Cuidados pós-parto

O que avaliar em cada contacto

• Sinais vitais: temperatura, pulso, frequência respiratória e tensão arterial, sempre.
• Útero: altura do fundo, tónus e dor à palpação.
• Lóquios: quantidade, cor e cheiro.
• Períneo e ferida operatória: dor, sinais inflamatórios, exsudado, deiscência.
• Mamas: ingurgitamento, zonas inflamadas, fissuras, pega.
• Membros inferiores: dor, calor, edema assimétrico.
• Micção e trânsito: vigia-se a diurese nas primeiras 24 horas; se for preciso algaliar mais de duas vezes nesse período, deixa-se algália permanente durante 1 a 2 dias.
• Humor e vinculação: sono, ansiedade, pensamentos intrusivos e, ativamente, ideação de autoagressão.

Sinais de alarme e o que significam

Febre puerperal: onde procurar

Onde encaminhar, segundo a Norma 001/2023

Rastreio da saúde mental

• Rastrear a depressão e a ansiedade com um instrumento validado pelo menos uma vez no período perinatal, habitualmente a escala de Edimburgo, e assegurar seguimento e tratamento: rastrear sem isso não melhora o prognóstico.

Cuidados de rotina

• Deambulação assim que a mulher se sentir capaz, com ajuda se preciso.
• Analgesia conforme a necessidade: paracetamol e anti-inflamatórios são compatíveis com a amamentação. Os opioides, frequentes após cesariana, deprimem a respiração e o trânsito e exigem vigilância.
• Períneo: gelo e analgésicos nas primeiras 24 horas; depois, banhos de assento mornos.
• Trânsito: laxantes emolientes, sobretudo após lesão do esfíncter anal. As hemorroidas tratam-se com medidas locais; a cirurgia espera pelo menos 6 meses.
• Contacto pele com pele logo após o nascimento e alojamento conjunto.
• Relações sexuais quando houver conforto e a perda tiver diminuído; o risco de hemorragia e de infeção é mínimo a partir das 2 semanas. A dispareunia de quem amamenta vem do hipoestrogenismo e trata-se com lubrificante ou estrogénio vaginal.
• Exercícios do pavimento pélvico para a incontinência de esforço.

Aleitamento materno

• Exclusivo até aos 6 meses e mantido, com alimentação complementar, até aos 2 anos ou mais.
• Início na primeira hora, em livre demanda, com ensino da pega e do posicionamento; evitar suplementos, chupetas e tetinas sem indicação.
• Benefícios maternos: melhor vinculação e menos cancro da mama, diabetes, hipertensão e doença cardiovascular.
• Necessidades: cerca de 500 kcal diárias a mais durante a lactação.
• Menos de 1% da dose de um fármaco passa para o leite e a maioria é compatível: confirma-se caso a caso antes de suspender.

Contraindicações verdadeiras, poucas:

• Fissuras: corrigir a pega; lanolina ou creme de base aquosa. Mastite e abcesso não contraindicam a amamentação.
• Na mulher que não amamenta, o ingurgitamento passa em poucos dias com soutien firme, gelo e analgésicos; evitar estimular o mamilo e extrair leite.

Contraceção pós-parto

Oferece-se cedo, idealmente discutida ainda na gravidez, porque a ovulação pode voltar antes da primeira menstruação e antes das 6 semanas.

Contracetivos combinados segundo os critérios americanos de elegibilidade de 2024 (1 sem restrição, 2 benefício superior ao risco, 3 risco geralmente superior ao benefício, 4 contraindicado):

A OMS (critérios de elegibilidade, 6.ª edição, 2025) é mais restritiva em quem amamenta:

Consulta de pós-parto e seguimento

• Norma 001/2023: consulta de pós-parto até ao 42.º dia, com momento e local definidos pelo risco clínico. O colégio americano de obstetras propõe o mesmo modelo de processo contínuo: contacto nas primeiras 3 semanas e consulta completa até às 12 semanas.
• Quem teve doença hipertensiva, depressão perinatal ou infeção da ferida é vista mais cedo, logo nos primeiros dias.
• Conteúdo: experiência do parto, recuperação física, alimentação do bebé, humor com rastreio de depressão, sono, sexualidade, contraceção e intervalo entre gestações, pavimento pélvico, doenças crónicas e vacinas.
• Diabetes gestacional: prova de tolerância oral à glicose (PTGO) com 75 g, idealmente às 6 a 8 semanas, coincidindo com a consulta de revisão, para reclassificar pelos critérios da OMS. Estas mulheres têm risco aumentado de diabetes tipo 2 e de síndrome metabólica, e a amamentação reduz esse risco.
• Doença hipertensiva, parto pré-termo ou diabetes gestacional: explicar que aumentam o risco cardiometabólico para toda a vida e organizar o seguimento.

• Diagnóstico clínico: febre com dor uterina, sem outra causa. Nas primeiras 24 horas conta uma temperatura acima de 38 °C; depois disso, 38 °C ou mais em dois dias seguidos.
• A leucocitose tem pouco valor, porque é fisiológica nos primeiros dias.
• Hemoculturas se houver sinais de sépsis. Ecografia pélvica quando se suspeita de retenção de restos ou não há resposta ao tratamento.
• Diferencial: infeção da ferida, infeção urinária, mastite, tromboembolismo, tromboflebite pélvica séptica, abcesso pélvico.

• Clindamicina 900 mg endovenosa de 8 em 8 horas com gentamicina (1,5 mg/kg de 8 em 8 horas ou 5 mg/kg uma vez por dia): resolve cerca de 90% dos casos.
• Juntar ampicilina (1 g de 6 em 6 horas) se se suspeitar de enterococo ou se não houver melhoria às 48 horas.
• Mantém-se por via endovenosa até a mulher estar apirética há 24 a 48 horas; não é preciso continuar com antibiótico oral.
• A amamentação mantém-se.
• Sem resposta às 48 a 72 horas, procurar: retenção de restos, abcesso pélvico ou hematoma infetado, infeção da ferida, tromboflebite pélvica séptica (febre que persiste sem outro foco apesar dos antibióticos) e agente resistente ao esquema.

• Depois de qualquer parto vaginal com laceração, examinar sistematicamente vagina, períneo e reto, com toque retal antes da reparação, e registar o grau.
• A ecografia endoanal logo após o parto não se usa por rotina.
• No puerpério, dor perineal intensa, febre, exsudado ou deiscência fazem pensar em infeção ou hematoma; a incontinência fecal ou de gases aparece mais tarde e procura-se ativamente.

• Reparação no bloco operatório, com anestesia regional ou geral e boa luz; nas lesões de espessura parcial (3a e algumas 3b) sutura topo a topo.
• Depois da reparação: antibiótico de largo espetro, para reduzir a infeção e a deiscência, e laxante (lactulose), para as fezes não romperem a sutura; sem agentes de volume por rotina.
• Fisioterapia do pavimento pélvico e reavaliação às 6 a 12 semanas, idealmente em consulta dedicada.

• Diagnóstico clínico. A mastite bacteriana apresenta-se como celulite de uma zona da mama, com eritema e endurecimento a alastrar, febre e taquicardia.
• Avaliação médica se os sintomas sistémicos persistem mais de 24 horas. A proteína C reativa e os leucócitos não distinguem inflamação de infeção.
• Cultura do leite se não houver melhoria às 48 horas de antibiótico, na recorrência, em profissionais de saúde de zonas com muito S. aureus resistente à meticilina, ou se o leite é para um recém-nascido imunodeprimido em cuidados intensivos.
• Ecografia para confirmar fleimão (zona firme, sem flutuação) ou abcesso (coleção).

Medidas para todo o espectro

• Manter a amamentação como habitualmente. O leite de uma mama com mastite bacteriana é seguro para o bebé; parar agrava a dor e o ingurgitamento.
• Não esvaziar a mama até ao fim nem acrescentar mamadas ou extrações: alimenta a hiperlactação. Quem usa bomba extrai só o que o bebé consome. Pode começar-se pela mama menos afetada.
• Gelo (até de hora a hora) e anti-inflamatório: ibuprofeno 800 mg de 8 em 8 horas, com paracetamol 1 g de 8 em 8 horas para a dor. O calor pode aliviar algumas mulheres, mas a vasodilatação pode agravar o edema.
• Drenagem linfática com toques leves na pele; evitar a massagem profunda e aparelhos vibratórios.
• Soutien que dê suporte; sem protetores de mamilo; sem esterilização por rotina da bomba.

Mastite bacteriana

• Antibiótico só na mastite bacteriana: sintomas sistémicos que persistem ou mama que não responde às medidas acima. Na mastite inflamatória, o antibiótico desequilibra a flora e não ajuda.
• Primeira linha: flucloxacilina 500 mg de 6 em 6 horas ou cefalexina 500 mg de 6 em 6 horas, durante 10 a 14 dias.
• Segunda linha, e suspeita ou confirmação de S. aureus resistente à meticilina: clindamicina 300 mg de 6 em 6 horas ou cotrimoxazol (dose forte, duas vezes por dia), durante 10 a 14 dias e guiados pela cultura. O cotrimoxazol não se recomenda se o filho tiver défice de G6PD e pede cuidado no prematuro ou com hiperbilirrubinemia.
• Tratamento em ambulatório, por via oral. Internar só se sépsis grave ou incapacidade de tolerar a via oral, mantendo mãe e bebé juntos.
• O antibiótico profilático não previne a mastite.

• A clínica orienta os exames: ecografia Doppler venosa na suspeita de trombose venosa profunda; angiografia por tomografia computorizada ou cintigrafia de ventilação e perfusão na suspeita de embolia pulmonar.
• Os D-dímeros sobem fisiologicamente na gravidez e no puerpério e têm pouco valor para excluir.
• Diferencial da dispneia pós-parto: edema pulmonar da pré-eclâmpsia, miocardiopatia periparto, anemia, pneumonia.

• Heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica é o anticoagulante de eleição no puerpério e é segura na amamentação. Quando o tromboembolismo ocorre na gravidez ou no puerpério, o tratamento anticoagulante mantém-se pelo menos 6 semanas depois do parto e até completar pelo menos 3 meses no total.
• A varfarina também é segura na amamentação e pode usar-se na manutenção, mas exige monitorização e aumenta o risco de hemorragia e de hematoma perineal em relação à heparina. A passagem da heparina para a varfarina adia-se pelo menos 5 a 7 dias após o parto.
• Os anticoagulantes orais diretos não se recomendam em quem amamenta.

• Medir a tensão em todas as avaliações puerperais, também depois de uma gravidez normotensa.
• A queixa mais comum da pré-eclâmpsia tardia é a cefaleia; seguem-se as alterações visuais, a dor epigástrica, a dispneia e a convulsão.
• Puérpera com cefaleia intensa e tensão elevada tem pré-eclâmpsia pós-parto até prova em contrário.
• Diferencial da cefaleia pós-parto: cefaleia pós-punção dural (postural), enxaqueca, trombose venosa cerebral, síndrome de encefalopatia posterior reversível, acidente vascular cerebral.

• Reavaliar a tensão até 7 a 10 dias após o parto em todas as mulheres com doença hipertensiva da gravidez, e até às 72 horas se a hipertensão foi grave.
• Trata-se a hipertensão persistente a partir de 150/100 mmHg; valores de 160/110 mmHg ou mais que se mantêm 15 minutos são uma emergência hipertensiva e tratam-se nos 30 a 60 minutos seguintes, com labetalol endovenoso (20 mg, depois 40 mg e 80 mg, medindo a tensão 10 minutos depois de cada dose), hidralazina endovenosa (5 ou 10 mg, depois 10 mg, medindo a tensão 20 minutos depois de cada dose) ou nifedipina oral de libertação imediata (10 mg, depois 20 mg e 20 mg, medindo a tensão 20 minutos depois de cada dose). O objetivo é baixar para 140 a 150/90 a 100 mmHg, não para valores normais.
• Anti-hipertensores compatíveis com a amamentação: enalapril (com vigilância da função renal e do potássio), nifedipina (ou amlodipina) e labetalol; o atenolol e o metoprolol são alternativas. Se um fármaco não chegar, associa-se nifedipina (ou amlodipina) ao enalapril, e o atenolol ou o labetalol entram se a associação não for tolerada ou não resultar. Preferir tomas únicas diárias e vigiar no bebé sonolência, letargia, palidez, extremidades frias ou má alimentação.
• Na pré-eclâmpsia com sinais de gravidade e na eclâmpsia, o sulfato de magnésio mantém-se durante 24 horas depois do parto.
• Evitar diuréticos e antagonistas dos recetores da angiotensina em quem amamenta.
• Educar para os sinais de alarme e explicar o risco cardiovascular futuro, com seguimento da tensão, do peso, da glicemia e dos lípidos.

• Avaliar o estado hemodinâmico, o útero (mole, doloroso) e sinais de infeção.
• Ecografia pélvica à procura de restos; a maioria destas mulheres não os tem.
• Hemograma, estudo da coagulação e pesquisa de infeção.

• Dirigido à causa: uterotónicos (ocitocina, derivados da cravagem do centeio, prostaglandinas) e antibiótico se houver endometrite.
• A curetagem fica para a hemorragia persistente ou a falência do tratamento médico: pode agravar a hemorragia ao traumatizar o leito de implantação.

• Hemograma nas primeiras 48 horas se a perda estimada no parto passou os 500 mL, se havia anemia por corrigir na gravidez ou se há sintomas de anemia.
• Ferritina para confirmar a ferropenia e para vigiar a reposição das reservas.

• Mulher estável, sem sintomas ou com sintomas ligeiros: ferro oral diário durante pelo menos 3 meses, repetindo hemograma e ferritina para confirmar que a hemoglobina e as reservas recuperaram.
• Ferro endovenoso se não responder ao ferro oral ou não o tolerar.
• Transfusão só com hemorragia ativa ou risco de voltar a sangrar, compromisso cardíaco ou sintomas que exijam correção urgente; na mulher saudável sem sintomas não traz benefício.

• A depressão perinatal passa muitas vezes despercebida, porque o cansaço e a alteração do sono parecem próprios do pós-parto. Perguntar por pensamentos intrusivos e assustadores e por não conseguir dormir quando o bebé dorme.
• Rastreia-se com a escala de Edimburgo: 10 itens cotados de 0 a 3 (total 0 a 30); 10 ou mais sugere depressão possível e 13 ou mais depressão provável. O item 10 pergunta pela ideação de autoagressão e obriga a avaliar o risco, seja qual for o total. A escala sinaliza, não diagnostica.
• Antes de iniciar antidepressivo, rastrear sintomas de mania ou doença bipolar: o antidepressivo isolado pode desencadear mania ou psicose.
• Na psicose, excluir causa orgânica (infeção, alterações metabólicas, tiroide, fármacos, eclâmpsia).

• Blues: apoio e tranquilização, sem fármacos; reavaliar se não passar.
• Depressão pós-parto: psicoterapia (cognitivo-comportamental ou interpessoal) e, quando indicado, antidepressivo. Sertralina e escitalopram são primeira linha em quem nunca tomou antidepressivos; a amamentação mantém-se.
• Ideação suicida: avaliar o risco e referenciar com urgência.
• Psicose puerperal: emergência psiquiátrica, pelo risco de suicídio e de infanticídio; referenciação urgente, em regra com internamento, e tratamento com antipsicótico e, quando indicado, estabilizador do humor; a escolha pesa a amamentação, que o lítio contraindica.

• Curso típico: tirotoxicose breve (2 a 4 semanas), depois hipotiroidismo (4 a 12 semanas) e resolução; muitas vezes só se vê uma das fases.
• Distingue-se da doença de Graves pela captação baixa de iodo ou de tecnécio na fase de tirotoxicose, e da tiroidite subaguda por ser indolor, com velocidade de sedimentação normal e anticorpos antiperoxidase positivos. A cintigrafia evita-se em quem amamenta.

• Fase de tirotoxicose: sem antitiroideus nem corticoides; bloqueador beta (propranolol) de curta duração se os sintomas forem intensos.
• Fase de hipotiroidismo: levotiroxina se sintomática ou prolongada, suspendendo ao fim de 6 a 9 meses, porque a recuperação é a regra.
• Vigilância anual depois, porque uma parte fica com hipotiroidismo permanente.