Procedimentos em ginecologia

Três famílias

A escada

• Começa-se pelo exame que responde à pergunta com menos risco, custo e desconforto, e sobe-se quando é inconclusivo ou a suspeita o exige.
• Patologia pélvica: ecografia transvaginal antes da tomografia ou da ressonância.
• Cavidade uterina: ecografia, depois histerossonografia ou histeroscopia, que é o exame de referência.
• Hemorragia uterina anormal (HUA): biópsia do endométrio em consulta antes do bloco.
• Trompas: histerossalpingografia antes da laparoscopia, salvo suspeita de doença pélvica.
• Histerectomia por doença benigna: vaginal, depois laparoscópica, e abdominal em último.

Consulta ou bloco operatório

• Em consulta, sem anestesia geral: biópsias da vulva, da vagina, do colo e do endométrio, colposcopia, histeroscopia diagnóstica e excisão da zona de transformação com ansa.
• No bloco: histeroscopia operatória extensa, conização com bisturi frio, laparoscopia, histerectomia e miomectomia.

Antes de qualquer procedimento

• Excluir gravidez em qualquer mulher em idade fértil.
• Consentimento informado que inclua infeção, hemorragia e lesão de estruturas vizinhas (intestino, bexiga, vasos), e a possibilidade de conversão para laparotomia quando se trata de laparoscopia.
• Pausa de verificação com toda a equipa (identidade, procedimento, lado) antes de começar.
• Exames pré-operatórios escolhidos pela idade, pelas doenças associadas, pela anestesia e pelo procedimento, e não por rotina.

Profilaxia antibiótica pela Norma DGS 031/2013

• Quando: nos 60 minutos antes da incisão (120 minutos na vancomicina), e completa antes de incisar.
• Quanto tempo: dose única na maioria das cirurgias, sem continuar depois do fim da operação.
• Repicagem também quando a perda de sangue passa os 1500 mL.
• Obesidade: duplica-se a dose do betalactâmico com peso acima de 100 kg e índice de massa corporal acima de 35 kg/m².
• Alergia à penicilina com alto risco de anafilaxia: a cefazolina troca por clindamicina 900 mg com gentamicina 5 mg/kg; a cefoxitina troca por metronidazol 1 g com gentamicina 5 mg/kg.

Tromboprofilaxia e cuidados pós-operatórios

• Tromboprofilaxia quando indicada pelo risco individual e pelo tipo de cirurgia; levante precoce em todas.
• Algália retirada cedo: mais de 24 horas aumenta o risco de infeção urinária.
• Espirometria de incentivo reduz atelectasia e pneumonia depois da cirurgia abdominal.

As três que atravessam tudo

• Hemorragia, infeção e lesão de estruturas vizinhas (intestino, bexiga, ureter, vasos).
• Mais frequentes depois de cirurgia major: febre, infeção urinária, drenagem ou hemorragia da ferida, íleo, pneumonia.
• Menos frequentes: deiscência da aponevrose, perfuração intestinal, lesão urinária, hemorragia que obriga a reintervenção, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, abcesso, fístula.

Febre pós-operatória

• Define-se por duas temperaturas orais de 38 °C com 4 horas de intervalo.
• Procurar nas vias respiratórias, nas vias urinárias, na ferida, na tromboflebite e nos fármacos ou transfusões.
• Antibiótico só com suspeita de infeção; febre isolada trata-se com antipirético.

Perfuração uterina

É a complicação comum a toda a instrumentação da cavidade (histerometria, dilatação, curetagem, aspiração, histeroscopia, dispositivo intrauterino).

• Risco maior com colo estenosado, útero muito antefletido ou retrofletido, pós-menopausa, gravidez ou parto recentes e ressecções histeroscópicas.
• Reconhece-se pela perda súbita de resistência, pelo instrumento que avança além da histerometria, pela perda de distensão na histeroscopia ou pela visão de gordura ou ansa intestinal.
• Instrumento rombo (histerómetro, dilatador fino), doente estável, sem aspiração nem energia: suspende-se o procedimento e vigia-se.
• Aspiração, corrente elétrica ou instrumento cortante, hemorragia ou instabilidade: laparoscopia para inspecionar intestino, bexiga e vasos.

• Visualização da cavidade uterina com um endoscópio fino introduzido pelo colo, ligado a fonte de luz, câmara e meio de distensão, habitualmente soro fisiológico.
• Diagnóstica, em consulta, muitas vezes por vaginoscopia (sem espéculo nem pinça), ou operatória, em consulta para lesões pequenas ou no bloco sob anestesia.
• É o exame de referência para a cavidade: pólipos, miomas submucosos, sinequias, septos.

Meios de distensão

• A pressão intrauterina mantém-se a mais baixa que permita ver, e abaixo da pressão arterial média.

Histeroscopia operatória

• Polipectomia, miomectomia dos miomas submucosos, sinequiólise, ressecção de septo e remoção de dispositivo retido.
• Classificação dos miomas submucosos da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO): tipo 0, pediculado e todo na cavidade; tipo 1, menos de metade no miométrio; tipo 2, metade ou mais no miométrio. São os três abordáveis por histeroscopia.
• Instrumentos mecânicos e bipolar trabalham com soro fisiológico, que é o meio mais seguro.

Ablação do endométrio

• Destrói o endométrio para tratar HUA na pré-menopausa, com cavidade normal e sem desejo de gravidez.
• Não é contraceção: é preciso manter um método.
• Há técnicas com e sem histeroscopia, em consulta ou no bloco.
• Pelo menos 24% das doentes são histerectomizadas nos 4 anos seguintes.

Síndrome de intravasação

É a complicação-assinatura da histeroscopia operatória. O meio de distensão entra na circulação pelos seios venosos abertos durante a ressecção, e o risco cresce com a duração, a pressão e a profundidade da ressecção no miométrio.

• Meio hipotónico (glicina, sorbitol): hiponatremia hipo-osmolar. Com o sódio abaixo de 125 mmol/L surgem cefaleia, náuseas, vómitos e fraqueza; nos casos graves, confusão, convulsões e coma.
• Meio isotónico (soro fisiológico): não baixa o sódio, mas dá sobrecarga de volume e edema pulmonar.

Limites de défice hídrico

A equipa mede de forma contínua a diferença entre o líquido que entra e o que sai.

• Atingido o limite, para-se a cirurgia e avisa-se a anestesia.
• Os limites de 1000 e 2500 mL são os da guideline europeia de 2016 (sociedade britânica e sociedade europeia de endoscopia ginecológica) e coincidem com os da associação americana de laparoscopistas ginecológicos (AAGL).

Tratamento da hiponatremia

• Assintomática: restrição hídrica e diurético (furosemida).
• Sintomática: cloreto de sódio hipertónico a 3%, lento, subindo o sódio 1 a 2 mmol/L por hora até 125 mmol/L, para evitar a mielinólise pôntica.

Perfuração

• Risco maior nas ressecções profundas e com colo estenosado.
• Conduta como noutra instrumentação: sem energia e estável, vigiar; com energia ou aspiração, laparoscopia.

Excisão da zona de transformação

• Remove em cone toda a zona de transformação e parte do canal endocervical: é diagnóstica e terapêutica.
• Com ansa diatérmica, em consulta com anestesia local, é a técnica mais usada; com bisturi frio, no bloco.
• O comprimento do cone ajusta-se ao tipo de zona de transformação: maior no tipo 3, o mais pequeno possível no tipo 1 em quem ainda quer engravidar.

Indicações

• Lesão intraepitelial de alto grau (CIN2 ou superior) confirmada.
• Colposcopia incompleta (junção escamocolunar não visível) com resultado anómalo, ou curetagem endocervical positiva.
• Discordância entre o rastreio e a histologia da biópsia, que acontece em cerca de 10% das colposcopias.
• Suspeita de microinvasão.

Ansa ou bisturi frio

• A ansa deixa artefacto térmico nas margens, sem importância nas lesões escamosas.
• Nas lesões glandulares o artefacto pode esconder as células no fundo das criptas: prefere-se o bisturi frio.

Métodos destrutivos

• Crioterapia e vaporização laser não dão peça para histologia: só depois de excluir invasão com rigor.

Margens atingidas

• Nova excisão ou vigilância apertada.
• Margem com lesão de alto grau em quem já não quer ter filhos: a histerectomia é uma opção; em quem quer, vigilância com colposcopia, curetagem endocervical e teste HPV.

• Colposcopia com biópsia: hemorragia e desconforto, habitualmente ligeiros.
• Excisão: hemorragia imediata ou tardia, infeção, estenose do colo e, na gravidez seguinte, insuficiência cervical, perda no 2.º trimestre, rotura prematura de membranas e parto pré-termo.

Risco obstétrico

• O risco cresce com a profundidade da excisão e com a repetição, e é maior nas excisões do que nos métodos destrutivos, com o bisturi frio no topo.

• Dilatação e curetagem: dilatação progressiva do colo e raspagem do endométrio, com fim diagnóstico ou terapêutico, habitualmente no bloco sob anestesia.
• Aspiração por vácuo: cânula ligada a aspiração, elétrica ou manual, que esvazia a cavidade; pode fazer-se em consulta.
• Indicações: abortamento incompleto ou retido, esvaziamento no primeiro trimestre e início do segundo, HUA quando a biópsia em consulta não é possível, restos pós-parto.
• A curetagem diagnóstica perdeu lugar para a biópsia em consulta e a histeroscopia, que dirige a colheita.
• No esvaziamento uterino, a aspiração prefere-se à cureta cortante, porque lesa menos o endométrio e perfura menos.
• No segundo trimestre, o esvaziamento instrumental faz-se por dilatação e evacuação.

• Perfuração: maior no útero grávido ou puerperal e com cureta cortante (conduta nos princípios comuns).
• Retenção de produtos da conceção: hemorragia e dor persistentes, com restos na ecografia.
• Infeção: endometrite; a profilaxia no abortamento do 1.º trimestre é doxiciclina 200 mg ou azitromicina 1 g orais uma hora antes.
• Sinequias intrauterinas (síndrome de Asherman): risco maior com a curetagem cortante repetida em útero grávido ou puerperal; dão amenorreia ou hipomenorreia, infertilidade e abortamento de repetição, e diagnosticam-se e tratam-se por histeroscopia.

• Visualização da cavidade abdominal e pélvica com um endoscópio, habitualmente pela região umbilical, depois de distender o peritoneu com dióxido de carbono; os instrumentos entram por portas acessórias de 5 a 15 mm.
• Diagnóstica e terapêutica: dor pélvica crónica, endometriose, infertilidade, massas anexiais, gravidez ectópica, laqueação tubária, histerectomia, miomectomia.
• Face à laparotomia: internamento mais curto, incisões menores, menos dor e recuperação mais rápida.
• A cirurgia robótica dá imagem tridimensional e mais destreza, mas na doença benigna não mostrou vantagem sobre a laparoscopia e custa mais.

Pneumoperitoneu

• Absorção de dióxido de carbono com hipercapnia e acidose respiratória; a pressão abdominal diminui o retorno venoso.
• Pressão de 20 a 25 mmHg para introduzir os trocartes, descida para 12 a 15 mmHg quando estão todos colocados.
• A queixa mais comum depois da cirurgia é a dor no ombro, referida da irritação do diafragma pelo gás.

A entrada é o momento de maior risco

• Complicações graves em cerca de 1 em cada 1000 laparoscopias ginecológicas.
• O período mais perigoso vai da introdução às cegas da agulha e do primeiro trocarte até se ver dentro da cavidade: numa série holandesa, 57% das lesões deveram-se à entrada.
• Lesões típicas: vasos major (aorta, veia cava, ilíacas), intestino, bexiga.
• Risco maior com laparotomia mediana prévia (aderências umbilicais em até 50%), peritonite, doença inflamatória intestinal, obesidade e magreza extrema (a aorta pode ficar a menos de 2,5 cm da pele).

Técnicas de entrada

• Agulha de Veress no umbigo: o melhor sinal de posição correta é uma pressão inicial de insuflação abaixo de 8 mmHg com fluxo livre.
• Técnica aberta (Hasson): incisão pequena e entrada no peritoneu sob visão direta.
• Trocarte direto, sem pneumoperitoneu prévio: alternativa aceitável.
• Nenhuma técnica provou ser mais segura do que as outras em todas as situações.
• Ponto de Palmer (3 cm abaixo do rebordo costal esquerdo, na linha médio-clavicular): alternativa depois de laparotomia mediana, com suspeita de aderências umbilicais ou depois de duas tentativas falhadas; não serve com cirurgia prévia nessa zona ou esplenomegalia.
• Obesidade mórbida e magreza extrema: Hasson ou ponto de Palmer.

Portas acessórias

• Sob visão direta, depois de identificar os vasos epigástricos inferiores, laterais aos ligamentos umbilicais laterais.
• Retiradas também sob visão direta; fecha-se a aponevrose nas portas laterais acima de 7 mm e nas medianas acima de 10 mm, para evitar hérnia.

Depois da cirurgia

• A recuperação da laparoscopia é normalmente rápida. Dor que aumenta, febre, íleo ou taquicardia nos dias seguintes sugerem lesão intestinal não reconhecida.
• A conversão para laparotomia é uma decisão de segurança e faz parte do consentimento.

Termos

Indicações

• HUA que não respondeu ao tratamento conservador, miomas sintomáticos, prolapso uterino sintomático, dor pélvica, hemorragia pós-parto, carcinoma do colo ou do endométrio, anemia grave por hemorragia uterina.
• Na doença benigna, é tratamento definitivo para quem não quer ter mais filhos; miomas assintomáticos, por si, não a justificam.

Vias

• Vaginal: útero móvel que desce, bacia adequada, útero não muito grande, sem suspeita de patologia anexial; menos dor, trânsito intestinal mais cedo, menos febre e internamento mais curto do que a abdominal.
• Laparoscópica, total ou assistida por via vaginal: para quem não tem descida suficiente.
• Abdominal (Pfannenstiel ou mediana): útero muito volumoso, doença extensa (endometriose, cancro), necessidade de cirurgia associada (linfadenectomia, omentectomia) ou aderências.

Escolha da via na doença benigna

• Vaginal sempre que exequível; quando não é, a laparoscópica prefere-se à abdominal (ACOG, 2017).
• Pesam o tamanho e a forma do útero e da vagina, o acesso ao útero, a doença fora do útero, as cirurgias associadas, a experiência do cirurgião e a preferência informada da doente.
• A morcelação permite retirar úteros grandes por incisões pequenas, mas pode disseminar uma neoplasia maligna que não se sabia existir: reserva-se à doença benigna e muitas instituições restringiram-na.

Trompas e ovários

• Salpingectomia bilateral no momento da histerectomia, depois de decisão partilhada: a maioria dos carcinomas serosos de alto grau do ovário nasce na trompa, e tirá-la não altera a função ovárica nem aumenta as complicações.
• A salpingo-ooforectomia bilateral provoca menopausa cirúrgica, que baixa o risco de cancro do ovário mas pode aumentar o risco cardiovascular, de osteoporose, de declínio cognitivo e a mortalidade global; decide-se caso a caso.

• Hemorragia, infeção (cúpula, ferida, urinária), lesão da bexiga, do ureter e do intestino, fístula, deiscência da cúpula vaginal e tromboembolismo.

Lesão do ureter

A cirurgia ginecológica é a causa mais frequente de lesão iatrogénica do ureter, que ocorre em 0,2 a 1% das cirurgias pélvicas.

• Mecanismos: laqueação, secção, esmagamento pela pinça, lesão térmica da energia e desvascularização quando se despe o ureter.
• Prevenção: identificar o ureter antes de laquear os pedículos, boa exposição, nunca clampar às cegas para parar hemorragia, laquear os vasos junto ao útero e afastar a bexiga; cateteres ureterais só nos casos de alto risco.
• Reconhecimento: cerca de 70% só se diagnosticam depois da cirurgia. A cistoscopia intraoperatória ajuda a confirmar a passagem de urina pelos dois meatos.
• Clínica tardia, sobretudo nos primeiros dias: dor lombar e no ângulo costovertebral, febre, íleo, drenagem abundante pelo dreno, urinoma, subida da creatinina e, mais tarde, perda contínua de urina pela vagina por fístula ureterovaginal.
• Diagnóstico: urotomografia com fase tardia, ou cistoscopia com pielografia retrógrada; o grau de hematúria não diz a gravidade.
• Tratamento: laqueação reconhecida na cirurgia retira-se e coloca-se cateter ureteral; lesão reconhecida mais tarde trata-se primeiro com cateter ou, se não for possível, com nefrostomia, e a reparação definitiva depende do sítio e da extensão (anastomose topo a topo, reimplantação na bexiga).

Fístula vesicovaginal

• Depois de cirurgia pélvica, radioterapia ou parto: perda contínua de urina pela vagina, dia e noite.

Miomectomia

• Para quem quer preservar a fertilidade, ou cujos miomas distorcem a cavidade e comprometem a fertilidade.
• Indicações: sintomas que não cedem ao tratamento médico, massa pélvica em crescimento rápido, mioma que causa hidronefrose.
• Contraindicações: gravidez em curso, doença anexial avançada, neoplasia maligna, e útero cuja função ficaria destruída pela enucleação.
• Via conforme o mioma: histeroscópica nos submucosos dos tipos 0 a 2, laparoscópica ou abdominal nos intramurais e subserosos.

Embolização das artérias uterinas

• Cateterismo seletivo das duas artérias uterinas com partículas que enfartam os miomas.
• Melhora a hemorragia, a compressão e a dor em mais de 85% das doentes.
• Alternativa à miomectomia e à histerectomia em doentes selecionadas; não se recomenda a quem quer engravidar.

Miomectomia

• Hemorragia intraoperatória abundante, hemorragia pós-operatória, infeção, aderências pélvicas e, raramente, histerectomia de urgência.
• Recorrência: 1 em cada 4 mulheres é histerectomizada nos 20 anos seguintes, a maioria por miomas que voltaram.
• Se a miomectomia abriu a cavidade, recomenda-se cesariana na gravidez seguinte, pelo risco de rotura uterina, mesmo longe do trabalho de parto.

Embolização

• Síndrome pós-embolização (dor aguda e febre que obrigam a internamento) em 10 a 15%.
• Infeção tardia e expulsão de miomas necróticos pelo colo até 30 dias depois; por vezes acabam em histerectomia.

• Contraceção definitiva por oclusão ou remoção das trompas, que impede o encontro do espermatozoide com o ovócito.
• Em Portugal, a esterilização voluntária exige mais de 25 anos e declaração escrita de consentimento informado (Lei n.º 3/84); o limite de idade não se aplica quando a indicação é terapêutica.
• Vias: laparoscopia (de intervalo), minilaparotomia ou no momento da cesariana ou após o parto.
• Métodos: coagulação bipolar, clipes (Filshie), anéis de silicone, excisão parcial (Pomeroy) ou salpingectomia total.
• É eficaz de imediato, ao contrário da vasectomia, que só é segura depois de confirmada a azoospermia (cerca de 10 semanas).
• A vasectomia é mais simples, mais segura, mais eficaz e mais fácil de reverter.
• Exclui-se gravidez antes do procedimento.

Salpingectomia oportunista

• A maioria dos carcinomas serosos de alto grau do ovário começa na trompa, e a laqueação tubária já se associava a menos cancro do ovário.
• O ACOG reforçou em 2026 a recomendação de salpingectomia bilateral completa, depois de decisão partilhada:
  • como método preferido de contraceção definitiva, em vez da laqueação ou da salpingectomia parcial;
  • no momento da histerectomia;
  • em qualquer outra cirurgia ginecológica que entre no peritoneu, em quem não quer ter mais filhos.
• A salpingectomia na histerectomia ou como contraceção não aumenta as complicações e não parece alterar a função ovárica.
• Reduz o risco de cancro do ovário, mas não o elimina.

• Complicações da laparoscopia ou minilaparotomia em cerca de 1 em cada 1000: lesão de órgãos vizinhos, hemorragia, infeção, cirurgia major não planeada, anestesia.
• Gravidez ectópica: a gravidez depois da laqueação é rara, mas quando acontece é muitas vezes ectópica, sobretudo depois de coagulação; probabilidade acumulada de ectópica aos 10 anos de 7,3 por 1000.
• Arrependimento em até 20% das mulheres esterilizadas com 30 anos ou menos, embora só 1% peça a reversão.
• Reversão microcirúrgica possível, com melhores resultados depois de clipes ou anéis; muitas vezes prefere-se a fertilização in vitro.

• Antes de colocar: excluir gravidez e infeção pélvica ativa; não há indicação para profilaxia antibiótica.
• Perfuração: 1 a 2 por 1000 colocações; mais frequente na colocação pós-parto de intervalo (a partir das 48 horas), sobretudo em quem amamenta. Suspeita-se com dor, fios não visíveis ou alteração da hemorragia.
• Expulsão: cerca de 1 em cada 20, mais frequente no primeiro ano e sobretudo nos 3 meses após a colocação; maior na colocação imediatamente após o parto.
• Infeção pélvica: abaixo de 1%, concentrada nas 3 semanas depois da colocação.

Desejo de ter filhos

É o que mais muda as decisões:

Grávida

• Adiam-se os procedimentos eletivos.
• A colposcopia é segura; não se faz curetagem endocervical e a biópsia reserva-se à suspeita de invasão.
• Imagem: ecografia e, se necessário, ressonância; evita-se a tomografia.
• Gravidez ectópica em doente estável: a laparoscopia é a via preferida.

Pós-menopausa

• Colo atrófico e estenosado: biópsia em consulta mais difícil, com mais amostras insuficientes, e mais risco de perfuração; sobe-se para histeroscopia.
• A junção escamocolunar recolhe para o canal: zona de transformação tipo 3, com curetagem endocervical ou excisão.

Obesidade

• Dificulta a ecografia e a entrada laparoscópica (Hasson ou ponto de Palmer na obesidade mórbida) e aumenta o risco de carcinoma do endométrio, o que baixa o limiar para amostragem.
• Duplica-se a dose do betalactâmico da profilaxia com peso acima de 100 kg e índice de massa corporal acima de 35 kg/m².