Infertilidade

O pré-requisito fisiológico

A conceção espontânea exige uma cadeia de eventos intacta: espermatogénese eficaz, transporte e deposição dos espermatozoides, ovulação de um ovócito competente, captação tubária, fecundação na ampola, transporte do embrião e implantação num endométrio recetivo. A infertilidade resulta da falha de qualquer elo, e o raciocínio clínico ganha se organizado por esta sequência.

Eixo hipotálamo-hipófise-ovário

O GnRH é secretado em pulsos pelo núcleo arqueado. A frequência do pulso determina a resposta gonadotrófica: pulsos rápidos favorecem a LH, pulsos lentos favorecem a FSH. A FSH recruta folículos antrais e estimula a aromatase da granulosa, que converte androgénios tecais em estradiol. O folículo dominante seleciona-se pela maior densidade de recetores de FSH, e o estradiol crescente exerce retroação negativa que faz cair a FSH e atrofiar os folículos subordinados. Quando o estradiol ultrapassa cerca de 200 pg/mL por 48 horas, a retroação inverte-se para positiva e desencadeia o pico de LH, que induz a retoma meiótica, a luteinização e a rutura folicular 36 horas depois. O corpo lúteo produz progesterona, que transforma o endométrio proliferativo em secretor.

Cada ponto deste eixo gera um fenótipo de anovulação distinto:

• Amenorreia hipotalâmica (OMS grupo I): défice energético relativo (exercício intenso, restrição alimentar, stress) suprime a pulsatilidade do GnRH, mediado por sinalização de leptina e kisspeptina. Resulta hipogonadismo hipogonadotrófico: FSH e LH baixas ou normais-baixas, estradiol baixo. Os ovários são estruturalmente normais e a fertilidade é recuperável se a causa for corrigida.
• SOP (OMS grupo II, normogonadotrófico): o mecanismo central é a hiperandrogenia ovárica com pulsatilidade acelerada do GnRH, elevando a razão LH/FSH. A FSH relativamente insuficiente impede a seleção do folículo dominante e os folículos antrais acumulam-se em paragem no estádio de 2 a 9 mm, o que gera AMH elevada e a morfologia ecográfica característica. A insulinorresistência amplifica o quadro: a hiperinsulinemia potencia a produção androgénica tecal mediada pela LH e reduz a SHBG hepática, aumentando a testosterona livre. Daqui decorre a lógica da perda de peso e da metformina como adjuvantes.
• Hiperprolactinemia: a prolactina inibe a pulsatilidade do GnRH, produzindo anovulação com galactorreia variável. Causas frequentes incluem prolactinoma, fármacos antidopaminérgicos (antipsicóticos, metoclopramida) e hipotiroidismo primário, onde a TRH elevada estimula os lactotrofos.
• Insuficiência ovárica prematura (OMS grupo III): depleção folicular antes dos 40 anos, com hipogonadismo hipergonadotrófico (FSH elevada, estradiol baixo). Considerar cariótipo e pré-mutação do FMR1.
• Disfunção tiroideia: tanto o hipo como o hipertiroidismo perturbam a ovulação, por alterações da SHBG, do metabolismo periférico dos estrogénios e da prolactina.

Envelhecimento reprodutivo

O declínio da fertilidade com a idade tem duas componentes que importa separar. A quantitativa é a depleção do pool folicular, que parte de cerca de 1 a 2 milhões ao nascimento para 300 a 400 mil na menarca, por atrésia contínua. A qualitativa, clinicamente dominante, é o aumento da aneuploidia ovocitária: a coesão das cromátides irmãs, mantida pelo complexo das coesinas estabelecido na vida fetal, degrada-se ao longo de décadas de paragem em prófase I. Daí resulta segregação errada na meiose I, com aumento exponencial de aneuploidia após os 35 anos. Isto explica por que a doação de ovócitos de dadora jovem restaura taxas de gravidez elevadas mesmo em recetoras de idade avançada: o fator limitante é o ovócito, não o útero.

Fator tubo-peritoneal

A Chlamydia trachomatis é o paradigma. A infeção ascendente é frequentemente assintomática, e o dano decorre menos do agente do que da resposta imune do hospedeiro: a HSP60 clamidial desencadeia inflamação crónica que destrói o epitélio ciliado, aglutina as fímbrias e gera fibrose. O resultado é obstrução tubária, hidrossalpinge ou, quando a permeabilidade se mantém com função ciliar comprometida, gravidez ectópica. A hidrossalpinge acrescenta um mecanismo próprio: o fluido reflui para a cavidade e é embriotóxico, além de dificultar mecanicamente a implantação, o que sustenta a salpingectomia antes de FIV.

Na endometriose, os mecanismos são múltiplos e não se resumem à distorção anatómica por aderências. O líquido peritoneal contém excesso de citocinas e macrófagos ativados que comprometem a função espermática e a captação tubária; descrevem-se ainda alterações da recetividade endometrial e da qualidade ovocitária. A endometriose mínima ou ligeira reduz a fecundabilidade sem qualquer obstrução demonstrável.

Fator masculino

A espermatogénese dura cerca de 74 dias e depende de temperatura escrotal 2 a 4 °C abaixo da corporal, da FSH sobre as células de Sertoli e da testosterona intratesticular produzida pelas células de Leydig sob ação da LH. Este último ponto tem consequência prática relevante: a testosterona exógena suprime as gonadotrofinas por retroação negativa e colapsa a testosterona intratesticular, causando azoospermia. Nunca se prescreve testosterona a um homem que pretende conceber.

O varicocele associa-se a hipertermia escrotal e stress oxidativo com fragmentação do DNA espermático. A azoospermia obstrutiva cursa com volume testicular e FSH normais (considerar mutações do CFTR na ausência bilateral dos canais deferentes), enquanto a não obstrutiva apresenta testículos pequenos e FSH elevada, com microdeleções do cromossoma Y ou síndrome de Klinefelter no diferencial.

Princípio orientador

A investigação avalia o casal, em paralelo e não em série. É erro frequente investigar exaustivamente a mulher antes de pedir um espermograma, quando o fator masculino explica 30 a 40% dos casos e o exame é barato, rápido e não invasivo. A investigação básica responde a quatro perguntas: há espermatozoides em número e qualidade suficientes, há ovulação, as trompas estão permeáveis e a cavidade uterina é normal.

Anamnese e exame objetivo

Na mulher: duração da infertilidade e paridade prévia, padrão menstrual (a regularidade cíclica prevê ovulação com boa fiabilidade), dismenorreia e dispareunia profunda (endometriose), antecedente de DIP, IST, cirurgia pélvica ou abdominal, citologias e conização, doença tiroideia, galactorreia, hirsutismo e acne, medicação, tabaco, álcool, IMC. No homem: paternidade prévia, criptorquidia, orquidopexia, torção, orquite pós-parotidite, traumatismo, hérnia inguinal operada, infeções genitourinárias, disfunção erétil ou ejaculatória, exposição a calor, quimioterapia, radioterapia, esteroides anabolizantes, testosterona. No casal: frequência e timing das relações, uso de lubrificantes espermatotóxicos.

Exame objetivo da mulher com IMC, distribuição pilosa, sinais de hiperandrogenia ou insulinorresistência (acantose nigricans), tiroide, mamas com pesquisa de galactorreia, e exame ginecológico com toque bimanual (nodularidade dos ligamentos uterossagrados e útero fixo sugerem endometriose profunda). No homem, volume testicular com orquidómetro, consistência, presença dos deferentes, varicocele com Valsalva em ortostatismo.

1. Espermograma

Primeiro exame no homem, sempre. Colhido por masturbação após 2 a 7 dias de abstinência sexual e analisado dentro de 1 hora. Se alterado, repete-se após cerca de 3 meses (um ciclo espermatogénico completo de ~74 dias), porque a variabilidade intraindividual é elevada e um episódio febril intercorrente basta para alterar o resultado.

Limites inferiores de referência da OMS 6.ª edição (2021), correspondentes ao percentil 5 de homens férteis cujas parceiras conceberam em ≤ 12 meses:

Estes valores são limites de referência, não pontos de corte de fertilidade. Homens abaixo do percentil 5 concebem espontaneamente e homens acima não têm fertilidade garantida. A azoospermia exige confirmação em segunda amostra com centrifugação do sedimento, e obriga a estudo dirigido: FSH, LH, testosterona, volume testicular, cariótipo, microdeleções do cromossoma Y e CFTR quando os deferentes não são palpáveis.

2. Confirmar a ovulação

Ciclos regulares de 21 a 35 dias com molimina preveem ovulação em cerca de 95% dos casos. A confirmação bioquímica faz-se com progesterona sérica na fase lútea média, cerca de 7 dias antes da menstruação esperada (o clássico "dia 21" só é válido em ciclo de 28 dias; num ciclo de 35 dias colhe-se ao dia 28). Valor superior a 10 ng/mL (30 nmol/L) confirma ovulação; entre 3 e 10 sugere ovulação com fase lútea eventualmente subótima.

A temperatura basal é retrospetiva, imprecisa e penosa, e não se recomenda. Os kits urinários de LH são úteis para o casal identificar a janela fértil, mas não confirmam ovulação (pode haver pico de LH sem rutura folicular).

Perante anovulação, o painel etiológico inclui FSH, LH, estradiol, prolactina, TSH, e, se houver hiperandrogenia clínica, testosterona total e livre, SHBG, 17-OH-progesterona (para excluir hiperplasia congénita da suprarrenal não clássica) e DHEA-S. O SOP diagnostica-se pelos critérios de Roterdão (2003), com 2 de 3: oligo/anovulação, hiperandrogenia clínica ou bioquímica, e morfologia ovárica poliquística. A guideline internacional de SOP (2023) admite a AMH como alternativa à ecografia no adulto, e mantém que a ecografia não deve ser usada no diagnóstico até 8 anos após a menarca. É diagnóstico de exclusão: descartar antes tiroide, prolactina e HCSR não clássica.

3. Permeabilidade tubária

Indicada em todas as mulheres, salvo quando já há indicação direta para FIV. Realiza-se na fase folicular (dias 5 a 10), após a menstruação e antes da ovulação, para não irradiar uma gravidez inicial.

• Histerossalpingografia (HSG): radiológica com contraste, avalia cavidade e trompas. O meio de contraste oleoso associa-se a aumento das taxas de gravidez subsequentes, efeito terapêutico reconhecido.
• HyCoSy (histerossalpingo-sonografia com contraste): sem radiação, avalia simultaneamente útero e ovários. A ESHRE 2023 e a NICE NG257 consideram HSG e HyCoSy comparáveis entre si e adequadas como teste de primeira linha.
• Laparoscopia com prova de azul de metileno: padrão de referência, mas invasiva. Reserva-se para suspeita de endometriose ou aderências, HSG anormal ou discordante, e permite tratar no mesmo tempo.

Rastrear Chlamydia antes da instrumentação uterina, ou fazer profilaxia antibiótica, para não precipitar DIP iatrogénica.

4. Reserva ovárica

AMH e contagem de folículos antrais (CFA) são os melhores marcadores disponíveis e equivalentes entre si. A AMH tem a vantagem de não variar substancialmente ao longo do ciclo. Ponto essencial, sublinhado pela ASRM (2020): estes testes predizem a resposta à estimulação ovárica, orientando a dose de gonadotrofinas e antecipando resposta pobre ou risco de hiperestimulação. Não predizem a fertilidade natural e não devem ser usados isoladamente para desaconselhar uma tentativa espontânea ou como rastreio em mulheres sem infertilidade. Atenção ao artefacto: a AMH está falsamente reduzida sob contraceção hormonal combinada. A FSH e o estradiol basais ao dia 2 a 5 têm desempenho inferior e caíram em desuso.

5. Avaliação uterina

Ecografia transvaginal em todas as mulheres, para miomas (relevantes sobretudo os submucosos, FIGO tipos 0 a 2), pólipos, adenomiose, malformações müllerianas e CFA. Perante suspeita de patologia intracavitária, a histeroscopia é o exame de eleição e permite tratar no mesmo tempo. A histeroscopia diagnóstica de rotina, em cavidade ecograficamente normal, não está recomendada.

Testes a não pedir por rotina

O teste pós-coital, a biópsia do endométrio para datação, os testes de fragmentação do DNA espermático, o rastreio de trombofilia e o estudo imunológico não têm lugar na investigação básica.

Porque é que a prevenção conta

Boa parte da infertilidade é potencialmente evitável. O dano tubário por clamídia, o efeito do tabaco, a obesidade e, sobretudo, o adiamento da parentalidade são fatores modificáveis ou pelo menos antecipáveis. A oportunidade preventiva situa-se nos cuidados de saúde primários e na consulta pré-concecional, muito antes de o casal se apresentar em consulta de infertilidade.

Prevenção do fator tubário: clamídia

A Chlamydia trachomatis é a IST bacteriana mais prevalente na Europa e o principal contributo evitável para a infertilidade tubária. O caráter assintomático em cerca de 70% das mulheres é o problema central: a infeção ascende, provoca dano imunomediado do epitélio ciliado e só se manifesta anos depois, como infertilidade ou gravidez ectópica. O risco de sequela tubária aumenta com o número de episódios de DIP.

Medidas com impacto demonstrado:

• Deteção e tratamento precoces por NAAT, com limiar baixo de suspeita em jovens sexualmente ativos, múltiplos parceiros ou novo parceiro. Vários países europeus mantêm programas de rastreio oportunístico em mulheres jovens; em Portugal a abordagem é sobretudo dirigida por risco e integrada nos cuidados de saúde sexual e reprodutiva.
• Tratamento do(s) parceiro(s) e abstinência até completar o esquema, sob pena de reinfeção, que multiplica o risco de sequela.
• Rastreio de clamídia antes de instrumentação uterina (HSG, histeroscopia, colocação de DIU) ou profilaxia antibiótica, para não converter uma infeção cervical silenciosa em DIP iatrogénica.
• Preservativo e educação sexual, que cobrem simultaneamente clamídia, gonorreia e restantes IST.
• Diagnóstico e tratamento atempados da DIP, com limiar clínico deliberadamente baixo, dado que o custo de tratar em excesso é muito inferior ao de uma trompa perdida.

Idade e literacia reprodutiva

A idade é o fator prognóstico mais importante e o mais mal compreendido pela população. Estudos consistentes mostram sobrestimação das taxas de sucesso da FIV e subestimação da rapidez do declínio após os 35 anos. Aconselhar de forma factual, sem alarmismo nem falsa tranquilização, é uma intervenção preventiva legítima em consulta de planeamento familiar. A NICE NG257 (2026) mantém a recomendação de informar sobre o declínio da fertilidade com a idade e de fornecer aconselhamento pré-concecional adequado.

Estilo de vida

• Tabaco: acelera a depleção folicular, antecipa a menopausa em 1 a 4 anos, reduz as taxas de sucesso da FIV e, no homem, deteriora a concentração e a motilidade. A cessação é a intervenção isolada com melhor relação custo-benefício e o benefício é em larga medida reversível.
• IMC: a obesidade associa-se a anovulação, pior resposta à estimulação e mais complicações obstétricas; no SOP, uma perda de 5 a 10% do peso pode restabelecer ciclos ovulatórios. O baixo peso e o exercício extenuante causam amenorreia hipotalâmica. Objetivo razoável: IMC entre 19 e 30, idealmente próximo de 25.
• Álcool: consumo elevado associa-se a redução da fecundabilidade; recomenda-se abstinência ao tentar engravidar, dado não existir limiar seguro estabelecido na gravidez.
• Drogas e fármacos: cannabis, opioides, esteroides anabolizantes e testosterona exógena (azoospermia), sulfassalazina, antipsicóticos hiperprolactinemiantes.
• Calor escrotal e exposição ocupacional a pesticidas, solventes, chumbo e radiação ionizante.
• Frequência coital: relações a cada 2 a 3 dias cobrem a janela fértil sem necessidade de monitorização, que apenas acrescenta stress. Evitar lubrificantes espermatotóxicos.

Consulta pré-concecional

A Norma n.º 001/2023 da DGS, atualizada em 2026, sobre organização dos cuidados na preconceção, gravidez e puerpério estrutura esta consulta, que deve ser acessível a todas as mulheres que planeiam engravidar num prazo máximo de 90 dias após o pedido. Elementos centrais:

• Ácido fólico 400 µg/dia, iniciado pelo menos 1 mês antes da conceção e mantido até às 12 semanas, para prevenção dos defeitos do tubo neural. Dose de 5 mg/dia em situações de risco acrescido (antecedente de feto com DTN, diabetes, obesidade, epilepsia sob antiepiléticos, doença celíaca, cirurgia bariátrica).
• Vacinação: verificar imunidade à rubéola e vacinar antes da conceção, respeitando o intervalo recomendado por se tratar de vacina viva; atualizar o PNV, incluindo tétano e, quando indicado, varicela.
• Rastreio de IST: VIH, sífilis, hepatites B e C, e clamídia conforme risco.
• Otimização de doença crónica antes da conceção: controlo glicémico na diabetes, revisão de fármacos teratogénicos (IECA/ARA, valproato, isotretinoína, varfarina, metotrexato), doença tiroideia e hipertensão.
• Rastreio do cancro do colo do útero em dia, cessação tabágica e alcoólica, e avaliação de risco genético com aconselhamento se houver consanguinidade ou história familiar relevante.

Preservação da fertilidade

Prevenção antecipatória em quem enfrenta risco previsível de perda de função gonadal. A criopreservação de ovócitos antes de quimioterapia gonadotóxica, radioterapia pélvica ou cirurgia ovárica bilateral deve ser proposta e a referenciação feita com urgência, sem atrasar o tratamento oncológico. A criopreservação de tecido ovárico é opção em pré-púberes ou quando não há tempo para estimulação. No homem, a criopreservação de esperma antes do tratamento é simples e deve ser oferecida por sistema. Aplica-se também a doenças autoimunes sob ciclofosfamida, à disforia de género antes de terapêutica hormonal e à endometriose grave ou recidivante com risco de cirurgia ovárica repetida.

Princípios

Três ideias organizam a decisão terapêutica. Primeira: corrigir a causa sempre que identificada e corrigível, antes de escalar para técnicas mais invasivas. Segunda: a idade da mulher e a duração da infertilidade condicionam a agressividade e a tolerância à espera, mais do que qualquer outro dado. Terceira: as medidas de estilo de vida (peso, tabaco, álcool, ácido fólico) acompanham qualquer opção e não a substituem.

Fator ovulatório

SOP

A perda de 5 a 10% do peso em mulheres com excesso ponderal pode restabelecer ovulação espontânea e é primeira medida, embora não deva atrasar indefinidamente a indução em mulheres mais velhas.

O letrozol é hoje a primeira linha farmacológica para indução da ovulação no SOP, recomendação da International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of PCOS (2023). Nota para o aluno: a NICE NG257 (2026) retirou as recomendações sobre disfunção hipotálamo-hipófise-ovário (sobretudo SOP), por estar em preparação uma guideline NICE dedicada ao SOP, pelo que a fonte de referência nesta matéria é a guideline internacional de SOP de 2023. É um inibidor da aromatase, tipicamente 2,5 mg/dia durante 5 dias a partir do 2.º ao 5.º dia do ciclo, com escalada até 7,5 mg. Bloqueia a conversão de androgénios em estrogénios, reduz o estradiol e liberta o eixo da retroação negativa, aumentando a FSH endógena. Comparado com o clomifeno, associa-se a taxas superiores de ovulação e de nado-vivo (ensaio de referência com 750 mulheres: 27,5% vs 19,1% de nado-vivo cumulativo), menor taxa de gestação múltipla e melhor ambiente endometrial. Esta vantagem endometrial explica-se pela semivida curta e ausência do antagonismo estrogénico prolongado do clomifeno, que adelgaça o endométrio e espessa o muco cervical. Ponto de exame frequente: o letrozol é usado off-label nesta indicação, e a preocupação inicial com teratogenicidade não foi confirmada.

O citrato de clomifeno (modulador seletivo do recetor de estrogénio) mantém-se alternativa válida, isolado ou com metformina. A metformina é adjuvante e não substitui o letrozol como monoterapia de primeira linha; tem lugar sobretudo na insulinorresistência e reduz o risco de síndrome de hiperestimulação ovárica quando associada à FIV.

Segunda linha: gonadotrofinas em protocolo de baixa dose crescente, com monitorização ecográfica obrigatória pelo risco de gestação múltipla e de hiperestimulação, ou drilling ovárico laparoscópico, hoje pouco usado e sobretudo quando há outra indicação cirúrgica. Terceira linha: FIV.

Toda a indução de ovulação exige monitorização ecográfica e cancelamento do ciclo se houver desenvolvimento multifolicular excessivo.

Outras causas ovulatórias

• Hiperprolactinemia: agonistas dopaminérgicos, com cabergolina preferida à bromocriptina por melhor tolerância e eficácia. A ovulação retoma tipicamente em semanas e este é dos cenários com melhor prognóstico.
• Hipotiroidismo: levotiroxina, com correção antes da conceção.
• Amenorreia hipotalâmica: corrigir o balanço energético (reduzir exercício, aumentar aporte calórico, apoio psicológico ou nutricional). É tratamento causal e frequentemente suficiente. Se necessário, GnRH pulsátil ou gonadotrofinas; o letrozol e o clomifeno não funcionam aqui, porque exigem um eixo íntegro capaz de responder à queda da retroação estrogénica.
• Insuficiência ovárica prematura: a indução não é eficaz. A opção realista é a doação de ovócitos, além de terapêutica hormonal de substituição até à idade da menopausa, por saúde óssea e cardiovascular.

Fator tubo-peritoneal

A cirurgia tubária reconstrutiva tem indicação limitada: doença distal ligeira e mulher jovem. Em doença extensa, a FIV oferece melhores resultados e evita o risco acrescido de gravidez ectópica. Na hidrossalpinge visível em ecografia, a salpingectomia (ou oclusão tubária proximal quando a cirurgia é difícil) antes da FIV aumenta as taxas de gravidez, por remover o fluido embriotóxico. A reversão de laqueação pode ser considerada em mulheres jovens com boa reserva.

Na endometriose, a ESHRE 2022 sustenta que a cirurgia pode ser considerada em estádio I/II, com benefício modesto na fertilidade, e que na estimulação para FIV se pode usar protocolo antagonista ou agonista indiferentemente. O protocolo ultralongo com agonista GnRH prévio deixou de ser recomendado. A supressão ovárica não melhora a fertilidade e apenas atrasa a conceção. A ART é segura, sem aumento demonstrado da recidiva. A excisão de endometrioma deve ponderar a perda de reserva ovárica que a própria cirurgia causa.

Fator uterino

Resseção histeroscópica de pólipos, de miomas submucosos (FIGO 0 a 2) e de sinéquias no Asherman, com prevenção da reformação de aderências. O septo uterino pode ser ressecado, embora o benefício sobre o nado-vivo permaneça incerto. Miomas intramurais sem distorção da cavidade não têm indicação para miomectomia por infertilidade isolada.

Fator masculino

Corrigir o corrigível: suspender testosterona exógena e anabolizantes, tratar infeção, ponderar varicocelectomia quando o varicocele é clínico (palpável) com alteração dos parâmetros seminais. Na azoospermia obstrutiva, recuperação cirúrgica de espermatozoides (PESA/TESE) com ICSI. Na não obstrutiva, micro-TESE, com taxa de recuperação variável. Antes de ICSI por fator masculino grave, oferecer cariótipo e microdeleções do cromossoma Y, com aconselhamento genético, já que a microdeleção AZFc é transmitida à descendência masculina. Se não houver espermatozoides recuperáveis: doação de esperma.

Infertilidade inexplicada

A ESHRE 2023 propõe começar por gestão expectante de 6 meses em casais de bom prognóstico (mulher jovem, curta duração, probabilidade de conceção espontânea nos 12 meses seguintes > 30% pelo score de Hunault), dado que uma proporção significativa concebe espontaneamente. Segue-se IIU com estimulação ovárica, superior à expectativa ou à IIU em ciclo natural, e a FIV fica reservada para falência ou mau prognóstico. O clomifeno ou o letrozol isolados, sem IIU, não têm benefício demonstrado na infertilidade inexplicada.

IIU e FIV/ICSI

A IIU exige pelo menos uma trompa permeável e parâmetros seminais razoáveis. Indicações típicas: fator masculino ligeiro, fator cervical, disfunção sexual ou ejaculatória, infertilidade inexplicada, casais de mulheres e mulheres sem parceiro com esperma de dador. Fazem-se habitualmente 3 a 6 ciclos antes de escalar.

A FIV está indicada em doença tubária, endometriose avançada, falência de linhas anteriores, idade avançada e mau prognóstico. A ICSI acrescenta-se no fator masculino grave ou após falência de fecundação em FIV prévia, e não traz benefício quando o esperma é normal. A transferência de embrião único é a norma para evitar gestação múltipla, a complicação mais relevante e mais evitável da PMA.

Enquadramento português

A PMA rege-se pela Lei n.º 32/2006, com alterações sucessivas, incluindo a Lei n.º 17/2016 (alargamento das beneficiárias a todas as mulheres, independentemente de diagnóstico de infertilidade, estado civil ou orientação sexual), a Lei n.º 25/2016 (gestação de substituição) e a Lei n.º 58/2017. O CNPMA é a entidade reguladora e emite deliberações vinculativas. As técnicas exigem consentimento informado escrito, livremente revogável até à sua realização. O limite etário para tratamento é de 50 anos para a mulher, e a comparticipação pelo SNS está condicionada à realização antes dos 40 anos para FIV/ICSI e dos 42 anos para inseminação. As listas de espera prolongadas no SNS tornam a referenciação atempada uma questão clínica, e não apenas administrativa.