Infertilidade

A conceção exige uma sequência: ovulação de um ovócito competente, espermatozoides competentes, encontro dos gâmetas numa trompa funcional, fecundação, transporte do embrião até à cavidade (cerca de 5 dias depois da fecundação) e implantação num endométrio secretor. Qualquer falha num passo reduz a fertilidade.

Anovulação

As perturbações da função menstrual são a causa feminina mais comum. Arrumam-se em três grupos, e é esta arrumação que decide o tratamento.

• A SOP é a causa mais comum de anovulação; disfunção tiroideia e hiperprolactinemia são as outras a procurar sempre.
• A insuficiência ovárica prematura é a falência ovárica antes dos 40 anos. As causas conhecidas mais frequentes são cromossómicas (sobretudo a síndrome de Turner), a pré-mutação do FMR1 (portadoras do X frágil), a autoimunidade e a quimioterapia ou radioterapia; na maioria não se encontra causa.

Idade da mulher

• O declínio é sobretudo qualitativo: os ovócitos ficam em paragem na prófase da primeira divisão meiótica durante décadas, e com a idade aumentam os erros de segregação e a aneuploidia.
• Por isso a doação de ovócitos de uma dadora jovem restaura as taxas de gravidez em mulheres mais velhas: o fator limitante é o ovócito, não o útero.

Fator tubo-peritoneal

• A doença inflamatória pélvica por Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae é a causa paradigmática. Entre 10 e 40% das infeções cervicais não tratadas evoluem para doença inflamatória pélvica.
• A inflamação destrói o epitélio ciliado, aglutina as fímbrias e deixa aderências: obstrução, hidrossalpinge ou, com a trompa permeável mas sem função, gravidez ectópica.
• A infertilidade surge em cerca de 15% depois de um episódio de salpingite e em 75% depois de três ou mais. O risco de gravidez ectópica fica 7 a 10 vezes maior.
• Outras causas de dano tubário: endometriose, apendicite, cirurgia pélvica ou tubária, gravidez ectópica prévia. Em até metade da infertilidade tubária não se identifica causa.
• O líquido da hidrossalpinge reflui para a cavidade e prejudica a implantação, e é isso que justifica a salpingectomia antes da fertilização in vitro.

Endometriose

• Encontra-se em 30 a 50% das mulheres inférteis sem queixas.
• Na doença moderada a grave, as aderências e a distorção anatómica explicam a infertilidade, a que se somam alterações da foliculogénese, da fecundação e da implantação.
• Na doença mínima ou ligeira não há distorção anatómica e o efeito na fertilidade é discutido: cerca de 60% destas mulheres concebem no ano seguinte sem tratamento.

Fator uterino

• Miomas submucosos, pólipos endometriais, sinéquias intrauterinas e malformações müllerianas (septo, útero bicórneo, unicórneo ou didelfo).
• Raramente bastam para causar infertilidade; associam-se mais a perda de gravidez.

Fator masculino

• A espermatogénese demora cerca de 70 dias: um espermograma reflete o que se passou há mais de 2 meses, e o efeito de um tratamento só se vê depois desse tempo.
• Genética: síndrome de Klinefelter (47,XXY), inversões e translocações, microdeleções do cromossoma Y (que o cariótipo não deteta) e mutações do CFTR, que dão ausência bilateral congénita dos canais deferentes sem doença pulmonar.
• Testosterona exógena e anabolizantes suprimem as gonadotrofinas, colapsam a testosterona intratesticular e dão oligospermia ou azoospermia, com LH baixa e testosterona sérica normal.
• A infertilidade masculina pode ser a primeira manifestação de um tumor testicular ou hipofisário.

O casal investiga-se em paralelo, nunca em série: o espermograma pede-se na primeira consulta, ao mesmo tempo que a avaliação da mulher.

Espermograma

• Colheita por masturbação, com o ejaculado completo (a primeira fração é a mais rica), depois de 2 a 7 dias de abstinência, analisada até 1 hora depois.
• Um espermograma normal exclui fator masculino em mais de 90% dos casais.
• Se estiver abaixo dos limites, repete-se ao fim de 3 meses, porque a variabilidade é grande e basta um episódio febril para alterar o resultado.

• São o percentil 5 de homens cujas parceiras engravidaram em 12 meses, e não pontos de corte: abaixo deles concebe-se, acima deles não há garantia.
• Espermograma alterado: FSH, LH e testosterona. Testosterona baixa com FSH e LH altas é hipogonadismo primário; com FSH e LH baixas é secundário, e pede prolactina. LH baixa com testosterona normal e oligospermia sugere esteroides exógenos.
• Azoospermia ou oligospermia grave: cariótipo, microdeleções do Y e CFTR (obrigatório se os deferentes não forem palpáveis, com estudo da parceira). A azoospermia obstrutiva tem testículos e FSH normais; a não obstrutiva tem testículos pequenos e FSH alta.
• Não se pedem por rotina, com espermograma normal, anticorpos antiespermatozoide nem fragmentação do DNA espermático.

Ovulação

• Ciclos regulares com sintomas cíclicos são prova presuntiva de ovulação.
• Progesterona sérica na fase lútea média, cerca de 7 dias antes da menstruação esperada (e não no dia 21 se o ciclo não for de 28 dias): acima de 3 ng/mL indica que houve ovulação, e num ciclo ovulatório normal os valores vão de 6 a 25 ng/mL. Um valor baixo isolado repete-se, porque a secreção é pulsátil.
• Os testes urinários de LH preveem a ovulação (a ovulação ocorre cerca de 24 horas depois do pico urinário) e servem para programar as relações, mas um pico pode falhar-se com um só teste por dia. A temperatura basal só identifica a ovulação a posteriori e é incómoda.
• A biópsia de endométrio deixou de se fazer para avaliar a ovulação.
• Anovulação: teste de gravidez, TSH, prolactina, FSH, LH, estradiol e, se houver hiperandrogenismo, testosterona total e sulfato de desidroepiandrosterona.

Trompas e peritoneu

• Histerossalpingografia (HSG) ou histerossalpingo-sonografia com contraste: ambas válidas face à laparoscopia, em primeira linha. A HSG deteta cerca de 70% das alterações anatómicas do trato genital; hidrossalpinge aparece como trompa dilatada sem passagem de contraste para a pelve.
• Antes de instrumentar o útero, rastreia-se a clamídia ou faz-se profilaxia antibiótica.
• Laparoscopia com cromotubação (azul de metileno): padrão de referência, invasiva, e permite tratar no mesmo tempo. Reserva-se para suspeita de endometriose, aderências ou doença tubária na HSG, e não se faz por rotina na infertilidade inexplicada.

Útero

• Ecografia transvaginal, de preferência tridimensional, para miomas e malformações; histerossonografia com soro para a cavidade.
• Histeroscopia quando a imagem mostra lesão da cavidade, para confirmar e tratar; não se faz por rotina.

Reserva ovárica

• AMH e contagem de folículos antrais na ecografia; FSH no 3.º dia do ciclo abaixo de 10 UI/L sugere reserva adequada, e AMH abaixo de 0,5 ng/mL sugere reserva diminuída.
• Predizem a resposta à estimulação ovárica (dose de gonadotrofinas, má resposta, risco de hiperestimulação) e não predizem a fertilidade natural. Em mulheres com ciclos regulares não se pedem para explicar a infertilidade nem para prever a conceção espontânea.
• A AMH baixa com contraceção hormonal.

Infertilidade inexplicada

• Diagnóstico de exclusão: espermograma normal, ovulação documentada, cavidade normal e trompas permeáveis, com frequência de relações adequada.
• Não acrescentam nada e não se pedem: teste pós-coital, biópsia de endométrio, estudo de trombofilia, vitamina D, anticorpos e estudo imunológico, testes genéticos, laparoscopia e histeroscopia de rotina.

Clamídia e doença inflamatória pélvica

A clamídia é a principal causa evitável de infertilidade tubária, e é frequentemente assintomática ou com clínica subtil (corrimento, hemorragia intermenstrual, cervicite mucopurulenta).

• Rastreio anual nas mulheres sexualmente ativas até aos 24 anos e nas mais velhas com fatores de risco (parceiros múltiplos ou novos, parceiro com outras parceiras ou com infeção sexualmente transmissível).
• Tratar o parceiro e evitar a reinfeção: o maior fator de risco de doença inflamatória pélvica é um episódio prévio, e cada episódio aumenta o risco de dano tubário.
• Diagnosticar e tratar cedo a doença inflamatória pélvica, com limiar clínico baixo.
• Uso de preservativo.

Estilo de vida

• Tabaco: reduz a fertilidade da mulher e do homem e piora o desfecho da gravidez; a cessação faz parte da primeira consulta, com o álcool e a cafeína.
• Peso: o baixo peso e o excesso de peso associam-se a infertilidade na mulher, e a obesidade também no homem. Na SOP com excesso de peso, uma perda de 5 a 10% tem benefício clínico significativo.
• Exercício extenuante e restrição alimentar dão amenorreia hipotalâmica.
• Evitar o calor escrotal, os tóxicos e, sobretudo, a testosterona e os anabolizantes.

Adiamento da parentalidade

• A idade da mulher é o fator que mais pesa, e informar sobre o declínio da fertilidade depois dos 35 anos é prevenção.
• A criopreservação de ovócitos permite preservar a fertilidade antes de tratamentos gonadotóxicos.

Consulta pré-concecional

Ácido fólico 400 µg por dia antes de conceber, imunidade à rubéola verificada e vacinação antes da gravidez, e revisão dos fármacos teratogénicos (Norma DGS 001/2023).

Trata-se a causa quando existe e, quando não existe ou é ligeira, avança-se por degraus de complexidade crescente: expectativa, indução da ovulação ou inseminação com estimulação, e fertilização in vitro. O ritmo depende da idade: pode ser lento abaixo dos 30 anos e rápido acima dos 35.

Anovulação da SOP

• Letrozol é a primeira linha farmacológica na mulher anovulatória com SOP sem outro fator de infertilidade: 2,5 mg por dia durante 5 dias no início da fase folicular, com aumento da dose no ciclo seguinte se não ovular. Inibe a aromatase, baixa o estrogénio, levanta a retroação negativa e aumenta a FSH endógena.
• Comparado com o clomifeno, dá mais ovulação (61,7% contra 48,3% dos ciclos) e mais nados-vivos cumulativos (27,5% contra 19,1%), com tendência para menos gestação múltipla. Usa-se fora da indicação aprovada.
• Metformina: isolada pode usar-se, informando que o letrozol é mais eficaz; associada ao clomifeno é opção de segunda linha, sobretudo na obesidade. Não substitui o letrozol nem a perda de peso.
• Segunda linha: clomifeno (isolado ou com metformina), gonadotrofinas em dose baixa com monitorização ecográfica ou cirurgia ovárica laparoscópica.
• Terceira linha: fertilização in vitro.
• Perder peso antes de tratar, quando há excesso de peso.

Outras causas de anovulação

• Hiperprolactinemia: agonista dopaminérgico.
• Amenorreia hipotalâmica: corrigir o balanço energético e o exercício; se não bastar, GnRH pulsátil ou gonadotrofinas com LH. O letrozol e o clomifeno funcionam mal, porque exigem um eixo capaz de responder.
• Disfunção tiroideia: corrigir antes de induzir.
• Insuficiência ovárica prematura: a indução não resulta; a opção é a doação de ovócitos.

Fator tubo-peritoneal

• Hidrossalpinge: salpingectomia (ou oclusão proximal) antes da fertilização in vitro.
• Cirurgia tubária reconstrutiva só com endossalpinge saudável; na doença grave, fertilização in vitro.

Endometriose

• Mínima ou ligeira: a laparoscopia operatória (excisão ou ablação), e não apenas diagnóstica, aumenta a taxa de gravidez evolutiva; a inseminação intrauterina com estimulação ovárica é preferível à expectativa e à inseminação sem estimulação.
• Não se faz supressão hormonal para melhorar a fertilidade, nem antes nem depois da cirurgia: atrasa a conceção sem benefício. O agonista da GnRH prolongado antes da fertilização in vitro também não se recomenda.
• Endometrioma: não se opera por rotina antes da fertilização in vitro, porque a cirurgia diminui a reserva ovárica sem aumentar os nados-vivos.
• Doença moderada a grave: cirurgia conservadora nas sintomáticas, ou fertilização in vitro.

Fator uterino

• Resseção histeroscópica de miomas submucosos, pólipos, sinéquias e septo.

Fator masculino

• Suspender testosterona, anabolizantes e tóxicos, e reavaliar só depois de pelo menos 70 dias, o tempo de um ciclo de espermatogénese.
• Hipogonadismo secundário: gonadotrofinas ou GnRH pulsátil, com boa resposta.
• Varicocele palpável com espermograma alterado: ponderar correção.
• Ligeiro: expectativa; moderado: inseminação intrauterina, isolada ou com estimulação da parceira; grave (menos de 10 milhões/mL): fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI), ou esperma de dador.
• Azoospermia obstrutiva: aspiração de espermatozoides do epidídimo; não obstrutiva: biópsia testicular para extração. Os espermatozoides recuperados usam-se em ICSI, depois de aconselhamento genético.

Infertilidade inexplicada

• Em casais de bom prognóstico (mulher jovem, pouco tempo de infertilidade), a expectativa é razoável; os fatores de prognóstico são a idade, a duração, os tratamentos e as gravidezes anteriores.
• Inseminação intrauterina com estimulação ovárica é a primeira linha; com gonadotrofinas, só em dose baixa e com monitorização.
• A fertilização in vitro não se recomenda à frente da inseminação com estimulação, e a ICSI não se recomenda à frente da fertilização in vitro convencional.
• A HSG com contraste oleoso tem efeito de lavagem tubária e é preferível ao aquoso.
• Não se oferecem raspagem endometrial, antioxidantes, acupunctura nem inositol.

Técnicas de procriação medicamente assistida

• Inseminação intrauterina (IIU): esperma lavado depositado na cavidade por cateter; exige pelo menos uma trompa permeável e 1 milhão ou mais de espermatozoides móveis.
• Fertilização in vitro (FIV): estimulação com gonadotrofinas, análogo da GnRH (agonista ou antagonista) para evitar a ovulação prematura, desencadeamento da maturação final, punção folicular transvaginal, fecundação no laboratório (convencional ou por ICSI) e transferência de embriões. Suporte com progesterona depois da punção e, se houver gravidez, pelo menos até às 10 semanas.
• Indicações de FIV: trompas ausentes ou obstruídas, laqueação, aderências graves, endometriose grave, fator masculino grave, falha de tratamentos menos complexos e infertilidade inexplicada que não resolveu.
• Taxas de sucesso por ciclo de cerca de 48% abaixo dos 35 anos e 10% acima dos 40.
• A doação de gâmetas resolve a insuficiência ovárica, a má reserva, a idade avançada e a azoospermia sem espermatozoides.

Procriação medicamente assistida em Portugal

• Lei n.º 32/2006 e alterações, sob o Conselho Nacional de Procriação Medicamente Assistida (CNPMA). Idade mínima de 18 anos; idade máxima de 50 anos na mulher, sem limite no homem.
• SNS: financia a FIV e a ICSI até aos 40 anos e a indução da ovulação e a inseminação até aos 42 anos da mulher. Com material criopreservado por doença grave, o acesso no SNS vai até aos 50 anos.
• A Lei n.º 17/2016 alargou o acesso a todas as mulheres, independentemente do diagnóstico de infertilidade, do estado civil e da orientação sexual.
• Doação de gâmetas: voluntária e sem fins comerciais. Desde a Lei n.º 48/2019, que se seguiu ao acórdão do Tribunal Constitucional de 2018, deixou de ser anónima: quem nasceu de doação pode conhecer a identidade civil do dador a partir dos 18 anos.
• Gestação de substituição (Lei n.º 90/2021): excecional e gratuita, só perante ausência de útero, lesão ou doença do útero ou outra situação que impeça de forma absoluta e definitiva a gravidez.
• A lei obriga os centros a disponibilizar apoio psicológico.