Patologia do pavimento pélvico, incontinência urinária e infeção do trato urinário

O suporte pélvico

• Os músculos elevadores do ânus, com tónus permanente, mantêm o hiato urogenital fechado; a fáscia endopélvica e os ligamentos uterossagrados e cardinais seguram as vísceras por cima.
• Cada uma destas estruturas pode falhar por traumatismo do parto, por aumento crónico da pressão abdominal, por fraqueza intrínseca do conjuntivo ou por atrofia da idade e da privação de estrogénios.
• A lesão do elevador no parto alarga o hiato; a fáscia e os ligamentos passam a suportar sozinhos a carga e acabam por ceder. A lesão pode ser anos anterior ao prolapso.
• Hoje sabe-se que não é só estiramento difuso: há roturas localizadas do conjuntivo que dão defeitos anatómicos identificáveis.

Os três níveis de suporte vaginal

• A parede anterior funciona como uma hamaca: bem tensa, a bexiga assenta nela; quando perde o suporte lateral cede, e a bexiga empurra a parede para baixo e para fora.

• O diagnóstico é clínico, pelo exame ginecológico. Não se pede imagem para documentar um prolapso que o exame já mostra.
• Se os sintomas não batem com o exame, repete-se com a doente de pé ou de cócoras, ou noutra altura.

Exame

• Em litotomia, com Valsalva, isolando cada parede com uma valva.
• Avaliar a contração dos músculos do pavimento pélvico e a atrofia vaginal (parede fina, seca, inflamada, vagina encurtada).
• Excluir massa pélvica ou outra patologia.
• Reduzir um prolapso avançado para procurar incontinência de esforço oculta.

POP-Q

Mede seis pontos da vagina, em centímetros, em relação ao hímen, que é o zero; o estadio é dado pela porção mais distal.

Diagnóstico diferencial

• Divertículo uretral e abcesso da glândula de Skene, que imitam um cistouretrocelo e se identificam pela expressão da uretra ou por cistoscopia.
• Retocelo alto contra enterocelo: o toque retal ajuda, e muitas vezes o enterocelo só se confirma na cirurgia.
• Infeção urinária, que dá urgência.

• Perder peso quando o índice de massa corporal passa de 30 kg/m², evitar levantar pesos, tratar a obstipação e a tosse crónica.
• Na sala de partos, reconhecer e reparar bem as lacerações do períneo e do esfíncter anal.
• Não existe rastreio do prolapso: há procura ativa, porque muitas mulheres não trazem a queixa.

• O prolapso sem sintomas, ou com sintomas ligeiros, vigia-se. A escolha tem em conta os sintomas, o compartimento, a idade, as comorbilidades, o desejo de engravidar, a atividade sexual e a cirurgia prévia.

Medidas gerais

• Perder peso se o índice de massa corporal passa de 30 kg/m², evitar cargas, tratar a obstipação.
• Estrogénio vaginal na mulher com sintomas de atrofia urogenital; o anel vaginal com estrogénio serve a quem tem dificuldade em aplicar cremes ou óvulos.

Treino dos músculos do pavimento pélvico

• Supervisionado, durante pelo menos 16 semanas, como primeira opção no prolapso sintomático em estadio I ou II do POP-Q; se ajuda, mantém-se.

Pessário

• Pode ser primeira linha em quase todos os prolapsos, seja qual for o estadio ou o compartimento, sozinho ou com treino. Serve quem quer evitar ou adiar a cirurgia, quem tem risco operatório alto ou quem ainda quer engravidar.
• De suporte (anel, o mais usado) ou de ocupação de espaço (Gellhorn, cubo, donut) para os prolapsos mais volumosos. Pode ser preciso experimentar mais do que um.
• Tira-se pelo menos uma vez em cada 6 meses para evitar complicações; em quem não consegue cuidar dele, consulta de pessário de 6 em 6 meses. Estrogénio vaginal se há atrofia.

Cirurgia

Para quem não melhorou com o tratamento conservador ou não o quer.

• A rede transvaginal para o prolapso anterior ou posterior tem problemas de segurança sérios e só se usa em investigação.
• Não se faz cirurgia anti-incontinência preventiva em quem não tem incontinência; explica-se que pode aparecer incontinência depois de corrigir um prolapso anterior ou apical.

Continência normal

• A bexiga enche a baixa pressão. Os recetores de estiramento do detrusor avisam o cérebro, que decide quando urinar; o detrusor contrai, a pressão vesical ultrapassa a uretral e o esfíncter externo, voluntário, relaxa.
• No esforço, a pressão abdominal transmite-se à bexiga e também à uretra, que é comprimida contra a camada de suporte suburetral (a fáscia endopélvica e a parede vaginal anterior).

Incontinência de esforço

• Hipermobilidade uretral: o suporte suburetral cede, o colo vesical desce e a pressão do esforço chega à bexiga mas não à uretra. É o mecanismo mais comum e o alvo do sling e da colposuspensão.
• Deficiência esfincteriana intrínseca: uretra fixa mas incompetente (hipoestrogenismo, cirurgia, radioterapia, lesão neurológica), com perda a esforços mínimos.
• Fatores: parto vaginal, idade, menopausa, obesidade, pressão abdominal crónica.

Incontinência de urgência

• Contrações involuntárias do detrusor durante o enchimento. A hiperatividade idiopática não tem causa orgânica identificável.
• O detrusor contrai por recetores muscarínicos M3, alvo dos antimuscarínicos, e relaxa por recetores adrenérgicos beta-3, alvo do mirabegrom; a toxina botulínica bloqueia a libertação de acetilcolina.
• Pode surgir depois de cirurgia da incontinência de esforço ou de dissecção pélvica extensa. Mais frequente na idosa e nas doenças neurológicas.

Outras

• Extravasamento: detrusor que não contrai (neuropatia, por exemplo diabética, fármacos) ou obstrução da saída (prolapso volumoso).
• Fístula: depois de parto, cirurgia pélvica ou radioterapia.

Avaliação inicial

• História, que classifica em esforço, urgência ou mista e começa o tratamento por essa base; fármacos (diuréticos, sedativos, anticolinérgicos), ingestão de líquidos e cafeína, obstipação, tosse, neurologia.
• Exame: prolapso, atrofia, perda com a tosse e bexiga cheia, e toque para confirmar que a doente contrai o pavimento pélvico antes de lhe prescrever treino.
• Tira-teste urinária em todas: sangue, glicose, proteínas, leucócitos e nitritos. Com sintomas de infeção e tira positiva, urocultura e antibiótico.
• Diário miccional de pelo menos 3 dias, com dias de trabalho e de lazer: volumes, frequência, ingestão, episódios de perda.
• Resíduo pós-miccional, por ecografia vesical, se há sintomas de esvaziamento ou infeções recorrentes.

O que não é rotina

• Pad test, testes de mobilidade uretral (como o do cotonete), cistoscopia e imagem não fazem parte da avaliação inicial.

Urodinâmica

• Não se faz antes da primeira cirurgia se a incontinência de esforço, ou a mista com predomínio de esforço, está clara na história e se demonstra no exame.
• Faz-se antes da cirurgia se a mista tem predomínio de urgência ou o tipo não é claro, se há sintomas de esvaziamento, prolapso anterior ou apical, ou cirurgia anti-incontinência prévia.
• Também na bexiga hiperativa refratária em que se pondera tratamento invasivo.

Referenciação

Dor vesical ou uretral persistente, bexiga palpável depois de urinar, massa pélvica, incontinência fecal associada, suspeita de doença neurológica, dificuldade de esvaziamento, suspeita de fístula, cirurgia de continência ou oncológica pélvica prévia, radioterapia pélvica, e hematúria ou infeção recorrente sem explicação.

• Treino dos músculos do pavimento pélvico na gravidez, na mulher continente, reduz a incontinência no fim da gravidez e nos meses do pós-parto.
• Perder peso quando o índice de massa corporal passa de 30 kg/m².
• Tratar a obstipação e a tosse crónica, reduzir a cafeína, ajustar a ingestão de líquidos quando é excessiva ou escassa.
• Não há rastreio: pergunta-se, porque muitas mulheres não falam da perda de urina.

Na mista, o tratamento dirige-se ao sintoma que predomina. Os tratamentos resultam melhor combinados.

Medidas gerais, em todas

• Menos cafeína na bexiga hiperativa, líquidos ajustados, perda de peso se o índice de massa corporal passa de 30 kg/m².
• Pensos e dispositivos de contenção só como apoio ou quando o resto foi tentado; não são tratamento.

Incontinência de esforço

• Treino supervisionado dos músculos do pavimento pélvico durante pelo menos 3 meses, com pelo menos 8 contrações 3 vezes por dia. Se resulta, mantém-se; quando se para, a perda tende a voltar.
• A duloxetina não é primeira linha, nem se oferece por rotina em segunda; só para quem prefere fármaco a cirurgia ou não pode ser operada.
• Cirurgia, se o conservador falhou:
  • sling médio-uretral retropúbico: implante permanente, cuja remoção completa pode não ser possível;
  • colposuspensão de Burch, aberta ou laparoscópica;
  • sling autólogo de fáscia dos retos.
• O sling e a colposuspensão têm resultados semelhantes, com sucesso de cerca de 85% aos 5 anos; o da colposuspensão desce com os anos.
• A via transobturadora fica para quando a retropúbica deve ser evitada, por exemplo por cirurgia pélvica prévia. A colporrafia anterior não trata a incontinência de esforço.
• Agentes de preenchimento uretral quando a cirurgia não serve: menos eficazes, com efeito que se perde e necessidade de repetir.

Incontinência de urgência e bexiga hiperativa

• Treino vesical durante pelo menos 6 semanas: aumentar aos poucos o intervalo entre micções.
• Estrogénio vaginal se há sintomas de atrofia urogenital.
• Fármacos, se o treino não chega (e em associação com ele):

• Antes de um antimuscarínico, contar as outras doenças (défice cognitivo, mau esvaziamento) e os outros fármacos com efeito anticolinérgico; o efeito a longo prazo sobre a cognição é incerto.
• O benefício pode demorar 4 semanas: revê-se aí e, se não resulta, muda-se a dose ou o fármaco.
• Terceira linha, depois de falharem as medidas e os fármacos, e com urodinâmica:
  • toxina botulínica A intradetrusor, 100 unidades de início, só se a doente aceita fazer autoalgaliação intermitente se ficar com retenção;
  • neuromodulação sagrada percutânea, se a toxina não resultou ou a doente não aceita o risco de algaliação;
  • estimulação percutânea do nervo tibial posterior, se não quer as anteriores.

• Via ascendente: bactérias do períneo e da uretra distal sobem à bexiga. A via hematogénea é rara, fora da imunossupressão e da tuberculose.
• A uretra feminina curta, a proximidade do meato ao vestíbulo e ao ânus e a atividade sexual facilitam a entrada.
• Depois da menopausa, a falta de estrogénios reduz a resistência da uretra à infeção.

Agentes

• Escherichia coli, na grande maioria.
• Staphylococcus saprophyticus, sobretudo na cistite da mulher jovem.
• Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Pseudomonas e Enterobacter mais nas alterações estruturais, na litíase e na algaliação.

Fatores de risco

Cistite não complicada

• Diagnostica-se pela história: disúria, polaquiúria ou urgência, sem corrimento vaginal. Com disúria e polaquiúria sem corrimento, a probabilidade de infeção chega a 96%.
• Não precisa de urocultura. A tira-teste ajuda quando a história é pouco clara: nitritos ou leucócitos positivos apoiam o diagnóstico; os nitritos só aparecem com enterobactérias.
• Tira negativa numa mulher com sintomas não exclui infeção: pede-se urocultura.

Quando se pede urocultura

• Grávida.
• Pielonefrite e suspeita de infeção sistémica.
• Infeção complicada ou recorrente, sintomas atípicos, risco de agente resistente.
• Sintomas que não passam ou voltam nas 4 semanas depois do tratamento.

Na mulher com sintomas de cistite, 10² UFC/mL já é significativo; o limiar de 10⁵ UFC/mL é o da bacteriúria assintomática. Várias espécies numa urocultura sugerem contaminação.

Pielonefrite

• Tira-teste, urocultura com antibiograma e, se há sépsis, hemoculturas.
• Ecografia renal para excluir obstrução ou outra doença urológica urgente.

Diagnóstico diferencial da disúria

• Cervicite por Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae, sobretudo abaixo dos 25 anos.
• Vaginite por Candida ou Trichomonas, uretrite herpética.
• Cistite intersticial, irritação vulvar não infeciosa, atrofia urogenital.
• Hematúria que persiste depois da infeção tratada estuda-se, para excluir neoplasia urotelial.

Cistite recorrente

Confirma-se com urocultura e procuram-se fatores tratáveis: espermicidas e diafragma, resíduo pós-miccional, prolapso, atrofia. Depois, por esta ordem:

1. Medidas gerais: beber mais água, trocar o espermicida por outro método contracetivo.
2. Estrogénio vaginal, em creme ou óvulo, na pós-menopausa.
3. Opções sem antibiótico, com evidência mais fraca: probióticos com lactobacilos, arando, D-manose, imunoestimulação oral, hipurato de metenamina duas vezes por dia.
4. Profilaxia antibiótica, quando as medidas sem antibiótico falham:
   • contínua em dose baixa: nitrofurantoína 50 ou 100 mg por dia, fosfomicina 3 g por semana ou trimetoprim 100 mg por dia; habitualmente durante 6 meses, e a recorrência volta muitas vezes ao nível anterior quando se para;
   • pós-coital, quando as infeções se ligam às relações;
   • autotratamento: a doente começa um curso curto aos primeiros sintomas.

Bacteriúria assintomática

• Só se procura na grávida, uma vez em cada trimestre, e antes de cirurgia urológica que atravessa a mucosa.
• Não se procura nem se trata na mulher sem fatores de risco, na pós-menopausa, na diabetes controlada, na idosa institucionalizada, na algaliada nem na mulher com infeções recorrentes, em que tratá-la faz mal.

Cistite não complicada

Norma da DGS 015/2011:

• A EAU (associação europeia de urologia) dá como primeira linha a fosfomicina 3 g em dose única, a nitrofurantoína (na formulação de monohidrato e macrocristais, 100 mg de 12 em 12 horas durante 5 dias) e o pivmecilinam 400 mg de 8 em 8 horas durante 3 a 5 dias; o cotrimoxazol só onde a resistência da E. coli é inferior a 20%.
• As quinolonas não são terapêutica empírica: a resistência dos agentes frequentes em Portugal ronda os 30%. Ficam para a contraindicação ou intolerância às outras opções.
• A nitrofurantoína usa-se com precaução na idosa e não serve com urina de pH acima de 7, como nas infeções por Proteus. Nem ela nem a fosfomicina se usam com depuração de creatinina abaixo de 10 mL/min ou em hemodiálise.
• A fosfomicina dá mais diarreia mas atua melhor sobre os Gram-positivos.
• Se a infeção recidiva depois do tratamento, muda-se de grupo de antibiótico e ajusta-se ao antibiograma.

Pielonefrite

• Casos ligeiros a moderados, sem comorbilidades nem obstrução, tratam-se em casa por via oral.
• Considera-se o internamento na grávida, nas comorbilidades, na obstrução urinária e nos casos graves; com sépsis, antibiótico precoce depois de urocultura e hemoculturas, no hospital.

• Ajusta-se ao antibiograma e passa-se à via oral quando a doente melhora.
• Nitrofurantoína, fosfomicina oral e pivmecilinam não tratam a pielonefrite, porque não atingem concentração útil no tecido renal.
• Obstrução com infeção é uma urgência urológica: drena-se.