Assistência ao parto normal

Toque vaginal

• Em cada toque: dilatação, apagamento, estação, posição da apresentação e estado das membranas, registados em gráfico para que o desvio se veja.
• Na fase ativa de baixo risco, a OMS recomenda o toque de 4 em 4 horas; repete-se mais cedo quando a informação muda a decisão, por exemplo com desacelerações marcadas, para excluir procidência do cordão.
• Evita-se o toque na hemorragia vaginal, na placenta prévia e na rotura prematura de membranas.

Da curva de Friedman aos dados contemporâneos

A dilatação pode levar mais de 6 horas a passar dos 4 para os 5 cm e mais de 3 horas dos 5 para os 6 cm sem que isso seja anormal. Daqui saíram as definições atuais.

Fase latente prolongada

• A definição clássica é de mais de 20 horas na nulípara e 14 na multípara; a guideline americana de 2024 admite, com os dados atuais, um limite de 16 horas na nulípara.
• Não há definição validada de paragem da fase latente. A maioria destas mulheres entra na fase ativa com conduta expectante, e as restantes deixam de contrair ou progridem com amniotomia ou ocitocina.
• Não se faz cesariana por fase latente prolongada com mãe e feto bem.

Fase ativa: as duas réguas em uso

A OMS não usa uma cadência mínima: diz que 1 cm por hora é rápido demais para muitas mulheres e que, só por si, uma dilatação mais lenta não é indicação para intervir. O guia de cuidados ao trabalho de parto da OMS, de 2020, substituiu as linhas de alerta e de ação do partograma antigo por tempos de alerta em cada centímetro:

O alerta obriga a chamar um médico sénior e a reavaliar, não a extrair.

A guideline americana de 2024 define:

• Protração da fase ativa, de forma conservadora, como menos de 1 cm de dilatação em 2 horas.
• Paragem da fase ativa: 6 cm ou mais, membranas rotas e nenhuma progressão apesar de 4 horas de contrações adequadas, ou de 6 horas de ocitocina com contrações que se mantêm inadequadas. Abaixo dos 6 cm não se aplicam critérios de paragem.

Segundo estadio prolongado

• Guideline americana de 2024: prolongado com mais de 3 horas de puxos na nulípara e mais de 2 horas na multípara. Daí em diante a decisão é individual: progressão da descida, probabilidade de parto vaginal, riscos e preferência da mulher.
• A mesma guideline já não dá limites diferentes consoante haja ou não epidural; a epidural entra na decisão individual. A separação por epidural é das definições antigas (nulípara mais de 3 horas com anestesia regional e mais de 2 sem; multípara mais de 2 com e mais de 1 sem), que o consenso americano de 2014 alargou em uma hora.
• A OMS informa que o segundo estadio fica habitualmente concluído em 3 horas no primeiro parto e em 2 nos seguintes, e usa esses tempos como alerta.
• A paragem do segundo estadio pode reconhecer-se mais cedo quando não há rotação nem descida apesar de contrações, puxos e tempo adequados.

Monitorização fetal intraparto

Auscultação intermitente, com Pinard ou doppler, é a recomendada no baixo risco. Pela federação internacional de ginecologia e obstetrícia (FIGO):

O guia da OMS aceita avaliar a frequência cardíaca fetal a cada 30 minutos no primeiro estadio e a cada 5 minutos no segundo.

• Face à auscultação intermitente, a cardiotocografia contínua reduz para metade as convulsões neonatais mas não reduz a mortalidade perinatal nem a paralisia cerebral, e aumenta as cesarianas e os partos instrumentados. A OMS não a recomenda nas mulheres saudáveis em trabalho de parto espontâneo nem como exame de rotina à admissão.
• Passa-se à cardiotocografia contínua com fatores de risco: hemorragia vaginal, dor abdominal aguda, febre de 38 °C ou mais, trabalho de parto ou rotura de membranas pré-termo, hipertensão ou alteração na auscultação. No guia da OMS, o mecónio espesso e as desacelerações tardias na auscultação são critérios de alerta.

Interpretação da cardiotocografia

Classificação da FIGO, de 2015, revista pelo menos a cada 30 minutos:

Desacelerações repetitivas são as que acompanham mais de metade das contrações. As acelerações indicam um feto sem hipoxia, mas a sua ausência no trabalho de parto tem significado incerto.

Reanimação intrauterina

Um traçado suspeito ou patológico não obriga logo a cesariana; muitas vezes a causa corrige-se:

• Excesso de atividade uterina, a causa mais frequente: reduzir ou suspender a ocitocina e, se preciso, tocólise aguda.
• Compressão aortocava em decúbito dorsal: virar a mulher para o lado.
• Hipotensão depois da analgesia do neuroeixo: fluidos rápidos e, se preciso, efedrina endovenosa.
• No segundo estadio, pedir que pare de puxar até o traçado recuperar.
• O oxigénio materno e os fluidos na mulher normotensa não têm eficácia demonstrada.

Na procidência do cordão, na rotura uterina e no descolamento da placenta, o parto é imediato.

Diagnóstico diferencial

A assistência ao parto normal é acompanhar a fisiologia, vigiar os limites e intervir quando um limite é ultrapassado ou o bem-estar da mãe ou do feto se compromete.

Cuidados gerais

• Acompanhante à escolha durante todo o trabalho de parto. O apoio contínuo reduz a necessidade de analgesia e de ocitocina, as cesarianas e os partos instrumentados, e os índices de Apgar abaixo de 7 aos 5 minutos, sem efeitos adversos conhecidos.
• Mobilidade e posição vertical no baixo risco. O decúbito dorsal comprime a veia cava e pode causar hipotensão; o decúbito lateral esquerdo evita-o.
• Líquidos e alimentos por via oral são recomendados pela OMS nas mulheres de baixo risco.
• A OMS não recomenda, para prevenir um trabalho de parto demorado: amniotomia isolada, amniotomia precoce com ocitocina precoce, o pacote de condução ativa do trabalho de parto, ocitocina por rotina nas mulheres com epidural, antiespasmódicos nem fluidos endovenosos. Também não recomenda o enema nem a tricotomia perineal de rotina.

Primeiro estadio

• Na fase latente com mãe e feto bem, espera-se; a cesariana por fase latente prolongada deve evitar-se.
• A OMS não recomenda ocitocina nem cesariana para acelerar o trabalho de parto antes dos 5 cm, se mãe e feto estão bem.
• Quando a fase ativa progride mal, as opções são vigiar, amniotomia, ocitocina e apoio contínuo. A amniotomia pode dispensar a ocitocina, mas associa-se a desacelerações por compressão do cordão e a mais corioamnionite: avalia-se a frequência cardíaca fetal antes e logo depois.
• A ocitocina pondera-se com menos de 3 contrações em 10 minutos, depois de excluir desproporção e com o feto bem. O objetivo é dilatação e descida sem taquissistolia, definida como mais de 5 contrações em 10 minutos, em média ao longo de 30 minutos.
• Se a mulher tiver vontade de puxar antes da dilatação completa, desencoraja-se o puxo, para não edemaciar o colo.

Segundo estadio

• Puxo espontâneo, pela vontade da mulher, e posição à escolha dela, incluindo as verticais, com ou sem epidural.
• Com epidural, quando começar a puxar é onde as guidelines divergem. A guideline americana de 2024 recomenda puxar logo à dilatação completa, porque adiar alonga o segundo estadio e, num ensaio grande, associou-se a mais hemorragia pós-parto, corioamnionite e acidemia neonatal. A OMS admite adiar 1 a 2 horas, ou até voltar a vontade de puxar, onde haja meios para vigiar um segundo estadio mais longo.
• Proteção do períneo: massagem perineal, compressas quentes e apoio manual do períneo, com saída controlada da cabeça. A manobra de Ritgen modificada ajuda a extensão da cabeça.
• Episiotomia: a OMS não recomenda o uso por rotina nem liberal. Faz-se só com indicação concreta, e a médio-lateral é preferível à mediana, que tem mais lesões do esfíncter anal e do reto.
• Pressão manual no fundo uterino, a chamada manobra de Kristeller, não é recomendada.
• Depois da cabeça, tração suave para baixo liberta o ombro anterior e tração para cima o posterior, sem força excessiva no pescoço, para não lesar o plexo braquial.

Terceiro estadio

Os sinais de descolamento da placenta são a subida e globulização do fundo uterino, o jorro de sangue e o alongamento do cordão.

O que a OMS recomenda para todos os partos vaginais:

• A ocitocina é a peça do manejo ativo que traz o benefício; a clampagem precoce saiu do pacote.
• A clampagem tardia não aumenta a hemorragia pós-parto grave, aumenta a hemoglobina e as reservas de ferro do lactente, e a clampagem precoce duplica a ferropenia aos 3 a 6 meses. Em troca, há um pouco mais de icterícia com fototerapia.
• A tração do cordão faz-se com contrapressão suprapúbica, que segura o fundo uterino; tração excessiva pode provocar inversão uterina.
• Depois da dequitadura: confirmar que o útero contraiu, inspecionar a placenta e as membranas e o cordão, com duas artérias e uma veia, e rever sistematicamente o canal de parto. As lacerações do colo encontram-se sobretudo às 3 e às 9 horas.

Lacerações perineais

A OMS não recomenda antibiótico profilático de rotina no parto vaginal sem complicações nem na episiotomia.

Quarto estadio

• A primeira hora é a de maior risco de complicações graves. Palpa-se o útero para confirmar que está firme e vigiam-se perdas, pulso e pressão arterial.
• A OMS recomenda avaliar perdas vaginais, contração uterina, altura do fundo, temperatura e pulso regularmente nas primeiras 24 horas; medir a pressão arterial pouco depois do parto e, se normal, outra vez nas 6 horas seguintes; e documentar a primeira micção nas primeiras 6 horas.
• Depois de um parto vaginal sem complicações, mãe e recém-nascido ficam pelo menos 24 horas na instituição.

Recém-nascido

• Contacto pele com pele durante a primeira hora, para prevenir a hipotermia e favorecer a amamentação; mamar logo que ambos estejam estáveis.
• Sem aspiração da boca e do nariz no recém-nascido que respira com líquido claro.
• Vitamina K 1 mg intramuscular, depois da primeira hora.
• Banho adiado para as 24 horas, e mãe e filho no mesmo quarto.

Analgesia

• A analgesia do neuroeixo (epidural ou combinada epidural e raquidiana) é a mais eficaz, oferece-se em qualquer fase do trabalho de parto a quem a pede e não há dilatação mínima a esperar.
• Não aumenta a taxa de cesariana, nem o tipo de técnica nem o momento em que se inicia. Nos ensaios antigos aumentava os partos instrumentados, efeito que desaparece nos ensaios posteriores a 2005.
• Associa-se a hipotensão, bloqueio motor, febre e retenção urinária, a trabalho de parto mais longo e a mais uso de ocitocina; tem menos náuseas, vómitos e depressão respiratória do que os opioides.
• Alternativas: opioides parentéricos, como fentanilo ou petidina, e técnicas não farmacológicas (relaxamento, respiração, massagem, calor local), conforme a preferência da mulher.
• O bloqueio do pudendo anestesia o períneo para o parto e para a reparação de lacerações.