Abortamento e gravidez ectópica

Porque falham as gravidezes precoces

A implantação normal exige um embrião cromossomicamente competente, um endométrio recetivo e uma invasão trofoblástica ordenada. A falha em qualquer destes três níveis produz a mesma via final comum: cessação da produção trofoblástica de hormonas, queda da progesterona, isquemia e necrose da decídua, descolamento do saco gestacional, contratilidade uterina e expulsão. Esta sequência explica a clínica: primeiro hemorragia (descolamento decidual), depois dor tipo cólica (contração uterina), depois dilatação do colo e expulsão.

Aneuploidia: o mecanismo dominante

A maior parte dos abortamentos precoces esporádicos resulta de erros de não disjunção na meiose materna, tipicamente na meiose I do ovócito. O ovócito humano permanece bloqueado em prófase I desde a vida fetal até à ovulação, o que significa que um ovócito ovulado aos 40 anos tem quatro décadas de bloqueio meiótico atrás de si. Ao longo desse tempo degradam-se as coesinas que mantêm os cromatídeos irmãos unidos e enfraquece o ponto de controlo do fuso. O resultado é segregação errada e um zigoto aneuploide. É este mecanismo, e não uma qualquer falha uterina, que explica a curva exponencial de risco de abortamento com a idade materna.

Nem todas as aneuploidias falham no mesmo momento. As monossomias autossómicas e a maioria das trissomias são letais muito cedo, muitas vezes antes de haver gravidez clínica. Algumas trissomias, como a 16, permitem desenvolvimento suficiente para gerar um saco gestacional visível antes de falharem, e por isso dominam os produtos de abortamento estudados. A monossomia X tem um espetro mais amplo: a maioria aborta, mas uma minoria sobrevive como síndrome de Turner. As triploidias resultam habitualmente de dispermia e podem manifestar-se como gravidez molar parcial.

A implicação clínica é direta: a aneuploidia esporádica não recorre de forma previsível, o que sustenta o aconselhamento tranquilizador após um abortamento isolado.

Mecanismos do abortamento recorrente

Quando as perdas se repetem, o peso relativo da aneuploidia esporádica desce e entram em cena mecanismos sistemáticos.

Síndrome antifosfolipídico. Os anticorpos antifosfolipídicos (anticoagulante lúpico, anticardiolipina, anti-beta-2-glicoproteína I) não atuam apenas por trombose da circulação uteroplacentária. O mecanismo mais relevante nas perdas precoces é a lesão direta do trofoblasto: os anticorpos ligam-se à beta-2-glicoproteína I exposta na superfície do sinciciotrofoblasto, inibem a invasão e a diferenciação trofoblástica e ativam a via do complemento, gerando inflamação decidual mediada por C5a e recrutamento de neutrófilos. Isto explica porque o tratamento combina antiagregação e heparina de baixo peso molecular, cujo benefício parece derivar tanto do efeito anticoagulante como da inibição do complemento e da modulação da adesão trofoblástica.

Translocações equilibradas parentais. Um progenitor portador é fenotipicamente normal porque o seu material genético está todo presente, apenas rearranjado. Na meiose, porém, a segregação do quadrivalente gera gâmetas com produtos desequilibrados, com duplicações e deleções que inviabilizam o embrião. O casal produz uma proporção previsível de conceções não viáveis, e daí a lógica do cariótipo do casal quando as perdas se repetem.

Anomalias uterinas. O septo uterino é a malformação mais associada a perda gestacional. O septo é constituído por tecido fibromuscular mal vascularizado; a implantação sobre ele encontra decídua deficiente e suporte vascular insuficiente para sustentar a placentação. As anomalias de fusão (útero bicorno, didelfo) associam-se mais a perda tardia e parto pré-termo do que a perda precoce. As sinéquias intrauterinas, muitas vezes iatrogénicas, reduzem a área de endométrio funcional disponível.

Endocrinopatia. A diabetes mal controlada é embriotóxica pela hiperglicemia na organogénese, com stress oxidativo e apoptose no disco embrionário; a diabetes bem controlada não aumenta o risco. Na doença tiroideia, o hipotiroidismo franco e, em menor grau, a autoimunidade tiroideia associam-se a maior perda gestacional.

Insuficiência cervical. Mecanismo distinto e típico do segundo trimestre: incompetência mecânica do colo, com dilatação indolor, prolapso das membranas e perda de uma gravidez frequentemente viável até esse momento. Não confundir com abortamento precoce.

Gravidez ectópica: a falha do transporte

Na gravidez normal, a fecundação ocorre na ampola e o embrião é transportado para a cavidade durante três a quatro dias por ação dos cílios tubários e da peristalse, chegando ao endométrio já como blastocisto pronto a implantar. A gravidez ectópica resulta da rutura desta sincronia: o embrião atinge a fase de implantação antes de sair da trompa.

A doença inflamatória pélvica, sobretudo por Chlamydia trachomatis, produz endossalpingite com destruição do epitélio ciliado, aderências e pseudo-divertículos que retêm o embrião. O tabaco contribui por outra via: altera a atividade ciliar e a contratilidade tubária, em parte por modulação da expressão de PROKR1. A cirurgia tubária e a ectópica prévia deixam distorção anatómica residual. Na PMA, o mecanismo é sobretudo mecânico e hidrodinâmico, com refluxo do embrião transferido para a trompa.

A trompa não tem decídua. O trofoblasto invade diretamente a lâmina própria e a muscular, erodindo os vasos da parede tubária. Duas consequências decorrem daqui. Primeira, a massa trofoblástica é pequena e mal perfundida, produz menos hCG e por isso a beta-hCG sobe lentamente e não duplica em 48 horas, ao contrário do padrão intrauterino. Segunda, a parede tubária é fina e não distensível: quando a distensão excede a sua capacidade, ocorre rutura com hemoperitoneu de instalação rápida. A porção intersticial, protegida pelo miométrio circundante, tolera mais tempo e por isso rompe mais tarde e de forma mais catastrófica, com hemorragia maciça.

O sangue livre no peritoneu acumula-se no fundo de saco de Douglas (ponto mais declive), o que explica a dor à mobilização do colo e o Douglas doloroso e abaulado. Ao subir, irrita a face inferior do diafragma, inervado pelo nervo frénico (C3-C5); como estes segmentos também inervam o dermátomo do ombro, a dor é percebida aí. É esta convergência de aferências que dá a dor referida ao ombro, um sinal clássico de hemoperitoneu.

Nota clínica: o endométrio na gravidez ectópica reage à hCG com decidualização, sem vilosidades. Isso produz duas armadilhas ecográficas: a reação decidual pode ser confundida com um saco verdadeiro (pseudo-saco, colapsado e de localização central, sem sinal do duplo anel decidual) e a hemorragia de privação decidual pode ser tomada pela doente como menstruação, atrasando o diagnóstico.

A pergunta que estrutura tudo

Perante hemorragia ou dor no primeiro trimestre, a sequência é sempre a mesma: teste de gravidez, avaliação hemodinâmica, ecografia transvaginal e beta-hCG. A pergunta operacional não é "qual o diagnóstico" mas "esta doente está estável e sei onde está a gravidez?".

Primeiro passo: a doente está estável?

Hipotensão, taquicardia, palidez, defesa abdominal ou dor referida ao ombro numa mulher em idade fértil com atraso menstrual significam gravidez ectópica rota até prova em contrário. Nessa situação não se espera por análises nem se insiste em imagem detalhada: um teste de gravidez positivo e líquido livre na ecografia bastam para levar ao bloco. Aliás, pode nem haver atraso menstrual reconhecido, porque a hemorragia de privação decidual é confundida com menstruação.

Nota clínica: o choque na ectópica rota pode cursar com bradicardia relativa, por reflexo vagal desencadeado pelo hemoperitoneu. A ausência de taquicardia não tranquiliza.

Exame objetivo

O toque bimanual e o exame ao espéculo respondem a perguntas concretas:

• Colo fechado com hemorragia e gravidez viável: ameaça de abortamento.
• Colo aberto: inevitável ou incompleto, conforme haja ou não produtos retidos.
• Produtos de conceção no canal cervical: retirá-los alivia a dor e pode reverter um quadro vagal (o chamado choque cervical, bradicardia e hipotensão por estimulação do canal, que não é hemorrágico).
• Dor à mobilização do colo, Douglas doloroso, massa anexial: sugerem ectópica.
• Útero doloroso, febre, corrimento fétido, colo aberto: abortamento sético.

Ecografia transvaginal: o exame decisivo

A ecografia transvaginal é o exame de primeira linha. Ordem cronológica dos achados: saco gestacional por volta das 5 semanas, vesícula vitelina cerca das 5,5, embrião com atividade cardíaca às 6.

Critérios de inviabilidade (painel multidisciplinar da Society of Radiologists in Ultrasound, Doubilet et al., NEJM 2013, adotados na prática corrente):

• Comprimento crânio-caudal ≥ 7 mm sem batimentos cardíacos.
• Saco gestacional médio ≥ 25 mm sem embrião.
• Ausência de embrião com batimentos ≥ 2 semanas após uma ecografia que mostrava saco sem vesícula vitelina.
• Ausência de embrião com batimentos ≥ 11 dias após uma ecografia que mostrava saco com vesícula vitelina.

Estes limiares foram deliberadamente tornados conservadores (antes eram 5 mm e 16 mm) para tornar improvável o diagnóstico de inviabilidade numa gravidez afinal viável. Achados suspeitos mas não diagnósticos (CCC < 7 mm sem batimentos, saco 16-24 mm sem embrião, vesícula vitelina aumentada, bradicardia embrionária) impõem repetir a ecografia, tipicamente 7 a 14 dias depois, e nunca decidir por si só uma intervenção. Boa prática: quando há dúvida, obter uma segunda opinião ecográfica antes de assumir inviabilidade.

Se o abortamento for completo, o útero está vazio, com endométrio fino e regular. Cuidado: um útero vazio com beta-hCG positiva não é necessariamente abortamento completo, pode ser ectópica ou gravidez muito precoce.

Beta-hCG: como interpretar

A beta-hCG isolada tem pouco valor. O que informa é a cinética.

• Numa gravidez intrauterina viável precoce, o aumento mínimo esperado às 48 horas é da ordem dos 63% (aproximadamente a duplicação de que se fala classicamente, embora a duplicação estrita seja demasiado exigente).
• Uma subida subótima é compatível com ectópica ou com gravidez intrauterina em falência.
• Uma queda superior a 50% em 48 horas sugere gravidez em falência espontânea, mas não exclui ectópica.

Zona discriminatória: valor de beta-hCG acima do qual um saco gestacional intrauterino deveria ser visível por via transvaginal, situado convencionalmente entre 1500 e 3500 mUI/mL conforme o serviço e o equipamento. Acima dela, um útero vazio levanta forte suspeita de ectópica. Duas cautelas de exame: a zona discriminatória não deve ser usada isoladamente para decidir tratamento (ectópicas ocorrem com hCG de qualquer valor, e uma gravidez intrauterina desejada e viável pode não ser vista se houver miomas, obesidade ou gestação múltipla), e um valor abaixo da zona discriminatória não afasta nada.

Gravidez de localização desconhecida

Chama-se gravidez de localização desconhecida (PUL) à situação em que a beta-hCG é positiva e a ecografia transvaginal não mostra gravidez intrauterina nem extrauterina. É um estado de vigilância, não um diagnóstico, e resolve-se em três destinos: gravidez intrauterina, ectópica ou PUL que falha espontaneamente.

A abordagem recomendada pela NICE (NG126) baseia-se na cinética da beta-hCG em 48 horas na doente estável:

• Aumento ≥ 63%: provável gravidez intrauterina. Repetir ecografia transvaginal, habitualmente 7 a 14 dias depois.
• Descida > 50%: gravidez provavelmente em falência. Confirmar com teste urinário passadas cerca de 2 semanas.
• Entre esses dois extremos (nem sobe 63%, nem desce mais de 50%): elevada suspeita de ectópica. Reavaliar clinicamente em 24 horas e referenciar a unidade de gravidez precoce.

Em qualquer momento, agravamento da dor ou instabilidade obriga a reavaliação imediata, independentemente dos números.

Sinais ecográficos da gravidez ectópica

O achado com maior valor preditivo é uma massa anexial extraovárica, separável do ovário à pressão com a sonda, com o aspeto de anel tubário hiperecogénico (bagel sign) ou de massa heterogénea. Ver saco gestacional extrauterino com vesícula vitelina ou embrião é diagnóstico, mas encontra-se numa minoria dos casos. Líquido livre ecogénico no Douglas sugere hemoperitoneu. O corpo lúteo está do mesmo lado da ectópica na maioria dos casos, o que ajuda a orientar a procura, mas não o deve confundir com a própria ectópica.

Diagnóstico diferencial

Além do abortamento e da ectópica, considerar: hemorragia de implantação, gravidez molar (útero maior do que o esperado, hCG desproporcionadamente alta, aspeto em favo de mel, hiperémese, pré-eclâmpsia precoce), lesões do colo e da vagina, e causas não obstétricas de dor abdominal na grávida como apendicite, torção anexial ou rutura de quisto do corpo lúteo. O teste de gravidez continua a ser o primeiro passo em qualquer mulher em idade fértil com dor abdominal.

Investigação do abortamento recorrente

Investiga-se após três perdas do primeiro trimestre ou uma do segundo, segundo o RCOG (Green-top n.º 17, 2023), ou após duas, segundo a ESHRE (2022/2023), individualizando pela idade e ansiedade do casal. O painel inclui:

• Anticorpos antifosfolipídicos: anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-beta-2-glicoproteína I. Exigem positividade em duas ocasiões separadas por pelo menos 12 semanas, porque infeções e fármacos dão positivos transitórios.
• Cariótipo do casal, sobretudo se houver produtos com cariótipo desequilibrado ou história familiar. Quando disponível, a análise citogenética dos produtos de conceção orienta a decisão.
• Avaliação da cavidade uterina por ecografia 3D, histerossonografia ou histeroscopia.
• TSH e anticorpos antitiroideus; HbA1c se houver suspeita de diabetes.

Não se recomenda o rastreio por rotina de trombofilias hereditárias fora de contexto de investigação ou de perda tardia, nem de infeções em mulheres assintomáticas.

Ameaça de abortamento

Não há intervenção que impeça um abortamento inevitável, e o repouso no leito não demonstrou benefício. A conduta é expectante, com explicação do prognóstico e dos sinais de alarme.

Há uma exceção com evidência. A NICE (NG126, recomendação de 2021) recomenda oferecer progesterona micronizada vaginal 400 mg duas vezes por dia à mulher com gravidez intrauterina confirmada por ecografia, hemorragia vaginal e antecedentes de abortamento, mantendo-a até às 16 semanas se houver batimentos cardíacos. O benefício é tanto maior quanto mais perdas prévias houve. Sem antecedentes de abortamento, a progesterona não está indicada.

Abortamento confirmado: três opções

Confirmada a inviabilidade, e desde que a doente esteja estável e sem infeção, as três estratégias são válidas e a escolha é largamente da mulher.

Expectante. É a primeira linha para a NICE (NG126), durante 7 a 14 dias. Tem boas taxas de sucesso no abortamento incompleto e menores no retido. Deve ser reconsiderada se houver risco hemorrágico aumentado, antecedentes de experiência traumática ou risco infecioso.

Médica. Os esquemas da NICE (recomendações de 2023) distinguem os dois cenários:

• Abortamento retido: mifepristona 200 mg oral e, 48 horas depois, misoprostol 800 microgramas (vaginal, oral ou sublingual). A mifepristona, antagonista do recetor da progesterona, sensibiliza o miométrio ao misoprostol, aumenta a expulsão completa e reduz a necessidade de aspiração. O ACOG (Practice Bulletin n.º 200, 2018) já recomendava considerar mifepristona 200 mg 24 horas antes do misoprostol 800 µg vaginal quando disponível.
• Abortamento incompleto: dose única de misoprostol 600 µg (vaginal, oral ou sublingual); 800 µg é alternativa aceitável. Não se usa mifepristona no abortamento incompleto, porque o colo já está aberto e o processo em curso.

Prescrever analgesia e antiemético, e explicar que a hemorragia será mais intensa do que uma menstruação. Sem expulsão ao fim de 7 a 14 dias, repete-se a dose ou passa-se à cirurgia. Confirmar com teste urinário cerca de 3 semanas depois.

Cirúrgica. Indicada de urgência na hemorragia com instabilidade hemodinâmica, no abortamento sético e na falência das outras opções, e eletivamente por preferência da mulher. O método é a aspiração, manual ou elétrica; a NICE recomenda oferecer a escolha entre aspiração manual sob anestesia local em ambulatório e cirurgia em bloco sob anestesia geral.

Ponto de exame: a aspiração é preferível à curetagem cortante, que é mais traumática e se associa a maior perda hemática e maior risco de perfuração e de sinéquias intrauterinas (síndrome de Asherman), por lesão da camada basal do endométrio.

Imunoglobulina anti-D: uma recomendação em mudança

A conduta clássica era dar imunoglobulina anti-D a toda a mulher RhD negativo não sensibilizada com perda gestacional ou ectópica. Esta posição mudou e é território de pergunta.

• O ACOG (Clinical Practice Update, dezembro de 2024) passou a recomendar dispensar o rastreio de Rh e a profilaxia com anti-D no abortamento e na interrupção de gravidez com menos de 12 semanas, por a probabilidade de aloimunização ser muito baixa nessa fase.
• A SMFM (2024) manteve posição mais conservadora, sugerindo oferecer tipagem RhD e anti-D antes das 12 semanas quando exequível.
• A NICE (atualização de junho de 2026 da NG126) não recomenda anti-D até às 11+6 semanas inclusive, em qualquer contexto de ectópica, abortamento ou ameaça de abortamento; entre as 12+0 e as 12+6 semanas, recomenda pelo menos 250 UI (50 µg) às mulheres RhD negativo submetidas a tratamento médico ou cirúrgico.

O denominador comum é que quanto mais precoce a perda, menor a justificação para anti-D. A partir das 12 semanas mantém-se a indicação na mulher RhD negativo não sensibilizada.

Abortamento sético

Emergência. A tríade de suspeita é febre, útero doloroso e corrimento fétido no contexto de abortamento, geralmente incompleto. Tratamento em três frentes simultâneas: ressuscitação com fluidos, antibioterapia endovenosa de largo espetro (Gram-negativos, anaeróbios e estreptococos) e esvaziamento uterino sem esperar pela apirexia, porque o foco só se controla removendo os produtos infetados.

Abortamento recorrente

O tratamento é dirigido à causa:

• Síndrome antifosfolipídico: aspirina em baixa dose associada a heparina de baixo peso molecular, a partir do teste positivo e pelo menos até às 34 semanas (RCOG, Green-top n.º 17, 2023).
• Sem causa identificada: não dar aspirina nem heparina. É recomendação explícita do RCOG e armadilha frequente de exame. Oferece-se consulta dedicada de perda recorrente, com ecografias precoces.
• Septo uterino: resseção histeroscópica a discutir, com evidência ainda limitada.
• Translocação equilibrada parental: aconselhamento genético.
• Doença tiroideia e diabetes: otimizar o controlo antes da conceção. Aconselhar cessação tabágica e otimização do peso.

Gravidez ectópica tubária

A decisão assenta em cinco variáveis: estabilidade hemodinâmica, beta-hCG, dimensão da massa, presença de batimentos e desejo reprodutivo.

Cirurgia imediata na doente instável ou com sinais de rutura, e na dor significativa, hCG elevada ou ectópica com atividade cardíaca. Na instabilidade a via é a laparotomia, pela rapidez de acesso e controlo hemorrágico. Na doente estável, laparoscopia.

Entre salpingectomia e salpingostomia, a NICE recomenda salpingectomia, a não ser que existam outros fatores de risco de infertilidade, nomeadamente trompa contralateral ausente ou lesada, caso em que se considera a salpingostomia. Esta preserva a trompa mas deixa risco de trofoblasto persistente, obrigando a vigiar a beta-hCG até negativar. Com trompa contralateral saudável, as taxas de gravidez subsequente são semelhantes.

Metotrexato (antagonista do folato, inibe a di-hidrofolato redutase e a proliferação do trofoblasto), em dose única intramuscular de 50 mg/m². Segundo a NICE (NG126), oferece-se como primeira linha à mulher que: não tem dor significativa, tem ectópica tubária não rota com massa anexial < 35 mm e sem batimentos cardíacos, tem beta-hCG < 1500 UI/L, não tem gravidez intrauterina concomitante e pode voltar para vigilância. Com beta-hCG entre 1500 e 5000 UI/L e os restantes critérios cumpridos, oferece-se escolha entre metotrexato e cirurgia. O ACOG (Practice Bulletin n.º 193, 2018) é mais permissivo: considera contraindicações relativas ao metotrexato a beta-hCG basal > 5000 mUI/mL, a massa > 4 cm e a presença de atividade cardíaca embrionária, pelo que aceita tratar acima do limiar de 1500 UI/L da NICE. A hCG elevada, a massa grande e a atividade cardíaca predizem falência do metotrexato.

Contraindicações: instabilidade, rutura, gravidez intrauterina viável concomitante, amamentação, imunodepressão, doença hepática ou renal significativa, discrasias sanguíneas, úlcera péptica ativa e incapacidade de cumprir seguimento.

Vigilância após metotrexato: beta-hCG aos dias 4 e 7 e depois semanalmente até negativar. Espera-se descida ≥ 15% entre o dia 4 e o dia 7; se for inferior, dá-se segunda dose ou opera-se. Atenção: a hCG frequentemente sobe entre o dia 1 e o dia 4, o que é esperado e não significa falência. Aconselhar a evitar suplementos e alimentos ricos em ácido fólico (reduzem a eficácia), AINE (aumentam a toxicidade) e álcool, e a não engravidar nos meses seguintes. Dor nova após metotrexato obriga a excluir rutura, e não pode ser atribuída sem mais à "dor de separação".

Conduta expectante é possível numa minoria selecionada: assintomática, estável, beta-hCG baixa e em queda, massa pequena sem batimentos e seguimento garantido.