Neoplasia do colo uterino

A zona de transformação explica quase tudo

O colo tem dois epitélios: pavimentoso estratificado no exocolo e cilíndrico simples mucossecretor no endocolo. A fronteira entre ambos, a junção escamocolunar, não é fixa. Na puberdade e na gravidez, sob influência estrogénica e da acidificação vaginal, o colo everte e expõe epitélio cilíndrico ao meio vaginal ácido; esse epitélio sofre metaplasia pavimentosa, e a área entre a junção escamocolunar original e a nova constitui a zona de transformação. Na menopausa a junção retrai-se para dentro do canal, o que torna a zona de transformação menos acessível à colposcopia (tipos 2 e 3 na nomenclatura IFCPC 2011).

A relevância é mecanística: a metaplasia implica células basais imaturas, com elevada atividade proliferativa, na superfície e acessíveis ao vírus. O HPV precisa de atingir as células basais, o que exige uma microabrasão do epitélio, e as células de reserva metaplásicas da zona de transformação são o alvo mais eficiente. Fora desta zona, o HPV raramente inicia carcinogénese cervical.

Ciclo viral e persistência

O HPV é um vírus de DNA circular de cadeia dupla, sem invólucro, com tropismo por epitélios pavimentosos. Após entrada nas células basais (mediada por heparano-sulfato e integrinas), o genoma mantém-se epissomal, em baixo número de cópias, e replica-se acompanhando a divisão das células basais. À medida que as células migram para camadas superiores e se diferenciam, ativa-se a expressão dos genes tardios L1 e L2, monta-se o capsídeo e libertam-se viriões com as células descamadas. Este ciclo produtivo não lisa a célula, não gera virémia e mantém um perfil pró-inflamatório muito discreto, o que explica a evasão imunitária e a demora de 6 a 18 meses até à resposta celular que resolve a maioria das infeções.

A persistência (deteção do mesmo genótipo em colheitas separadas por 12 meses ou mais) é o passo determinante. Menos de 10% das infeções persistem, e é nessas que o risco de HSIL e de carcinoma se concentra. O tabaco, a imunossupressão e a coinfeção por Chlamydia atuam sobretudo aqui, prolongando a persistência.

E6 e E7: o motor oncogénico

Duas oncoproteínas explicam o fenótipo transformado:

• E7 liga-se ao pRb e desfaz o complexo pRb-E2F. O E2F livre conduz a célula à fase S de forma desregulada. Como o pRb funcional é o repressor fisiológico do locus CDKN2A, a sua inativação leva a sobre-expressão compensatória de p16INK4a, sem efeito travão porque a via está bloqueada a jusante. Daí o p16 ser o marcador imuno-histoquímico de transformação por HPV de alto risco: coloração em bloco difusa e forte, ao contrário do padrão focal e irregular das alterações reativas.
• E6 liga-se à p53 através da ligase E6-AP e promove a sua degradação por ubiquitinação. Perde-se o ponto de controlo de dano do DNA e a apoptose que normalmente responderia à proliferação forçada por E7. A E6 ativa ainda a telomerase (hTERT), conferindo imortalização.

O resultado é proliferação sustentada com tolerância ao dano genómico. É a combinação que transforma: E7 sozinho gera stress replicativo que a p53 eliminaria; E6 sozinho não força o ciclo. Nos genótipos de baixo risco, a E6 e a E7 ligam-se a p53 e pRb com afinidade muito inferior, o que justifica o fenótipo benigno dos condilomas.

Integração no genoma do hospedeiro

A progressão de HSIL para carcinoma associa-se frequentemente à integração do DNA viral no genoma celular. A rutura do genoma circular ocorre habitualmente na região E2, cujo produto é o repressor transcricional de E6 e E7. Perdida a E2, a expressão de E6/E7 deixa de ser refreada e aumenta várias vezes. A integração ocorre preferencialmente em zonas de fragilidade genómica e pode ocorrer junto de oncogenes como o MYC. Nem todos os cancros têm vírus integrado (alguns, sobretudo associados ao HPV 16, mantêm formas epissomais com metilação alterada), mas a integração é o mecanismo paradigmático.

Seguem-se instabilidade cromossómica, ganho do 3q26 (onde reside o gene da subunidade RNA da telomerase, TERC), inativação de genes supressores por metilação e, por fim, aquisição de capacidade invasora com rutura da membrana basal.

Da lesão intraepitelial ao carcinoma

A nomenclatura atual (LAST 2012, adotada pela OMS 2020) é binária:

• LSIL (CIN1): expressão do efeito citopático produtivo do vírus. Regressão espontânea em cerca de 60 a 70% dos casos em 1 a 2 anos. Não é lesão precursora verdadeira, é uma infeção a manifestar-se.
• HSIL (CIN2-3): verdadeira lesão precursora, com desregulação de E6/E7, p16 em bloco e índice Ki-67 elevado nos terços superiores. A CIN2 é uma categoria heterogénea e biologicamente ambígua, com taxa de regressão apreciável, sobretudo em jovens; a CIN3 é a lesão com maior probabilidade de progressão.

Sem tratamento, estima-se que cerca de 30% das CIN3 progridam para carcinoma invasor num horizonte de 20 a 30 anos. É essa latência longa que torna o rastreio a intervalos de 5 anos seguro e eficaz. O equivalente glandular é o adenocarcinoma in situ (AIS), tipicamente associado ao HPV 18, multifocal e com lesões saltitantes ao longo do canal, o que condiciona a abordagem cirúrgica.

Disseminação

A progressão local faz-se por continuidade para os paramétrios, vagina, bexiga e reto. A drenagem linfática segue os gânglios parametriais, obturadores e ilíacos internos e externos, depois ilíacos comuns e para-aórticos, num padrão previsível e sequencial que fundamenta a linfadenectomia e a técnica do gânglio sentinela. A disseminação hematogénica (pulmão, fígado, osso) é tardia. A obstrução ureteral no paramétrio, com hidronefrose e lesão renal, é a via clássica de mortalidade na doença avançada.

Quando suspeitar

Duas portas de entrada distintas, com lógicas diferentes.

A primeira é a mulher assintomática com rastreio alterado, que é hoje o cenário dominante nos países com programa organizado. A segunda é a mulher sintomática, e aqui a regra é simples: sintomas suspeitos obrigam a exame do colo, independentemente do resultado do rastreio. Uma citologia normal recente nunca dispensa a observação de um colo sintomático, sobretudo porque a citologia tem sensibilidade limitada para o adenocarcinoma e para o tumor volumoso com necrose superficial.

Sinais que exigem avaliação: hemorragia pós-coital, hemorragia intermenstrual ou pós-menopáusica, corrimento persistente serossanguinolento ou fétido, e dor pélvica ou lombar de novo.

Exame clínico

O exame com espéculo é o primeiro passo e pode ser diagnóstico: lesão exofítica friável que sangra ao toque, úlcera com bordos irregulares, ou colo globosamente aumentado e endurecido nas formas endofíticas (o clássico colo em barril), que podem ter superfície aparentemente lisa. O toque vaginal e o toque retal avaliam a consistência do colo, a extensão à vagina e, sobretudo, a infiltração dos paramétrios, que só o toque retal aprecia de forma fiável.

Perante uma lesão macroscopicamente suspeita, a biópsia é imediata. Não se pede citologia, não se espera pelo teste HPV: uma citologia negativa numa lesão visível é um falso negativo e atrasa o diagnóstico.

Colposcopia e biópsia dirigida

A colposcopia é o exame que faz a ponte entre o rastreio e o diagnóstico histológico. Após aplicação de ácido acético a 3-5%, as áreas com maior densidade nuclear e proteínas citoqueratínicas ficam acetobrancas; o teste de Schiller com lugol cora de castanho o epitélio pavimentoso maduro rico em glicogénio, e as lesões ficam iodo-negativas (Schiller positivo). Sinais de maior gravidade: acetobranco denso de instalação rápida e persistente, mosaico e pontuado grosseiros, bordos bem definidos, sinal da margem interna, sinal da crista, e vasos atípicos ou orifícios glandulares espessados, que sugerem já invasão.

O colposcopista documenta se a zona de transformação é tipo 1 (totalmente visível no exocolo), tipo 2 (visível com instrumentação do canal) ou tipo 3 (não visível), porque disso depende a adequação do exame e o tipo de excisão a realizar.

O diagnóstico é sempre histológico: biópsia dirigida das áreas de maior gravidade. A curetagem endocervical acrescenta-se quando a zona de transformação é tipo 3, quando há citologia glandular, ou quando a colposcopia é insatisfatória com citologia de alto grau.

Conização

A conização por ansa diatérmica (LEEP/CAF) ou por bisturi frio é simultaneamente diagnóstica e terapêutica. Está indicada quando:

• há discordância entre citologia de alto grau e colposcopia/biópsia não explicativa;
• a zona de transformação é tipo 3 com citologia de alto grau;
• há suspeita de microinvasão na biópsia, situação em que só a peça de cone permite medir com rigor a profundidade de invasão e a extensão horizontal;
• há AIS ou citologia glandular, em que se prefere o cone com bisturi frio ou uma excisão cilíndrica alta, para obter margens interpretáveis sem artefacto térmico.

Na suspeita de invasão franca, a biópsia simples pode ser suficiente e a conização é evitada para não atrasar o tratamento.

Estadiamento FIGO 2018

A mudança conceptual mais importante: o estadiamento deixou de ser exclusivamente clínico. A FIGO 2018 permite incorporar imagem (sufixo r) e achados anatomopatológicos (sufixo p), incluindo o estadiamento ganglionar. Isto corrigiu a limitação histórica de um sistema desenhado para contextos sem acesso a imagem.

Estádios essenciais:

• IA: carcinoma microscópico, diagnosticado apenas em peça histológica. IA1 com invasão ≤3 mm de profundidade; IA2 com invasão >3 a ≤5 mm. Desde 2018 a extensão horizontal deixou de contar para a definição de IA.
• IB: lesão limitada ao colo com invasão >5 mm. IB1 <2 cm; IB2 de 2 a <4 cm; IB3 ≥4 cm. A separação em 2 cm reflete o melhor prognóstico dos tumores pequenos.
• II: extensão além do útero sem atingir a parede pélvica nem o terço inferior da vagina. IIA invade os dois terços superiores da vagina sem paramétrios (IIA1 <4 cm, IIA2 ≥4 cm); IIB invade paramétrios.
• III: IIIA terço inferior da vagina; IIIB parede pélvica, hidronefrose ou rim não funcionante; IIIC metástases ganglionares, IIIC1 pélvicas e IIIC2 para-aórticas, com anotação r ou p conforme o método.
• IV: IVA invade mucosa da bexiga ou do reto (com confirmação por biópsia; o edema bolhoso não basta); IVB metástases à distância.

Duas armadilhas frequentes: a hidronefrose por si só define IIIB, e a positividade ganglionar define IIIC independentemente do tamanho do tumor primário, o que gera migração de estádio face à FIGO 2014.

Exames complementares

• RM pélvica com contraste: melhor método para tamanho tumoral, invasão do estroma cervical, extensão paramétrica e vaginal. É o exame de eleição na avaliação locorregional.
• PET-TC (18F-FDG): melhor desempenho para gânglios para-aórticos e doença à distância; recomendada na doença localmente avançada (a partir de IB3/II).
• TC toracoabdominopélvica quando a PET-TC não está disponível.
• Avaliação ganglionar cirúrgica (biópsia de gânglio sentinela ou linfadenectomia, eventualmente para-aórtica) quando o resultado altera a decisão terapêutica, dado que a imagem tem sensibilidade limitada para micrometástases.
• Cistoscopia e retossigmoidoscopia apenas se houver suspeita clínica ou imagiológica de invasão vesical ou retal.
• Analiticamente: hemograma, função renal, e serologia VIH quando indicado. O SCC-Ag pode ter valor no seguimento do pavimentocelular, sem papel diagnóstico.

Todos os casos devem ser discutidos em reunião multidisciplinar antes de decisão terapêutica, conforme recomendado pelas guidelines ESGO/ESTRO/ESP 2023.

Porque é que este cancro é rastreável

Reúne todos os critérios de Wilson e Jungner: doença com peso relevante, fase pré-invasiva longa (anos a décadas), lesão precursora identificável (HSIL), tratamento eficaz e pouco invasivo dessa lesão, e teste aceitável. É o modelo académico de prevenção secundária. A OMS lançou em 2020 a estratégia de eliminação, com as metas 90-70-90 até 2030: 90% das raparigas vacinadas até aos 15 anos, 70% das mulheres rastreadas com teste de alto desempenho aos 35 e novamente aos 45 anos, e 90% das mulheres com doença tratadas. O limiar de eliminação é uma incidência inferior a 4 casos por 100 000 mulheres/ano.

Prevenção primária: vacinação HPV

Em Portugal, o PNV inclui a vacina nonavalente (Gardasil 9, contra os genótipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58), administrada aos 10 anos, a ambos os sexos desde outubro de 2020 (rapazes nascidos a partir de 1 de janeiro de 2009). O esquema é de 2 doses (0 e 6 meses) abaixo dos 15 anos; acima dessa idade ou em imunocomprometidos, o esquema é de 3 doses (0, 2 e 6 meses).

Pontos que costumam ser mal compreendidos:

• É uma vacina de partículas semelhantes a vírus (VLP) feitas de proteína L1 recombinante. Não contém DNA viral e é profilática, não terapêutica: não trata infeção nem lesão já existente.
• Vacina-se aos 10 anos porque a imunogenicidade é máxima nesta faixa e porque o benefício depende de vacinar antes da exposição, ou seja, antes do início da atividade sexual.
• A vacinação de rapazes protege-os de cancro do pénis, ânus e orofaringe e de condilomas, e contribui para a imunidade de grupo. Não é um extra simbólico.
• ⚠️ A vacina não substitui o rastreio. Cobre a maioria mas não a totalidade dos genótipos oncogénicos, e muitas mulheres rastreadas hoje não foram vacinadas ou foram-no depois da exposição. As mulheres vacinadas mantêm rastreio segundo a norma em vigor.
• Portugal anunciou em 2025 e oficializou em 2026, pela Norma DGS n.º 002/2026, de 08/04/2026, o alargamento da vacinação a coortes mais velhas até aos 26 anos, em ambos os sexos: um programa de repescagem que não altera a lógica anterior.

Prevenção secundária: Norma DGS 09/2024

A reformulação do rastreio em Portugal é o ponto de maior rendimento para exame. A Norma DGS 09/2024, de 17/10/2024, define:

• Teste HPV de alto risco como teste primário, com deteção dos genótipos oncogénicos (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68).
• População-alvo: pessoas com colo do útero dos 30 aos 69 anos (inclusive).
• Intervalo de 5 em 5 anos quando o teste é negativo.
• A citologia passa a ser exame reflexo, realizada apenas na mesma amostra quando o teste HPV é positivo. Deixa de ser o teste de primeira linha.
• A norma prevê a auto-colheita como estratégia para melhorar a adesão em não-respondedoras.

⚠️ Erro frequente: o rastreio populacional não começa aos 25 anos. Na população geral começa aos 30 anos, com teste HPV primário de 5 em 5 anos até aos 69. A Norma DGS 10/2024, de 12/11/2024, prevê rastreio dos 25 aos 29 anos apenas em pessoas com condição de alto risco, avaliadas pelo médico assistente, que discute benefícios e riscos e define o método (citologia e/ou teste HPV de alto risco). Consideram-se de alto risco, entre outras, as pessoas não vacinadas contra o HPV, com imunossupressão ou a viver com infeção por VIH, que tenham iniciado atividade sexual vaginal.

O alargamento até aos 69 anos apoiou-se em dados nacionais que mostravam cerca de 19% dos casos diagnosticados entre os 60 e os 70 anos.

Porque é que o HPV primário é melhor

• Sensibilidade muito superior à citologia para HSIL (>90% contra ~55-70%), com maior valor preditivo negativo. Um teste HPV negativo confere uma segurança que autoriza intervalos longos.
• Menor especificidade, sobretudo em jovens, onde a prevalência de infeção transitória é alta. Rastrear antes dos 30 anos geraria excesso de colposcopias e de excisões, com o dano obstétrico associado, sem ganho de mortalidade. É esta a razão biológica do limiar dos 30 anos.
• É objetivo e automatizável, ao contrário da citologia, que depende da leitura humana.
• Deteta melhor as lesões glandulares e o AIS, o ponto fraco histórico da citologia.

Algoritmo perante teste HPV positivo

• HPV 16 ou 18 positivo → colposcopia direta, sem esperar pela citologia reflexa. São os genótipos com risco absoluto mais elevado e justificam avaliação imediata.
• Outro genótipo de alto risco positivo → citologia reflexa na mesma amostra:
  • citologia anormal (ASC-US ou superior) → colposcopia;
  • citologia negativa → não se avança para colposcopia; repete-se o teste HPV a 12 meses. Se persistir positivo, colposcopia. Esta pausa dá tempo à maioria das infeções para resolverem espontaneamente e evita sobrediagnóstico.

Tratamento das lesões pré-invasivas

Prevenção secundária inclui tratar o precursor:

• LSIL/CIN1: vigilância. Regride na maioria dos casos e o tratamento traria risco obstétrico sem benefício oncológico proporcional.
• HSIL/CIN2-3: excisão da zona de transformação (LEEP/CAF é a técnica de eleição, pois fornece peça para exame histológico e permite avaliar margens). A destruição (crioterapia, ablação térmica) pode ser aceitável em contextos selecionados com zona de transformação tipo 1, lesão totalmente visível e ausência de suspeita de invasão, mas não fornece histologia.
• CIN2 em mulher jovem com desejo reprodutivo, lesão pequena e zona de transformação visível: a vigilância ativa a 6 meses é uma alternativa aceitável, pela taxa de regressão apreciável.
• AIS: excisão com margens negativas e amostra endocervical, dada a multifocalidade; nas mulheres sem desejo de fertilidade, histerectomia simples após excluir invasão.
• Seguimento pós-tratamento: teste HPV (isolado ou co-teste) aos 6 meses, superior à citologia isolada para prever doença residual. As mulheres tratadas por HSIL mantêm risco aumentado de cancro do colo durante pelo menos 20 anos e não devem regressar ao rastreio populacional standard sem vigilância prolongada.

Cessação e situações particulares

Terminar o rastreio aos 69 anos exige rastreio prévio adequado e negativo. Após histerectomia total por patologia benigna, sem antecedentes de HSIL, o rastreio pode ser suspenso, dado que não há colo. Se a histerectomia foi por HSIL, mantém-se vigilância da cúpula vaginal. Não fumar continua a ser a intervenção comportamental com melhor sustentação, e o preservativo reduz mas não elimina a transmissão, porque o HPV infeta pele não coberta.

Princípios

A decisão organiza-se por estádio FIGO 2018, mas dois eixos atravessam tudo: o desejo de preservação de fertilidade e a regra de evitar a combinação de cirurgia radical com radioterapia adjuvante, porque somar as duas modalidades multiplica a morbilidade (linfedema, fístulas, estenose vaginal) sem ganho de sobrevivência. Daí a importância de identificar antes da cirurgia quem tem fatores de risco que tornam a radioterapia inevitável: essas doentes devem ir diretamente para quimiorradioterapia. Decisão em reunião multidisciplinar, conforme ESGO/ESTRO/ESP 2023.

Lesões pré-invasivas

HSIL/CIN2-3 e AIS: excisão da zona de transformação por LEEP/CAF ou cone com bisturi frio (preferido no AIS e na suspeita de microinvasão, por evitar artefacto térmico nas margens). A destruição local é alternativa apenas em lesão totalmente visível, zona de transformação tipo 1 e sem suspeita de invasão.

Estádio IA1

Carcinoma microinvasor com invasão ≤3 mm. O risco de metastização ganglionar é inferior a 1%.

• Sem invasão linfovascular (LVSI): conização com margens negativas é suficiente e preserva a fertilidade. Se não houver desejo reprodutivo, histerectomia simples é aceitável. Não há indicação para avaliação ganglionar.
• Com LVSI: acrescenta-se avaliação ganglionar, preferencialmente gânglio sentinela, porque o risco sobe.
• Margens positivas: repetir a excisão antes de considerar o tratamento completo.

Estádio IA2 e IB1-IB2 (doença inicial)

O paradigma clássico é a histerectomia radical com linfadenectomia pélvica (operação de Wertheim-Meigs), que remove útero, paramétrios e cúpula vaginal. As alternativas dependem do risco:

• ⚠️ Via de abordagem: a cirurgia aberta é superior à minimamente invasiva. O ensaio LACC (2018) demonstrou pior sobrevivência livre de doença e pior sobrevivência global com laparoscopia ou robótica face à laparotomia na histerectomia radical por doença inicial. A laparotomia é hoje a via recomendada, e este é um dos pontos mais testados.
• ⚠️ SHAPE (2024): em doença de baixo risco (lesão ≤2 cm, invasão do estroma <10 mm, sem LVSI, imagem sem envolvimento paramétrico ou ganglionar), a histerectomia simples com avaliação ganglionar foi não inferior à radical quanto a recidiva pélvica aos 3 anos (2,5% vs 2,2%), com muito menos morbilidade urinária (retenção 0,6% vs 9,9%) e melhor função sexual. Alterou a prática em doentes bem selecionadas.
• Gânglio sentinela com marcação por verde de indocianina é cada vez mais aceite em tumores <2 cm, com ultraestadiamento patológico; permite reduzir a linfadenectomia sistemática e o linfedema associado.
• Preservação de fertilidade: a traquelectomia radical (remoção do colo, paramétrios e cúpula vaginal, com preservação do corpo uterino e encerclagem) é opção em tumores ≤2 cm sem envolvimento ganglionar e com desejo reprodutivo, por via vaginal ou abdominal. Em tumores de baixo risco muito favoráveis, a conização com avaliação ganglionar tem vindo a ser explorada como alternativa ainda mais conservadora.
• Nas mulheres pré-menopáusicas que vão precisar de radioterapia, ponderar transposição ovárica (ovariopexia), que desloca os ovários para fora do campo de irradiação. A preservação ovárica é razoável no pavimentocelular; no adenocarcinoma o risco de metástase ovárica é superior e a decisão é individualizada.

Terapêutica adjuvante após cirurgia, quando a patologia revela fatores de risco:

• Critérios de Sedlis (fatores intermédios: tamanho tumoral, invasão profunda do estroma, LVSI) → radioterapia pélvica adjuvante.
• Fatores de alto risco (critérios de Peters): margens positivas, gânglios positivos ou invasão paramétrica → quimiorradioterapia adjuvante com cisplatina, que é superior à radioterapia isolada.

Estádio IB3, II, III e IVA (localmente avançado)

O tratamento padrão é não cirúrgico: quimiorradioterapia concomitante definitiva.

• Radioterapia externa pélvica (com extensão para-aórtica se IIIC2), habitualmente com técnica de intensidade modulada.
• Cisplatina semanal (40 mg/m²) como radiossensibilizante concomitante, cerca de 5 a 6 ciclos.
• ⚠️ Braquiterapia intracavitária/intersticial é obrigatória para escalar a dose ao tumor e é o componente com maior impacto na sobrevivência. Omiti-la piora claramente o prognóstico. O planeamento guiado por imagem (RM) é o padrão atual.
• O tratamento completo deve concluir-se idealmente em menos de 7 a 8 semanas; o prolongamento associa-se a pior controlo local por repopulação tumoral.
• A estadiamento ganglionar para-aórtico (cirúrgico ou por PET-TC) define se o campo de irradiação é alargado.
• Novidade relevante: o ensaio KEYNOTE-A18 mostrou benefício em sobrevivência global com a adição de pembrolizumab à quimiorradioterapia concomitante na doença localmente avançada de alto risco (sobrevivência global aos 36 meses de 82,6% vs 74,8%; HR 0,67), com aprovação regulamentar em 2024 para estádios III-IVA (FIGO 2014). Tem vindo a ser incorporado como novo padrão nas doentes elegíveis.
• A histerectomia não faz parte do tratamento padrão nestes estádios; a histerectomia de completamento após quimiorradioterapia não demonstrou benefício e acrescenta morbilidade.

Estádio IVB e doença recorrente

• Doença metastática ou recorrente não passível de tratamento local: terapêutica sistémica com quimioterapia baseada em platina (cisplatina ou carboplatina) + paclitaxel, com bevacizumab (anti-VEGF), que demonstrou ganho de sobrevivência no ensaio GOG-240. Atenção ao risco acrescido de fístula e perfuração intestinal com bevacizumab, sobretudo em doentes previamente irradiadas.
• Imunoterapia: pembrolizumab associado à quimioterapia com ou sem bevacizumab em primeira linha (KEYNOTE-826), com benefício mais marcado nos tumores com expressão de PD-L1. Em linhas posteriores há ainda o conjugado anticorpo-fármaco tisotumab vedotina.
• Recidiva pélvica central isolada em doente previamente irradiada, sem doença à distância: a exenteração pélvica é a única opção potencialmente curativa, com morbilidade major e necessidade de seleção rigorosa e de apoio psicossocial e de estomaterapia.
• Recidiva em doente não irradiada: quimiorradioterapia de recurso.
• Cuidados paliativos integrados precocemente: controlo de dor neuropática, hemorragia (radioterapia hemostática, embolização), obstrução ureteral (nefrostomia ou stent, decisão a ponderar quanto ao prognóstico e à qualidade de vida) e apoio nutricional.

Seguimento

Consulta com exame ginecológico completo (incluindo toque retal) a cada 3 a 6 meses nos primeiros 2 anos, depois espaçando até aos 5 anos. A maioria das recidivas ocorre nos primeiros 2 anos. Imagem apenas orientada por sintomas ou achados, sem benefício demonstrado na vigilância imagiológica sistemática. Após radioterapia, prescrever dilatadores vaginais e hidratantes para prevenir estenose, e discutir terapêutica hormonal de substituição na menopausa iatrogénica em mulheres jovens, que não está contraindicada no carcinoma pavimentocelular.