Vulvovaginites e doenças sexualmente transmitidas

• Com a puberdade, os estrogénios enchem de glicogénio o epitélio vaginal. Os lactobacilos transformam-no em ácido lático e baixam o pH para 3,8 a 4,2; antes da puberdade e depois da menopausa o pH fica entre 6 e 8.
• A flora normal tem também anaeróbios e aeróbios, cerca de 5 anaeróbios para cada aeróbio. O que protege é o predomínio dos lactobacilos, não a ausência dos outros.
• Perturbam o equilíbrio: antibióticos, duches vaginais, hipoestrogenismo, sémen e sangue menstrual, que são alcalinos.

Colheita

• História: tipo de corrimento, odor, prurido, relação com o ciclo e com as relações sexuais, tratamentos já feitos (incluindo automedicação) e história sexual.
• Exame com espéculo: o corrimento vem da parede vaginal ou do orifício do colo? O mucopurulento do colo é cervicite e segue outro caminho.
• Três testes de consultório: pH vaginal (fita na parede lateral, longe do muco do colo), teste das aminas (hidróxido de potássio, KOH, a 10%) e microscopia a fresco em soro fisiológico e com KOH.

As três vulvovaginites lado a lado

• Cerca de 75% das mulheres têm pelo menos um episódio na vida.
• A Candida albicans causa cerca de 90% dos casos; o resto é sobretudo Candida glabrata, que resiste aos azóis.
• A Candida é comensal; a doença é proliferação, não contágio. Não se considera infeção sexualmente transmissível, embora cerca de 10% dos parceiros tenham balanite.
• Favorecem-na: antibióticos de largo espetro, gravidez, diabetes, obesidade, imunossupressão, corticoides, contracetivos orais, roupa justa e pensos diários.
• Precisa de epitélio estrogenizado: é da idade fértil, rara antes da menarca e depois da menopausa.

• Diagnóstico: mulher com sintomas e hifas, pseudo-hifas ou leveduras na microscopia com hidróxido de potássio, ou cultura positiva, com pH normal.
• A cultura reserva-se para a microscopia negativa com clínica sugestiva e para a doença recorrente ou refratária, para identificar a espécie: a glabrata não forma pseudo-hifas e escapa à microscopia.
• Quem se automedicou deve parar o tratamento 3 dias antes da observação.

Não complicada ou complicada

• A definição clássica de recorrência exigia 4 episódios por ano; a guideline americana de 2021 baixou-a para 3.
• Na recorrente procura-se diabetes e outra causa de imunossupressão.

• A manutenção semanal evita as recorrências em cerca de metade das mulheres.
• O parceiro não se trata, a não ser que tenha balanite.

• É a causa mais frequente de corrimento na idade fértil.
• Não é uma infeção por um agente, é uma disbiose: desaparecem os lactobacilos produtores de peróxido de hidrogénio e crescem anaeróbios facultativos e estritos, como Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Prevotella, Atopobium vaginae e Mobiluncus.
• Os anaeróbios produzem aminas, que dão o odor a peixe e o tornam pior depois do coito, porque o sémen é alcalino.
• Há pouca inflamação: por isso o nome é vaginose e não vaginite.
• Associa-se a múltiplos parceiros e a duches vaginais, mas não é infeção sexualmente transmissível e aparece também em mulheres sem atividade sexual.

Critérios de Amsel, 3 dos 4

1. Corrimento fino e homogéneo.
2. Células indicadoras na microscopia: células epiteliais cobertas de bactérias, de bordos indistintos.
3. pH acima de 4,5.
4. Teste das aminas positivo: odor a peixe antes ou depois de juntar hidróxido de potássio a 10%.

Score de Nugent

• Padrão de referência laboratorial, por coloração de Gram do esfregaço vaginal, que conta os morfotipos de lactobacilos e de anaeróbios: 0 a 3 flora normal, 4 a 6 intermédia, 7 a 10 vaginose.

• A Gardnerella faz parte da flora normal: encontrá-la em cultura ou numa citologia não faz o diagnóstico, e a cultura não se pede.

• A mulher sem sintomas com vaginose na citologia não precisa de avaliação nem de tratamento.

• Trata-se a mulher com sintomas, grávida ou não.

• Não se trata o parceiro: não reduz as recorrências.
• Na grávida com sintomas usam-se os mesmos esquemas; o metronidazol não mostrou teratogenicidade. Não se rastreia nem se trata a grávida sem sintomas.
• A guideline americana de 2021 deixou de exigir abstinência de álcool durante o metronidazol.
• Recorrências frequentes: metronidazol gel vaginal duas vezes por semana durante mais de 3 meses depois de um tratamento completo.

• Trichomonas vaginalis, protozoário flagelado que vive na vagina, na uretra e nas glândulas de Skene; no homem, na uretra.
• Transmissão sexual: é a infeção sexualmente transmissível não viral mais comum. Coexiste muitas vezes com outras infeções sexualmente transmissíveis e com vaginose bacteriana, e facilita a transmissão do VIH.
• Adere ao epitélio escamoso e provoca inflamação intensa: muitos leucócitos, eritema e petéquias do colo.

• Microscopia a fresco: protozoário móvel e muitos leucócitos. É específica mas pouco sensível, 44 a 68%, e perde sensibilidade se a lâmina não for vista logo.
• O teste preferido é a amplificação de ácidos nucleicos em zaragatoa vaginal ou urina.
• Com o diagnóstico rastreiam-se as outras infeções sexualmente transmissíveis: clamídia, gonorreia, sífilis e VIH.
• O diferencial é a vaginite inflamatória descamativa, que tem leucócitos e pH alto mas não tem tricomonas.

• Trata-se o parceiro ao mesmo tempo, e o casal fica sem relações até ambos terminarem e deixarem de ter sintomas.
• A mulher repete o teste cerca de 3 meses depois, pela frequência da reinfeção.
• A resistência ao metronidazol existe mas é rara; trata-se com doses altas de tinidazol.

• Chlamydia trachomatis: bactéria intracelular obrigatória, que não produz o seu próprio trifosfato de adenosina e infeta o epitélio colunar do endocolo, da uretra e do reto. Na maioria das mulheres não dá sintomas, e é assim que sobe às trompas sem ser tratada.
• Neisseria gonorrhoeae: diplococo Gram-negativo intracelular. Os sintomas, quando existem, aparecem 3 a 5 dias depois do contágio, e atinge também a uretra, as glândulas de Skene e de Bartholin, o reto e a faringe.
• A resistência do gonococo é o que muda os tratamentos: as quinolonas foram abandonadas e a ceftriaxona passou para doses mais altas.
• Os serotipos L1, L2 e L3 da clamídia causam o linfogranuloma venéreo, que invade os gânglios linfáticos.

• Amplificação de ácidos nucleicos para clamídia e gonococo: é o teste mais sensível. Serve em zaragatoa vaginal, colhida pela própria ou pelo médico, em zaragatoa endocervical ou em urina de primeiro jato.
• Reto e faringe testam-se conforme as práticas sexuais.
• Cultura do gonococo com antibiograma quando há falência do tratamento, pela vigilância das resistências.
• Com o diagnóstico: rastrear tricomoníase, vaginose, sífilis e VIH, e procurar doença inflamatória pélvica (dor à mobilização do colo e anexial).
• Cervicite que persiste depois do tratamento, sem reinfeção: pesquisar Mycoplasma genitalium e causas não infeciosas.

Clamídia

• Doxiciclina 100 mg duas vezes por dia durante 7 dias, que é agora primeira linha. Alternativas: azitromicina 1 g em toma única, levofloxacina 500 mg por dia durante 7 dias.
• Linfogranuloma venéreo: doxiciclina durante 21 dias.
• Sem relações durante 7 dias depois de uma toma única ou até acabar os 7 dias de tratamento.

Gonorreia

• Se a clamídia não estiver excluída, junta-se doxiciclina durante 7 dias.
• Alergia às cefalosporinas: gentamicina 240 mg intramuscular com azitromicina 2 g oral.
• Quinolonas não, pela resistência.
• Faringe: teste de cura 7 a 14 dias depois. A guideline europeia pede teste de cura em todos.

Cervicite antes do resultado

• Tratar logo com doxiciclina quem tem menos de 25 anos, parceiro novo ou seguimento incerto; juntar ceftriaxona se houver risco de gonorreia.

Depois

• Testar e tratar os parceiros dos 60 dias anteriores.
• Repetir o teste aos 3 meses em quem teve clamídia ou gonorreia, pela reinfeção.
• Clamídia e gonorreia são de notificação obrigatória em Portugal.

• Infeção do trato genital superior (endométrio, trompas, ovários e peritoneu pélvico) por ascensão a partir do colo.
• Começa por clamídia ou gonococo, mas é muitas vezes polimicrobiana, com anaeróbios e flora da vaginose.
• O muco do colo trava a subida, sobretudo na fase lútea; a menstruação e o sémen facilitam-na.
• Fatores de risco: doença inflamatória pélvica prévia, que é o maior, adolescência, múltiplos parceiros, ausência de preservativo e infeção do colo.
• O dispositivo intrauterino só aumenta o risco nas 3 semanas depois da inserção.

Critérios mínimos: basta um

Numa mulher sexualmente ativa com dor pélvica sem outra causa:

• dor à mobilização do colo;
• dor à palpação uterina;
• dor à palpação anexial.

O que reforça o diagnóstico

• Temperatura oral acima de 38,3 °C.
• Corrimento mucopurulento do colo ou colo friável.
• Muitos leucócitos na microscopia do fluido vaginal.
• Velocidade de sedimentação ou proteína C reativa elevadas.
• Clamídia ou gonococo documentados no colo.

Exames

• Teste de gravidez sempre, amplificação para clamídia e gonococo, rastreio de VIH e sífilis.
• Ecografia transvaginal se houver massa, doença grave ou falta de resposta: abcesso tubo-ovárico, hidrossalpinge.
• A laparoscopia não é necessária para tratar.

Diagnóstico diferencial

• Gravidez ectópica, aborto sético, apendicite aguda, torção anexial, rotura ou hemorragia de quisto, endometriose, diverticulite e pielonefrite.

• Trata-se logo, empiricamente, sem esperar resultados: tratar a mais custa pouco, tratar tarde custa a fertilidade.

Internar se

• Não se pode excluir uma urgência cirúrgica, como a apendicite.
• Abcesso tubo-ovárico.
• Gravidez.
• Doença grave, náuseas e vómitos, ou temperatura acima de 38,5 °C.
• Intolerância ao tratamento oral.
• Sem melhoria às 72 horas de tratamento oral.

Outros pontos

• Reavaliar às 72 horas: sem melhoria, internar e rever o diagnóstico.
• Não é preciso tirar o dispositivo intrauterino; retira-se só se não houver melhoria em 48 a 72 horas.
• Abcesso que não responde: drenagem guiada por imagem ou cirurgia. A rotura com choque sético é cirúrgica.
• Parceiros dos 60 dias anteriores ao início dos sintomas: avaliar, testar e tratar empiricamente.

• Vírus herpes simplex tipo 2, e cada vez mais o tipo 1, sobretudo em mulheres jovens.
• Depois da primoinfeção o vírus sobe pelos nervos e fica latente nos gânglios sensitivos sagrados. As recorrências são reativações.
• O tipo 1 genital recorre menos do que o tipo 2.
• A maioria das infeções não dá sintomas, e a excreção viral sem lesões explica a maior parte das transmissões.

• Amplificação de ácidos nucleicos do vírus na lesão: é o teste mais sensível. A cultura falha em 25% das primoinfeções e até 50% das recorrências.
• Tipar o vírus, porque o tipo 1 recorre menos e isso muda o aconselhamento.
• Serologia específica de tipo: para lesões atípicas com testes negativos, diagnóstico clínico sem confirmação, ou parceiro com herpes. A seroconversão demora semanas.
• Rastrear sífilis e VIH perante qualquer úlcera genital.

• Os antivíricos encurtam o episódio e a excreção, mas não eliminam o vírus latente nem mudam a história depois de parar.
• A supressão reduz as recorrências em 70 a 80% e reduz a transmissão ao parceiro.
• Analgesia, banhos mornos, e internamento para dor ou retenção urinária no primeiro episódio grave.
• O preservativo reduz a transmissão mas não a elimina.

• Treponema pallidum, espiroqueta móvel que atravessa as mucosas íntegras; na mulher entra pela vulva, vagina ou colo.
• Dissemina-se pelo sangue logo no início e atravessa a placenta em qualquer altura da gravidez.
• Quem é infetado por uma infeção sexualmente transmissível tem mais risco de ter outra, e as úlceras facilitam a transmissão do VIH.

• Lesão presente: pesquisa direta do treponema (microscopia de campo escuro ou amplificação de ácidos nucleicos).
• Serologia: dois tipos de teste, sempre.
  • Não treponémicos (VDRL, RPR): servem para seguir a atividade e a resposta ao tratamento; têm falsos positivos.
  • Treponémicos (FTA-ABS, TPPA, imunoensaios): confirmam, e ficam positivos para toda a vida.
• Na sífilis primária a serologia pode ainda ser negativa.
• Suspeita de neurossífilis: punção lombar, com VDRL no líquor.

Úlcera genital: diagnóstico diferencial

• A azitromicina deixou de ser opção, pela resistência.
• Reação de Jarisch-Herxheimer: febre, arrepios, mialgias, cefaleia e taquicardia nas primeiras 24 horas depois do tratamento, pela destruição dos treponemas. Acontece em cerca de metade das sífilis primárias e em 90% das secundárias. Trata-se com sintomáticos e não é alergia.
• Seguimento com VDRL quantitativo aos 6 e aos 12 meses: resposta é a descida de 4 vezes no título.
• Testar e tratar os parceiros. Sífilis e sífilis congénita são de notificação obrigatória.

• Vírus do papiloma humano (HPV) de baixo risco, tipos 6 e 11, responsáveis pela grande maioria das verrugas genitais.
• Os tipos de alto risco, 16 e 18 à cabeça, causam a neoplasia do colo; os de baixo risco raramente causam cancro.
• Transmite-se por contacto de pele e mucosas, também quando a infeção não se vê. A maioria das infeções é transitória.

• Lesões maiores do que 2 cm respondem melhor a crioterapia, cauterização ou laser.
• Na grávida não se usam os tratamentos aplicados pela doente.
• Resistem mais na grávida, na diabética, na fumadora e na imunodeprimida.
• A vacina contra o HPV previne-os; o rastreio do colo mantém-se igual.

Medidas gerais

• Preservativo masculino ou feminino, usado sempre: protege bem contra VIH, gonorreia, clamídia e tricomoníase, e menos contra herpes, HPV e sífilis, que passam por pele não coberta.
• Vacinas: HPV e hepatite B.
• Adiar o início da vida sexual e reduzir o número de parceiros.

Profilaxia de pré-exposição ao VIH (Norma DGS 001/2024)

• Para adolescentes e adultos a partir dos 16 anos com risco acrescido: relações sem preservativo consistente nos últimos 6 meses e parceiro com serologia desconhecida, parceiro com VIH sem carga viral indetetável garantida, infeção sexualmente transmissível, profilaxia pós-exposição recente com risco continuado, ou uso de substâncias durante o sexo. Também sexo transacional, drogas injetadas, e a mulher que quer engravidar de um parceiro com VIH não suprimido.
• Emtricitabina 200 mg com tenofovir disoproxil 245 mg, um comprimido por dia. Começa-se 7 dias antes da primeira exposição e para-se 7 dias depois da última.
• O esquema intermitente, só à volta das relações, está previsto apenas para homens cisgénero que têm sexo com homens. Na mulher, o esquema é diário.
• Antes de começar: teste de VIH de quarta geração e rastreio de sífilis, clamídia, gonorreia e hepatites. Não se prescreve com depuração da creatinina abaixo de 60 mL/min.

Profilaxia pós-exposição com doxiciclina

• Doxiciclina 200 mg até 72 horas depois de uma relação sem preservativo, no máximo uma vez por dia. Reduz a sífilis e a clamídia em mais de 70% e a gonorreia em cerca de 50%.
• Recomendada nos Estados Unidos, desde 2024, a homens que têm sexo com homens e mulheres transgénero com uma infeção bacteriana sexualmente transmissível no último ano.
• Na mulher cisgénero não mostrou benefício e não se recomenda.

Rastreio

• Clamídia e gonorreia anualmente nas mulheres sexualmente ativas com menos de 25 anos, e a partir dos 25 com parceiro novo, vários parceiros ou parceiro com infeção.
• Na grávida: sífilis, VIH e antigénio de superfície da hepatite B.
• Rastreio do colo do útero por teste de HPV, dos 30 aos 69 anos, de 5 em 5 anos (Norma DGS 009/2024).

Parceiros e notificação

• Testar e tratar os parceiros é tão importante como tratar a doente.
• Terapêutica expedita do parceiro: dar à doente o tratamento para o parceiro quando ele não vem à consulta, sobretudo na clamídia e na gonorreia.
• Em Portugal são de notificação obrigatória a infeção por Chlamydia trachomatis (incluindo o linfogranuloma venéreo), a gonorreia, a sífilis, a sífilis congénita, a infeção por VIH e as hepatites B e C.