Procedimentos em ginecologia

O que são e como se organizam

Os procedimentos em ginecologia agrupam-se em três famílias funcionais, e a PNA testa sobretudo a capacidade de escolher a família certa para o problema apresentado.

Diagnósticos por imagem: ecografia transvaginal, histerossonografia (ecografia com infusão salina) e histerossalpingografia/HyCoSy. Não colhem tecido; caracterizam a anatomia.

Diagnósticos com colheita de tecido: colposcopia com biópsia dirigida, biópsia endometrial de ambulatório (Pipelle) e histeroscopia diagnóstica com biópsia. Dão histologia, que é o que decide o tratamento oncológico.

Terapêuticos/cirúrgicos: conização (LEEP/CAF), histeroscopia operatória, aspiração uterina, colocação de DIU/SIU, laparoscopia, histerectomia, anexectomia e embolização das artérias uterinas.

Esta arrumação não é académica. Muitos procedimentos atravessam fronteiras (a histeroscopia é diagnóstica e operatória; a conização é simultaneamente diagnóstica e terapêutica no colo), e reconhecer essa dupla natureza é frequentemente a chave da pergunta.

O princípio da escada

O princípio que organiza toda a área é a escalada progressiva: começa-se pelo exame que responde à pergunta com o menor risco, custo e desconforto, e só se sobe quando esse exame é inconclusivo ou quando a suspeita clínica o impõe apesar de um resultado tranquilizador.

Traduzido em regras práticas:

• Na patologia pélvica, a ecografia transvaginal é a primeira linha, não a TC nem a RM.
• Na cavidade uterina, a histeroscopia é o padrão de referência, mas vem depois da ecografia, não antes.
• Na hemorragia uterina anormal com indicação de amostragem, a biópsia de ambulatório precede o bloco operatório.
• Na permeabilidade tubária, a histerossalpingografia ou HyCoSy precedem a laparoscopia, que fica reservada a quem tem comorbilidade pélvica suspeita (NICE NG257).
• Na histerectomia por doença benigna, a via vaginal é a preferida quando exequível, seguida da laparoscópica; a abdominal é a última opção (ACOG Committee Opinion 701, reafirmado).

Ambulatório versus bloco operatório

A migração para o ambulatório é a tendência dominante das últimas duas décadas. A biópsia endometrial com Pipelle, a histeroscopia diagnóstica com técnica de vaginoscopia (sem espéculo nem pinça de Pozzi) e mesmo polipectomias pequenas fazem-se hoje em consulta, sem anestesia geral. As vantagens são reais: menor risco anestésico, custo mais baixo, retorno imediato à atividade. A limitação é a tolerância da doente e a dimensão da lesão.

O bloco operatório mantém-se necessário para resseção de miomas submucosos volumosos, sinequias extensas, conizações amplas e toda a cirurgia por via laparoscópica ou laparotómica.

Preparação comum a todos

Independentemente do procedimento, quatro passos repetem-se e são altamente cobráveis:

1. Excluir gravidez em qualquer mulher em idade fértil antes de instrumentar o útero ou irradiar a pelve. Este é o passo mais frequentemente testado.
2. Ponderar profilaxia antibiótica. Não está indicada na histeroscopia diagnóstica, na biópsia endometrial nem na colocação de DIU; está indicada na histerectomia (cefazolina, dose única pré-operatória) e na aspiração uterina por interrupção da gravidez (doxiciclina).
3. Ponderar tromboprofilaxia por estratificação de risco na cirurgia major, com compressão pneumática intermitente e/ou heparina de baixo peso molecular.
4. Consentimento informado documentado e lista de verificação cirúrgica da OMS, com os três momentos (antes da indução, antes da incisão, antes de sair da sala).

Enquadramento português

Vale a pena fixar o contexto nacional, porque a PNA testa-o. O rastreio do cancro do colo em Portugal segue a Norma DGS 09/2024: teste de HPV de alto risco como rastreio primário, dos 30 aos 69 anos, de 5 em 5 anos, com citologia apenas como exame reflexo nos casos HPV-positivos e possibilidade de autocolheita. Erro frequente: o rastreio da população geral não começa aos 25 anos, começa aos 30. Os 25-29 anos só entram em pessoas com condição de alto risco (não vacinadas, imunossupressão, infeção VIH), ao abrigo da Norma DGS 10/2024, e nesse caso a decisão e o método (citologia e/ou teste HPV-AR) são individualizados pelo médico assistente. É o resultado positivo neste rastreio que gera a maior parte das colposcopias. A interrupção voluntária da gravidez até às 10 semanas está enquadrada pela Lei 16/2007, com aspiração uterina ou método medicamentoso disponíveis. A procriação medicamente assistida rege-se pela Lei 32/2006 e suas alterações.

Complicações transversais

Três complicações atravessam quase todos os procedimentos: hemorragia, infeção e lesão de estrutura adjacente. A par destas, cada procedimento tem a sua complicação-assinatura, e é essa que a PNA testa.

Perfuração uterina

Complicação mais característica da instrumentação uterina (histeroscopia, aspiração, curetagem, colocação de DIU). Fatores de risco: útero muito antevertido ou retrovertido, colo estenosado, pós-menopausa, gravidez recente, dilatação forçada.

Reconhece-se pela perda súbita de resistência, pelo instrumento que progride além da histerometria esperada, ou pela perda de distensão da cavidade na histeroscopia.

A conduta depende do contexto. Perfuração com instrumento rombo, doente estável, sem energia aplicada: para-se o procedimento e vigia-se, geralmente sem consequências. Perfuração com instrumento cortante, com energia (ansa, ressetoscópio) ou com aspiração ativa, ou doente instável: obriga a laparoscopia para inspecionar intestino, bexiga e vasos, porque a lesão térmica de intestino pode manifestar-se apenas dias depois com peritonite.

Síndrome de intravasação em histeroscopia

Complicação-assinatura da histeroscopia operatória. O meio de distensão é absorvido pelos seios venosos abertos durante a resseção. Com meios hipotónicos (glicina 1,5%, sorbitol, manitol), usados com energia monopolar, a absorção causa hipervolemia com hiponatremia hipoosmolar, com edema cerebral e pulmonar, o análogo ginecológico da síndrome pós-RTU da próstata. Manifesta-se por náuseas, confusão, bradicardia, hipertensão e convulsões.

A prevenção é o balanço hídrico rigoroso e contínuo. Pelos limites das guidelines BSGE/ESGE 2016 e AAGL, o procedimento deve ser interrompido com défice de 1000 mL para meios hipotónicos (750 mL em idosas ou com comorbilidade) e cerca de 2500 mL para meios isotónicos (1500 mL em vulneráveis).

A energia bipolar permite usar soro fisiológico isotónico, o que reduz muito o risco, e é hoje a opção preferida. Perante hiponatremia sintomática, para-se o procedimento, corrige-se com cautela para evitar mielinólise pontina e considera-se soro hipertónico e diurético.

Complicações da laparoscopia

O momento de maior risco é a entrada, responsável pela maioria das lesões major. Lesões possíveis: vasculares (aorta, ilíacas, epigástricas inferiores), intestinais e urinárias (bexiga, ureter). O risco aumenta com cirurgia abdominal prévia e aderências.

A escolha entre agulha de Veress, entrada aberta de Hasson e trocarte óptico é matéria de treino e contexto; nenhuma técnica demonstrou superioridade absoluta. Os trocartes acessórios colocam-se sob visão direta, transiluminando para evitar os vasos epigástricos inferiores.

O pneumoperitoneu com CO2 traz efeitos próprios: hipercapnia, acidose respiratória, redução do retorno venoso, e em posição de Trendelenburg acentuada, edema facial e risco de compressão. Enfisema subcutâneo e dor no ombro (irritação diafragmática, referida por C4) são frequentes e benignos. A embolia gasosa é rara e grave.

A conversão para laparotomia é decisão de segurança, não falha técnica, e deve constar do consentimento.

Complicações específicas por procedimento

Conização (LEEP/CAF): hemorragia (imediata ou tardia por queda de escara), estenose do colo, e sobretudo risco obstétrico. A profundidade excisada correlaciona-se inversamente com a idade gestacional do parto seguinte: conizações altas (>10-15 mm) e repetidas aumentam o risco de parto pré-termo e de rutura prematura de membranas pré-termo. O LEEP típico (5-7 mm) tem risco muito inferior ao da conização a frio com >20 mm. Daí a regra de excisar o mínimo suficiente na mulher com desejo reprodutivo, sem comprometer margens.

Aspiração/curetagem: perfuração, retenção de produtos, infeção, e sinequias intrauterinas (síndrome de Asherman) com amenorreia e infertilidade subsequentes. O risco de Asherman é maior com curetagem cortante repetida e em contexto infecioso, e menor com aspiração por vácuo, hoje preferida.

Colocação de DIU/SIU: perfuração (cerca de 1-2 por 1000, aumentada na amamentação e no pós-parto precoce), expulsão (mais frequente no primeiro ano e com menorragia), dor e hemorragia. O risco de infeção pélvica concentra-se nas primeiras três semanas. Se ocorrer gravidez com DIU in situ, deve excluir-se ectópica e, sendo intrauterina com fios visíveis, remover o DIU.

Histerectomia: hemorragia, lesão do ureter (mais vulnerável no cruzamento com a artéria uterina, onde a água passa por baixo da ponte) e da bexiga, fístula vesico-vaginal, deiscência da cúpula vaginal (mais associada à via laparoscópica) e tromboembolismo.

Embolização das artérias uterinas: síndrome pós-embolização com dor e febre, expulsão de mioma, e risco de falência ovárica, motivo pelo qual se pondera com cuidado na mulher com desejo de gravidez.

Nota terapêutica breve

O tratamento inicial da maioria das complicações é comum: estabilização hemodinâmica, paragem do procedimento, reavaliação por imagem e, na dúvida sobre lesão de víscera, inspeção cirúrgica. A regra prática é que a suspeita de lesão intestinal ou vascular obriga a ver, não a esperar.

Abordagem terapêutica em síntese

Para o capítulo não ficar incompleto, vale fixar a correspondência entre problema e procedimento terapêutico:

• Pólipo endometrial sintomático: polipectomia histeroscópica.
• Mioma submucoso (FIGO 0-2) com hemorragia: miomectomia histeroscópica.
• Mioma intramural/subseroso sintomático com desejo de útero: miomectomia laparoscópica ou embolização das artérias uterinas.
• Hemorragia uterina anormal refratária, sem desejo reprodutivo: ablação endometrial ou histerectomia.
• CIN2+ confirmado: excisão da zona de transformação (LEEP/CAF).
• Abortamento retido ou incompleto: expectante, medicamentoso (misoprostol) ou aspiração por vácuo.
• Massa anexial suspeita: anexectomia com estadiamento, geralmente por laparotomia se suspeita de malignidade.

Desejo reprodutivo

É o modificador mais importante de toda a decisão. Na mulher que quer engravidar:

• Prefere-se excisão mínima na conização, pelo risco de parto pré-termo proporcional à profundidade.
• Prefere-se aspiração a curetagem cortante, pelo risco de Asherman.
• Prefere-se miomectomia a histerectomia, e pondera-se com reserva a embolização das artérias uterinas, que a maioria das guidelines não recomenda como primeira opção em quem deseja gravidez, por risco de compromisso da reserva ovárica e da placentação.
• Numa anexectomia, discute-se sempre a preservação do ovário contralateral.

Pós-menopausa

A atrofia genital torna a instrumentação mais difícil e a colposcopia frequentemente inadequada, porque a junção escamocolunar recolhe para o canal (zona de transformação tipo 3). Estratégias: estrogénio vaginal prévio para melhorar a visualização e a tolerância, avaliação endocervical, e limiar mais baixo para excisão diagnóstica. A estenose do colo pode impedir a Pipelle, e nesse caso sobe-se para histeroscopia com dilatação sob anestesia.

Adolescentes e nuligestas

O DIU não está contraindicado em nuligestas nem em adolescentes; é método de primeira linha (categoria elegível nos critérios da OMS). O canal mais estreito aumenta o desconforto. Segundo a atualização CDC/US SPR 2024, deve fazer-se aconselhamento explícito sobre dor e oferecer opções: lidocaína tópica ou bloqueio paracervical demonstraram reduzir a dor. O misoprostol de rotina não é recomendado para amadurecimento do colo, por aumentar efeitos adversos sem benefício consistente; reserva-se a insucesso prévio de colocação.

Exclusão de gravidez e momento da colocação do DIU

O DIU pode colocar-se em qualquer altura do ciclo, desde que haja razoável certeza de ausência de gravidez, e não obrigatoriamente durante a menstruação. Pode colocar-se imediatamente pós-aborto (primeiro trimestre) e imediatamente pós-parto (nos primeiros 10 minutos após a dequitadura) ou após 4 semanas; a colocação entre esses períodos tem maior risco de perfuração e expulsão. Não é necessário rastreio universal de infeção antes da colocação em mulheres assintomáticas de baixo risco; havendo cervicite ou DIP ativa, adia-se e trata-se.

Gravidez e procedimentos

Perante gravidez desejada, adiam-se procedimentos eletivos. A colposcopia é segura na gravidez e está indicada quando o rastreio o justifica, mas a curetagem endocervical está contraindicada e a biópsia faz-se apenas se houver suspeita de invasão. A conização na gravidez reserva-se à suspeita de carcinoma invasor. Perante uma gravidez ectópica, a laparoscopia é a via preferida na doente estável.

Anticoagulação e comorbilidade

Na doente anticoagulada, procedimentos de baixo risco hemorrágico (colocação de DIU, biópsia endometrial) podem geralmente fazer-se sem suspensão; a conização e a cirurgia major exigem plano individualizado com ponte quando indicada. A obesidade dificulta a ecografia e a laparoscopia, e é simultaneamente fator de risco para carcinoma do endométrio, o que reforça o limiar baixo para amostragem.

Segurança e ética do procedimento

O consentimento informado deve incluir alternativas, incluindo a de não intervir, e a possibilidade de conversão ou de achados inesperados. A lista de verificação cirúrgica da OMS aplica-se nos três momentos. Na IVG em Portugal, a Lei 16/2007 exige período de reflexão e consulta prévia, e reconhece a objeção de consciência do profissional, que não dispensa a obrigação de encaminhar.