Prevenção primária e secundária em ginecologia

O vírus

• A infeção por HPV de alto risco é considerada causa necessária do cancro do colo: está na origem de praticamente todos os casos. Os genótipos 16 e 18 têm o maior potencial oncogénico e causam a maioria.
• É a infeção sexualmente transmissível mais frequente; a maioria das pessoas sexualmente ativas é infetada em algum momento da vida.
• A maioria das infeções é transitória e autolimitada. Só a infeção persistente por genótipos de alto risco leva a lesão pré-maligna, e da infeção ao cancro vão, em média, 15 a 20 anos. É esta janela longa que torna o rastreio eficaz e permite intervalos de 5 anos.

A zona de transformação

• O vírus instala-se no epitélio metaplásico da zona de transformação, junto à junção escamocolunar, cujas células imaturas são as mais vulneráveis.
• A metaplasia é mais intensa na adolescência e no início da gravidez, o que explica o risco das relações sexuais precoces. Depois da menopausa a junção recolhe para o canal.

Das oncoproteínas à lesão

• A E6 promove a degradação da p53 e suprime a apoptose; a E7 inativa a proteína do retinoblastoma e liberta o ciclo celular.
• Na infeção produtiva, sem integração, formam-se viriões e coilócitos (lesão de baixo grau). Quando o ADN viral se integra no genoma do hospedeiro, a expressão de E6 e E7 aumenta e a célula transforma-se.
• Com a proteína do retinoblastoma bloqueada, a célula sobre-expressa p16. A deteção de p16 com o marcador de proliferação Ki67 na mesma célula identifica uma célula em transformação: é a base da dupla marcação usada na triagem do rastreio.

Cofatores

Vacinação contra o HPV (Norma DGS 002/2026)

• Vacina nonavalente, de proteína L1 da cápside montada em partículas sem ADN viral: não é infeciosa. Genótipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58.
• É profilática: previne a infeção pelos genótipos incluídos, não trata infeção nem lesão já existente e não cobre todos os genótipos oncogénicos. A proteção é máxima antes do início da vida sexual.

• Idade mínima 9 anos; iniciar até aos 26 e completar até aos 27. No esquema de 2 doses o intervalo mínimo é de 5 meses; completar idealmente em 1 ano, e um esquema interrompido completa-se sem recomeçar.
• Infeção prévia não contraindica a vacina, e não se testa o HPV antes de vacinar. Não se recomenda vacinar durante a gravidez; a amamentação não impede.
• A cobertura em Portugal é alta: 95% para a segunda dose nas raparigas da coorte de 2009.

Outras medidas

• Cessação tabágica: reduz a persistência e a progressão da lesão.
• Preservativo: reduz o risco de infeção por HPV, mas não o elimina, porque não cobre toda a região genital.
• Educação sexual e redução do número de parceiros.

Rastreio de base populacional (Norma DGS 09/2024)

• Quem: pessoas com colo do útero que completam entre 30 e 69 anos (inclusive) no ano do episódio de rastreio.
• Exclusão definitiva: cancro do colo prévio. Exclusão temporária: teste positivo anterior com diagnóstico ou tratamento por completar, e autoexclusão formal.
• Teste primário: pesquisa de ácidos nucleicos de HPV de alto risco com genotipagem, que tem de identificar os genótipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 e 68. O laboratório conclui-o em 15 dias.
• Colheita: por profissional de saúde, de preferência no colo; ou autocolheita vaginal, se a pessoa a preferir ou se não aderiu a dois convites seguidos. A autocolheita tem sensibilidade sobreponível e aumenta a adesão.

Gestão do resultado

• A dupla marcação estratifica o risco: com resultado negativo, o risco de lesão de alto grau nos 3 anos seguintes é inferior a 2%; com resultado positivo, superior a 10%.
• A dupla marcação faz-se em material do colo. Se a primeira colheita foi autocolheita, marca-se nova colheita por profissional até 15 dias depois do resultado.
• Quem falta a 3 convocatórias da unidade de patologia cervical é dada como perdida para seguimento, e a equipa de família é alertada.

Porque é assim

• O teste de HPV substituiu a citologia por ter maior sensibilidade, permitir processamento automático, custar menos e exigir menos visitas; o valor preditivo negativo elevado permite o intervalo de 5 anos.
• Início aos 30, como recomendam a Organização Mundial da Saúde e a Comissão Europeia: abaixo dessa idade as infeções transitórias são muito frequentes e gerariam colposcopias sem benefício.
• Fim aos 69, e não aos 65 como recomenda a Comissão Europeia: a vacinação não abrange as mulheres com mais de 50 anos, a cobertura do rastreio foi inferior a 50% até 2021, e em 2018 19% dos cancros do colo foram diagnosticados entre os 60 e os 70 anos.

Sintoma não é rastreio

• Hemorragia pós-coital ou intermenstrual, corrimento persistente ou lesão visível do colo pedem exame ginecológico e avaliação diagnóstica, não um teste de rastreio.

Na unidade de patologia cervical

• Colposcopia com a terminologia colposcópica internacional de 2011 e biópsia dirigida das áreas suspeitas. A lesão precursora é tratada na própria unidade; o carcinoma invasor é referenciado à rede de referenciação em oncologia.
• A conduta depende da histologia e da idade.

• O CIN 1 é infeção produtiva, com alta probabilidade de regressão: tratá-lo expõe a riscos obstétricos sem benefício.
• A vigilância do CIN 2 exige junção escamocolunar e limite da lesão totalmente visíveis e amostra do canal sem CIN 2 ou pior. Na mulher com 25 anos ou mais faz-se com colposcopia e teste de HPV de 6 em 6 meses; abaixo dos 25 anos, com colposcopia e citologia, sem teste de HPV. Trata-se se o CIN 2 persistir 2 anos.

Como se trata

• Excisão da zona de transformação com ansa diatérmica: trata e dá peça para histologia e margens.
• A ablação só é aceitável com a junção e toda a lesão visíveis, amostra do canal sem CIN 2 ou pior e sem suspeita de cancro.
• A histerectomia não é tratamento primário de uma lesão de alto grau.

Depois de tratar uma lesão de alto grau

• Teste de HPV aos 6 meses, seja qual for o estado das margens; se positivo, colposcopia.
• Depois, anual até 3 testes negativos seguidos.
• A seguir, de 3 em 3 anos durante pelo menos 25 anos: o risco não volta ao da população, pelo que a mulher não regressa ao intervalo de 5 anos.

A exposição ao estrogénio

• O risco cresce com a exposição acumulada ao estrogénio: menarca precoce, menopausa tardia e nuliparidade aumentam-no.
• A gestação de termo diferencia o epitélio mamário e protege; por isso o primeiro parto tardio aumenta o risco.
• O exercício moderado e uma lactação mais longa reduzem o número de ciclos menstruais e protegem.
• Depois da menopausa a principal fonte de estrogénio é a conversão de androstenediona em estrona no tecido adiposo: a obesidade pós-menopáusica mantém uma exposição prolongada.
• A terapêutica hormonal da menopausa combinada, com estrogénio e progestativo, aumenta o risco nas utilizadoras atuais, e o risco cresce com a duração.

Outros fatores

• Álcool: o risco sobe com a quantidade consumida; o álcool aumenta o estradiol sérico.
• Radiação torácica na adolescência, como a irradiação em manto do linfoma de Hodgkin.
• Mama densa, hiperplasia atípica e carcinoma lobular in situ, que marcam risco aumentado.
• Hereditariedade: 5 a 10% dos carcinomas; sobretudo variantes patogénicas de BRCA1, BRCA2 e PALB2, de transmissão autossómica dominante.

Prevenção primária na população geral

Quimioprevenção no risco elevado

• Indicada em mulheres de risco elevado, incluindo carcinoma lobular in situ e hiperplasia ductal ou lobular atípica.
• Tamoxifeno antes ou depois da menopausa; raloxifeno ou inibidor da aromatase (exemestano, anastrozol) só depois da menopausa.
• Reduzem apenas os tumores com recetores de estrogénio e não mostraram reduzir a mortalidade.
• O raloxifeno conserva cerca de 76% da eficácia do tamoxifeno, sem o risco endometrial.
• Riscos do tamoxifeno: trombose venosa profunda 1,6 vezes, embolia pulmonar 3 vezes e cancro do endométrio 2,5 vezes mais frequentes, e cataratas.

Cirurgia redutora de risco

• A mastectomia bilateral redutora de risco reduz o risco em cerca de 90%; é uma opção a discutir nas portadoras de variantes de alto risco, nunca uma imposição.

Rastreio de base populacional (Norma DGS 012/2024)

• Quem: pessoas com sexo feminino à nascença que completam entre 45 e 74 anos (inclusive) no ano do episódio.
• Exclusão definitiva: cancro da mama prévio, mastectomia bilateral e síndrome hereditária, como as portadoras de BRCA1 ou BRCA2, que têm rastreio personalizado.
• Exclusão temporária: mamografia BI-RADS 1 ou 2 no ano anterior, gravidez, amamentação, sintomas ou alterações mamárias no dia do exame, teste positivo anterior com diagnóstico por completar, e autoexclusão.
• Teste primário: tomossíntese mamária, com consentimento prévio e dupla leitura por dois radiologistas com experiência em imagem mamária, cada um sem conhecer a leitura do outro, com relatório em 7 dias e classificação BI-RADS.
• Intervalo: resultado negativo repete em 2 anos, igual em toda a faixa etária.
• Onde ainda não há tomossíntese, a mamografia digital com duas incidências e dupla leitura é melhor do que não rastrear; o episódio seguinte já deve ser por tomossíntese.

Porque tomossíntese, e porque estas idades

• A tomossíntese deteta mais cancros e dá menos falsos positivos do que a mamografia digital, com dose de radiação equivalente. Não se faz mamografia seguida de tomossíntese, pela dose somada.
• O benefício na mortalidade está demonstrado dos 50 aos 69 anos, existe dos 45 aos 49 e é provável dos 70 aos 74. Dos 40 aos 44 é incerto, com mais sobrediagnóstico.
• Depois dos 74 anos a decisão é individual, sobretudo se a esperança de vida for superior a 10 anos.
• A ecografia e a ressonância não são testes de rastreio populacional: servem a consulta de aferição, o diagnóstico e o risco elevado.

Sintoma não é rastreio

• Quem refere sintomas ou tem alteração mamária no dia do exame é avaliada por um médico da unidade de rastreio em até 15 dias, que decide entre fazer o teste ou referenciar à unidade de diagnóstico.
• Nódulo palpável, retração, corrimento sanguíneo ou alteração cutânea pedem avaliação diagnóstica com exame clínico, imagem e biópsia.

Gestão do resultado do rastreio

• A consulta de aferição acrescenta incidências mamográficas e ecografia para fechar a classificação.
• Quem falta a 3 convocatórias da unidade de diagnóstico é dada como perdida para seguimento, e a equipa de família é alertada.

Na unidade de diagnóstico

• A decisão assenta na concordância entre exame clínico, imagem e histologia.
• A biópsia por agulha grossa dá histologia e, se houver carcinoma, os recetores de estrogénio e de progesterona, o HER2 e o Ki-67.
• Imagem muito suspeita com biópsia benigna é discordância: repete-se a biópsia ou excisa-se.
• O cancro confirmado é referenciado à rede de referenciação em oncologia.

Ovário

• A ovulação repetida parece favorecer a transformação do epitélio. Cinco anos de contraceção oral reduzem para cerca de metade o risco de cancro do ovário ao longo da vida.
• Grande parte dos carcinomas serosos de alto grau nasce no epitélio da trompa. Por isso a salpingectomia total está a ser reconsiderada, na esterilização tubária, como forma de reduzir o risco.

Risco hereditário

• 8 a 13% dos cancros do ovário devem-se a variantes de BRCA1 ou BRCA2.
• A anexectomia bilateral redutora de risco reduz os cancros do ovário, da trompa e do peritoneu em 80 a 90% e a mortalidade global em 77%. É a medida mais eficaz, porque não há rastreio fiável.
• Faz-se depois de completo o projeto reprodutivo: 35 a 40 anos no BRCA1 e 40 a 45 anos no BRCA2, em que o cancro surge em média 8 a 10 anos mais tarde.
• Provoca menopausa cirúrgica; na portadora sem cancro da mama pode propor-se terapêutica hormonal para os sintomas, discutindo os limites e riscos.
• Na síndrome de Lynch o risco de cancro do ovário até aos 70 anos é de 5 a 10%, contra cerca de 1% na população, e a anexectomia redutora de risco também pode beneficiar.

Endométrio

• A maioria dos carcinomas endometrioides nasce da estimulação por estrogénio sem oposição de progestativo.
• Fatores de risco: terapêutica estrogénica prolongada isolada (risco relativo 10 a 20), tamoxifeno em doses cumulativas altas (3 a 7), obesidade (2 a 5), síndrome do ovário poliquístico e tumores produtores de estrogénio, nuliparidade, infertilidade.
• Por isso a mulher com útero que faz terapêutica hormonal recebe estrogénio com progestativo, e o controlo do peso é prevenção.
• A contraceção oral reduz também a incidência do cancro do endométrio.

Porque não há rastreio do ovário

• O ovário não tem lesão precursora acessível de longa duração, e nem a ecografia pélvica nem o CA-125 devem ser usados para rastrear.
• Rastrear a população geral não reduziu a mortalidade nos grandes ensaios aleatorizados e produziu falsos positivos que levaram a cirurgias desnecessárias.
• O CA-125 sobe em situações benignas frequentes: miomas, doença inflamatória pélvica, endometriose, adenomiose, gravidez e menstruação, e ainda cirrose e derrames pleural ou peritoneal. Serve para seguir a resposta ao tratamento e a recidiva, e para avaliar uma massa pélvica depois da menopausa.

O que se procura em vez disso

A deteção precoce depende de valorizar sintomas persistentes, sobretudo depois da menopausa (idade mediana ao diagnóstico, 63 anos):

• aumento do volume abdominal, distensão, dor abdominal ou lombar;
• saciedade precoce, dispepsia, dificuldade em comer normalmente, perda de peso inexplicada;
• polaquiúria ou incontinência urinária de novo, obstipação, cansaço.

Endométrio

• Não há rastreio. O sinal é a hemorragia uterina anómala, que se investiga com amostra do endométrio em qualquer mulher com mais de 45 anos e, abaixo dessa idade, quando há fatores de risco (obesidade, anovulação crónica, tamoxifeno, estrogénio isolado, hiperplasia prévia ou história familiar).

Preservativo

• Protege bem contra gonorreia, clamídia, tricomoníase e VIH, e menos contra herpes, HPV e sífilis, que se transmitem por contacto com pele fora da zona coberta.
• O espermicida nonoxinol-9 não previne infeções e pode aumentar o risco de VIH, por lesar a mucosa.

Vacinas

• HPV segundo a Norma DGS 002/2026.
• Hepatite B a quem não está imune; hepatite A nos grupos de risco.

Profilaxia pré-exposição do VIH (Norma DGS 001/2024)

• Para pessoas com 16 ou mais anos e risco acrescido: relações sem preservativo com parceiro de estado serológico desconhecido ou com VIH sem carga viral indetetável garantida, infeção sexualmente transmitida diagnosticada, profilaxia pós-exposição repetida, trabalho sexual.
• Emtricitabina com tenofovir disoproxil, um comprimido por dia, com teste de VIH e serologia da sífilis de 3 em 3 meses.

Parceiros

• Cada diagnóstico obriga a testar e tratar os parceiros sexuais, a procurar coinfeções (VIH e sífilis perante qualquer infeção sexualmente transmitida) e, nas doenças de declaração obrigatória, a notificar.

Rastreio de infeções sexualmente transmissíveis

O rastreio encontra a infeção sem sintomas e interrompe a cadeia de transmissão.

• A zaragatoa vaginal, colhida pelo profissional ou pela própria, é a amostra de eleição na mulher; a urina só quando não há outra.
• Não se rastreiam a serologia do herpes na população geral, o Mycoplasma genitalium sem sintomas, nem a clamídia na faringe.
• O rastreio da grávida é prevenção da transmissão vertical: permite tratar ou fazer profilaxia antes de o recém-nascido ser infetado.