitar o esvaziamento agressivo e o bombeamento excessivo. Ao contrário do que se ensinava, esvaziar "até ao fim" agrava por estimular a hiperlactação e o edema. O objetivo é conforto, não esvaziar a mama por completo.
• Frio (não calor) entre as mamadas para reduzir o edema, e anti-inflamatórios (ibuprofeno) e paracetamol para dor e inflamação.
• Massagem linfática suave para favorecer a drenagem; evitar a massagem profunda vigorosa e os aparelhos de vibração, que traumatizam.
• Antibiótico apenas quando indicado: sintomas sistémicos significativos ou ausência de melhoria após 24-48 horas de medidas conservadoras. Cobre-se o S. aureus com flucloxacilina, dicloxacilina ou cefalexina; na suspeita de MRSA, clindamicina ou cotrimoxazol (evitar o cotrimoxazol se recém-nascido com menos de 1 mês, prematuro, icterícia ou défice de G6PD).

O abcesso mamário suspeita-se quando há flutuação ou falta de resposta ao tratamento e confirma-se por ecografia. Trata-se por aspiração por agulha guiada por ecografia (repetida se necessário) mais antibiótico, reservando a incisão e drenagem para abcessos grandes ou que não resolvem. A amamentação mantém-se, mesmo pela mama afetada.

Tromboembolismo venoso

O puerpério é o período de maior risco de TEV de todo o ciclo gravídico, máximo nas primeiras 3 semanas e ainda elevado até às 6 semanas, resultado do estado pró-trombótico, da estase e da lesão vascular do parto (a tríade de Virchow amplificada). A cesariana, a pré-eclâmpsia, a obesidade, a hemorragia e a imobilização aumentam ainda mais o risco.

O diagnóstico segue os princípios gerais: perante suspeita de TVP faz-se ecografia doppler venosa; perante suspeita de TEP, angio-TC pulmonar. Os D-dímeros têm valor limitado por estarem fisiologicamente elevados no puerpério.

Na prevenção, as puérperas de risco (com destaque para a cesariana com fatores adicionais) recebem profilaxia com heparina de baixo peso molecular e medidas mecânicas. No tratamento do TEV estabelecido, o anticoagulante de eleição é a HBPM, que não passa para o leite e é segura na amamentação; a varfarina também é compatível com a amamentação e pode usar-se na fase de manutenção. Os anticoagulantes orais diretos (DOAC) não são recomendados durante a amamentação por falta de dados de segurança.

Hemorragia pós-parto secundária (tardia)

Hemorragia significativa que ocorre entre as 24 horas e as 12 semanas após o parto (por oposição à primária, nas primeiras 24 horas). As causas mais comuns são a retenção de produtos da conceção, a subinvolução do leito placentar e a endometrite, que muitas vezes coexistem.

A avaliação combina ecografia pélvica (restos), estudo analítico e pesquisa de infeção. O tratamento inclui uterotónicos, antibiótico quando há endometrite associada, e remoção dos restos (esvaziamento/curetagem cuidadosa) quando confirmados, ponderando o risco de sinéquias. Nas hemorragias graves aplicam-se as medidas gerais de ressuscitação e controlo de hemorragia.

Depressão pós-parto e psicose puerperal

A depressão pós-parto afeta cerca de 10 a 15% das puérperas. Distingue-se do blues por ser persistente (para além das duas primeiras semanas), mais intensa e incapacitante, com humor deprimido, anedonia, alterações do sono e do apetite, sentimentos de incapacidade como mãe e, nos casos graves, ideação de morte. O rastreio faz-se com a EPDS. O tratamento gradua-se pela gravidade: nos casos ligeiros, apoio, medidas psicossociais e psicoterapia; nos moderados a graves, antidepressivo (os ISRS como a sertralina são de primeira linha e compatíveis com a amamentação), associado a psicoterapia. A ideação suicida obriga a avaliação de risco e referenciação.

A psicose puerperal é rara (cerca de 1-2 por 1000 partos) mas é uma emergência psiquiátrica. Instala-se de forma aguda, habitualmente na primeira a segunda semana, com sintomas psicóticos (delírios, alucinações), confusão, humor muito alterado e comportamento desorganizado. Está fortemente associada à doença bipolar. O risco de suicídio e de infanticídio torna-a uma situação de segurança imediata: exige referenciação psiquiátrica urgente, geralmente internamento (idealmente em unidade mãe-bebé), com tratamento que pode incluir estabilizadores do humor, antipsicóticos e, em casos selecionados, eletroconvulsivoterapia. Não pode ser confundida com o blues nem com a depressão pós-parto.

Puerpério após cesariana

A cesariana muda o perfil de risco do puerpério. Acrescenta uma ferida cirúrgica a vigiar (deiscência, hematoma, infeção), aumenta o risco de endometrite e de tromboembolismo, e atrasa a mobilização e o início confortável da amamentação. A conduta reflete-o: profilaxia antibiótica intraoperatória (cefazolina), tromboprofilaxia com HBPM e medidas mecânicas conforme o risco, analgesia multimodal que permita amamentar, remoção precoce da algália e deambulação assim que possível. A cicatriz e a recuperação uterina condicionam ainda o planeamento de gravidezes futuras.

Retorno da fertilidade e sexualidade

A ovulação pode regressar antes da primeira menstruação. Em quem não amamenta, o retorno da fertilidade pode ocorrer já a partir das 3 a 4 semanas, o que reforça a necessidade de contraceção precoce. Em quem amamenta em exclusivo, a amenorreia da lactação protege enquanto se mantêm as condições do LAM (exclusivo, amenorreia, menos de 6 meses).

A retoma da atividade sexual é individual; costuma aconselhar-se aguardar a cessação dos lóquios e a cicatrização do períneo. A dispareunia é frequente, sobretudo em quem amamenta, pela hipoestrogenismo relativo e secura vaginal (útil o lubrificante), e deve ser perguntada ativamente na consulta de revisão, tal como a incontinência urinária ou fecal e o estado do pavimento pélvico.

Puérpera com pré-eclâmpsia ou hipertensão

A doença hipertensiva não termina no parto. A tensão arterial pode subir nos primeiros dias e a pré-eclâmpsia pode até manifestar-se de novo no puerpério. Estas mulheres precisam de vigilância tensional apertada após a alta, ajuste dos anti-hipertensores (privilegiando fármacos compatíveis com a amamentação) e educação sobre sinais de alarme (cefaleia intensa, alterações visuais, dor epigástrica). A pré-eclâmpsia é também um marcador de risco cardiovascular futuro, pelo que o seguimento a médio prazo faz parte da gestão.

Diabetes gestacional

A diabetes gestacional habitualmente resolve após o parto, mas identifica mulheres com risco elevado de diabetes tipo 2. Recomenda-se reclassificação com prova de tolerância à glucose oral às 6-12 semanas pós-parto e, depois, vigilância periódica ao longo da vida. A amamentação, além dos benefícios habituais, melhora o perfil metabólico materno.

Luto perinatal

Perante morte fetal ou neonatal, a puérpera atravessa na mesma o puerpério fisiológico, incluindo a subida do leite, o que pode ser particularmente penoso. Os cuidados incluem apoio emocional e psicológico estruturado, informação sobre a supressão da lactação e o luto, e atenção reforçada ao risco de perturbação do humor. A sensibilidade da comunicação e a continuidade de cuidados são parte do tratamento.