Planeamento familiar

Mecanismos de ação

Cada método impede a gravidez interrompendo um ponto diferente da cadeia que vai da ovulação à implantação. Perceber onde cada um atua explica ao mesmo tempo a sua eficácia, os seus efeitos secundários e as suas contraindicações. Convém separar bem o papel do estrogénio do papel do progestativo, porque é essa distinção que comanda quase tudo.

Contracetivos hormonais combinados

Os combinados (pílula, adesivo, anel) contêm um estrogénio (quase sempre etinilestradiol, ou estradiol nas formulações mais recentes) e um progestativo. O mecanismo contracetivo dominante é a inibição da ovulação: as duas hormonas suprimem, por retroação negativa no hipotálamo e na hipófise, a secreção de FSH e de LH, e sem o pico de LH não há ovulação. O progestativo dá contributos adicionais que reforçam a eficácia e importam quando há um esquecimento: espessa o muco cervical, tornando-o hostil à progressão dos espermatozoides, e atrofia o endométrio, tornando-o inóspito. O estrogénio, além de ajudar a suprimir o eixo, estabiliza o endométrio e é responsável pelo bom controlo do padrão hemorrágico, mas é também ele que carrega o risco protrombótico do grupo.

O adesivo e o anel partilham exatamente este mecanismo, mudando apenas a via de administração. O adesivo liberta as hormonas por via transdérmica e troca-se semanalmente; o anel vaginal liberta-as localmente na mucosa e mantém-se três semanas. A vantagem prática de ambos é não dependerem da toma diária, o que reduz os esquecimentos face à pílula.

Os benefícios não contracetivos dos combinados derivam diretamente deste mecanismo e são muito examináveis: regularização e alívio dos ciclos (menos dismenorreia, hemorragias mais escassas e previsíveis, útil na anemia ferropénica), melhoria do acne e do hirsutismo (o estrogénio aumenta a SHBG e baixa a testosterona livre), controlo dos sintomas da endometriose, e redução comprovada do risco de cancro do ovário e do endométrio, proteção que persiste anos após parar.

Progestativos isolados

Sem estrogénio, o mecanismo desloca-se. O eixo dos progestativos isolados assenta no espessamento do muco cervical, que é imediato e constante, e na atrofia endometrial. A inibição da ovulação existe mas depende da molécula e da dose: é consistente com o implante (etonogestrel) e com o injetável (acetato de medroxiprogesterona), e é parcial ou inconstante com a pílula de progestativo clássica. A exceção moderna é a pílula de desogestrel e a de drospirenona, que inibem a ovulação na maioria dos ciclos e por isso se aproximam da eficácia dos combinados.

A consequência clínica desta diferença é o padrão hemorrágico imprevisível, a queixa que mais leva à descontinuação dos progestativos: spotting irregular, amenorreia, ou hemorragias prolongadas, conforme o grau de atrofia endometrial. Não é sinal de falência do método, é a expressão do seu mecanismo, e deve ser antecipado no aconselhamento.

Dispositivos intrauterinos

Os dois DIU partilham a localização mas têm mecanismos distintos.

O DIU de cobre não tem hormona. Os iões de cobre libertados criam uma reação inflamatória estéril na cavidade uterina que é espermicida e espermostática: alteram a motilidade e a viabilidade dos espermatozoides e comprometem a fecundação. O efeito é essencialmente pré-fertilização, e é também isto que fundamenta a sua utilização como contraceção de emergência, o método mais eficaz nesse contexto. O reverso do mecanismo inflamatório é o efeito secundário típico: hemorragias mais abundantes e dismenorreia.

O SIU-LNG liberta levonorgestrel localmente no endométrio. Domina o efeito local: atrofia intensa do endométrio e espessamento marcado do muco cervical. A supressão da ovulação é apenas parcial e variável, muitas mulheres continuam a ovular. Daqui decorrem dois traços clínicos: o padrão hemorrágico evolui para hipomenorreia e frequentemente amenorreia, o que é um benefício terapêutico (o SIU-LNG é tratamento de primeira linha da hemorragia uterina anormal e usa-se na proteção endometrial da terapêutica hormonal da menopausa), e a exposição sistémica ao progestativo é baixa.

Barreira e definitivos

Os métodos de barreira atuam por bloqueio físico, impedindo os espermatozoides de alcançarem o ovócito. O preservativo acrescenta a única proteção verdadeira contra as IST. A esterilização interrompe mecanicamente o transporte dos gâmetas: a laqueação tubária oclui ou secciona as trompas, impedindo o encontro entre ovócito e espermatozoide; a vasectomia secciona os canais deferentes, impedindo a saída dos espermatozoides no ejaculado.

Avaliação, elegibilidade e aconselhamento

A consulta de contraceção não é um rastreio. Para iniciar a maioria dos métodos basta uma boa história clínica e a medição da tensão arterial (obrigatória antes de qualquer combinado, pela relação com o risco cardiovascular). A OMS é explícita: exame ginecológico, citologia, análises de rotina, rastreio de IST ou exame mamário não são pré-requisitos para começar a pílula, o implante ou o injetável, e exigi-los cria barreiras desnecessárias. As exceções lógicas são o exame pélvico antes de colocar um DIU (para excluir gravidez e infeção) e a confirmação de que a mulher não está grávida.

Aconselhamento centrado na pessoa

O objetivo do aconselhamento não é convencer a pessoa a usar o método mais eficaz, é ajudá-la a escolher o método que ela vai efetivamente usar e manter. Um método muito eficaz que a pessoa abandona ao fim de dois meses protege menos do que um método intermédio que ela mantém durante anos. Por isso a decisão parte das prioridades da pessoa (eficácia, reversibilidade e desejo de gravidez futura, tolerância a alterações do padrão hemorrágico, comodidade, discrição, necessidade de proteção contra IST) e cruza-as com as condições clínicas que restringem opções. Este modelo de decisão partilhada substituiu a lógica antiga de o médico impor o método, e é hoje o padrão de ACOG e OMS. Uma prática de qualidade também evita o viés de sub-oferecer LARC ou esterilização a mulheres jovens ou sem filhos: a decisão é da mulher informada, não do clínico.

Eficácia: uso perfeito, uso típico e Índice de Pearl

A eficácia mede-se pelo Índice de Pearl, o número de gravidezes por 100 mulheres durante um ano de uso. Quanto mais baixo, mais eficaz. O conceito decisivo é a diferença entre dois números:

• Uso perfeito: o método usado sempre de forma correta e consistente. Mede o potencial máximo.
• Uso típico: o método usado como as pessoas reais o usam, com esquecimentos e erros. Mede o desempenho na vida real.

O fosso entre os dois é enorme nos métodos dependentes da utilizadora e quase inexistente nos LARC e nos definitivos, e é esta ideia que explica porque os LARC são recomendados como primeira linha.

Repare no salto brutal da pílula e do injetável entre o uso perfeito e o uso típico: no papel são excelentes, na prática os esquecimentos e os atrasos na administração fazem a eficácia cair. Nos LARC os dois números praticamente coincidem, porque não há nada para esquecer.

Critérios de elegibilidade médica da OMS (WHO MEC)

A ferramenta que traduz a segurança de cada método perante cada condição clínica são os Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS (Medical Eligibility Criteria, na 6.ª edição, 2025; o CDC publica a versão norte-americana, US MEC 2024). Classificam a relação entre uma condição e um método em quatro categorias, e este sistema 1 a 4 é dos mais perguntados na PNA:

A regra mnemónica útil: 1 e 2 pode usar, 3 e 4 evita ou proíbe, sendo a categoria 4 uma contraindicação verdadeira. A categoria 3 exige juízo clínico e alternativa preferível, não é uma proibição absoluta.

Alguns cenários âncora, quase todos ligados ao estrogénio dos combinados (o SIU-LNG, o DIU de cobre e a maioria dos progestativos costumam permanecer em categoria 1 ou 2 nas mesmas situações):

Fixar o par enxaqueca com aura + estrogénio = categoria 4 vale muitos pontos, tal como a lógica do puerpério imediato (categoria 4 para combinados nas primeiras 3 semanas, pela soma do risco trombótico do estrogénio ao do pós-parto).

Conduta e escolha do método

A gestão traduz o aconselhamento numa prescrição concreta e num plano de seguimento. Organiza-se em três decisões: que método iniciar, como iniciá-lo em segurança, e como resolver as situações que ameaçam a eficácia (esquecimentos e relação desprotegida).

Iniciar o método

Sempre que haja razoável certeza de que a mulher não está grávida, a maioria dos métodos pode começar no próprio dia da consulta, o chamado quick start, sem esperar pela menstruação. Se o método se iniciar nos primeiros 5 dias do ciclo, a proteção é imediata; se começar mais tarde, é preciso um método de apoio (preservativo ou abstinência) nos primeiros 7 dias para todos os hormonais, com a exceção da pílula de progestativo, que exige apenas 2 dias de apoio (o muco cervical espessa rapidamente). O DIU de cobre confere proteção imediata em qualquer momento do ciclo.

Escolher entre métodos: a lógica prática

A escolha final costuma decidir-se por hierarquia de prioridades. Se a prioridade é a eficácia máxima com o mínimo de esforço, oferecem-se LARC (implante, DIU de cobre, SIU-LNG). Se a mulher tem hemorragias abundantes ou dismenorreia, o SIU-LNG resolve dois problemas de uma vez; se quer um método não hormonal e de longa duração, o DIU de cobre. Se há contraindicação ao estrogénio (ver elegibilidade), afastam-se todos os combinados e opta-se por progestativo isolado ou intrauterino. Se a prioridade é a proteção contra IST, o preservativo é indispensável, idealmente em dupla proteção com um método mais eficaz. Se a família está completa e a decisão é definitiva, colocam-se em cima da mesa a laqueação e a vasectomia.

Métodos definitivos

A esterilização destina-se a quem tem a certeza de não querer (mais) filhos e deve ser sempre apresentada como permanente e irreversível no aconselhamento, mesmo sabendo que existem tentativas de reversão de sucesso limitado. A escolha entre laqueação e vasectomia costuma pender para a vasectomia por boas razões: é um procedimento menor, sob anestesia local, mais seguro, mais barato e com menor taxa de falência do que a laqueação tubária, que exige entrada na cavidade abdominal.

Um ponto de conduta muito examinável distingue os dois: a vasectomia não é imediatamente eficaz. Persistem espermatozoides viáveis no trajeto distal durante semanas, pelo que é obrigatório manter outro método até um espermograma de confirmação de azoospermia, tipicamente cerca de 3 meses ou 20 ejaculações após o procedimento. A laqueação tubária, essa, é eficaz de imediato.

Contraceção de emergência

A contraceção de emergência (CE) usa-se após uma relação desprotegida, uma falha do método ou uma agressão sexual, e nunca substitui um método regular. Há três opções, e a regra de ouro é que o DIU de cobre é a mais eficaz de todas.

Os orais atuam essencialmente atrasando ou inibindo a ovulação, e por isso perdem eficácia quanto mais tarde no ciclo forem tomados (se a ovulação já ocorreu, não funcionam). Duas subtilezas de conduta: o ulipristal e o levonorgestrel não devem ser tomados em conjunto, porque o progestativo do levonorgestrel pode reduzir a ação do ulipristal; e depois do ulipristal deve esperar-se 5 dias antes de iniciar ou retomar um contracetivo hormonal, para não competir pelo recetor. A evidência recente mostra ainda que o SIU-LNG de 52 mg também é eficaz como CE, e a Society of Family Planning (2024) passou a recomendá-lo como alternativa, útil quando a mulher quer ficar logo com um método hormonal de longa duração.

Situações que ameaçam a eficácia: esquecimento da pílula

A conduta perante o esquecimento de comprimidos é uma pergunta clássica. A regra prática para a pílula combinada:

• Esquecimento de 1 comprimido (atraso < 48 h): tomar o comprimido esquecido assim que se lembrar, continuar normalmente. Não é preciso método de apoio nem contraceção de emergência.
• Esquecimento de 2 ou mais comprimidos (≥ 48 h): tomar o último comprimido esquecido, continuar a cartela, e usar método de apoio durante 7 dias. Se os esquecimentos ocorreram na primeira semana e houve relação desprotegida, considerar contraceção de emergência. Se ficam menos de 7 comprimidos ativos até ao fim da cartela, saltar o intervalo livre e emendar logo a cartela seguinte.

Na pílula de progestativo, a margem é mais curta: um atraso superior a 3 h (12 h no desogestrel) já obriga a método de apoio durante 2 dias.