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Planeamento familiar
Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão
Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 19 perguntas neste tema
Em resumo
Planeamento familiar é permitir a cada pessoa decidir se quer ter filhos, quantos e quando. Em Portugal, as consultas são gratuitas nos cuidados de saúde primários e o SNS distribui a maioria dos contracetivos. Não há método melhor em abstrato: há o que a pessoa vai usar e manter, dentro do que a sua saúde permite.
Os métodos separam-se pela eficácia real, que depende do quanto exigem de quem os usa. O implante, o dispositivo de cobre, o sistema de levonorgestrel e a esterilização falham em menos de 1 em 100 mulheres por ano, tanto no uso correto como no corrente; a pílula, o adesivo e o anel perdem muito com os esquecimentos, e o preservativo e os métodos naturais ainda mais, mas o preservativo é o único que protege das infeções sexualmente transmissíveis.
A segurança decide-se pelos critérios de elegibilidade médica da OMS, em quatro categorias. Quase todas as contraindicações dos combinados vêm do estrogénio, que aumenta o risco de trombose venosa e, somado a outros fatores, arterial: enxaqueca com aura em qualquer idade, tromboembolismo e trombofilia, doença coronária e AVC, 35 anos ou mais com 15 ou mais cigarros por dia, tensão de 160/100 mmHg ou mais, cancro da mama e o puerpério. Nesses casos, os progestativos isolados e os intrauterinos continuam quase sempre possíveis; a única categoria 4 dos progestativos é o cancro da mama atual.
Para começar raramente são precisos exames: basta a história, a tensão arterial antes de um hormonal, o exame ginecológico antes de um intrauterino e a certeza razoável de que não há gravidez, e a maioria dos métodos inicia-se no dia da consulta. Na contraceção de emergência, o dispositivo de cobre é o mais eficaz e o único que funciona depois da ovulação; o ulipristal, até 120 horas, supera o levonorgestrel, e ambos só atrasam a ovulação.
O que não se pode falhar é dar estrogénio a uma mulher com enxaqueca com aura ou no puerpério, esquecer um indutor enzimático em quem usa pílula ou implante, confiar na vasectomia antes de 3 meses e do espermograma, e não pensar em gravidez ectópica quando uma portadora de dispositivo intrauterino engravida.
- Planeamento familiar: cuidados que permitem a cada pessoa decidir, de forma livre e informada, se quer ter filhos, quantos e quando. Inclui o aconselhamento contracetivo, a contraceção de emergência, a interrupção da gravidez nos termos da lei, os cuidados pré-concecionais e a prevenção das infeções sexualmente transmissíveis.
- Em Portugal, as consultas são universais e gratuitas nos cuidados de saúde primários, nos centros de atendimento jovem e nos serviços hospitalares de ginecologia e obstetrícia.
- O SNS distribui gratuitamente pílulas combinadas com levonorgestrel, gestodeno, desogestrel ou acetato de ciproterona, a pílula de desogestrel, o anel vaginal, o implante, o injetável, os três sistemas intrauterinos de levonorgestrel, o dispositivo de cobre, o preservativo masculino e a contraceção de emergência com levonorgestrel. Ficam fora o acetato de ulipristal, o preservativo feminino e as pílulas com estradiol, estetrol, drospirenona ou dienogeste.
Famílias de métodos
| família | métodos | o que os distingue |
|---|---|---|
| Hormonais combinados | pílula, adesivo, anel vaginal | estrogénio e progestativo; o estrogénio traz o risco trombótico |
| Só com progestativo | pílula, implante, injetável | sem estrogénio, logo sem a maioria das contraindicações cardiovasculares |
| Intrauterinos | dispositivo de cobre (DIU), sistema de levonorgestrel (SIU) | anos de ação sem depender da utilizadora |
| Barreira | preservativo masculino e feminino | os únicos que protegem das infeções sexualmente transmissíveis |
| Baseados na fertilidade | calendário, temperatura basal, muco cervical, amenorreia lactacional | dependem de identificar a janela fértil |
| Definitivos | laqueação tubária ou salpingectomia, vasectomia | permanentes |
| Emergência | DIU de cobre, acetato de ulipristal, levonorgestrel | depois da relação desprotegida, não como método regular |
Eficácia: uso correto e uso corrente
O índice de Pearl é o número de gravidezes por 100 mulheres num ano de uso. O uso correto mede o potencial do método; o uso corrente mede o que acontece na vida real, com esquecimentos e erros.
| método | gravidezes em 100 mulheres no 1.º ano, uso corrente | uso correto | mantêm o método ao fim de 1 ano |
|---|---|---|---|
| Sem método | 85 | 85 | |
| Métodos baseados na fertilidade | 24 | 0,4 a 5 | 47% |
| Coito interrompido | 22 | 4 | 46% |
| Preservativo feminino | 21 | 5 | 41% |
| Preservativo masculino | 18 | 2 | 43% |
| Pílula (combinada ou só progestativo), anel, adesivo | 9 | 0,3 | 67% |
| Injetável de progestativo | 6 | 0,2 | 56% |
| DIU de cobre | 0,8 | 0,6 | 78% |
| Esterilização feminina | 0,5 | 0,5 | 100% |
| SIU de levonorgestrel | 0,2 | 0,2 | 80% |
| Esterilização masculina | 0,15 | 0,10 | 100% |
| Implante | 0,05 | 0,05 | 84% |
- As estimativas mais recentes, reproduzidas pela OMS em 2025, mantêm a hierarquia: no uso corrente, implante 0,1, injetável 4 e pílula, adesivo e anel 7 gravidezes por 100 mulheres por ano.
- Métodos de longa duração reversíveis: o implante e os intrauterinos (o Consenso português junta-lhes o injetável). Eficácia comparável à esterilização, reversibilidade imediata (exceto o injetável) e a melhor taxa de continuação.
A consulta de contraceção não é um rastreio. Na mulher saudável, quase todos os métodos se iniciam com a história clínica, a medição da tensão arterial e a certeza razoável de que não está grávida.
Exames antes de iniciar
| exame | combinados | pílula de progestativo | injetável | implante | DIU e SIU | laqueação |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Tensão arterial | B | B | B | B | C | A |
| Exame ginecológico | C | C | C | C | A | A |
| Palpação mamária | C | C | C | C | C | C |
| Citologia do colo | C | C | C | C | C | C |
| Análises de rotina | C | C | C | C | C | B |
A, essencial em todas as circunstâncias; B, contribui para a segurança, mas não deve impedir o método se não houver condições; C, não contribui para o uso seguro.
- O rastreio de trombofilias antes de um combinado não está recomendado: as mutações são raras e o rastreio caro. O que se pergunta é a história pessoal e familiar de tromboembolismo.
Excluir a gravidez
Há certeza razoável de que a mulher não está grávida quando não tem sinais nem sintomas de gravidez e cumpre um destes critérios (OMS):
- não teve relações desde a última menstruação normal;
- usa de forma correta e consistente um método fiável;
- está nos primeiros 7 dias depois do início da menstruação;
- está nas primeiras 4 semanas pós-parto e não amamenta;
- está nos primeiros 7 dias depois de um aborto;
- amamenta em exclusivo ou quase, está em amenorreia e o parto foi há menos de 6 meses.
Fora destes critérios, faz-se teste de gravidez.
Critérios de elegibilidade médica da OMS
| categoria | significado | decisão |
|---|---|---|
| 1 | sem restrição ao uso | usar |
| 2 | as vantagens superam os riscos provados ou teóricos | usar, em geral |
| 3 | os riscos superam as vantagens | não usar, salvo se não houver outro método disponível ou aceite, e com vigilância |
| 4 | risco inaceitável para a saúde | não usar |
- Quando o juízo clínico é limitado, as categorias 1 e 2 querem dizer sim e as 3 e 4 querem dizer não.
- Em várias condições a OMS separa iniciar de continuar: a condição que aparece durante o uso pode pesar mais do que a que já existia.
- Os métodos baseados na fertilidade e a esterilização usam outra classificação (aceitar, cautela, diferir, situação especial).
Quando a gravidez é o maior risco
Na mulher em que uma gravidez não planeada tem risco elevado (cardiopatia valvular complicada ou isquémica, cardiomiopatia periparto, hipertensão de 160/100 mmHg ou mais, AVC, diabetes com lesão de órgão, lúpus grave, epilepsia não controlada ou sob fármaco teratogénico, cirrose descompensada, transplante há menos de 2 anos, cirurgia bariátrica há menos de 1 a 2 anos, doença oncológica em tratamento, isotretinoína), os métodos a propor são os de longa duração e a esterilização. Com o implante, confirma-se que não toma um indutor enzimático.
Aconselhamento
- O objetivo é o método que a pessoa vai usar e manter, e não o mais eficaz em abstrato: um método que se abandona ao fim de dois meses protege menos do que um intermédio mantido durante anos.
- Informar sobre o uso correto, a eficácia, as alterações do padrão hemorrágico (a primeira causa de abandono dos hormonais), os riscos, os benefícios não contracetivos, o que fazer se falhar e as interações.
- Falar sempre da contraceção de emergência a quem usa métodos dependentes da utilizadora.
- Dupla proteção: preservativo junto com outro método sempre que há risco de infeção sexualmente transmissível.
Escolher
| prioridade ou situação | proposta |
|---|---|
| Eficácia máxima sem esforço | implante, DIU ou SIU |
| Hemorragia menstrual abundante ou dismenorreia | SIU de levonorgestrel 52 mg; combinados |
| Não quer hormonas | DIU de cobre, preservativo |
| Contraindicação ao estrogénio | progestativo isolado ou intrauterino |
| Acne ou hirsutismo | combinado com progestativo antiandrogénico |
| Indutor enzimático crónico | DIU, SIU ou injetável |
| Não quer mais filhos | esterilização, ou um método de longa duração, que é igualmente eficaz |
Começar no dia da consulta
Com certeza razoável de que não há gravidez, qualquer método se começa no próprio dia, sem esperar pela menstruação. O que muda com o dia do ciclo é a necessidade de proteção adicional (preservativo ou abstinência).
| método | sem proteção adicional se iniciado | noutra altura do ciclo |
|---|---|---|
| Combinado (pílula, adesivo, anel) | nos dias 1 a 5 | 7 dias |
| Pílula de progestativo | no 1.º dia | 2 dias |
| Implante | nos dias 1 a 5 | 7 dias |
| Injetável | nos dias 1 a 5 | 7 dias |
| SIU de levonorgestrel | nos dias 1 a 5 | 7 dias |
| DIU de cobre | em qualquer dia | nenhuma, é eficaz de imediato |
- Mudar de método sem intervalo: de um combinado para outro, no dia seguinte à última pílula; para o implante ou para um intrauterino, no dia da remoção do anterior; do injetável para outro método, no dia marcado para a injeção seguinte.
- Associação de um estrogénio e de um progestativo, por via oral, transdérmica ou vaginal. A via não muda os critérios de elegibilidade.
- Estrogénio: quase sempre etinilestradiol, entre 15 e 35 µg. Preferem-se as doses mais baixas; 35 µg reserva-se para indicações ligadas à acne. Há formulações com estradiol, valerato de estradiol ou estetrol, com menos efeito metabólico, mas sem prova de maior segurança em estudos aleatorizados.
- Progestativo: levonorgestrel e norgestimato (a chamada 2.ª geração); gestodeno e desogestrel (3.ª); acetato de ciproterona, drospirenona, dienogeste e acetato de clormadinona, com efeito antiandrogénico. A classificação por gerações é histórica e não tem base farmacológica.
Vias e regimes
| forma | uso |
|---|---|
| Pílula 21/7 | 21 comprimidos e 7 dias de pausa |
| Pílula 28 (21/7 ou 24/4) | 21 ou 24 comprimidos ativos seguidos de 7 ou 4 de placebo, sem pausa |
| Regime contínuo | pílula monofásica, adesivo ou anel sem intervalo livre |
| Adesivo | um por semana durante 3 semanas, 1 semana sem adesivo |
| Anel vaginal | 3 semanas colocado, 1 semana de pausa |
- As pílulas multifásicas não são mais eficazes do que as monofásicas e não permitem o regime contínuo.
- O regime contínuo alivia os sintomas do intervalo livre (cefaleia catamenial, síndrome pré-menstrual, endometriose) e não tem vantagem em ser interrompido periodicamente.
- O adesivo dá níveis de etinilestradiol cerca de 1,6 vezes os de uma pílula de 30 µg; o anel dá níveis mais baixos e estáveis, equivalentes a cerca de 20 µg por dia. O adesivo pode ser menos eficaz a partir dos 90 kg.
Como impede a gravidez
- Inibição da ovulação, por retroação negativa no hipotálamo e na hipófise: o estrogénio suprime a FSH e impede a maturação do folículo; o progestativo suprime a LH e impede o pico que desencadeia a ovulação.
- O progestativo é o principal responsável pelo efeito contracetivo: além de suprimir a LH, espessa o muco cervical, dificulta a migração dos espermatozoides e deixa o endométrio atrófico.
- O estrogénio potencia o progestativo e estabiliza o endométrio: é ele que dá ciclos regulares e poucas hemorragias intercíclicas.
- O intervalo livre de 7 dias já é o limite: esquecer comprimidos no início ou no fim da carteira alarga-o e deixa o folículo retomar o crescimento; um comprimido esquecido a meio da 2.ª ou da 3.ª semana raramente permite ovular.
Porque há riscos
- O estrogénio aumenta a síntese hepática de fatores de coagulação e reduz a antitrombina: é a base do risco tromboembólico venoso, dependente da dose.
- Aumenta também o substrato da renina, com retenção de sódio e subida da tensão arterial, e a globulina de ligação às hormonas sexuais.
- No território arterial, o risco só se torna relevante quando se junta a outros fatores: tabaco, idade, hipertensão e enxaqueca com aura.
Porque há benefícios
- Anovulação e endométrio fino: menos dismenorreia, menos fluxo e menos anemia ferropénica, menos quistos funcionais do ovário.
- A subida da globulina de ligação às hormonas sexuais baixa a testosterona livre; com um progestativo antiandrogénico, melhoram a acne e o hirsutismo.
- A supressão prolongada da ovulação e da proliferação endometrial protege do cancro do ovário e do endométrio.
Quase todas as categorias 4 dos combinados vêm do estrogénio. Em todas elas, o implante, o DIU e quase sempre os progestativos isolados continuam a ser opção.
Categoria 4: não usar
| grupo | condição |
|---|---|
| Puerpério | a amamentar, abaixo das 6 semanas pós-parto; sem amamentar, abaixo dos 21 dias com outro fator de risco de tromboembolismo (imobilidade, transfusão no parto, IMC acima de 30 kg/m², hemorragia pós-parto, cesariana recente, pré-eclâmpsia, tabagismo) |
| Tabaco | 35 anos ou mais e 15 ou mais cigarros por dia |
| Tensão arterial | 160/100 mmHg ou mais; hipertensão com doença vascular |
| Tromboembolismo venoso | antecedentes, episódio agudo ou sob anticoagulação |
| Cirurgia | cirurgia major com imobilização prolongada |
| Trombofilia conhecida | fator V de Leiden, mutação da protrombina, défices de proteína C, proteína S ou antitrombina |
| Doença arterial | doença coronária atual ou prévia; AVC |
| Coração | valvulopatia complicada (hipertensão pulmonar, risco de fibrilhação auricular, endocardite prévia) |
| Lúpus | com anticorpos antifosfolipídicos positivos ou desconhecidos |
| Neurologia | enxaqueca com aura, em qualquer idade |
| Mama | cancro da mama atual |
| Fígado | cirrose descompensada, adenoma hepatocelular, carcinoma hepatocelular |
Ficam em 3 ou 4, conforme a gravidade: a associação de vários fatores de risco cardiovascular (idade, tabaco, diabetes, hipertensão, dislipidemia), a diabetes com nefropatia, retinopatia, neuropatia ou outra doença vascular ou com mais de 20 anos de evolução, e a hepatite viral aguda para iniciar.
Categoria 3: em regra, não usar
- Sem amamentar: abaixo dos 21 dias sem outro fator de risco; dos 21 aos 42 dias com outro fator de risco.
- A amamentar, das 6 semanas aos 6 meses.
- 35 anos ou mais e menos de 15 cigarros por dia.
- Hipertensão controlada; tensão de 140 a 159/90 a 99 mmHg; antecedentes de hipertensão sem possibilidade de medir a tensão.
- Cancro da mama sem doença há 5 anos.
- Doença vesicular sintomática atual ou tratada medicamente; colestase prévia associada à pílula.
- Indutores enzimáticos (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina, rifampicina, rifabutina) e lamotrigina.
Enxaqueca: iniciar e continuar
| cefaleia | combinados, iniciar | combinados, continuar | progestativos isolados, iniciar e continuar | DIU de cobre |
|---|---|---|---|---|
| Não enxaquecosa | 1 | 2 | 1 | 1 |
| Enxaqueca sem aura, abaixo dos 35 anos | 2 | 3 | 1 a 2 | 1 |
| Enxaqueca sem aura, 35 anos ou mais | 3 | 4 | 1 a 2 | 1 |
| Enxaqueca com aura, qualquer idade | 4 | 4 | 2 para iniciar, 3 para continuar | 1 |
- Com aura, o risco de AVC isquémico sob pílula combinada é 2 a 4 vezes o das mulheres com enxaqueca que não a tomam.
- Qualquer cefaleia nova ou que muda de padrão sob pílula obriga a avaliar.
Categoria 2: pode usar-se
40 anos ou mais; IMC de 30 kg/m² ou mais; diabetes sem lesão vascular; dislipidemia isolada; tromboembolismo num familiar de 1.º grau; cirurgia major sem imobilização prolongada; trombose venosa superficial; lúpus sem anticorpos antifosfolipídicos; drepanocitose; neoplasia intraepitelial do colo; nódulo mamário por esclarecer.
- O Consenso português, seguindo o critério britânico, coloca o IMC de 35 kg/m² ou mais e a cirurgia bariátrica malabsortiva (para a via oral) em categoria 3.
Iniciar
- Começa-se em qualquer dia do ciclo, de preferência no dia da consulta; sem proteção adicional se for nos dias 1 a 5, com 7 dias de proteção se for depois.
- Primeira escolha em quem não tem outra indicação: etinilestradiol de 30 µg ou menos com levonorgestrel ou norgestimato, os progestativos de menor risco venoso.
- A mulher sabe que a hemorragia intercíclica dos primeiros meses é frequente e não quer dizer falência.
Esquecimentos
Atraso é uma toma com menos de 24 horas de demora; esquecimento, mais de 24 horas.
| situação | conduta |
|---|---|
| 1 comprimido esquecido | tomar logo que se lembrar (duas no mesmo dia, se preciso) e continuar; sem proteção adicional |
| 2 ou mais na 1.ª ou na 2.ª semana | tomar o último esquecido, continuar a carteira e usar proteção 7 dias; contraceção de emergência se houve relação desprotegida (a OMS reserva-a aos esquecimentos da 1.ª semana) |
| 2 ou mais na 3.ª semana | terminar os ativos e começar logo a carteira seguinte, sem pausa nem placebos; proteção 7 dias |
| Placebo esquecido | deitar fora e continuar |
| Pílula com estradiol ou valerato de estradiol | seguir o folheto, que tem regras próprias |
- A OMS usa um limiar mais largo para as pílulas de 30 a 35 µg: só exige proteção a partir de 3 comprimidos esquecidos seguidos (com as de 20 µg ou menos, a partir de 2).
- Vómito nas 2 horas seguintes à toma: tomar outro comprimido. Vómitos ou diarreia graves durante 2 ou mais dias seguem as regras dos esquecimentos.
- Adesivo: atraso na troca durante a 2.ª ou a 3.ª semana inferior a 48 horas, trocar sem mais; superior a 48 horas, começar novo ciclo com 7 dias de proteção. Esquecimento na 1.ª semana, colocar logo e fazer 7 dias de proteção.
- Anel: fora da vagina menos de 3 horas, lavar em água tépida e recolocar; mais de 3 horas, colocar um anel novo. Esquecido mais de 4 semanas, perde o efeito: anel novo, 7 dias de proteção e contraceção de emergência se houve relação.
Interações
- Diminuem a eficácia (indutores do citocromo P450): carbamazepina, oxcarbazepina, eslicarbazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona, rufinamida, topiramato acima de 200 mg, rifampicina, rifabutina, hipericão, griseofulvina, ritonavir. O efeito dura até 28 dias depois de parar. Prefere-se DIU, SIU ou injetável.
- Os antibióticos de largo espetro não reduzem a eficácia (categoria 1); a exceção são a rifampicina e a rifabutina.
- O combinado baixa os níveis de lamotrigina, com risco de crises nas semanas ativas e de toxicidade na pausa: se se mantiver, usa-se em regime contínuo.
- A drospirenona retém potássio: cuidado com espironolactona, inibidores da enzima de conversão e anti-inflamatórios em uso prolongado.
Parar e avaliar
- Suspender de imediato e avaliar: perda de visão ou diplopia, défice motor ou sensitivo unilateral, disartria, dor torácica intensa, dor e edema de uma perna, dispneia súbita ou hemoptise, massa hepática dolorosa.
- Continuar e avaliar: amenorreia (excluir gravidez), nódulo mamário, dor no hipocôndrio direito, cefaleia intensa, galactorreia.
- Cirurgia eletiva com mais de 30 minutos: suspender pelo menos 4 semanas antes.
Tromboembolismo venoso
- Raro, mas é o efeito adverso grave que decide as contraindicações. Nas não utilizadoras, a incidência é de 2 a 4 por 10 000 mulheres por ano; a pílula combinada multiplica-a por cerca de 3,5.
- É mais alto no primeiro ano de uso e continua inferior ao risco da gravidez e do puerpério.
- Depende da dose de estrogénio e do progestativo: os combinados com gestodeno, desogestrel, drospirenona ou ciproterona têm risco 50 a 80% superior aos que contêm levonorgestrel. A diferença absoluta é pequena.
- O adesivo associa-se a risco venoso mais alto do que a via oral ou vaginal.
Doença arterial
- Na não fumadora, a pílula não aumenta de forma relevante o risco individual de enfarte ou de AVC.
- O tabaco, a idade acima dos 35 anos, a hipertensão e a enxaqueca com aura multiplicam-no, e é daí que vêm as categorias 4 arteriais.
Cancro
- Mama: a relação é controversa; uma meta-análise de estudos prospetivos recentes não mostrou aumento com o uso atual ou passado, nem nas portadoras de mutação BRCA1 ou BRCA2.
- Colo do útero: associação fraca com o carcinoma epidermoide (também chamado espinocelular), confundida pelo vírus do papiloma humano, pelo tabaco e pelo número de parceiros.
- Fígado: adenoma hepatocelular, relacionado com a dose de estrogénio.
Efeitos indesejáveis
| efeito | o que fazer |
|---|---|
| Hemorragia intercíclica (10 a 30% nos primeiros meses) | verificar adesão, vómitos, fármacos, infeção e patologia orgânica; se persistir mais de 3 ciclos, subir o etinilestradiol ou mudar de via |
| Ausência de hemorragia de privação (2 a 3%) | excluir gravidez; se não for aceitável, subir o etinilestradiol |
| Náuseas, mastodinia, cefaleias | ligadas ao estrogénio; baixar a dose, mudar de via, encurtar a pausa |
| Peso | variações de 1 a 2 kg ao iniciar; o abandono por aumento de peso não é maior do que sem pílula |
Benefícios não contracetivos
| benefício | magnitude |
|---|---|
| Cancro do ovário | cerca de 40% menos; aumenta com a duração e persiste pelo menos 15 anos depois de parar |
| Cancro do endométrio | cerca de 50% menos; persiste mais de 20 anos |
| Cancro colorretal | cerca de 18% menos |
| Ginecológicos | menos dismenorreia, fluxo e anemia; controlo dos sintomas da endometriose; menos quistos funcionais e doença inflamatória pélvica; menos gravidez ectópica |
| Hiperandrogenismo | melhoria da acne e do hirsutismo, sobretudo com ciproterona, dienogeste, drospirenona ou clormadinona |
- A pílula não causa infertilidade, e a exposição inadvertida no início da gravidez não aumenta as malformações.
| método | composição e uso | duração |
|---|---|---|
| Pílula de desogestrel | 75 µg, 28 comprimidos, toma contínua | diária |
| Pílula de drospirenona | 4 mg, 24 comprimidos ativos e 4 de placebo, sem pausa | diária |
| Implante subcutâneo | 68 mg de etonogestrel, colocado sob a pele | aprovado para 3 anos; eficácia demonstrada até 5 |
| Injetável | acetato de medroxiprogesterona 150 mg intramuscular | de 12 em 12 semanas |
- São a opção de quem quer evitar o estrogénio e de quem o tem contraindicado: amamentação, 35 anos ou mais e fumadora, enxaqueca com aura, antecedentes de tromboembolismo, hipertensão, diabetes com lesão vascular.
- As pílulas antigas de levonorgestrel ou noretisterona, com janela de 3 horas, já não se comercializam em Portugal.
- O implante e o injetável contam-se entre os métodos de longa duração; o implante é o método reversível mais eficaz.
| método | mecanismo principal | outros |
|---|---|---|
| Pílula de desogestrel ou drospirenona | inibição da ovulação | muco cervical espesso, endométrio desfavorável |
| Implante | inibição da ovulação e muco cervical | há desenvolvimento folicular, por vezes quistos funcionais |
| Injetável | níveis de progestativo altos que bloqueiam o pico de LH | muco, decidualização do endométrio; supressão do estradiol |
- As pílulas antigas de progestativo em baixa dose atuavam sobretudo pelo muco e deixavam ovular cerca de 40% das mulheres; daí a toma rigorosa à mesma hora.
- O injetável não é de libertação sustentada: depende de picos e níveis altos. Suprime o estradiol, e isso explica a perda de densidade mineral óssea.
- Sem estrogénio, o endométrio fica exposto a progestativo contínuo: atrofia ou decidualização irregular, e daí o padrão hemorrágico imprevisível (amenorreia, spotting, perdas prolongadas), que não quer dizer falência.
- O efeito nos fatores de coagulação, na tensão arterial e nos lípidos é ligeiro: é por isso que o risco tromboembólico e cardiovascular não aumenta de forma relevante.
A única categoria 4 comum às três formas é o cancro da mama atual. O injetável é o mais restritivo.
| condição | pílula | implante | injetável |
|---|---|---|---|
| Cancro da mama atual | 4 | 4 | 4 |
| Cancro da mama sem doença há 5 anos | 3 | 3 | 3 |
| Tromboembolismo agudo | 3 | 3 | 3 |
| Antecedentes de tromboembolismo; trombofilia | 2 | 2 | 2 |
| Lúpus com anticorpos antifosfolipídicos | 3 | 3 | 3 |
| Doença coronária ou AVC | 2 para iniciar, 3 para continuar | 2 para iniciar, 3 para continuar | 3 |
| Vários fatores de risco cardiovascular; tensão de 160/100 mmHg ou mais; doença vascular; diabetes com lesão vascular | 2 | 2 | 3 |
| Enxaqueca com aura | 2 para iniciar, 3 para continuar | 2 para iniciar, 3 para continuar | 2 para iniciar, 3 para continuar |
| Hemorragia vaginal inexplicada, antes de avaliar | 2 | 3 | 3 |
| Cirrose descompensada, adenoma ou carcinoma hepatocelular | 3 | 3 | 3 |
| Indutores enzimáticos (rifampicina, fenitoína, carbamazepina e outros) | 3 | 2 | 1 |
| Idade abaixo dos 18 anos | 1 | 1 | 2 |
- 35 anos ou mais e fumadora, obesidade e pós-parto não impedem nenhum progestativo isolado.
- A pílula não se aconselha a quem tem má adesão à toma diária nem má absorção digestiva.
Pílula
- Início no 1.º dia do ciclo sem proteção adicional; noutro dia, 2 dias de proteção. É eficaz ao fim de 2 dias de toma.
- Desogestrel: esquecimento é um atraso de mais de 12 horas (mais de 36 horas desde o último comprimido). Tomar logo, continuar, fazer 2 dias de proteção e contraceção de emergência se houve relação desprotegida.
- Drospirenona: tolera um atraso até 24 horas; depois disso, a proteção só se restabelece com 7 dias de toma.
- Vómito nas 2 horas seguintes: tomar outro comprimido.
Implante
- Colocação e remoção em consulta, sob anestesia local, por profissional treinado; a remoção faz-se por uma incisão de cerca de 2 mm, e pode colocar-se outro no mesmo tempo.
- Dias 1 a 5 sem proteção adicional; noutro dia, 7 dias.
- A eficácia não depende do peso nem do IMC.
- Com indutores enzimáticos, associa-se outro método durante o tratamento e nas 4 semanas seguintes, ou troca-se de método.
- Implante não palpável: é radiopaco; a localização e a remoção fazem-se na consulta de planeamento familiar do hospital de referência.
Injetável
- 150 mg intramuscular de 12 em 12 semanas; dias 1 a 5 sem proteção adicional, noutro dia 7 dias.
- A OMS aceita repetir até 4 semanas depois da data prevista sem proteção adicional; para lá disso, só com certeza razoável de não gravidez e 7 dias de proteção.
- Não é afetado pelos indutores enzimáticos.
Hemorragia problemática
- Excluir gravidez, infeção e patologia ginecológica; tranquilizar, porque tende a melhorar com o tempo.
- Não há tratamento com eficácia demonstrada; anti-inflamatórios não esteroides em curso curto têm efeito modesto. Se for inaceitável, muda-se de método.
- Padrão hemorrágico imprevisível: a principal causa de abandono. Com o injetável, as perdas diminuem a cada injeção e cerca de 80% das mulheres estão em amenorreia aos 5 anos; um quarto abandona no primeiro ano por causa da hemorragia. A drospirenona dá um padrão mais cíclico do que o desogestrel.
- Densidade mineral óssea: o injetável causa uma perda pequena e reversível depois de parar. Na adolescente pesa-se contra o benefício; não se limita por rotina a 2 anos nem se faz densitometria só por causa dele. O implante não afeta o osso.
- Regresso da fertilidade: imediato após a pílula e após o implante (o etonogestrel fica indetetável numa semana); com o injetável pode demorar 6 a 9 meses, e a ovulação até 1 ano.
- Peso: aumento mais claro com o injetável; sem evidência de aumento com o implante nem com a pílula (menos de 2 kg num ano).
- Quistos funcionais do ovário com o implante e a pílula, que regridem espontaneamente.
- Implante: infeção no local (sobretudo nos primeiros 2 meses), expulsão rara e, com técnica incorreta, migração.
- Cefaleias, mastodinia e acne são pouco frequentes; o implante não é a primeira escolha na adolescente com acne ou hirsutismo.
| dispositivo | duração | gravidez no 1.º ano | notas |
|---|---|---|---|
| DIU de cobre (T380, U375) | 10 anos | 0,6% | sem hormonas; radiopaco; serve de contraceção de emergência |
| SIU de levonorgestrel 52 mg | 8 anos para contraceção | 0,1% | tratamento da hemorragia menstrual abundante e proteção endometrial até 5 anos |
| SIU de levonorgestrel 19,5 mg | 5 anos | 0,9% | mais pequeno (28 × 30 mm), adequado a nulíparas |
| SIU de levonorgestrel 13,5 mg | 3 anos | 0,9% | mais pequeno (28 × 30 mm) |
- O prazo de 8 anos do SIU de 52 mg foi aprovado na Europa em 2024.
- O DIU de cobre colocado depois dos 40 anos pode ficar até à menopausa.
- São métodos para mulheres de qualquer idade e paridade, incluindo adolescentes e nulíparas. A falência é maior abaixo dos 25 anos, pela maior fertilidade.
- Ao fim de 1 ano após a remoção, a taxa de gravidez é de 80%, igual à de quem nunca os usou.
DIU de cobre
- Os iões de cobre provocam uma reação inflamatória estéril e citotóxica no endométrio e são tóxicos para os gâmetas: inibem a mobilidade, a capacitação e a reação acrossómica do espermatozoide, reduzem a sua sobrevivência e aceleram a apoptose do óvulo; alteram também a motilidade tubária.
- Atua antes da fertilização: não é abortivo. Colocado como contraceção de emergência, pode também impedir a implantação.
- A mesma inflamação explica o efeito adverso típico: mais fluxo e mais dismenorreia.
SIU de levonorgestrel
- Efeito sobretudo local: muco cervical espesso, atrofia glandular e decidualização do endométrio e produção de glicodelina A, que inibe a fecundação.
- A ovulação mantém-se na maioria: com o de 52 mg, 45% dos ciclos do 1.º ano são ovulatórios; com as doses menores, 88 a 97%.
- O endométrio atrófico dá hipomenorreia e amenorreia em 20 a 40% das utilizadoras do de 52 mg, e menos dismenorreia.
- A exposição sistémica é baixa, pelo que as interações medicamentosas dos progestativos orais não se aplicam.
Antes de colocar
- História clínica, exame ginecológico com toque bimanual para conhecer a posição do útero, consentimento informado e exclusão de gravidez.
- Rastreio de Chlamydia e de gonococo na adolescente e em quem tem risco de infeção; se positivo depois da colocação, trata-se sem retirar o dispositivo.
Categoria 4 para colocar
| condição | observação |
|---|---|
| Gravidez | conhecida ou suspeita |
| Sépsis puerperal; logo após aborto séptico | diferir até completar o tratamento |
| Hemorragia vaginal inexplicada suspeita de doença grave | antes de avaliar |
| Doença inflamatória pélvica atual; cervicite purulenta, Chlamydia ou gonorreia atuais | a presença do dispositivo durante o tratamento é categoria 2 |
| Tuberculose pélvica | |
| Doença trofoblástica com hCG persistentemente elevada ou maligna | |
| Cancro do colo à espera de tratamento; cancro do endométrio | |
| Miomas ou malformações que distorcem a cavidade | |
| Cancro da mama atual | só para o SIU |
Categoria 3
- Entre as 48 horas e as 4 semanas pós-parto.
- Cancro do ovário e doença trofoblástica com hCG a descer, para colocar.
- Infeção por VIH em estádio 3 ou 4, para colocar.
- Cancro da mama sem doença há 5 anos, para o SIU.
- Doença de Wilson ou alergia ao cobre excluem o DIU de cobre.
Não são contraindicações
- Nuliparidade e idade abaixo dos 20 anos (categoria 2), antecedentes de doença inflamatória pélvica com gravidez posterior, antecedentes de gravidez ectópica, VIH controlado, útero em retroversão, ressonância magnética (informando o radiologista).
- Depois de uma infeção sexualmente transmissível, a colocação adia-se até 3 meses após a resolução.
Colocação
- Em qualquer altura do ciclo, depois de excluir a gravidez. O DIU de cobre protege de imediato; o SIU colocado fora dos dias 1 a 5 exige 7 dias de proteção.
- Técnica asséptica, com colocação no fundo da cavidade. A profilaxia antibiótica não está recomendada.
- Pós-parto: nas primeiras 48 horas (incluindo logo após a dequitadura ou na cesariana) ou a partir das 4 semanas, qualquer que seja o tipo de parto e de aleitamento.
- Pós-aborto: logo após o esvaziamento cirúrgico; no aborto medicamentoso, quando se confirma que foi completo.
- Controlo aos 3 meses, opcional; a mulher aprende a procurar os fios e a reconhecer os sinais de expulsão.
Usos terapêuticos do SIU de 52 mg
- Hemorragia menstrual abundante sem causa orgânica, incluindo mulheres anticoaguladas ou com coagulopatia.
- Dismenorreia, endometriose e adenomiose.
- Proteção do endométrio na terapêutica com estrogénios (substituir aos 5 anos) ou com tamoxifeno; tratamento da hiperplasia simples.
- Os SIU de 13,5 e 19,5 mg não têm proteção endometrial demonstrada.
Remoção
- Com espéculo, tracionando os fios.
- Fios não visíveis: ecografia para localizar (radiografia se não estiver no útero), remoção com pinça própria ou por histeroscopia; perfuração com o dispositivo na cavidade abdominal, laparoscopia.
| complicação | frequência e contexto | conduta |
|---|---|---|
| Expulsão | DIU de cobre 3 a 10%, SIU 3 a 6%; sobretudo nos primeiros 6 meses, após colocação imediata pós-parto e abaixo dos 25 anos; recorre em 30% | dor, perdas ou fios mais compridos; confirmar e recolocar |
| Perfuração | 0,06 a 0,16%; mais na amamentação e até 36 semanas pós-parto | histeroscopia se parcial, laparoscopia se total |
| Infeção | cerca de 1%, concentrada nos primeiros 20 dias, pela colocação | |
| Doença inflamatória pélvica sob DIU | a que surge 3 ou mais meses depois da colocação trata-se como infeção sexualmente transmissível | antibiótico sem retirar; retirar se não houver resposta em 48 a 72 horas |
| Actinomyces na citologia | mais de 20% das portadoras de DIU de cobre, 3% das de SIU; comensal | não retirar se assintomática |
Gravidez com dispositivo
- O DIU e o SIU não aumentam o risco absoluto de gravidez ectópica; mas, como protegem mais da gravidez intrauterina do que da extrauterina, uma gravidez que ocorra com o dispositivo tem maior probabilidade de ser ectópica.
- Com gravidez intrauterina: retirar o dispositivo se os fios forem visíveis, porque mantê-lo aumenta o risco de aborto, corioamnionite, descolamento de placenta e parto pré-termo. Não há aumento de malformações.
Padrão hemorrágico
- DIU de cobre: mais fluxo e duração, sobretudo nos primeiros ciclos, e dismenorreia; é a causa mais frequente de abandono.
- SIU: spotting irregular nos primeiros meses, que tende a melhorar em 6 meses; depois, redução do fluxo ou amenorreia.
- Métodos usados depois de uma relação desprotegida ou mal protegida: sem contraceção, rotura ou retenção do preservativo, esquecimentos da pílula, do adesivo ou do anel, atraso do injetável para lá das 16 semanas, expulsão do DIU, uso de indutores enzimáticos com métodos hormonais, e crime contra a liberdade e autodeterminação sexual.
- Previne até 95% das gravidezes se usada nos 5 dias seguintes, e é tanto mais eficaz quanto mais cedo.
- Só nos primeiros 3 dias do ciclo o risco de gravidez é considerado nulo.
| método | ordem de eficácia | acesso em Portugal |
|---|---|---|
| DIU de cobre | 1.º; gravidez em cerca de 1 por 1000 | gratuito nas consultas de planeamento familiar do SNS |
| Acetato de ulipristal 30 mg | 2.º; gravidez em 1,2% | venda livre em farmácia |
| Levonorgestrel 1,5 mg | 3.º; gravidez em 1,2 a 2,1% | venda livre em farmácias e locais autorizados; gratuito no SNS e nas urgências de ginecologia |
- A contraceção de emergência oral não tem contraindicações médicas nem exige exame prévio. Pode repetir-se no mesmo ciclo, mas o uso repetido é sinal de que é preciso um método regular.
- O antigo método de Yuzpe, com pílulas combinadas em dose alta, é menos eficaz e dá mais efeitos adversos; só se usa se nada mais houver.
| método | como atua | fase do ciclo em que funciona |
|---|---|---|
| Levonorgestrel | impede o pico pré-ovulatório de LH e atrasa a ovulação | pré-ovulatória precoce; sem efeito depois de começar o pico de LH |
| Acetato de ulipristal | modulador seletivo do recetor da progesterona; atrasa a ovulação até 5 dias e impede a rotura folicular mesmo com o pico de LH a começar | pré-ovulatória precoce e tardia |
| DIU de cobre | toxicidade do cobre para os espermatozoides; alterações endometriais | antes, durante e depois da ovulação |
- Os métodos orais não atuam depois da ovulação e não interrompem uma gravidez implantada; não são abortivos nem teratogénicos.
- O DIU de cobre é o único eficaz depois da ovulação, porque é colocado antes da data mais precoce possível de implantação.
- O ulipristal e o progestativo competem pelo mesmo recetor: um progestativo tomado nos 5 dias seguintes reduz a capacidade do ulipristal de atrasar a ovulação, e um tomado nos 7 dias anteriores pode reduzi-la também.
| método | janela | peso e fármacos | depois |
|---|---|---|---|
| DIU de cobre | até 5 dias depois da primeira relação desprotegida do ciclo, ou até 5 dias depois da data mais precoce provável de ovulação | não é afetado pelo peso nem por fármacos | fica como contraceção até 10 anos |
| Ulipristal 30 mg, dose única | até 120 horas; mais eficaz do que o levonorgestrel em todo o intervalo | pode ser menos eficaz com IMC acima de 30 kg/m² ou peso acima de 85 kg; não se duplica; não se usa com indutores enzimáticos | esperar 5 dias antes de iniciar ou retomar um contracetivo hormonal |
| Levonorgestrel 1,5 mg, dose única | aprovado até 72 horas; ineficaz depois das 96 horas | menos eficaz com IMC acima de 26 kg/m² ou peso acima de 70 kg | hormonal no mesmo dia |
Escolher
- Propor o DIU de cobre a todas as mulheres que não querem engravidar, sobretudo perto da ovulação, entre as 96 e as 120 horas, com peso elevado ou com indutores enzimáticos.
- Entre as 96 e as 120 horas, se não quiser DIU, só o ulipristal.
- Peso elevado: DIU ou ulipristal; a FSRH (faculdade britânica de saúde sexual e reprodutiva) admite 3 mg de levonorgestrel, com eficácia desconhecida.
- Indutores enzimáticos, durante o tratamento e nos 28 dias seguintes: DIU; em alternativa, levonorgestrel 3 mg.
- Vómito nas 3 horas seguintes à toma: repetir, com antiemético, ou colocar DIU.
Depois da contraceção de emergência oral
- Após levonorgestrel: combinado ou pílula de progestativo no mesmo dia, com 7 ou 2 dias de proteção. Implante, injetável ou SIU: de preferência na menstruação seguinte; se se iniciarem logo, teste de gravidez ao fim de 4 semanas.
- Após ulipristal: nenhum hormonal nos 5 dias seguintes, com proteção de barreira até o método estar eficaz.
- Se houver nova relação desprotegida mais de 3 dias depois do levonorgestrel ou mais de 5 depois do ulipristal, repete-se.
- O levonorgestrel pode antecipar a menstruação e o ulipristal atrasá-la; atraso de mais de 5 dias obriga a teste de gravidez.
Preservativo
- Masculino: o único método reversível ao alcance do homem e o único que protege das infeções sexualmente transmissíveis, com alta eficácia contra o VIH e menor proteção contra as infeções de áreas não cobertas (úlceras genitais, vírus do papiloma humano).
- Látex: mais resistente e melhor proteção contra infeções; só com lubrificantes aquosos, porque os oleosos o danificam. Poliuretano: para a alergia ao látex (categoria 3 para o látex), aceita lubrificantes oleosos, rompe mais.
- Rotura ou deslizamento em 5 a 8% das utilizações: é a indicação mais comum de contraceção de emergência.
- Feminino: poliuretano; pode colocar-se até 8 horas antes da relação; não se usa junto com o masculino, porque aderem.
- Nenhuma condição médica impede os métodos de barreira; mas não bastam sozinhos quando a gravidez é um risco inaceitável.
Métodos baseados na fertilidade
- Identificam a janela fértil e evitam relações desprotegidas nesse período. Não protegem de infeções.
- Falham em até 24 a 25% em uso corrente (0,4 a 5% em uso correto). Exigem pelo menos 6 ciclos de aprendizagem, ciclos regulares e a colaboração do casal; não se aconselham na adolescência, na perimenopausa, com ciclos irregulares nem quando a gravidez é perigosa.
- Amenorreia lactacional: falha em 1 a 2% no 1.º ano se se cumprirem as três condições.
- Coito interrompido: 4 a 22% de falhas no 1.º ano.
| método | regra |
|---|---|
| Calendário | com pelo menos 6 ciclos registados, subtrair 20 dias ao ciclo mais curto e 10 ao mais longo (ciclos de 26 e 30 dias dão um período fértil do 6.º ao 20.º dia) |
| Dias padrão | período fértil do 8.º ao 19.º dia; só com ciclos de 26 a 32 dias |
| Temperatura basal | subida de pelo menos 0,5 °C depois da ovulação, medida ao acordar; fértil desde o 1.º dia do ciclo até 3 dias depois da subida; a febre falseia-a |
| Muco cervical | fértil desde o primeiro dia de muco transparente e filante até 4 dias depois da filância máxima |
| Sintotérmico | combina os dois anteriores; pode juntar tiras de LH, cujo pico precede a ovulação em 24 a 36 horas |
| Dois dias | relações desprotegidas só depois de 2 dias seguidos sem secreções |
| Amenorreia lactacional | parto há menos de 6 meses, amenorreia, amamentação exclusiva ou quase, de dia e de noite, sem intervalos superiores a 6 horas |
- Na amenorreia lactacional, a mulher sai da consulta com outro método pronto a iniciar logo que uma das três condições falhe. Extrair leite não tem o mesmo efeito que a sucção.
- Depois de um aborto, os métodos naturais retomam-se após pelo menos uma menstruação; depois de um parto, quando houver ciclos regulares.
- Esterilização cirúrgica para quem não quer mais filhos ou para quem a gravidez é um risco inaceitável: laqueação tubária ou salpingectomia na mulher, vasectomia no homem.
- Lei n.º 3/84: a esterilização voluntária só se faz a maiores de 25 anos, com declaração escrita e assinada que manifeste a vontade inequívoca e o conhecimento das consequências, com a identificação do médico. O limite de idade não se aplica quando há razão terapêutica.
- Eficácia: índice de Pearl de 0,5 na esterilização feminina e de 0,15 na masculina; ambas comparáveis aos métodos de longa duração, que devem ser apresentados como alternativa.
- Arrependimento: 2 a 26% conforme os estudos. Mais frequente abaixo dos 30 anos, após a morte de um filho, com conflitos conjugais ou mudança de parceiro, nas solteiras, e quando é feita no pós-parto com menos de 2 anos entre os nascimentos. A nuliparidade não aumenta o arrependimento e não é razão para recusar.
- A vasectomia tem 12 vezes menos mortalidade e 20 vezes menos morbilidade do que a laqueação.
Laqueação tubária ou salpingectomia
- Laparoscopia, o método de eleição, com eletrocoagulação, anéis, clips ou remoção total ou parcial das trompas.
- A salpingectomia é hoje o procedimento mais usado, porque reduz o risco de carcinoma do ovário.
- No pós-parto: durante a cesariana, ou por minilaparotomia infraumbilical nas primeiras 48 horas após o parto vaginal (salpingectomia parcial de Pomeroy). Faz-se nos primeiros 7 dias ou depois dos 42; entre os dois, o útero ainda não involuiu e as complicações aumentam.
- Pode fazer-se no mesmo tempo de um aborto cirúrgico não complicado.
- Eficaz de imediato; teste de gravidez no próprio dia.
- A oclusão histeroscópica deixou de estar disponível na Europa.
Vasectomia
- Laqueação ou secção dos canais deferentes, em ambulatório, sob anestesia local.
- Não é imediata: ficam espermatozoides a jusante. A OMS manda esperar 3 meses com outro método; o espermograma a confirmar a azoospermia é o modo mais fiável de o documentar. O Consenso português fala em 20 ejaculações e 3 meses.
- Não altera as hormonas, o desejo nem o desempenho sexual.
- Falência da laqueação: quando ocorre gravidez, 1 em cada 2 a 3 é ectópica, proporção semelhante à do SIU e maior do que a do DIU de cobre (1 em cada 16).
- Complicações da laqueação: as da anestesia e da cirurgia (lesão intestinal ou urinária, hemorragia, infeção). A minilaparotomia tem mais complicações menores do que a laparoscopia.
- A laqueação não muda a FSH, a LH, o estradiol, a reserva ovárica nem a idade da menopausa, e não controla irregularidades nem menorragias; a mulher que tomava a pílula volta ao padrão que tinha antes dela.
- Vasectomia: complicações menores em 5 a 10% (hematoma, dor, infeção, granuloma). Formam-se anticorpos antiespermatozoide em cerca de metade, sem consequência conhecida. Não aumenta o risco de cancro da próstata nem do testículo.
- A reversão de qualquer das duas é incerta e cara: a decisão deve ser tomada como definitiva.
A interrupção da gravidez não é punível (artigo 142.º do Código Penal, na redação da Lei n.º 16/2007) quando feita por médico, ou sob a sua direção, em estabelecimento de saúde oficial ou oficialmente reconhecido, com o consentimento da grávida, nestas situações:
| situação | prazo |
|---|---|
| Único meio de remover perigo de morte ou de lesão grave e irreversível para a saúde física ou psíquica da grávida | a todo o tempo |
| Indicada para evitar perigo de morte ou de lesão grave e duradoura | primeiras 12 semanas |
| Motivos seguros para prever doença grave e incurável ou malformação congénita do feto | primeiras 24 semanas; a todo o tempo se o feto for inviável |
| Gravidez resultante de crime contra a liberdade e autodeterminação sexual | primeiras 16 semanas |
| Opção da mulher | primeiras 10 semanas |
- A idade gestacional comprova-se por ecografia.
- As circunstâncias são certificadas por atestado de um médico diferente do que faz a interrupção; na opção da mulher, o atestado só comprova que a gravidez não excede as 10 semanas.
- Na opção da mulher, o consentimento escrito entrega-se depois de um período de reflexão de pelo menos 3 dias a contar da consulta prévia, na qual se informa e se oferece apoio psicológico e social.
- Abaixo dos 16 anos ou em incapacidade psíquica, consente o representante legal ou, na falta, os familiares pela ordem prevista.
- Os profissionais podem invocar objeção de consciência, por escrito; o objetor não participa na consulta prévia nem no acompanhamento durante a reflexão. O serviço tem de garantir os prazos e o encaminhamento para uma consulta de planeamento familiar.
Consulta prévia
- Ecografia para confirmar que a gravidez é intrauterina e evolutiva e datá-la; informação sobre os métodos; escolha do contracetivo a iniciar logo depois.
Métodos
| método | como | notas |
|---|---|---|
| Medicamentoso | mifepristona 200 mg oral e, 1 a 2 dias depois, misoprostol 800 µg vaginal, sublingual ou bucal (OMS 2022) | preferido na gravidez muito precoce; o misoprostol pode repetir-se se necessário |
| Cirúrgico | aspiração por vácuo, elétrica ou manual, com cânulas de 4 a 12 mm | sucesso de 95 a 100%; preferir a partir das 7 semanas, porque antes das 6 a falência é maior; a curetagem tem 2 a 3 vezes mais complicações graves |
- Aspiração: preparação do colo com misoprostol 400 µg oral ou vaginal 3 a 4 horas antes; anestesia local (preferível) ou geral; profilaxia antibiótica com cobertura de anaeróbios e Chlamydia.
- Regime de ambulatório sempre que possível.
- Imunoglobulina anti-D: a circular da DGS de 2007 manda administrá-la quando adequado; a OMS (2022) recomenda não a dar abaixo das 12 semanas, no método medicamentoso e no cirúrgico.
Contraceção depois
- A ovulação pode ocorrer 6 a 8 dias depois do aborto, e 83% das mulheres ovulam no primeiro ciclo. Iniciar um método até 5 dias depois dispensa proteção adicional.
- Todos os métodos são elegíveis após aborto não complicado; após aborto séptico, o DIU e o SIU são categoria 4.
- Combinados, pílula de progestativo e implante: no dia da mifepristona ou do procedimento. O implante não reduz a eficácia do aborto medicamentoso.
- Injetável: no aborto medicamentoso, adiar, porque a medroxiprogesterona dada ao mesmo tempo pode reduzir a eficácia da mifepristona; se não for possível, confirmar que o aborto foi completo.
- DIU e SIU: logo após a aspiração; no método medicamentoso, quando se confirma o aborto completo. A expulsão é algo maior na colocação imediata, sobretudo no 2.º trimestre, mas a continuação é melhor.
- Com profissionais treinados e condições de segurança, as complicações graves que exigem internamento ficam abaixo de 0,1%.
- Complicações possíveis: aborto incompleto, hemorragia, infeção do trato genital (incluindo doença inflamatória pélvica, cerca de 10% sem profilaxia antibiótica no método cirúrgico), lesão do colo, perfuração uterina e as da anestesia.
- O controlo ecográfico após a aspiração é facultativo; torna-se obrigatório perante qualquer dúvida ou complicação.
- O acompanhamento de rotina não é necessário depois de um aborto medicamentoso não complicado, desde que a mulher saiba onde recorrer.
Pós-parto e amamentação
- Sem amamentar, a ovulação ocorre em média ao 39.º dia e a contraceção é necessária a partir do 21.º dia. A amamentar, a ovulação atrasa-se e depende do padrão de aleitamento.
- O risco tromboembólico é máximo nas primeiras 3 semanas e volta perto do basal às 6 semanas.
| método | a amamentar | sem amamentar |
|---|---|---|
| Combinados | 4 abaixo das 6 semanas; 3 das 6 semanas aos 6 meses; 2 depois | abaixo dos 21 dias: 3, ou 4 com outro fator de risco; 21 a 42 dias: 2, ou 3 com outro fator de risco; depois dos 42: 1 |
| Pílula de progestativo, implante, injetável | 2 abaixo das 6 semanas (OMS 2025); 1 depois | 1 em qualquer momento |
| DIU e SIU | abaixo das 48 horas: DIU 1, SIU 2; das 48 horas às 4 semanas: 3; a partir das 4 semanas: 1 | abaixo das 48 horas: 1; das 48 horas às 4 semanas: 3; a partir das 4 semanas: 1 |
| Qualquer intrauterino com sépsis puerperal | 4 | 4 |
| Laqueação | primeiros 7 dias ou depois dos 42 | primeiros 7 dias ou depois dos 42 |
- A amamentar, os combinados não se aconselham antes dos 6 meses; os progestativos não alteram a produção nem a qualidade do leite e podem começar logo após o parto.
- A OMS recomenda um intervalo de 24 meses entre gestações.
Adolescentes
- Todos os métodos são elegíveis na adolescente saudável; a idade só pesa no injetável abaixo dos 18 anos e nos intrauterinos abaixo dos 20 (categoria 2, não contraindicação).
- A continuação dos métodos dependentes da utilizadora é de 30 a 35% ao fim de 1 ano; cerca de 17% das utilizadoras de pílula esquecem-na mais de uma vez por mês. Os métodos de longa duração têm continuação à volta de 80% e devem ser oferecidos em primeira linha.
- Dupla proteção com preservativo; rastreio de Chlamydia e gonococo ao colocar um intrauterino.
- Na adolescente mais nova ou com IMC abaixo de 18 kg/m², prefere-se a pílula de 30 µg, pelo menor impacto na densidade óssea.
- A contraceção de emergência é segura e deve fazer parte do aconselhamento.
- Os métodos naturais não se recomendam; a esterilização só em situações excecionais.
Perimenopausa
- A fertilidade diminui mas persiste até à menopausa. Todos os métodos são elegíveis na mulher saudável; os combinados passam a categoria 2 a partir dos 40 anos.
- Os combinados regularizam os ciclos, reduzem o fluxo, aliviam os sintomas vasomotores e preservam a densidade óssea; preferem-se doses de etinilestradiol de 30 µg ou menos. O adesivo não é primeira opção.
- O SIU de 52 mg trata a hemorragia uterina anómala e serve depois de proteção endometrial na terapêutica hormonal.
- Parar: os combinados até aos 50 anos na mulher saudável e não fumadora; os progestativos, o DIU, o SIU e a barreira até à menopausa ou até aos 55 anos.
- Menopausa acima dos 45 anos sem contraceção hormonal: 12 meses de amenorreia com sintomas vasomotores dispensam a FSH. Sob progestativo isolado, depois dos 50 anos, FSH acima de 30 UI/L permite parar a contraceção 1 ano depois. A FSH não se interpreta sob combinado.
Doença crónica e fármacos
- Epilepsia com indutores enzimáticos: DIU, SIU ou injetável; os antiepiléticos não indutores (valproato, levetiracetam, gabapentina) não interferem. Lamotrigina com combinado: regime contínuo ou outro método.
- Obesidade: combinados categoria 2 pela OMS; o implante e os intrauterinos não perdem eficácia; o adesivo pode perder acima dos 90 kg.
- Cirurgia bariátrica malabsortiva: evitar a via oral; o anel, o adesivo, o implante, o injetável e os intrauterinos não dependem da absorção.
- Infeção por VIH: todos os hormonais podem usar-se com os antirretrovirais atuais; com efavirenz, os hormonais (exceto a medroxiprogesterona injetável) passam a categoria 2. Em estádio 3 ou 4, os intrauterinos não se colocam (categoria 3).
Referências
- World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 6th ed. Geneva: World Health Organization; 2025.
- World Health Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. 4th ed. Geneva: World Health Organization; 2025.
- Sociedade Portuguesa da Contraceção. Consenso sobre contraceção 2020, versão revista e adotada pela Direção-Geral da Saúde. Lisboa: SPDC; 2023.
- Casanova R, Chuang A, Goepfert AR, Hueppchen NA, Weiss PM, editors. Beckmann and Ling's obstetrics and gynecology. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019. Chapter 26, Contraception; Chapter 27, Sterilization.
- Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. FSRH guideline: emergency contraception. London: FSRH; 2017 (amended July 2023).
- Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. FSRH CEU statement: 52 mg LNG-IUD (Mirena) extension of licence for contraception to 8 years. London: FSRH; 2024.
- World Health Organization. Abortion care guideline. Geneva: World Health Organization; 2022.
- Lei n.º 16/2007, de 17 de abril. Exclusão da ilicitude nos casos de interrupção voluntária da gravidez. Diário da República, 1.ª série, n.º 75; 2007. p. 2417-8.
- Lei n.º 3/84, de 24 de março. Educação sexual e planeamento familiar. Diário da República, 1.ª série, n.º 71; 1984. p. 981-3.
- Direção-Geral da Saúde. Circular normativa n.º 10/SR, de 21 de junho de 2007: interrupção cirúrgica da gravidez até às 10 semanas de gestação. Lisboa: DGS; 2007.
19 perguntas sobre Planeamento familiar
Ler consolida, treinar é o que fixa. Cada pergunta tem justificação alínea a alínea, no formato da Prova Nacional de Acesso.
Criar conta e treinar