Patologia do pavimento pélvico, incontinência urinária e infeção do trato urinário

Os dois níveis de suporte que falham

A continência e o suporte visceral dependem de dois sistemas que trabalham em série. O sistema muscular ativo é o elevador do ânus, que mantém um tónus basal permanente. Esse tónus fecha o hiato urogenital e mantém a vagina numa posição horizontal, apoiada sobre a placa dos elevadores. Enquanto o músculo trabalha, a fáscia endopélvica quase não é solicitada. O sistema passivo é a fáscia endopélvica e os ligamentos uterossagrado e cardinal, que ancoram o colo do útero e o terço superior da vagina ao sagrado e à parede pélvica lateral.

A sequência fisiopatológica clássica, descrita por DeLancey, explica porque é que o prolapso demora décadas a manifestar-se. Primeiro há lesão muscular, tipicamente no parto. O hiato urogenital alarga e a vagina deixa de estar horizontalmente apoiada, passando a ficar exposta ao vetor de pressão intra-abdominal. A partir daí, a fáscia endopélvica assume sozinha uma carga para a qual não foi concebida. Como o tecido conjuntivo tem comportamento viscoelástico, sofre fluência (creep) sob carga crónica, alonga-se progressivamente e acaba por romper. É por isso que a lesão obstétrica ocorre aos 30 anos e o prolapso se manifesta aos 60, tipicamente quando o hipoestrogenismo e a sarcopenia retiram a última margem de compensação.

Os três níveis de DeLancey

O suporte vaginal descreve-se em três níveis, e a cada um corresponde um padrão de prolapso:

• Nível I (suspensão apical): ligamentos uterossagrado e cardinal. A sua falência dá prolapso uterino ou da cúpula e enterocelo.
• Nível II (fixação lateral): arco tendinoso da fáscia pélvica, que ancora as paredes vaginais lateralmente. A sua falência dá cistocelo e retocelo.
• Nível III (fusão distal): membrana perineal e corpo perineal. A sua falência dá uretrocelo e defeito perineal.

Este esquema tem consequência cirúrgica direta: um cistocelo com defeito apical associado que seja corrigido apenas na parede anterior tende a recidivar, porque o defeito de suspensão de nível I não foi tratado. O apex é o suporte a garantir.

Como o parto lesa o pavimento pélvico

Na passagem da apresentação, o hiato do elevador distende-se várias vezes acima do seu comprimento em repouso. Daqui resultam três mecanismos:

• Avulsão do elevador do ânus, com desinserção do feixe puborretal do ramo púbico. Ocorre em cerca de 10 a 30% dos partos vaginais e é claramente mais provável com fórceps. A avulsão é o correlato anatómico mais forte do prolapso sintomático posterior na vida.
• Neuropatia de estiramento do nervo pudendo, com desnervação parcial e perda de força e de resposta reflexa. É favorecida pelo segundo estádio prolongado e pela macrossomia.
• Lesão fascial e do corpo perineal, incluindo a laceração do esfíncter anal, que se associa a incontinência anal e a defeito de nível III.

A cesariana eletiva reduz o risco mas não o anula, o que aponta para o contributo do próprio efeito gravídico (peso, relaxina, alterações do colagénio) e da carga hormonal.

Mecanismos da incontinência de esforço

A continência no esforço depende da uretra ser comprimida contra um plano de suporte firme, a chamada hamaca suburetral (parede vaginal anterior e fáscia endopélvica, tensionada pelo elevador). Com a tosse, a pressão intra-abdominal transmite-se à uretra e esta encerra por compressão contra este plano.

Há dois mecanismos possíveis de falência:

• Hipermobilidade uretral: a hamaca cede, o colo vesical e a uretra proximal rodam para baixo com o esforço e deixa de haver plano de contra-apoio. A uretra não encerra e há fuga. É o mecanismo mais comum e o alvo do sling médio-uretral, que restitui um apoio artificial.
• Deficiência esfincteriana intrínseca: a própria musculatura uretral está incompetente, por hipoestrogenismo, envelhecimento, cirurgia pélvica prévia, radioterapia ou lesão neurológica. A uretra é fixa mas "aberta". Tem pior resposta às técnicas de suspensão e associa-se a fugas com esforços mínimos.

O hipoestrogenismo contribui em ambos: a uretra, o trígono e a vagina derivam do seio urogenital e são ricos em recetores de estrogénio. A sua privação atrofia o epitélio, reduz o plexo vascular submucoso (que contribui de forma relevante para a pressão de encerramento uretral) e empobrece o colagénio.

Mecanismo da bexiga hiperativa

Aqui o problema não é o suporte mas o detrusor. Postulam-se duas hipóteses complementares. Na hipótese miogénica, a desnervação parcial do detrusor gera hipersensibilidade de denervação e acoplamento elétrico anómalo entre miócitos, de modo que uma contração local se propaga a todo o órgão. Na hipótese neurogénica, há perda da inibição supraespinhal sobre o reflexo miccional, seja por lesão central, seja por remodelação do arco reflexo. Em qualquer dos casos, o resultado é atividade contráctil do detrusor durante a fase de enchimento, que gera urgência e, se vencer a resistência uretral, incontinência.

Esta fisiopatologia explica o tratamento. O detrusor contrai por estímulo muscarínico M3 parassimpático, o que justifica os antimuscarínicos; e relaxa por estímulo β3-adrenérgico, o que justifica o mirabegrom. A toxina botulínica atua a montante, bloqueando a libertação pré-sináptica de acetilcolina na junção neuromuscular do detrusor.

Mecanismo da ITU

A ITU não complicada resulta da colonização ascendente por E. coli uropatogénica proveniente do reservatório fecal e perineal. A adesão faz-se pelas fímbrias tipo 1 (adesina FimH, que se liga a resíduos de manose das uroplaquinas do urotélio) e pelas fímbrias P (associadas à pielonefrite, por permitirem ascender e aderir ao urotélio do trato superior). Após adesão, a bactéria pode ser internalizada e formar comunidades bacterianas intracelulares quiescentes, um reservatório que ajuda a explicar a recorrência com a mesma estirpe apesar de antibioterapia adequada.

Na pós-menopausa, a queda do estrogénio reduz o glicogénio epitelial, os lactobacilos desaparecem e o pH vaginal sobe. Perde-se a barreira ecológica e as enterobactérias colonizam o intróito, o que fundamenta o uso de estrogénio vaginal na ITU recorrente. O resíduo pós-miccional elevado, frequente no prolapso avançado por acotovelamento uretral, é outro fator permissivo, ao eliminar a lavagem mecânica que a micção normal assegura.

Princípio geral

O diagnóstico destas três entidades é essencialmente clínico. A história e o exame objetivo respondem à maioria das questões, e os exames complementares servem para excluir alternativas e para preparar decisões cirúrgicas, não para confirmar o óbvio. A NICE NG123 (2019, com atualizações posteriores) é explícita neste ponto ao restringir a urodinâmica.

História clínica

A pergunta que estratifica tudo na incontinência é o que precede a perda:

• Perda durante a tosse, o riso, o espirro ou o esforço, sem aviso prévio, aponta para IU de esforço.
• Perda precedida de desejo súbito e dificilmente adiável, muitas vezes com gatilhos (chave na porta, água a correr, frio), com frequência aumentada e noctúria, aponta para IU de urgência.
• Coexistência das duas define IU mista, e importa determinar qual das componentes incomoda mais, porque é essa que se trata primeiro.
• Perda contínua, sem relação com esforço nem urgência, obriga a pensar em fístula vesicovaginal ou ureter ectópico. Numa doente com histerectomia ou cirurgia pélvica recente, ou com antecedentes obstétricos de parto obstruído, esta hipótese é prioritária.
• Perda com globo vesical, esforço miccional e gotejamento sugere incontinência por transbordamento, por retenção crónica (fármacos, diabetes, patologia neurológica, prolapso obstrutivo).

No prolapso, o sintoma com melhor correlação é a sensação de peso, de bola ou de corpo estranho vaginal, tipicamente pior ao fim do dia, em pé e com o esforço, e que alivia em decúbito. Convém procurar ativamente os sintomas associados, que muitas vezes são o motivo real da consulta: esvaziamento vesical incompleto, necessidade de reduzir manualmente o prolapso para urinar ou defecar (splinting, muito sugestivo de cistocelo ou retocelo significativos), obstipação obstrutiva, dispareunia e hemorragia por ulceração da mucosa exteriorizada.

Na ITU, a tríade de disúria, polaquiúria e urgência sem corrimento nem prurido vaginal tem valor preditivo elevado para cistite, na ordem dos 90%, o que permite tratar empiricamente a mulher jovem não grávida sem exames. A presença de febre, calafrios, dor lombar e sinal de Murphy renal (punho-percussão positiva) desloca o diagnóstico para pielonefrite e muda a abordagem. Um erro clássico é assumir cistite perante disúria isolada: se houver corrimento, prurido ou lesões vulvares, pensar em vulvovaginite, herpes ou infeção por Chlamydia trachomatis.

Deve inquirir-se sistematicamente sobre paridade e tipo de parto, peso dos recém-nascidos, cirurgia pélvica prévia, estado menopáusico, obstipação, tosse crónica, IMC, diabetes, doença neurológica e fármacos (diuréticos, opioides, anticolinérgicos, inibidores da ECA pela tosse).

Exame objetivo

O exame faz-se em litotomia e, se os achados não explicarem os sintomas, repete-se em pé, que é a posição em que o prolapso se manifesta. Passos:

• Inspeção da vulva e da vagina, à procura de atrofia urogenital (mucosa pálida, fina, perda de rugosidade, encurtamento) e de ulceração no prolapso exteriorizado.
• Manobra de Valsalva com espéculo de valva única, isolando cada parede para identificar o compartimento envolvido.
• Teste de esforço com tosse, com bexiga confortavelmente cheia: a fuga sincrónica com a tosse apoia IU de esforço.
• Avaliação digital da contração do pavimento pélvico e da sua força. A NICE recomenda esta avaliação antes de propor treino, para confirmar que a doente contrai o músculo certo. Sem isto, muitas doentes fazem Valsalva ou contraem os glúteos, e o programa falha.
• Exame neurológico dirigido: sensibilidade perineal (S2-S4), reflexo bulbocavernoso, tónus anal.

Um cuidado importante: no prolapso avançado, a redução do prolapso durante o exame pode desmascarar incontinência de esforço oculta, previamente mascarada pelo acotovelamento uretral. Isto tem peso na decisão cirúrgica.

Quantificação POP-Q

O sistema POP-Q (ICS/AUGS) é o padrão para quantificar o prolapso de forma objetiva e reprodutível. Mede a posição de pontos definidos das paredes vaginais e do colo em centímetros e em relação ao hímen, que é o ponto zero. Valores negativos ficam acima (proximais) do hímen e positivos abaixo (distais). O estadio é determinado pelo ponto mais distal do prolapso:

• Estadio 0: sem prolapso.
• Estadio I: ponto mais distal a mais de 1 cm acima do hímen.
• Estadio II: ponto mais distal entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen (entre −1 e +1). É o estadio do prolapso "ao nível do hímen".
• Estadio III: ponto mais distal a mais de 1 cm abaixo do hímen, sem eversão completa.
• Estadio IV: eversão completa (procidência).

A regra de ouro: trata-se a doente, não o POP-Q. O prolapso estadio I ou II assintomático é achado frequente e não exige intervenção. A correlação entre o estadio e os sintomas só se torna consistente quando o prolapso ultrapassa o hímen.

Exames complementares

• Sumária de urina (tira-teste): obrigatória em toda a doente com sintomas urinários, para excluir ITU antes de rotular bexiga hiperativa. Nitritos positivos são bastante específicos de enterobactérias; a esterase leucocitária é sensível mas pouco específica.
• Urocultura: não é necessária na cistite não complicada típica da mulher não grávida. É obrigatória na grávida, na pielonefrite, na ITU recorrente ou complicada, na falência terapêutica e na recidiva precoce.
• Diário miccional de 3 dias, com registo de ingestão, volumes, frequência, episódios de urgência e de fuga. É a NICE que recomenda um mínimo de 3 dias. Documenta objetivamente a poliúria, a polidipsia e a noctúria, e distingue a bexiga hiperativa de uma simples ingestão excessiva de líquidos ou de cafeína.
• Resíduo pós-miccional, por ecografia (preferível) ou algaliação, indicado se houver sintomas de esvaziamento, prolapso significativo ou ITU recorrente.
• Questionários validados de sintomas e de qualidade de vida, úteis para medir o efeito do tratamento.

Urodinâmica: quando (não) pedir

Este é um ponto de alto rendimento. A urodinâmica não é exame de rotina. A NICE NG123 recomenda explicitamente não a realizar antes de tratamento conservador, e dispensá-la antes de cirurgia na doente com IU de esforço pura, clinicamente inequívoca e sem fatores de confusão. As indicações reconhecidas são:

• IU mista ou sintomas discordantes da história.
• Suspeita de disfunção do esvaziamento ou de causa neurogénica.
• Cirurgia anti-incontinência prévia ou prolapso significativo associado.
• Falência do tratamento conservador com dúvida diagnóstica antes de propor cirurgia.

A cistoscopia reserva-se para hematúria, dor vesical, suspeita de fístula, corpo estranho ou complicação de malha. A imagem (ecografia, RM) não é rotina na avaliação do prolapso.

Prevenção primária: agir antes da lesão se instalar

A prevenção neste domínio é sobretudo comportamental e obstétrica, e é uma das poucas áreas da ginecologia em que a intervenção barata e não invasiva tem efeito documentado.

Treino dos músculos do pavimento pélvico no periparto

O treino dos músculos do pavimento pélvico (TMPP) iniciado na gravidez e mantido no pós-parto reduz a incidência e a gravidade da incontinência urinária no puerpério e no primeiro ano. A evidência é mais robusta para a prevenção primária em nulíparas, iniciando o treino durante a gravidez em mulheres continentes, e para o tratamento da incontinência já instalada no pós-parto. A NICE NG123 recomenda um programa supervisionado por profissional com competência na área. Deve ensinar-se a contração correta com avaliação digital prévia, porque uma proporção significativa de mulheres, quando instruída apenas por escrito, faz Valsalva em vez de contrair.

Para o prolapso, o efeito preventivo do TMPP é menos consistente do que para a incontinência. O treino melhora sintomas e pode reduzir modestamente o estadio no prolapso ligeiro, mas não corrige um defeito fascial estabelecido.

Prevenção obstétrica

Vários pontos, a interpretar com prudência porque o benefício é probabilístico e não isento de contrapartidas:

• Preferir a ventosa ao fórceps quando o parto instrumentado é necessário e ambos são adequados, porque o fórceps se associa a mais avulsão do elevador e a mais lesão do esfíncter anal.
• Evitar o segundo estádio prolongado e a episiotomia médio-lateral de rotina; a episiotomia seletiva, quando indicada, deve ser médio-lateral e não mediana, que se associa a mais laceração do esfíncter anal.
• Reconhecer e reparar corretamente a laceração obstétrica do esfíncter anal, com seguimento posterior, conforme preconizado pelo RCOG.
• A cesariana eletiva não deve ser oferecida com a finalidade de prevenir disfunção do pavimento pélvico. Reduz o risco mas não o elimina, e os riscos maternos e das gestações seguintes não o justificam como indicação isolada.
• Vigiar o ganho ponderal na gravidez e o peso do recém-nascido, com controlo da diabetes gestacional segundo as normas de vigilância pré-natal.

Fatores modificáveis ao longo da vida

• Perda de peso: é a medida com melhor relação custo-benefício. Reduções modestas, na ordem dos 5 a 10% do peso corporal, diminuem significativamente os episódios de incontinência na mulher com excesso de peso. Deve ser proposta de forma explícita e não como conselho vago.
• Tratar a obstipação e evitar o esforço defecatório crónico, com fibra, hidratação e laxantes osmóticos quando necessário.
• Tratar a tosse crónica e promover a cessação tabágica.
• Moderar a cafeína, com benefício sobretudo nos sintomas de urgência e frequência, e ajustar a ingestão hídrica (nem restrição excessiva, que concentra a urina e irrita a bexiga, nem excesso).
• Evitar o levantamento repetido de cargas pesadas quando possível.

Prevenção da ITU e o papel do estrogénio vaginal

Na mulher pós-menopáusica com ITU recorrente, o estrogénio vaginal é a medida preventiva de maior rendimento e está subutilizada. Repõe o glicogénio epitelial, permite a recolonização por lactobacilos e baixa o pH vaginal, restaurando a barreira contra as enterobactérias. A atualização da guideline AUA/CUA/SUFU de 2025 reforçou esta recomendação em mulheres peri e pós-menopáusicas sem contraindicação. Importa desfazer o receio infundado: a absorção sistémica do estrogénio vaginal em baixa dose é mínima e o seu perfil de segurança difere do da terapêutica hormonal sistémica.

Sobre os suplementos e as medidas não antibióticas, a mesma atualização de 2025 trouxe várias mudanças que interessa reter, porque contrariam o que muitos manuais ainda dizem:

• Arando (cranberry): a evidência acumulada foi considerada suficiente para subir a força da recomendação, de "pode oferecer" para "deve oferecer" como profilaxia.
• D-manose isolada: a atualização de 2025 introduziu uma recomendação nova (não existia em 2019) no sentido de informar a doente de que a D-manose isolada poderá não ser eficaz na prevenção da ITU, uma vez que os ensaios recentes não demonstraram superioridade face ao placebo.
• Metenamina hipurato: opção não antibiótica acrescentada em 2025; os clínicos podem oferecê-la como profilaxia na mulher com ITU recorrente.
• Ingestão de água: passou a recomendação formal com limiar quantificado. Quando a ingestão hídrica é inferior a 1,5 L/dia, deve propor-se o seu aumento como profilaxia.

As restantes medidas comportamentais (micção pós-coital, não adiar a micção, evitar espermicida e diafragma) têm evidência modesta mas são inócuas e razoáveis. A profilaxia antibiótica, contínua em dose baixa ou pós-coital, reserva-se para quem mantém recorrências apesar das medidas não antibióticas, ponderando o impacto no microbioma e nas resistências.

Rastreio

Não existe rastreio populacional de POP nem de IU. A abordagem correta é a procura ativa de casos: perguntar diretamente, porque as doentes raramente trazem a queixa por iniciativa própria. Estima-se que uma proporção substancial das mulheres com incontinência nunca a mencione ao médico, por vergonha ou por a considerar inevitável com a idade.

O único rastreio formal com indicação nesta área é o da bacteriúria assintomática na grávida. A Norma DGS 037/2011 (exames laboratoriais na gravidez de baixo risco) recomenda urocultura uma vez por trimestre a todas as grávidas, e a Norma DGS 015/2011 estabelece que a grávida é a população em que a bacteriúria assintomática deve ser tratada. A justificação é o risco de progressão para pielonefrite, que pode atingir cerca de 30% das bacteriúrias não tratadas, com as complicações obstétricas associadas.

Fora da gravidez, não se rastreia nem se trata bacteriúria assintomática, nem na mulher idosa, nem na diabética, nem na algaliada, nem em quem tem ITU recorrente. A única outra exceção consensual é antes de procedimento urológico invasivo com previsão de lesão da mucosa. Tratar bacteriúria assintomática fora destes contextos não traz benefício e gera resistências e efeitos adversos, incluindo colite por Clostridioides difficile. A piúria isolada não é indicação para tratar.

Regra transversal

Em todas as entidades deste capítulo, a primeira linha é conservadora e a cirurgia reserva-se à doente sintomática que não respondeu. A alternativa cirúrgica é quase sempre o distrator apelativo numa vinheta em que a doente ainda não fez tratamento conservador adequado.

Incontinência urinária de esforço

Primeira linha

Treino supervisionado dos músculos do pavimento pélvico, durante pelo menos 3 meses, é a primeira linha. A NICE NG123 especifica um programa com um mínimo de 8 contrações, 3 vezes por dia, supervisionado por fisioterapeuta ou profissional com competência específica. Se for eficaz, mantém-se indefinidamente. Acompanha-se de perda ponderal se o IMC for elevado, tratamento da obstipação e da tosse crónica e moderação da cafeína.

Dois pormenores que caem em pergunta: a NICE recomenda não usar por rotina a perineometria nem a eletromiografia como biofeedback, e recomenda confirmar digitalmente a contração antes de iniciar o programa. Os cones vaginais e a estimulação elétrica não são primeira linha.

Segunda linha

Se o treino falhar após 3 meses e a doente quiser tratamento adicional, a cirurgia é a opção mais eficaz e as alternativas discutem-se em conjunto com ela:

• Sling médio-uretral retropúbico (tipo TVT), com a maior base de evidência a longo prazo.
• Sling transobturador (TOT), com menos risco de lesão vesical mas mais dor na coxa e na virilha.
• Colposuspensão de Burch (aberta ou laparoscópica), alternativa sem malha.
• Slings autólogos de fáscia, a alternativa sem material sintético mais usada.
• Agentes de preenchimento uretral (bulking agents), menos eficazes e com necessidade de repetição, mas menos invasivos. Opção razoável na doente idosa, frágil ou com desejo de gravidez futura.

A duloxetina não é primeira nem segunda linha, e a NICE recomenda que não seja oferecida por rotina.

Sobre as malhas, importa o contexto: a suspensão do uso de malha vaginal no Reino Unido em julho de 2018 motivou a publicação acelerada da NICE NG123 em 2019. As malhas mantêm-se disponíveis para o sling médio-uretral, mas exigem consentimento informado detalhado, registo em base de dados e seguimento estruturado, incluindo exame vaginal na revisão para procurar exposição ou extrusão. Já a malha transvaginal para prolapso foi retirada da prática corrente pelo perfil de complicações.

Incontinência de urgência e bexiga hiperativa

Primeira linha

Treino vesical durante pelo menos 6 semanas, com adiamento progressivo da micção e intervalos crescentes, associado a medidas comportamentais (moderar cafeína, ajustar ingestão hídrica, perda ponderal). Na IU mista, combina-se com o TMPP.

Segunda linha: farmacoterapia

Só se o treino vesical for insuficiente. Ao escolher, o critério dominante é o perfil da doente, não a eficácia, porque as diferenças entre fármacos são pequenas.

• Antimuscarínicos (solifenacina, tolterodina, fesoterodina, trospio, darifenacina). A NICE recomenda escolher o de menor custo com perfil aceitável, e é explícita quanto a não oferecer oxibutinina de libertação imediata a mulheres idosas frágeis. Efeitos de classe: xerostomia, obstipação, visão turva, retenção, e sobretudo efeitos cognitivos. Contraindicados no glaucoma de ângulo fechado não tratado.
• Mirabegrom (agonista β3). Não acrescenta carga anticolinérgica, o que o torna preferencial na idosa, com défice cognitivo ou com carga anticolinérgica elevada. Requer vigilância da tensão arterial.

Este é um ponto em atualização ativa. Os dados observacionais associam os antimuscarínicos, em particular a oxibutinina, a maior risco de declínio cognitivo e de demência na mulher idosa, com sinal menos consistente para a solifenacina e a tolterodina e sem sinal claro para o trospio, a darifenacina e a fesoterodina. A leitura prudente: na idosa, mirabegrom ou um antimuscarínico de baixa penetração no SNC (trospio), evitando a oxibutinina. Reavaliar às 4 semanas. O estrogénio vaginal é adjuvante útil na pós-menopáusica com atrofia e urgência.

Terceira linha

Após falência do tratamento comportamental e de pelo menos um fármaco:

• Toxina botulínica A intradetrusor. A doente tem de aceitar a possibilidade de autoalgaliação intermitente, pelo risco de retenção, e o efeito é temporário.
• Neuromodulação do nervo sagrado (S3) ou estimulação do nervo tibial posterior.
• Ampliação vesical ou derivação urinária, excecionais.

Prolapso dos órgãos pélvicos

Prolapso assintomático não se trata, seja qual for o estadio. Vigilância e medidas de estilo de vida bastam.

No prolapso sintomático, oferece-se:

• Medidas conservadoras: TMPP supervisionado durante pelo menos 16 semanas, sobretudo no prolapso sintomático estadio 1 ou 2, que é o âmbito da recomendação da NICE; no estadio 3-4 o treino alivia sintomas mas não substitui o pessário nem a cirurgia. Associar perda ponderal e tratamento da obstipação.
• Pessário vaginal: opção legítima e definitiva, não apenas uma ponte para a cirurgia. Adequado a qualquer estadio, particularmente na doente que quer evitar cirurgia, que tem comorbilidades ou que ainda deseja engravidar. O tipo em anel é o mais usado; o de Gellhorn reserva-se ao prolapso avançado com períneo deficiente. Exige substituição e inspeção periódicas (tipicamente cada 4 a 6 meses) pelo risco de ulceração, e associa-se estrogénio vaginal.
• Cirurgia, se as medidas conservadoras falharem ou a doente as recusar. A escolha depende do compartimento, do desejo de conservar o útero e a atividade sexual, e do risco cirúrgico. No apical, a sacrocolpopexia (abdominal, habitualmente laparoscópica, com malha) é a de melhor durabilidade, sobretudo na cúpula pós-histerectomia; alternativas vaginais sem malha são a fixação ao ligamento sacroespinhoso e a suspensão aos uterossagrados, e a histeropexia preserva o útero. No anterior faz-se colporrafia anterior sem malha e no posterior colporrafia posterior. A colpocleise (obliteração vaginal) é rápida, de baixa morbilidade e muito eficaz, para a doente idosa e frágil sem desejo de manter atividade sexual com penetração, que tem de o compreender e aceitar.

Nunca omitir o apex: corrigir a parede anterior deixando um defeito apical por tratar é a receita clássica para a recidiva.

ITU na mulher

Cistite não complicada

Trata-se empiricamente, sem urocultura, com regimes curtos. Segundo a Norma DGS 015/2011 e a EAU (2025), as opções de primeira linha são:

• Nitrofurantoína (regime de 5 dias; a norma nacional prevê 100 mg de 6/6 h durante 5 a 7 dias). Evitar se a clearance for muito reduzida e não usar se se suspeitar de Proteus (pH urinário >7).
• Fosfomicina trometamol 3 g em dose única.
• Pivmecilinam, também de primeira linha na EAU, com disponibilidade limitada em Portugal.

As fluoroquinolonas não devem ser usadas em primeira linha na cistite, e o mesmo se aplica às aminopenicilinas isoladas. Em Portugal, a Norma DGS 015/2011 justifica esta restrição pela resistência de E. coli às quinolonas na ordem dos 30%, que também as inviabiliza como terapêutica empírica de eleição na pielonefrite. Acresce o perfil de segurança das fluoroquinolonas (tendinopatia, aneurisma da aorta, neuropatia), que motivou restrições regulamentares europeias. Nota da EAU 2025: em doentes não geriátricas com sintomas ligeiros, a terapêutica sintomática isolada é alternativa discutível em decisão partilhada, dado que parte das cistites resolve espontaneamente.

Pielonefrite

Colher urocultura sempre antes de iniciar antibiótico. Em ambulatório, na forma ligeira a moderada, a Norma DGS 015/2011 preconiza ceftriaxona 1 g IV/IM em dose única seguida de cefuroxima-axetil oral, completando 7 a 14 dias, ajustando ao antibiograma. Internar perante gravidez, vómitos que impeçam a via oral, sépsis, obstrução, comorbilidade descompensada ou incapacidade de seguimento. Pedir ecografia renal se houver suspeita de obstrução ou litíase, ou ausência de melhoria às 48 a 72 horas.

Ponto de segurança: a nitrofurantoína e a fosfomicina não tratam a pielonefrite, porque não atingem concentrações teciduais adequadas. São fármacos de concentração urinária.

ITU recorrente

Abordagem escalonada:

1. Medidas comportamentais e correção de fatores (abandonar espermicida e diafragma, aumentar a ingestão de água se for inferior a 1,5 L/dia, micção pós-coital, tratar a obstipação, avaliar o resíduo pós-miccional e o prolapso).
2. Estrogénio vaginal na peri e pós-menopáusica sem contraindicação (recomendação reforçada na AUA/CUA/SUFU 2025).
3. Arando (cranberry), cuja recomendação a AUA/CUA/SUFU subiu em 2025 para "deve oferecer". D-manose isolada não é recomendada desde a mesma atualização.
4. Metenamina hipurato, opção não antibiótica acrescentada na atualização de 2025: os clínicos podem oferecer metenamina hipurato como profilaxia na mulher com ITU recorrente.
5. Profilaxia antibiótica, contínua em dose baixa ou pós-coital quando a relação temporal é clara, sendo a pós-coital preferível por minimizar a exposição. Alternativa: autotratamento guiado por sintomas na doente fiável, com antibiótico previamente prescrito.