Assistência ao parto normal

Avaliação e diagnóstico do trabalho de parto

Avaliar um parto normal é, em grande parte, confirmar repetidamente que continua normal. O diagnóstico faz-se em três frentes que se cruzam: reconhecer que o trabalho de parto começou, situar em que estadio e fase a mulher está, e vigiar em paralelo o bem-estar materno e fetal. A ferramenta que integra tudo isto é o registo gráfico da progressão.

Diagnosticar o início do trabalho de parto

O trabalho de parto verdadeiro define-se por contrações regulares que produzem modificação do colo (apagamento e dilatação progressivos). Não basta contrair. O falso trabalho de parto (contrações de Braxton Hicks) tem contrações irregulares, que não aumentam de intensidade nem alteram o colo e que muitas vezes cedem com repouso ou hidratação. A distinção é clínica e por vezes só o reexame ao fim de uma a duas horas a esclarece: se o colo mudou, é trabalho de parto.

Sinais que acompanham mas não definem: perda do rolhão mucoso (por vezes com raia de sangue, o "sinal"), e rotura de membranas. A rotura das membranas por si só não é trabalho de parto (pode haver rotura sem contrações), mas obriga a avaliar a cor do líquido, a apresentação e a vigilância de infeção.

Fases do 1.º estadio e a mudança de paradigma (Friedman → Zhang)

Durante décadas, a referência foi a curva de Friedman (anos 1950): fase ativa a começar aos 4 cm e uma cadência mínima de dilatação de cerca de 1 cm/hora, com a "linha de alerta" do partograma clássico construída sobre esse valor. Os dados contemporâneos, sobretudo o Consortium on Safe Labor analisado por Zhang, mostraram que a fase ativa moderna acelera mais tarde e que a progressão normal é mais lenta e mais variável do que Friedman assumia.

Daqui saíram duas consequências práticas que são hoje o consenso (ACOG/SMFM):

• A fase ativa considera-se a partir dos 6 cm, não dos 4 cm. Antes disso, a lentidão faz parte da fase latente e não deve, por si só, motivar diagnóstico de paragem nem cesariana.
• A cadência de 1 cm/h deixou de ser exigida. A OMS, no seu Labour Care Guide (2020), foi na mesma direção mas colocou o início da fase ativa aos 5 cm e adotou uma cadência mínima de 0,5 cm/h, substituindo as antigas linhas de alerta/ação por limites de tempo por cada centímetro de dilatação.

Há aqui um detalhe a fixar para escolha múltipla: o limiar exato do início da fase ativa varia com a fonte (6 cm para o ACOG, 5 cm para a OMS), mas ambas rejeitam os 4 cm de Friedman e ambas toleram progressões mais lentas do que 1 cm/h. A mensagem de fundo é a mesma: ser mais paciente na fase latente e no início da fase ativa reduz cesarianas por "distocia" que afinal era só um trabalho de parto normal e lento.

Os estadios em detalhe

1.º estadio (dilatação). Da instalação do trabalho de parto até à dilatação completa. Vigia-se dilatação, apagamento, descida da apresentação, dinâmica uterina e estado fetal. O toque vaginal repete-se conforme a evolução, tipicamente de 4 em 4 horas na fase ativa não complicada, evitando toques desnecessários (risco infecioso, sobretudo com membranas rotas).

2.º estadio (expulsão). Da dilatação completa ao nascimento. Distingue-se uma fase passiva (dilatação completa mas sem esforço expulsivo, a deixar a cabeça descer sozinha) de uma fase ativa (com puxos maternos). Os limites de duração são um ponto de exame; ver a secção de conduta.

3.º estadio (dequitadura). Do nascimento à saída da placenta. Os sinais clássicos de descolamento placentário são o jorro de sangue súbito, o alongamento do cordão e a subida e globulização do fundo uterino. É a janela de maior risco de hemorragia pós-parto, o que justifica o manejo ativo detalhado na secção de conduta.

Monitorização fetal intraparto

O objetivo é detetar hipoxia/acidose fetal a tempo de agir, sem transformar cada desaceleração benigna numa cesariana. Há duas estratégias.

• Auscultação intermitente (com estetoscópio de Pinard ou doppler manual): é a recomendada para grávidas de baixo risco, porque a monitorização contínua nesta população aumenta cesarianas e partos instrumentados sem reduzir a mortalidade nem a paralisia cerebral. Ausculta-se a frequência cardíaca fetal em intervalos definidos (por exemplo, a cada 15 minutos no 1.º estadio e a cada 5 minutos no 2.º, sempre logo após uma contração).
• Cardiotocografia (CTG) contínua: reservada para gravidezes de risco ou quando a auscultação intermitente levanta suspeita (líquido meconial, febre materna, hemorragia, ocitocina, prematuridade, entre outros).

A interpretação do CTG segue a classificação de três categorias da FIGO (2015), que substituiu terminologias mais antigas: analisa linha de base (normal 110-160 bpm), variabilidade, acelerações e desacelerações.

As medidas de reanimação intrauterina (perante traçado suspeito ou patológico) são simples e devem ser o primeiro passo: mudança de decúbito (lateral esquerdo), corrigir hipotensão materna (fluidos, suspender/reduzir ocitocina), hidratação, e excluir causas mecânicas como prolapso do cordão. Só depois se decide extrair. Em traçado patológico persistente, a colheita de sangue do escalpe fetal (onde disponível) pode ajudar a decidir, mas não deve atrasar o parto quando o quadro é claro.

Partograma e Labour Care Guide

O partograma é o registo gráfico da progressão do trabalho de parto no tempo, cruzando dilatação, descida, dinâmica uterina e parâmetros maternos e fetais numa só folha. Serve para tornar visível uma progressão que se afasta do esperado e para uniformizar a comunicação da equipa.

A OMS substituiu em 2020 o partograma clássico (com linha de alerta e linha de ação a 1 cm/h) pelo Labour Care Guide (LCG). As diferenças a reter: início da fase ativa aos 5 cm, abandono das linhas de alerta/ação fixas a favor de limiares de tempo por centímetro de dilatação, e inclusão do 2.º estadio no mesmo registo. A filosofia é passar de uma régua rígida ("tem de dilatar 1 cm/h") para uma vigilância individualizada que assinala quando um caso concreto ultrapassa os limites e merece reavaliação, sem rotular como anormal a variabilidade fisiológica.

Conduta e gestão em cada estadio

A assistência ao parto normal é sobretudo de acompanhamento atento e não intervenção sem indicação. A regra que atravessa todos os estadios é: apoiar a fisiologia, vigiar os limites, e intervir só quando um limiar é ultrapassado ou o bem-estar se compromete. O que se segue é a conduta em cada estadio e nos dois pontos onde a evidência mudou práticas antigas: o manejo do 3.º estadio e a analgesia.

1.º estadio

O trabalho de parto de baixo risco beneficia de medidas de suporte e de contenção da intervenção rotineira:

• Apoio contínuo durante o trabalho de parto (acompanhante à escolha, presença de parteira) reduz a duração, a necessidade de analgesia e o recurso a cesariana. É das intervenções com melhor evidência e sem custo.
• Mobilidade e posição livre: deixar a mulher andar e mudar de posição; o decúbito dorsal obrigatório não traz vantagem.
• Hidratação e ingestão oral leve em baixo risco, em vez de jejum estrito.
• Evitar a amniotomia e a ocitocina de rotina. Não aceleram materialmente um trabalho de parto que progride e expõem a riscos (desacelerações, hiperestimulação). Reservam-se para corrigir uma progressão realmente estacionária, o que já é território de distocia.
• Toques vaginais com parcimónia (tipicamente 4/4 h na fase ativa), sobretudo com membranas rotas, para limitar o risco infecioso.

O limiar de anormalidade no 1.º estadio, à luz dos critérios atuais, é exigente antes de se diagnosticar paragem: ≥ 6 cm, com membranas rotas e sem alteração da dilatação apesar de 4 horas de contrações adequadas ou 6 horas de contrações inadequadas mesmo com ocitocina (ACOG 2024). Abaixo dos 6 cm não se diagnostica paragem da fase ativa.

2.º estadio

Dilatação completa. Duas decisões práticas: quando começar a puxar e quanto tempo tolerar.

• Puxo: pode começar-se logo à dilatação completa ou permitir uma fase passiva (descida espontânea antes do esforço), sobretudo com epidural. O puxo espontâneo e dirigido pela vontade (sem contar tempos nem forçar apneia prolongada, ao estilo Valsalva imposto) é preferível.
• Posição: livre; posições verticais ou laterais são aceitáveis. Sem epidural, a posição vertical pode encurtar o 2.º estadio.
• Proteção do períneo: apoio manual do períneo e controlo da velocidade de saída da cabeça. A episiotomia de rotina não se justifica; usa-se de forma seletiva (por exemplo, suspeita de compromisso fetal que obriga a acelerar, ou risco iminente de laceração grave). Quando indicada, a médio-lateral é preferível à mediana, por menor risco de lesão do esfíncter anal.

Limites de duração do 2.º estadio (ACOG 2024), considerados prolongados a partir de:

Ultrapassar estes valores obriga a reavaliar (abordagem individualizada), não a extrair automaticamente: se há descida progressiva e o feto está bem, pode dar-se mais tempo. A paragem do 2.º estadio (ausência de descida e de rotação apesar de contrações e puxos adequados) já é distocia.

3.º estadio: manejo ativo vs expectante

Esta é a decisão de maior impacto na assistência ao parto normal, porque o 3.º estadio é onde ocorre a maioria das hemorragias pós-parto, a principal causa de morte materna evitável. Há duas condutas.

O manejo ativo reduz de forma consistente a hemorragia pós-parto e a necessidade de transfusão, e é o recomendado por rotina (OMS). Assenta em três componentes, dos quais um é claramente o mais importante:

1. Uterotónico profilático logo após o nascimento. A ocitocina 10 UI IM (ou IV) é o fármaco de eleição (OMS 2018), para todos os partos. É a peça central e a que sozinha explica a maior parte do benefício.
2. Tração controlada do cordão para auxiliar a saída da placenta, com contra-tração no fundo uterino (manobra de Brandt-Andrews). A OMS considera-a opcional, a fazer só por quem tem treino, porque o ganho adicional face à ocitocina isolada é pequeno.
3. Massagem uterina após a dequitadura e vigilância do tónus.

O manejo expectante (esperar a dequitadura espontânea, sem uterotónico profilático) associa-se a maior perda hemática e mais hemorragia; pode ser opção informada em mulher de baixo risco que a prefira, mas não é a conduta de rotina.

Duas notas de atualização importantes que separam o manejo ativo moderno do "pacote" clássico:

• A clampagem precoce do cordão deixou de fazer parte do manejo ativo recomendado. O padrão atual é a clampagem tardia (esperar pelo menos 1 minuto, ou até o cordão deixar de pulsar), que melhora as reservas de ferro do recém-nascido sem aumentar a hemorragia materna. Em Portugal, a DGS recomenda a clampagem tardia do cordão. A antiga associação "manejo ativo = clampar já" está desatualizada.
• Dar a ocitocina não obriga a tracionar de imediato nem a clampar cedo. Os três componentes foram desagregados: o uterotónico é o essencial, os outros dois são acessórios.

Analgesia no trabalho de parto

A dor do parto é real e o seu alívio é um objetivo legítimo, não um luxo. Nenhum método é obrigatório e a escolha é da mulher, informada.

• Analgesia epidural (neuroeixo): é o método farmacológico mais eficaz. Usam-se anestésicos locais em baixa concentração combinados com opioide (técnicas de "walking epidural" que preservam alguma mobilidade). Pontos a fixar: não aumenta a taxa de cesariana, pode prolongar ligeiramente o 2.º estadio (daí os limites de duração mais longos com epidural), e pode associar-se a hipotensão materna, febre intraparto e retenção urinária. Não há razão para atrasar a epidural até uma dilatação arbitrária: pode iniciar-se quando a mulher a pede e as contrações estão instaladas.
• Alternativas farmacológicas: opioides sistémicos (menos eficazes e com sonolência/depressão respiratória neonatal se próximos do parto), e óxido nitroso inalado (Entonox), de eficácia modesta mas seguro e de controlo pela própria.
• Métodos não farmacológicos: apoio contínuo, imersão em água na fase de dilatação, mobilidade, técnicas de respiração e relaxamento. Reduzem a perceção de dor e a necessidade de fármacos.

A conduta transversal a toda a analgesia é a mesma da assistência ao parto: oferecer, informar, respeitar a preferência, e vigiar os efeitos previsíveis de cada opção.