Prevenção primária e secundária em ginecologia

Mecanismos: porque a prevenção funciona

Compreender a história natural do HPV é o que dá sentido a todo o programa de prevenção do colo do útero e explica os intervalos, as idades e a lógica da vacina.

Carcinogénese pelo HPV

O HPV de alto risco (HPV-AR) é causa necessária do carcinoma do colo do útero. Os tipos 16 e 18 respondem por cerca de 70% dos casos; juntando 31, 33, 45, 52 e 58 chega-se a cerca de 90%. A infeção instala-se no epitélio metaplásico da zona de transformação (junção escamocolunar), onde as células basais expostas são mais suscetíveis.

O motor oncogénico são duas oncoproteínas virais:

• E6 liga-se e degrada a p53, abolindo a apoptose e o controlo de dano do ADN.
• E7 inativa a proteína do retinoblastoma (Rb), libertando o fator E2F e forçando a progressão do ciclo celular.

O resultado é proliferação desregulada e acumulação de mutações. A integração do genoma viral no ADN do hospedeiro sobre-expressa E6/E7 e marca a transição para lesão de alto grau.

História natural: uma janela longa

Este é o dado que estrutura o rastreio:

• A maioria das infeções por HPV é transitória e assintomática, sendo eliminada pela imunidade em 1 a 2 anos, sobretudo em jovens. Por isso não se rastreia com teste HPV antes dos 30 anos na população geral: haveria muitos positivos transitórios sem significado.
• Só a infeção persistente por HPV-AR progride para lesão intraepitelial. A sequência CIN 1 → CIN 2/3 (lesão de alto grau, HSIL) → carcinoma invasor decorre tipicamente ao longo de 10 a 20 anos.
• Esta lentidão cria uma janela de deteção ampla: permite intervalos de rastreio de 5 anos com o teste HPV e torna as lesões pré-invasivas tratáveis antes de invadirem.

Racional biológico da vacina

As vacinas contra o HPV usam partículas semelhantes ao vírus (VLP) da proteína da cápside L1, sem ADN viral, logo não são infeciosas nem oncogénicas. Induzem anticorpos neutralizantes de nível muito superior ao da infeção natural, bloqueando a entrada do vírus. Como atuam antes da infeção, a proteção é máxima quando administradas antes do início da vida sexual (daí a idade-alvo pediátrica). São profiláticas, não terapêuticas: não eliminam infeção já instalada nem tratam lesões existentes.

Fatores que modulam a progressão

Sobre o HPV atuam cofatores que a prevenção primária procura reduzir:

• Tabaco: os metabolitos concentram-se no muco cervical, têm efeito imunossupressor local e aumentam a persistência e a progressão da lesão. A cessação tabágica é prevenção primária com impacto direto no colo.
• Imunossupressão (VIH, transplante, terapêutica imunossupressora): reduz a depuração viral, acelera a progressão e justifica rastreio mais precoce e frequente.
• Multiparidade, uso prolongado de contraceção oral e outras IST (nomeadamente Chlamydia) associam-se a maior risco, em parte por modularem a persistência do HPV.

Rastreio e deteção precoce

O núcleo da prevenção secundária são os programas de rastreio de base populacional. Cada um tem população-alvo, teste e intervalo próprios, que convém saber de cor.

Rastreio do cancro do colo do útero (Norma DGS 09/2024)

A grande mudança de paradigma recente foi passar da citologia (Papanicolaou) para o teste HPV-AR primário como teste de rastreio, por ser mais sensível e ter valor preditivo negativo muito elevado, o que permite alargar o intervalo em segurança.

Portugal inicia o rastreio aos 30 anos (e não aos 25) porque as coortes mais jovens têm cobertura vacinal contra o HPV muito elevada (superior a 90%), o que reduz o rendimento do rastreio precoce e o excesso de positivos transitórios.

Triagem de um teste HPV positivo. Um HPV positivo não é diagnóstico, é sinal para triar consoante o genótipo:

• HPV 16 ou 18 positivo: referencia diretamente para colposcopia (não depende de citologia prévia).
• Outros 12 genótipos de alto risco: faz-se citologia reflexa na mesma amostra; se ≥ ASC-US referencia para colposcopia, se citologia normal repete-se aos 12 meses em vez de colposcopia imediata.

Enquadramento internacional. ACOG, USPSTF e a American Cancer Society (atualização de 2020) preferem também o HPV primário; a ACS recomenda iniciar aos 25 anos. Alternativas aceites onde o HPV primário não está disponível: co-teste (HPV + citologia) cada 5 anos ou citologia isolada cada 3 anos. A OMS promove o teste HPV como estratégia para eliminar o cancro do colo (meta 90-70-90: 90% vacinadas, 70% rastreadas com teste de alta precisão, 90% tratadas).

Rastreio do cancro da mama (Programa DGS)

A mamografia de rastreio é o único teste com evidência de redução de mortalidade por cancro da mama na população de risco médio. A ecografia e a RM não são testes de rastreio populacional: reservam-se para caracterização de achados e para alto risco (a RM mamária anual está indicada em portadoras de BRCA e risco vitalício elevado). O rastreio dirige-se a mulheres assintomáticas; perante sintoma (nódulo, retração, corrimento sanguíneo, alteração cutânea) não se faz rastreio, faz-se avaliação diagnóstica (exame, imagem e biópsia conforme o "triplo teste").

Rastreio do cancro do ovário

Ponto de exame frequente: não se recomenda rastreio do cancro do ovário na população geral. A combinação de CA-125 e ecografia transvaginal não reduz a mortalidade nos ensaios de grande dimensão e gera muitos falsos positivos que levam a cirurgias desnecessárias. O rendimento só existe em risco genético elevado, gerido de forma dirigida (ver Conduta e Situações especiais).

Rastreio de infeções sexualmente transmissíveis

O rastreio de IST em pessoas assintomáticas é prevenção secundária que também interrompe a cadeia de transmissão:

• Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae: rastreio anual em mulheres sexualmente ativas com menos de 25 anos e em mulheres mais velhas com fatores de risco (novos ou múltiplos parceiros). Teste de amplificação de ácidos nucleicos (TAAN), incluindo em amostra vaginal.
• VIH: pelo menos uma vez na vida a toda a população dos 13 aos 64 anos; repetir conforme risco.
• Sífilis, VIH e VHB: rastreio universal em todas as grávidas (sífilis e VIH repetidos no 3.º trimestre se risco); prevenção da transmissão vertical.
• VHC: pelo menos um rastreio na vida adulta.
• Perante IST diagnosticada, procurar coinfeções e assegurar tratamento e notificação do(s) parceiro(s).

Prevenção primária

Ao contrário do rastreio (que deteta), a prevenção primária impede que a doença chegue a existir. Em ginecologia, o exemplo maior é a vacinação contra o HPV.

Vacinação contra o HPV (PNV português)

Cobertura da vacina nonavalente: HPV 16 e 18 (cerca de 70% dos cancros do colo) mais 31, 33, 45, 52 e 58 (protege perto de 90% dos cancros do colo) e ainda 6 e 11 (verrugas genitais). Previne também cancros da vulva, vagina, ânus e orofaringe, o que justifica vacinar rapazes.

Pontos-chave para exame:

• A vacina é profilática, dá proteção máxima antes da exposição sexual, e não substitui o rastreio: mesmo as mulheres vacinadas continuam a ser rastreadas (a vacina não cobre todos os genótipos oncogénicos).
• Vacinar antes dos 15 anos permite esquema de 2 doses; a partir dos 15 anos ou em imunocomprometidos são 3 doses.
• A vacinação em coortes mais velhas ou já expostas tem benefício menor mas não nulo; a idade preferencial de recuperação é até aos 26 anos.

Prevenção primária de IST e HPV

• Preservativo (masculino ou feminino): reduz a transmissão de HPV, VIH e outras IST, embora não elimine o risco de HPV por contacto de pele não coberta. É a medida de barreira central.
• Educação sexual e redução do número de parceiros; adiar o início da atividade sexual.
• Vacinação contra o VHB (também prevenção de IST) e, quando indicado, PrEP para VIH.

Contraceção: papel duplo na prevenção

A contraceção cruza-se com o cancro de forma que a PNA gosta de testar. Escolher o método segue os Critérios de Elegibilidade Médica da OMS (WHO MEC).

• Contracetivos orais combinados (COC): reduzem o risco de cancro do ovário e de cancro do endométrio, com proteção que aumenta com a duração de uso e persiste anos após a suspensão. Associam-se a ligeiro aumento do risco de cancro da mama (transitório, atenua após parar) e de cancro do colo com uso prolongado (efeito mediado pela facilitação da persistência do HPV e pelo menor uso de preservativo).
• Só o preservativo previne IST/HPV; os métodos hormonais e o DIU não protegem contra infeção, pelo que se aconselha dupla proteção quando há risco de IST.

Estilo de vida e prevenção primária

• Cessação tabágica: reduz a progressão da lesão cervical (o tabaco é cofator de persistência do HPV) e o risco de vários cancros.
• Peso saudável e atividade física: a obesidade aumenta o risco de cancro do endométrio (via estrogénios de origem periférica) e de cancro da mama pós-menopausa.
• Limitar o álcool: fator de risco de cancro da mama.
• Amamentação: associada a menor risco de cancro da mama e do ovário.

Conduta e gestão

Prevenir não termina no teste: a competência avaliada é saber agir sobre o resultado e estratificar o risco de cada mulher.

Agir sobre o rastreio do colo

• HPV negativo: retomar rastreio em 5 anos. Não há benefício em encurtar o intervalo, e encurtar é sobre-rastreio.
• HPV positivo com citologia reflexa normal e genótipo não 16/18: repetir aos 12 meses; persistência ou progressão referencia para colposcopia.
• HPV 16/18 positivo, ou qualquer HPV-AR com citologia ≥ ASC-US: referenciar para colposcopia com biópsia dirigida.
• Uma lesão de alto grau confirmada (CIN 2/3) trata-se habitualmente por excisão da zona de transformação (conização/LLETZ), com vigilância pós-tratamento por teste HPV. O rastreio deteta; o tratamento da lesão pré-invasiva é o que efetivamente previne o cancro invasor.

Agir sobre a mamografia

O rastreio mamográfico é reportado em categorias BI-RADS. Um resultado suspeito (BI-RADS 4-5) implica avaliação complementar e biópsia, não repetição de rastreio. BI-RADS 0 pede incidências adicionais ou ecografia. A mulher com sintoma mamário sai do circuito de rastreio e entra em via diagnóstica (triplo teste: clínica, imagem, histologia).

Estratificar o risco: quem sai do padrão populacional

A boa gestão da prevenção é sobretudo identificar quem precisa de esquema diferente do da população geral:

• História familiar sugestiva de síndrome hereditário (cancro da mama e/ou ovário precoce, múltiplos familiares, cancro da mama no homem, ascendência com mutação conhecida): referenciar para consulta de aconselhamento genético e ponderar teste BRCA1/2.
• Imunossupressão/VIH: rastreio do colo mais precoce e mais frequente (ver Situações especiais).
• Antecedente de lesão cervical de alto grau tratada: vigilância prolongada, não regressa de imediato ao intervalo de 5 anos.

Gestão da mulher com risco hereditário (BRCA e afins)

Na ausência de rastreio útil do ovário, a prevenção nas portadoras de mutação é dirigida e frequentemente cirúrgica:

• Vigilância mamária intensiva: RM mamária anual associada a mamografia, iniciada mais cedo (tipicamente a partir dos 25-30 anos conforme a mutação).
• Salpingo-ooforectomia bilateral redutora de risco (SOB): recomendada em portadoras de BRCA1 aos 35-40 anos e BRCA2 aos 40-45 anos, após completar o projeto reprodutivo. Reduz drasticamente o risco de cancro do ovário e também o da mama.
• Mastectomia redutora de risco: opção que reduz muito o risco de cancro da mama, a discutir individualmente.
• Quimioprevenção: em mulheres de alto risco de cancro da mama (não obrigatoriamente BRCA), pode ponderar-se tamoxifeno ou inibidor da aromatase conforme o estado menopáusico.

Organizar a consulta de prevenção

Uma consulta de prevenção ginecológica reúne, de forma integrada: verificar e completar a vacinação HPV, confirmar a adesão ao rastreio do colo e da mama conforme a idade, rastrear IST quando indicado, aconselhar contraceção adequada (WHO MEC) e reforçar estilo de vida (tabaco, álcool, peso). A mensagem-chave a transmitir à utente vacinada é que a vacina não dispensa o rastreio.