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Abortamento e gravidez ectópica
Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão
Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 21 perguntas neste tema
Em resumo
A hemorragia e a dor no primeiro trimestre são dos motivos mais frequentes de urgência obstétrica, e a decisão joga-se entre duas hipóteses: uma gravidez intrauterina a falhar, que é comum e raramente ameaça a mulher, e uma gravidez ectópica, menos frequente e ainda hoje causa de morte materna por hemorragia. A pergunta que orienta tudo é dupla: a doente está estável, e sabe-se onde está a gravidez?
O abortamento espontâneo termina 15 a 25% das gravidezes reconhecidas, quase sempre nas primeiras 12 semanas, e em cerca de metade dos casos precoces a causa é uma aneuploidia do embrião, que não se repete. Por isso uma perda isolada não se investiga. O colo e a ecografia classificam-no (ameaça, inevitável, incompleto, completo, retido, sético), e o abortamento confirmado trata-se de forma expectante, médica ou cirúrgica, com a escolha largamente entregue à mulher. O sético é a exceção: antibiótico endovenoso e esvaziamento imediato.
A perda gestacional recorrente estuda-se a partir de duas perdas. A síndrome antifosfolipídico é a causa tratável mais importante, com ácido acetilsalicílico e heparina de baixo peso molecular; sem causa identificada, nenhum destes fármacos tem benefício.
A gravidez ectópica implanta-se fora da cavidade uterina, em mais de 90% dos casos na trompa. Metade a um terço das doentes não tem fator de risco conhecido, e a apresentação é muitas vezes atípica, pelo que qualquer mulher em idade fértil com dor abdominal ou hemorragia faz teste de gravidez. A ecografia transvaginal e a evolução da beta-hCG às 48 horas decidem o diagnóstico; um valor isolado de beta-hCG não localiza a gravidez. A doente instável vai ao bloco sem mais exames; a estável pode ser vigiada, tratada com metotrexato ou operada, conforme a dor, a beta-hCG, o tamanho da massa e a atividade cardíaca.
O que não se pode falhar: um útero vazio com teste positivo não é abortamento completo até se excluir ectópica, a imunoglobulina anti-D na mulher RhD negativo segue em Portugal a circular da DGS, e a queda de beta-hCG depois do metotrexato vigia-se até negativar.
- Abortamento espontâneo é a perda de uma gravidez intrauterina antes da viabilidade fetal, sem intervenção médica ou cirúrgica. O limite de idade gestacional varia com a fonte: 20 semanas no manual de obstetrícia de referência; a norma portuguesa de perda gestacional recorrente conta as perdas até às 24 semanas.
- Termina 15 a 25% das gravidezes reconhecidas, e 80% ocorrem nas primeiras 12 semanas. A frequência real é maior, porque as perdas das 4 a 6 semanas passam muitas vezes por um atraso menstrual.
- A hemorragia do primeiro trimestre ocorre em até 20% das gravidezes que evoluem normalmente, pelo que a hemorragia sozinha não diagnostica abortamento.
Classificação
| tipo | colo | o que define |
|---|---|---|
| Ameaça | fechado | hemorragia no primeiro trimestre sem perda de tecido; cerca de metade evolui para abortamento |
| Inevitável | aberto | hemorragia ou rutura de membranas com dilatação do colo; quase nunca se trava |
| Incompleto | orifício interno aberto | saída de sangue e de parte do tecido; produtos retidos |
| Completo | fechado | todo o conteúdo expulso; útero pequeno e firme, cavidade vazia |
| Retido | fechado | gravidez falhada que fica no útero; útero que não cresce, perda dos sintomas de gravidez, muitas vezes sem outra queixa |
| Sético | qualquer | abortamento, completo ou incompleto, com infeção |
- Antes das 10 semanas, o embrião e a placenta são habitualmente expulsos juntos.
Etiologia
| grupo | o que se sabe |
|---|---|
| Cromossómica | cerca de metade dos abortamentos precoces reconhecidos, sobretudo trissomias; a trissomia 16 é a mais comum e sobe com a idade materna |
| Idade materna | o risco aumenta rapidamente a partir dos 40 anos |
| Endócrina | diabetes tipo 1 mal controlada no início da gravidez; anticorpos antitiroideus associam-se a mais abortamentos mesmo sem hipotiroidismo |
| Ambiental | tabaco, com risco que sobe de forma linear com o número de cigarros; álcool em doses altas nas primeiras 8 semanas; radiação em dose terapêutica. A imagiologia diagnóstica com menos de 5 rad (50 mGy) não aumenta o risco |
| Imunológica | entre as trombofilias, só a síndrome antifosfolipídico se associa de forma consistente ao abortamento precoce |
| Uterina | miomas submucosos (a localização pesa mais do que o tamanho), septo uterino, sinéquias intrauterinas, malformações por exposição ao dietilestilbestrol |
| Infeciosa | causa rara de abortamento precoce |
- No segundo trimestre a lógica muda: menos alterações cromossómicas, mais doença materna, placentação anómala, anomalias uterinas e insuficiência cervical. Importa, porque estas causas tratam-se e a recorrência pode prevenir-se.
Porque o risco sobe com a idade
- O ovócito fica parado na prófase da primeira divisão meiótica desde a vida fetal até à ovulação. Com os anos degradam-se as proteínas que mantêm os cromatídeos unidos e o controlo do fuso enfraquece, e a segregação erra: o zigoto fica aneuploide. É este mecanismo, e não uma falha do útero, que explica a subida do risco com a idade, e é também ele que permite dizer ao casal que uma aneuploidia esporádica não tende a repetir-se.
A sequência do abortamento
- Primeiro a hemorragia, que é o descolamento do saco da decídua; depois, horas a dias mais tarde, a cólica, que é o miométrio a contrair para expulsar o conteúdo; por fim a expulsão, com o colo a abrir. Colo ainda fechado quer dizer processo por acabar ou gravidez ainda possível.
- A hemorragia vem primeiro e a dor horas a dias depois. A dor pode ser cólica rítmica anterior, lombalgia persistente com sensação de peso pélvico, ou desconforto suprapúbico surdo.
- Hemorragia e dor que persistem juntas anunciam, em regra, mau prognóstico para a gravidez.
- No retido pode não haver queixas além da amenorreia, com perda dos sintomas de gravidez; é muitas vezes um achado da ecografia.
- No sético: febre, dor, útero doloroso e hemorragia, que podem evoluir para sépsis, choque, hemorragia grave e insuficiência renal.
- A gravidez ectópica entra sempre no diagnóstico diferencial da ameaça de abortamento.
Ecografia transvaginal
- É o exame de primeira linha, para localizar a gravidez e ver se há embrião e batimentos cardíacos. A via abdominal fica para o útero aumentado ou com patologia pélvica.
- Cronologia normal por via transvaginal: saco gestacional entre as 4 semanas e meia e as 5 semanas; vesícula vitelina entre as 5 e as 6 semanas; embrião com atividade cardíaca entre as 5 semanas e meia e as 6 semanas.
- Procura-se primeiro a atividade cardíaca; sem ela, mede-se o comprimento crânio-caudal; só sem embrião se mede o diâmetro médio do saco.
Critérios de gravidez inviável
| achado por via transvaginal | leitura |
|---|---|
| Comprimento crânio-caudal de 7 mm ou mais sem batimentos | inviável |
| Diâmetro médio do saco de 25 mm ou mais sem embrião | inviável |
| Sem embrião com batimentos 2 semanas ou mais depois de um saco sem vesícula vitelina | inviável |
| Sem embrião com batimentos 11 dias ou mais depois de um saco com vesícula vitelina | inviável |
- Abaixo destes valores, repete-se a ecografia 7 dias ou mais depois, antes de qualquer decisão. A NICE (instituto nacional de saúde e excelência clínica do Reino Unido) pede, mesmo acima deles, uma segunda opinião ou nova ecografia ao fim de 7 dias; por via abdominal, repete ao fim de 14 dias.
- A idade gestacional pela última menstruação não serve, sozinha, para dizer se já deviam ver-se batimentos.
- Esperar pela segunda ecografia não prejudica a gravidez.
Exame e análises
- Exame com espéculo: colo aberto ou fechado, tecido no canal (que se retira com pinça), e causas de hemorragia que não são da gravidez, como pólipos, cervicite ou neoplasia do colo.
- Grupo sanguíneo e fator Rh em todas; hemograma se a hemorragia for importante.
- A histologia do material expulso confirma vilosidades coriónicas, isto é, que a gravidez era intrauterina.
Diagnóstico diferencial
| entidade | o que a distingue |
|---|---|
| Gravidez ectópica | útero vazio com teste positivo, massa anexial, dor lateralizada |
| Mola hidatiforme completa | útero maior do que o esperado, beta-hCG excessiva para a idade gestacional, imagem «em tempestade de neve» sem partes fetais |
| Mola parcial | apresenta-se como abortamento retido, útero pequeno ou adequado, feto anómalo, triploidia |
| Pólipo, cervicite, neoplasia do colo | lesão visível ao espéculo |
| Quisto hemorrágico do corpo lúteo | dor com gravidez intrauterina documentada |
Ameaça de abortamento
- Não há intervenção que impeça um abortamento: com gravidez intacta na ecografia, tranquiliza-se e a mulher mantém a atividade normal, mesmo com alguma dor.
- Com batimentos confirmados e sem abortamento prévio, volta se a hemorragia aumentar ou durar mais de 14 dias.
- Progesterona micronizada vaginal, 400 mg duas vezes por dia, à mulher com gravidez intrauterina confirmada, hemorragia e abortamento prévio; com batimentos confirmados mantém-se até às 16 semanas. Sem abortamento prévio não tem benefício.
Abortamento confirmado: retido, incompleto ou inevitável
| opção | como | notas |
|---|---|---|
| Expectante | 7 a 14 dias | primeira linha; nova ecografia se a hemorragia e a dor não começarem ou persistirem |
| Médica, retido | mifepristona 200 mg oral e, 48 horas depois, misoprostol 800 microgramas por via vaginal, oral ou sublingual | a mifepristona bloqueia o recetor da progesterona e aumenta a expulsão completa |
| Médica, incompleto | misoprostol 600 microgramas em dose única (ou 800) | sem mifepristona |
| Cirúrgica | aspiração por vácuo, manual com anestesia local em ambulatório ou no bloco com anestesia geral | definitiva e previsível, mas invasiva |
- Prefere-se outra opção à expectante quando há risco aumentado de hemorragia (fim do primeiro trimestre), coagulopatia ou recusa de transfusão, experiência anterior traumática, ou sinais de infeção.
- Depois do tratamento médico: se a hemorragia não começar em 48 horas após o misoprostol, a mulher contacta o serviço. Faz teste de gravidez na urina 3 semanas depois; positivo obriga a excluir gravidez retida, mola ou ectópica.
- Dor significativa, hemorragia importante ou infeção: esvaziamento uterino sem demora. A hemorragia controla-se garantindo que o útero fica vazio.
Abortamento sético
- Antibioterapia parentérica de largo espetro, fluidos endovenosos e esvaziamento uterino imediato, sem esperar pela apirexia, porque o foco só se controla removendo o tecido infetado.
- Procura-se traumatismo associado: perfuração do útero, da vagina ou de órgãos abdominais.
Imunoglobulina anti-D
- Em Portugal, a circular normativa da DGS (n.º 2/DSMIA, 2007) indica-a à mulher RhD negativo não sensibilizada no abortamento completo ou em qualquer abortamento com esvaziamento depois das 6 semanas, na gravidez ectópica e na molar, na ameaça com hemorragia depois das 12 semanas (repetida de 6 em 6 semanas se a hemorragia for intermitente) e na interrupção da gravidez em qualquer idade gestacional. A dose padrão é 300 microgramas; nestas situações pode usar-se uma dose inferior, se disponível.
- As guidelines recentes divergem abaixo das 12 semanas: a NICE (2026) deixou de a dar no abortamento, na ameaça e na ectópica até às 11 semanas e 6 dias, e dá pelo menos 250 UI (50 microgramas) entre as 12 semanas e as 12 semanas e 6 dias a quem faz tratamento médico ou cirúrgico; o ACOG (colégio americano de obstetras e ginecologistas, 2024) considera razoável dispensá-la antes das 12 semanas.
Apoio e seguimento
- Consulta 2 a 6 semanas depois: involução uterina, retoma das menstruações, planos reprodutivos.
- Explicar ao casal que a perda não foi causada por nada que tenham feito ou deixado de fazer.
- O estudo cromossómico do material de um abortamento isolado não está indicado.
Complicações
- Hemorragia, sobretudo no incompleto, em que o tecido retido impede a contração eficaz. Resolve-se esvaziando o útero.
- Infeção: febre, dor, útero doloroso e hemorragia ligeira; se ficou tecido, repete-se a aspiração.
- Complicações do esvaziamento: perfuração uterina, laceração do colo, esvaziamento incompleto.
- Hematómetra pós-abortamento: o útero não se mantém contraído e enche-se de sangue. Cólica, hemorragia, colo aberto e útero grande e mais mole do que o esperado, clinicamente indistinguível do incompleto; trata-se da mesma forma, por aspiração.
- Sinéquias intrauterinas (síndrome de Asherman): a curetagem que ultrapassa a camada basal do endométrio deixa aderências. Dão amenorreia ou hipomenorreia, dor cíclica, infertilidade e perda recorrente; confirmam-se por histerografia ou histeroscopia e tratam-se com lise histeroscópica e estrogénios em dose alta.
- Impacto psicológico na mulher e no parceiro, frequente mesmo quando a perda era esperada.
Prognóstico
- Uma perda isolada não aumenta de forma significativa o risco de perdas futuras.
- A ameaça que prossegue até à viabilidade tem mais risco de parto pré-termo e de baixo peso ao nascer, sem aumento de malformações.
- A norma portuguesa (SPOMMF, Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno-Fetal, 2022) conta como perda gestacional a que ocorre depois de a gravidez ser reconhecida clinicamente e até às 24 semanas, excluindo a ectópica e a molar, e admite iniciar o estudo depois de duas perdas, consecutivas ou não.
- Atinge 1 a 5% dos casais, conforme a definição usada.
- Cerca de 70% dos casais com apenas duas perdas têm a gravidez seguinte bem sucedida sem qualquer intervenção.
- O momento das perdas orienta a causa: as genéticas e as autoimunes dão sobretudo perdas precoces; as anatómicas, perdas do segundo trimestre.
| causa | o que se sabe |
|---|---|
| Síndrome antifosfolipídico | anticorpos antifosfolipídicos em 1 a 5% da população obstétrica e em cerca de 15% das mulheres com perda recorrente; é a causa tratável mais importante |
| Genética | em 2 a 5% dos casais um dos progenitores tem uma anomalia cromossómica equilibrada |
| Uterina congénita | 13 a 25% das mulheres com perda recorrente; septado e bicórneo associam-se também a perdas do primeiro trimestre |
| Insuficiência cervical | uma das principais causas de perda no segundo trimestre |
| Endócrina e metabólica | hipotiroidismo clínico, diabetes mal controlada; a obesidade é fator de risco forte |
| Sinéquias, miomas submucosos | associação menos clara |
| Trombofilias hereditárias | sem associação evidente com a perda do primeiro trimestre |
Mecanismos
- Síndrome antifosfolipídico: nas perdas precoces o mecanismo principal não é a trombose. Os anticorpos ligam-se à beta-2-glicoproteína I à superfície do trofoblasto, inibem a invasão da decídua e ativam o complemento. Por isso o benefício da heparina não se esgota no efeito anticoagulante.
- Translocação equilibrada: o progenitor é fenotipicamente normal porque tem o material genético todo, apenas rearranjado; na meiose formam-se gâmetas desequilibrados, e daí as perdas.
- Insuficiência cervical: o colo enfraquecido apaga e dilata sem dor à medida que a pressão intrauterina sobe. Predispõem as anomalias uterinas e o traumatismo prévio do colo, como a dilatação mecânica ou a conização.
| exame | como e quando |
|---|---|
| Anticorpos antifosfolipídicos | anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-beta-2-glicoproteína I, e só estes; anticardiolipina e anti-beta-2-glicoproteína I contam só em título moderado ou alto (acima de 40 GPL ou MPL). Se positivos, repetem-se com pelo menos 12 semanas de intervalo |
| Material de conceção | estudo genético por hibridização genómica comparativa em microarray a partir da segunda perda |
| Cariótipo do casal | não por rotina; decide-se caso a caso (filho anterior com anomalia, história familiar, translocação no material de conceção, ou a partir da terceira perda sem outra causa) |
| Cavidade uterina | ecografia 3D transvaginal em primeira linha; sem ela, ecografia 2D com histeroscopia, histerossonografia ou ressonância |
| Tiroide | função tiroideia e anticorpos |
| Colo | avaliação ecográfica seriada se as perdas do segundo trimestre sugerirem insuficiência cervical |
- O diagnóstico de síndrome antifosfolipídico junta um critério clínico (por exemplo, 3 ou mais perdas antes das 10 semanas, ou uma ou mais mortes fetais, excluídas outras causas) com anticorpos persistentes.
- Não se pesquisam trombofilias hereditárias, células natural killer, citocinas nem anticorpos antiespermatozoide.
- Os anticorpos repetem-se porque infeções e fármacos dão positivos transitórios.
Síndrome antifosfolipídico
| fenótipo | tratamento |
|---|---|
| Obstétrico, sem trombose | ácido acetilsalicílico em baixa dose desde a preconceção e heparina de baixo peso molecular em dose profilática, iniciada quando a viabilidade da gravidez estiver confirmada |
| Com trombose prévia | heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica, iniciada o mais cedo possível, com ácido acetilsalicílico |
- A heparina mantém-se durante a gravidez (a SPOMMF recomenda-a durante a gestação; o RCOG, colégio real de obstetras e ginecologistas, pede-a pelo menos até às 34 semanas) e a profilaxia continua 6 semanas após o parto.
- A mulher anticoagulada com varfarina troca para heparina de baixo peso molecular logo que a gravidez é identificada e antes da 6.ª semana, pelo risco teratogénico.
- Com este tratamento a maioria tem um filho vivo; em 20 a 30% o desfecho continua mau. Na doença refratária ou de alto risco (trombose prévia, tripla positividade, lúpus) a hidroxicloroquina desde a preconceção está a ser usada, com resultados promissores.
Outras causas
- Anomalia cromossómica no casal: aconselhamento genético; as opções incluem nova gravidez com diagnóstico pré-natal, teste genético pré-implantação ou doação de gâmetas.
- Septo uterino: pode considerar-se a resseção histeroscópica; nas outras anomalias a decisão é individual.
- Insuficiência cervical: vigilância seriada do colo e, se indicada, cerclagem (ciclorrafia) no início do segundo trimestre.
- Hipotiroidismo clínico: levotiroxina. A mulher eutiroideia com anticorpos antitiroideus não é tratada com levotiroxina.
- Estilo de vida: deixar o tabaco e o álcool, corrigir a obesidade.
Perda recorrente inexplicada
- Progesterona micronizada vaginal 400 mg duas vezes por dia, desde o teste de gravidez positivo até às 12 semanas, sobretudo se houver hemorragia do primeiro trimestre.
- Não se dá ácido acetilsalicílico, heparina, corticoides, imunoglobulina endovenosa nem outras imunoterapias.
- O prognóstico depende sobretudo da idade materna e do número de perdas anteriores, e a maioria dos casais acaba por ter um filho vivo.
- Gravidez ectópica é a que se implanta fora do endométrio da cavidade uterina.
- Cerca de 1,5 a 2% das gravidezes. Entre as mulheres que chegam à urgência com hemorragia ou dor no primeiro trimestre, chega a 18%.
- Continua a matar: a ectópica rota foi a principal causa de morte materna por hemorragia nos Estados Unidos em 2011 a 2013. Até metade das mulheres que morreram tiveram atraso de tratamento por diagnóstico tardio ou errado.
| localização | frequência |
|---|---|
| Trompa | mais de 90%; a ampola é a porção mais atingida, cerca de 80% das tubárias |
| Ovário | 1 a 3% |
| Cicatriz de cesariana | 1 a 3% |
| Colo | cerca de 1% |
| Abdómen | cerca de 1% |
- Heterotópica: gravidez intrauterina e ectópica em simultâneo. Na gravidez espontânea, entre 1 em 4000 e 1 em 30 000; depois de fertilização in vitro, até 1 em 100.
- As localizações fora da trompa diagnosticam-se mais tarde e dão mais morbilidade.
Fatores de risco
| fator | comentário |
|---|---|
| Ectópica anterior | recorrência de cerca de 10% depois de uma, e de mais de 25% depois de duas ou mais |
| Lesão tubária e doença inflamatória pélvica | sobretudo por clamídia; a incidência de ectópica acompanhou a subida destas infeções |
| Cirurgia tubária ou pélvica prévia | incluindo a laqueação: a gravidez depois de laqueação é rara, mas quando ocorre é muitas vezes ectópica |
| Infertilidade e procriação medicamente assistida | fator tubário e transferência de vários embriões; a infertilidade conta mesmo sem tratamento |
| Tabaco, idade acima dos 35 anos | fatores menores |
| Exposição intrauterina ao dietilestilbestrol | fator descrito, hoje raro |
- Metade a um terço das doentes não tem nenhum fator de risco conhecido.
- Dispositivo intrauterino: reduz o risco absoluto de ectópica, porque previne a gravidez; mas até 53% das gravidezes que ocorrem com o dispositivo colocado são ectópicas.
- Não aumentam o risco: contraceção oral, falência da contraceção de emergência, interrupção voluntária prévia, abortamento espontâneo prévio e cesariana.
Mecanismos
- Falha do transporte: o embrião é levado da ampola à cavidade pelos cílios e pela peristalse da trompa. A inflamação lesa esse transporte, e o embrião chega à fase de implantação ainda na trompa. A clamídia dá uma inflamação intraluminal arrastada, com fibrina e cicatriz, e os antigénios persistentes mantêm uma reação de hipersensibilidade tardia mesmo com culturas negativas; a gonorreia dá uma salpingite mais aguda e ruidosa.
- Trofoblasto sem decídua: a trompa não tem decídua e a parede é fina. O trofoblasto fica mal implantado, produz menos hormona, e a beta-hCG sobe mais devagar do que numa gravidez intrauterina viável; a parede rompe quando a distensão excede o que suporta. A porção intersticial, rodeada de miométrio, aguenta mais tempo e rompe mais tarde, com hemorragia maior.
- Evolução natural sem tratamento: aborto tubário (expulsão pela fímbria), rutura com hemoperitoneu, ou resolução espontânea.
- Hemorragia vaginal: enquanto a hormona se mantém não há hemorragia; quando cai, a decídua descama. Por isso a hemorragia vai de nenhuma a abundante, pode passar por menstruação, e às vezes sai um molde decidual inteiro que imita um abortamento.
- Pseudo-saco: coleção de líquido na linha média da cavidade, formada pela decídua a descamar, de uma só camada. O saco verdadeiro é excêntrico, dentro do endométrio, com duplo anel decidual.
- Dor no ombro: o sangue sobe e irrita o diafragma; o nervo frénico (C3 a C5) partilha segmentos com a pele do ombro.
- A reação de Arias-Stella do endométrio ocorre na gravidez intrauterina e na ectópica, e não ajuda a distingui-las.
- A tríade clássica é amenorreia, hemorragia vaginal e dor abdominal do lado afetado, mas nenhuma combinação de sintomas é diagnóstica e a apresentação atípica é comum. Com os testes de gravidez precoces, muitas diagnosticam-se antes de romper e até antes de dar sintomas.
- Outros sintomas: tensão mamária, sintomas gastrointestinais ou urinários, tonturas ou síncope, dor no ombro, passagem de tecido, tenesmo ou dor à defecação.
- Antes da rutura o exame é pobre. A dor à palpação abdominal existe em 50 a 90%, a massa anexial em cerca de um terço, e a sua ausência não afasta o diagnóstico. O útero pode estar aumentado e amolecido, e o colo ligeiramente aberto com sangue ou decídua, o que faz pensar em abortamento.
- Com rutura: cerca de três quartos têm dor marcada no abdómen e à mobilização do colo; pode haver distensão, defesa, reação peritoneal, palidez, taquicardia (acima de 100 por minuto), hipotensão (abaixo de 100/60 mmHg), hipotensão ortostática e choque.
- A febre não é esperada; uma subida ligeira pode vir do sangue no peritoneu, mas 38 °C faz pensar em infeção.
Teste de gravidez
- Primeiro passo em qualquer mulher em idade fértil com dor ou hemorragia. Os testes na urina detetam 20 UI/L e são positivos em mais de 90% das ectópicas; um teste negativo afasta a ectópica.
Ecografia transvaginal
| achado | leitura |
|---|---|
| Massa anexial que se move separada do ovário, com saco com vesícula vitelina ou com embrião (com ou sem batimentos) | ectópica |
| Massa anexial separada do ovário com saco vazio (anel tubário), ou massa anexial complexa e heterogénea | alta probabilidade |
| Útero vazio, ou coleção líquida na cavidade (pseudo-saco) | possível; integrar com a clínica e a beta-hCG |
| Líquido livre moderado a abundante no peritoneu ou no Douglas | possível hemoperitoneu |
- A massa separada do ovário tem valor preditivo positivo de só 80%: confunde-se com quisto paratubário, corpo lúteo, hidrossalpinge, endometrioma ou intestino.
- Um saco intrauterino com vesícula vitelina ou embrião exclui a ectópica, exceto na heterotópica; por isso examinam-se sempre o útero e os anexos.
Beta-hCG sérica
- Não localiza a gravidez: serve para avaliar a proliferação do trofoblasto e decidir o passo seguinte, sempre com mais peso para a clínica.
- Mede-se duas vezes, com 48 horas de intervalo e não antes.
- A subida mínima de uma gravidez viável depende do valor inicial: cerca de 49% abaixo de 1500 UI/L, 40% entre 1500 e 3000 e 33% acima de 3000 (ACOG). Nenhum limiar separa bem: cerca de 15% das gravidezes intrauterinas normais sobem menos de 53% em 48 horas, e cerca de 17% das ectópicas duplicam como uma gravidez normal.
- Nível discriminatório: o valor acima do qual uma gravidez intrauterina já deve ver-se por via transvaginal, habitualmente entre 1000 e 2000 UI/L. Útero vazio acima dele sugere gravidez anómala, e em 50 a 70% é ectópica. Se se usar, deve ser conservadoramente alto, até 3500 UI/L, para não interromper uma gravidez desejada.
- A progesterona sérica não se usa para diagnosticar ectópica nem gravidez viável.
Gravidez de localização desconhecida
Teste positivo sem gravidez visível dentro ou fora do útero. É um estado de vigilância, não um diagnóstico, e trata-se como possível ectópica até se saber onde está.
| evolução da beta-hCG em 48 horas | leitura e conduta (NICE) |
|---|---|
| Sobe mais de 63% | provável gravidez intrauterina em evolução, sem excluir ectópica; ecografia 7 a 14 dias depois (mais cedo se 1500 UI/L ou mais) |
| Desce mais de 50% | gravidez provavelmente a falhar; teste de gravidez na urina 14 dias depois |
| Entre as duas | reavaliação clínica na consulta de patologia da gravidez precoce em 24 horas |
- Sintomas novos ou a agravar mandam reavaliar de imediato, sejam quais forem os números.
Outros exames
- Aspiração uterina: quando uma gravidez intrauterina desejada está razoavelmente excluída, encontrar vilosidades coriónicas confirma gravidez intrauterina falhada; sem vilosidades, segue-se a beta-hCG.
- Laparoscopia: é o método mais exato, mas falha em 2 a 5%.
- A culdocentese caiu quase em desuso.
Localizações fora da trompa
| localização | o que a caracteriza |
|---|---|
| Intersticial (cornual) | tumefação lateral à inserção do ligamento redondo; rompe tarde, entre as 8 e as 16 semanas, com hemorragia maciça que pode obrigar a histerectomia; mortalidade até 2,5%. Antes da rutura pode tratar-se com fármacos; na cirurgia, resseção cornual |
| Cervical | 1 em 9000 a 12 000 gravidezes; implantação abaixo do orifício interno. Tratamento médico ou cirúrgico conservador se se quiser preservar a fertilidade |
| Ovárica | quisto com anel ecogénico largo e vascularizado no ovário; sem relação com salpingite; tratamento médico ou cirúrgico conservador do ovário |
| Cicatriz de cesariana | 1 a 3% das ectópicas |
| Abdominal | 1 em 10 000 a 25 000 nados-vivos; na cirurgia a placenta deixa-se em regra no lugar, pelo risco de hemorragia incontrolável |
| Heterotópica | metotrexato contraindicado pela gravidez intrauterina; cirurgia da ectópica ou cloreto de potássio injetado no saco ectópico |
Diagnóstico diferencial
- Complicações da gravidez intrauterina precoce (ameaça, incompleto, retido), pólipo placentário, quisto hemorrágico do corpo lúteo.
- Fora da gravidez: apendicite, cólica renal, doença gastrointestinal, infeção urinária.
Doente instável
- Cirurgia urgente. A laparotomia reserva-se para a doente instável, com hemoperitoneu abundante, ou quando a laparoscopia não dá visibilidade; nas outras, laparoscopia.
Opções na doente estável
| opção | para quem (NICE) |
|---|---|
| Expectante | estável e sem dor, ectópica tubária abaixo de 35 mm sem batimentos e beta-hCG até 1000 UI/L (oferecer) ou entre 1000 e 1500 UI/L (considerar), e que possa voltar |
| Metotrexato | sem dor significativa, ectópica não rota abaixo de 35 mm, sem batimentos, beta-hCG abaixo de 1500 UI/L, sem gravidez intrauterina e com seguimento garantido |
| Metotrexato ou cirurgia (escolha da mulher) | as mesmas condições, com beta-hCG entre 1500 e 5000 UI/L; com metotrexato há mais probabilidade de outra intervenção |
| Cirurgia | dor significativa, massa de 35 mm ou mais, batimentos visíveis, beta-hCG de 5000 UI/L ou mais, ou impossibilidade de seguimento |
- Na expectante, beta-hCG aos dias 2, 4 e 7: se cair 15% ou mais de cada vez, repete-se semanalmente até negativar (abaixo de 20 UI/L); se não cair, estabilizar ou subir, reavalia-se.
Metotrexato
- Antagonista do ácido fólico: inibe a di-hidrofolato redutase e trava as células que se dividem depressa, o trofoblasto incluído.
- Esquema de dose única: 50 mg/m² intramuscular no dia 1.
- Vigilância: beta-hCG nos dias 4 e 7 e depois semanal até negativar. Espera-se descida de 15% ou mais entre o dia 4 e o dia 7; se não houver, segunda dose ou cirurgia. A beta-hCG pode subir até ao dia 4, acima do valor inicial, e isso não é falência.
- Contraindicações absolutas: gravidez intrauterina, imunodeficiência, anemia, leucopenia ou trombocitopenia moderadas a graves, sensibilidade ao fármaco, doença pulmonar ativa, úlcera péptica ativa, disfunção hepática ou renal importante, amamentação, ectópica rota, instabilidade hemodinâmica e impossibilidade de seguimento.
- Relativas, por menor eficácia: batimentos embrionários, beta-hCG inicial alta, massa acima de 4 cm e recusa de transfusão.
- A beta-hCG inicial é o melhor preditor: a falência é de cerca de 3,7% abaixo de 5000 UI/L e de 14,3% ou mais acima.
- Até metade das doentes tem dor abdominal nos primeiros dias, por distensão da trompa, aborto tubário ou hematoma. Efeitos adversos mais comuns: náuseas, vómitos, diarreia, desconforto gástrico, tonturas e estomatite.
Cirurgia
- Salpingectomia é a regra, salvo fatores de risco para infertilidade.
- Salpingostomia (abrir a trompa e retirar a gravidez) considera-se quando a trompa contralateral está lesada e a mulher quer engravidar. Até 1 em 5 precisa de tratamento adicional, com metotrexato ou salpingectomia. Faz-se beta-hCG ao dia 7 e depois semanalmente até negativar.
- Nos estudos de coorte, a salpingostomia associa-se a mais gravidezes intrauterinas mas também a mais ectópicas repetidas (10% contra 4%).
Imunoglobulina anti-D
- Em Portugal, a circular normativa da DGS indica-a em toda a gravidez ectópica na mulher RhD negativo não sensibilizada. A NICE (2026) deixou de a dar até às 11 semanas e 6 dias.
- Rutura tubária com hemoperitoneu: a complicação que mata. Na intersticial é mais tardia e mais hemorrágica.
- Trofoblasto persistente depois da salpingostomia ou do metotrexato: beta-hCG que estabiliza ou sobe obriga a nova dose de metotrexato ou a cirurgia.
- Falência do metotrexato: mais provável com beta-hCG inicial alta, batimentos, massa grande e subida rápida da hormona antes do tratamento.
- A dor dos primeiros dias depois do metotrexato é frequente, mas dor nova ou a agravar reavalia-se como possível rutura, com exame, ecografia e hemoglobina.
- Recorrência: cerca de 10% depois de uma ectópica e mais de 25% depois de duas. Numa gravidez futura, a mulher recorre cedo à consulta de gravidez precoce para confirmar a localização.
- A fertilidade futura e o tempo até a hormona negativar serão provavelmente semelhantes com tratamento expectante e com metotrexato.
Referências
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- National Institute for Health and Care Excellence. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. NICE guideline NG126. Londres: NICE; 2019 (atualizada a 17 de junho de 2026).
- American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;131(3):e91-e103.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Clinical Practice Update: Rh D immune globulin administration after abortion or pregnancy loss at less than 12 weeks of gestation. Obstet Gynecol. 2024;144(6):e140-e142.
- Direção-Geral da Saúde. Circular Normativa n.º 2/DSMIA, de 15/01/2007: Profilaxia da isoimunização Rh. Lisboa: DGS; 2007.
- Bessa Monteiro S, Lebre A, Serrano F, Martins I, Reis I, Lima J, Bombas T. Normas de orientação clínica SPOMMF: perda gestacional recorrente. Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno-Fetal; 2022.
- Regan L, Rai R, Saravelos S, Li TC; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Recurrent miscarriage: Green-top Guideline No. 17. BJOG. 2023;130(12):e9-e39.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 132: Antiphospholipid syndrome. Obstet Gynecol. 2012;120(6):1514-1521.
- Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med. 2013;369(15):1443-1451.
21 perguntas sobre Abortamento e gravidez ectópica
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