Vulvovaginites e doenças sexualmente transmitidas

Mecanismos e fisiopatologia

A defesa natural da vagina assenta no ecossistema vaginal dominado por lactobacilos (sobretudo Lactobacillus crispatus e L. jensenii). Estes metabolizam o glicogénio do epitélio vaginal, estrogeno-dependente, produzindo ácido lático e peróxido de hidrogénio, o que mantém um pH ácido (3,8 a 4,5) hostil a agentes patogénicos. Qualquer perturbação deste equilíbrio (antibióticos, estrogénios baixos, duches vaginais, atividade sexual) predispõe à doença.

Candidíase vulvovaginal

Causada por leveduras, em 85 a 90% dos casos por Candida albicans e o restante por espécies não-albicans (sobretudo C. glabrata, mais resistente aos azóis). A Candida faz parte da flora comensal; a doença surge quando há proliferação, tipicamente favorecida por antibioterapia (que reduz os lactobacilos), gravidez e fase lútea (níveis estrogénicos altos aumentam o glicogénio), diabetes mal controlada, imunossupressão/corticoides e contracetivos com estrogénio. Caracteristicamente, o pH mantém-se normal (≤4,5), porque os lactobacilos não são deslocados. Não é uma IST no sentido clássico.

Vaginose bacteriana

Não é uma infeção inflamatória verdadeira mas sim uma disbiose: perda dos lactobacilos produtores de H₂O₂ e substituição por uma flora polimicrobiana anaeróbia (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella, Mobiluncus, Mycoplasma hominis). A degradação de aminas (putrescina, cadaverina, trimetilamina) pelos anaeróbios produz o odor a peixe, que se intensifica com o pH alcalino do KOH (whiff-test) e do sémen. Como há pouca resposta inflamatória, há poucos leucócitos. O pH sobe (>4,5). A VB associa-se a maior risco de aquisição de IST/VIH, DIP, parto pré-termo e endometrite pós-parto.

Tricomoníase

Causada por Trichomonas vaginalis, um protozoário flagelado móvel, de transmissão exclusivamente sexual (é IST). O parasita adere ao epitélio escamoso, provoca resposta inflamatória intensa (muitos leucócitos) e microhemorragias no colo, dando o aspeto de colo em framboesa (colpitis macularis). Eleva o pH (>4,5) e frequentemente coexiste com VB.

Cervicites e IST

• Chlamydia trachomatis: bactéria intracelular obrigatória; infeta o epitélio colunar do endocolo e uretra. Frequentemente assintomática, o que perpetua a transmissão e a progressão silenciosa para DIP.
• Neisseria gonorrhoeae: diplococo gram-negativo intracelular; cervicite/uretrite mais purulenta, com tendência para disseminação (infeção gonocócica disseminada, artrite).
• Herpes genital: HSV-2 (e cada vez mais HSV-1); permanece latente nos gânglios sagrados, com reativações recorrentes.
• Sífilis: Treponema pallidum, espiroqueta; a lesão primária (cancro duro) resulta da inoculação local, seguida de disseminação hematogénea nas fases secundária e terciária.

Avaliação e diagnóstico

A avaliação começa pela caracterização do corrimento (cor, consistência, odor), sintomas associados (prurido, ardor, dispareunia, disúria) e três testes simples de consultório: pH vaginal, whiff-test (teste das aminas com KOH a 10%) e exame microscópico a fresco (soro fisiológico e KOH).

Distinção das três vulvovaginites

Vaginose bacteriana: critérios de Amsel e score de Nugent

O diagnóstico clínico faz-se pelos critérios de Amsel, sendo necessários 3 dos 4:

1. Corrimento fino, homogéneo, branco-acinzentado, aderente às paredes.
2. pH vaginal >4,5.
3. Whiff-test positivo (odor a peixe ao adicionar KOH).
4. Clue cells (células epiteliais recobertas por bactérias, bordo granuloso indistinto) em ≥20% das células no exame a fresco.

O score de Nugent é o padrão de referência laboratorial (coloração de Gram), quantificando morfotipos bacterianos de 0 a 10:

• 0 a 3: flora normal (predomínio de lactobacilos).
• 4 a 6: flora intermédia.
• 7 a 10: vaginose bacteriana.

Candidíase

Diagnóstico clínico apoiado pela microscopia com KOH (dissolve as células epiteliais e evidencia hifas/pseudohifas). Cultura reserva-se para casos recorrentes ou refratários (identificar espécies não-albicans). Classifica-se em não complicada (esporádica, ligeira-moderada, albicans, hospedeira imunocompetente) e complicada (recorrente ≥4 episódios/ano, grave, não-albicans, gravidez, diabetes, imunossupressão).

Tricomoníase

O exame a fresco tem sensibilidade limitada (~50-60%). O método preferido atual é o teste de amplificação de ácidos nucleicos (TAAN/NAAT), muito mais sensível. Sendo IST, o diagnóstico obriga a rastreio de outras IST (VIH, sífilis, clamídia, gonorreia).

Cervicite e IST

Perante corrimento endocervical mucopurulento, friabilidade do colo ou dor à mobilização, suspeitar de cervicite por clamídia/gonococo. O diagnóstico de eleição é o TAAN (NAAT) para C. trachomatis e N. gonorrhoeae, em amostra endocervical, vaginal (autocolheita válida) ou urina de 1.º jato. A cultura do gonococo mantém utilidade para antibiograma (vigilância de resistências). Nas úlceras genitais: serologia + PCR de T. pallidum e microscopia de campo escuro para sífilis; PCR/cultura para HSV. Sempre propor serologia VIH.

Prevenção, rastreio e notificação

Prevenção primária

A prevenção das IST assenta em medidas comportamentais e biomédicas:

• Preservativo (masculino ou feminino) de forma consistente e correta: reduz a transmissão de VIH, gonorreia, clamídia, tricomoníase e (parcialmente) herpes e sífilis.
• Redução do número de parceiros e comunicação sobre o estado serológico.
• Vacinação: HPV (prevenção de lesões e cancro do colo, vulva, vagina, ânus e orofaringe) e hepatite B.
• Profilaxia pré-exposição do VIH (PrEP) nas populações de maior risco.
• Doxi-PEP (doxiciclina 200 mg oral até 72 h após relação sexual sem proteção): recomendada pelo CDC (2024) em homens que têm sexo com homens e mulheres transgénero com IST bacteriana no último ano, para reduzir sífilis, clamídia e (em menor grau) gonorreia. Não recomendada por rotina noutras populações.
• Nas vulvovaginites não-IST: evitar duches vaginais, roupa muito justa/sintética, uso desnecessário de antibióticos; controlar a diabetes.

Rastreio de IST

O rastreio é dirigido a populações de risco e a grávidas:

Rastreio do cancro do colo (contexto)

Embora não seja uma IST, o rastreio do colo é indissociável da infeção por HPV. As recomendações atuais em Portugal (DGS, Norma 09/2024, de 17/10/2024) assentam no teste de HPV de alto risco como método primário, no rastreio de base populacional dos 30 aos 69 anos, com intervalos de 5 anos enquanto negativo, substituindo a citologia isolada quinquenal. A citologia passa a ter papel de triagem dos casos HPV-positivos. As pessoas com útero dos 25-29 anos deixaram de ser rastreadas por rotina, sendo incluídas apenas perante condição de alto risco (Norma 10/2024).

Notificação obrigatória

Em Portugal, várias IST integram o sistema de doenças de declaração obrigatória (DDO): sífilis (incluindo congénita e sífilis na gravidez), infeção gonocócica, infeção por VIH/SIDA e hepatites virais B e C. A notificação (plataforma SINAVE) é fundamental para vigilância epidemiológica. O tratamento e a abordagem dos parceiros são componentes de saúde pública tão importantes como o tratamento do caso índice.

Conduta e abordagem terapêutica

Candidíase vulvovaginal

• Não complicada: fluconazol 150 mg oral em toma única ou um azol tópico (clotrimazol, miconazol) durante 1 a 7 dias. Igual eficácia; a escolha depende da preferência.
• Complicada/grave: fluconazol 150 mg oral repetido às 72 h (2 a 3 doses).
• Recorrente (≥4 episódios/ano): indução com fluconazol 150 mg a cada 72 h (3 doses), seguida de manutenção com fluconazol 150 mg semanal durante 6 meses.
• Não-albicans (ex.: C. glabrata), resistente aos azóis: ácido bórico 600 mg intravaginal 14 dias, ou nistatina tópica.
• Gravidez: apenas azóis tópicos 7 dias (fluconazol oral evitado, sobretudo no 1.º trimestre). Não se trata o parceiro (não é IST).

Vaginose bacteriana

• Metronidazol 500 mg oral 2×/dia, 7 dias (1.ª linha), ou metronidazol gel vaginal 0,75% 5 dias, ou clindamicina creme vaginal.
• Tratar grávidas sintomáticas. Não se trata o parceiro (não é IST).
• Evitar álcool durante e 24-48 h após o metronidazol (efeito tipo dissulfiram).

Tricomoníase

• Mulheres: metronidazol 500 mg oral 2×/dia durante 7 dias (o esquema multidose é superior à toma única de 2 g nas mulheres, segundo o CDC 2021).
• Homens: metronidazol 2 g oral em toma única.
• Tratar sempre o(s) parceiro(s) e abstinência até ambos completarem o tratamento e resolução dos sintomas. É IST: rastrear VIH, sífilis, clamídia e gonorreia.

Cervicite / clamídia / gonorreia (paradigma CDC 2021)

Mudança de paradigma a fixar: abandono das quinolonas (ciprofloxacina) no tratamento da gonorreia por resistências generalizadas, e abandono da azitromicina de rotina na gonorreia (passou a monoterapia com ceftriaxona, com dose subida de 250 para 500 mg). Na gravidez a clamídia trata-se com azitromicina 1 g (doxiciclina contraindicada).

Doença inflamatória pélvica (DIP)

Tratamento empírico logo que preenchidos os critérios mínimos (ver secção Complicações), sem esperar culturas. Esquema ambulatório recomendado:

• Ceftriaxona 500 mg IM dose única + doxiciclina 100 mg oral 2×/dia, 14 dias + metronidazol 500 mg oral 2×/dia, 14 dias.
• Internamento e esquema endovenoso se: gravidez, doença grave/febre alta, abcesso tubo-ovárico, intolerância oral, falência do ambulatório ou dúvida diagnóstica (abdómen agudo).

Úlceras genitais

• Herpes genital: aciclovir, valaciclovir ou fanciclovir orais. Primeiro episódio 7-10 dias; recorrências (episódica) ou terapêutica supressiva diária se ≥6 episódios/ano.
• Sífilis primária/secundária/latente precoce: penicilina G benzatínica 2,4 milhões UI IM, dose única. Alergia à penicilina: doxiciclina 100 mg 2×/dia 14 dias (mas na grávida faz-se dessensibilização à penicilina, que é insubstituível). Vigiar a reação de Jarisch-Herxheimer.

Abordagem dos parceiros

Componente central das IST. Além de tratar/testar os parceiros dos últimos 60 dias, considera-se a terapêutica expedita do parceiro (EPT), ou seja, fornecer tratamento ao parceiro sem observação prévia, sobretudo na clamídia e gonorreia, quando não é possível garantir a sua avaliação clínica.