Ética e segurança da doente em ginecologia e obstetrícia

Avaliar a validade do consentimento

O consentimento informado é um processo, não um papel. Para ser válido exige quatro elementos, e a pergunta de exame testa quase sempre qual deles falha.

1. Informação adequada. A doente tem de compreender a natureza do procedimento, os benefícios esperados, os riscos relevantes, as alternativas (incluindo não fazer nada) e o prognóstico sem intervenção. O padrão atual não é o do "médico razoável" mas o da doente concreta: são materiais os riscos a que aquela mulher previsivelmente daria importância. Um risco de 1% de lesão do nervo pode ser irrelevante para uma doente e decisivo para outra.

2. Voluntariedade. Livre de coação e de pressão indevida. Colher consentimento com a doente já na maca, sedada, ou com contrações no expulsivo, é um consentimento fragilizado. Para cirurgia eletiva, a informação deve ser dada com antecedência suficiente para reflexão.

3. Capacidade. Avalia-se em relação àquela decisão e naquele momento, não globalmente. Os quatro critérios funcionais: compreender a informação, reter o suficiente para decidir, usar/ponderar essa informação, e comunicar a escolha. Falhar qualquer um implica incapacidade para aquela decisão. Note-se: uma decisão que parece irracional não prova incapacidade. Uma mulher pode recusar transfusão por convicção religiosa e ser plenamente capaz.

4. Especificidade. O consentimento é para um procedimento definido. Não se estende a atos não previstos. Se durante uma laparoscopia por endometriose surge um achado que sugere benefício de anexectomia não consentida, a regra é adiar e reconsentir, exceto se houver risco imediato para a vida. Consentimentos "em branco" para "o que for necessário" não são válidos.

Em Portugal, o consentimento escrito é exigido em situações previstas na lei e nas normas da DGS, designadamente intervenções cirúrgicas e procedimentos invasivos, anestesia, IVG, esterilização, PMA e participação em investigação. Nas restantes, o consentimento oral registado no processo é suficiente. A forma escrita não valida um processo mal feito: um formulário assinado sem informação não é consentimento.

Menores e adolescentes

Regra prática para a PNA: em Portugal, o Código Penal (artigo 38.º) reconhece eficácia ao consentimento prestado por maiores de 16 anos com discernimento para avaliar o sentido e alcance da decisão. Abaixo dos 16 anos, o consentimento é dos representantes legais, mas o menor deve ser ouvido e a sua opinião ponderada segundo a maturidade (assentimento).

Na saúde sexual e reprodutiva o quadro é mais protetor da privacidade do adolescente. O acesso a consulta de planeamento familiar e a contraceção não tem limite etário legal em Portugal (Lei 3/84 e Recomendação 3/CNECV/2022): a informação de natureza sexual e reprodutiva está coberta pelo sigilo em qualquer idade, e a relação terapêutica direta com o adolescente deve ser respeitada quando não há risco para a vida ou saúde. Na prática: consulta com tempo a sós, contraceção prescrita sem exigir presença dos pais, encorajando (sem impor) o envolvimento familiar.

Atenção ao ponto que separa confidencialidade de negligência: relação sexual com menor de 14 anos configura crime contra a autodeterminação sexual e obriga a sinalização, independentemente do consentimento aparente. Sinais de exploração, coação ou diferencial de poder marcado também quebram a regra.

Avaliar limites da confidencialidade

O sigilo é a regra e tem exceções taxativas, não discricionárias:

• Consentimento da própria para revelar.
• Dever legal de comunicação: crimes públicos de que se toma conhecimento no exercício de funções (violência doméstica, mutilação genital feminina, crimes sexuais contra menores), doenças de notificação obrigatória.
• Perigo grave e atual para a vida ou integridade de terceiro identificável.
• Proteção de menor ou incapaz em risco (sinalização à CPCJ).

Quando se prevê quebrar o sigilo, deve informar-se a doente da intenção e da razão, salvo se isso agravar o risco. Revelar ao cônjuge, a familiares ou a colegas sem necessidade assistencial não cabe em nenhuma exceção.

Avaliar a decisão de IVG

Na consulta prévia de IVG a avaliação é dupla: confirmar a idade gestacional por ecografia (determina a alínea aplicável e o método) e confirmar que a decisão é livre, informada e da mulher. Não compete ao médico avaliar o mérito da decisão nem exigir justificação na IVG a pedido.

Lista de verificação de segurança cirúrgica da OMS

É a intervenção de segurança com melhor relação custo-benefício em cirurgia e um tópico de exame previsível. Em Portugal a sua aplicação é obrigatória em todos os blocos operatórios do SNS e entidades convencionadas, por força da Norma DGS 002/2013 "Cirurgia Segura, Salva Vidas", que transpõe as WHO Guidelines for Safe Surgery 2009 e a define como padrão mínimo de qualidade clínica. Inclui ainda o registo do Índice de Apgar Cirúrgico.

A lista tem 19 itens em três momentos, cada um com um responsável e com a equipa parada:

Sign in (antes da indução anestésica, com a doente ainda acordada e participante): confirmação da identidade, do procedimento, do local e da lateralidade pela própria doente; verificação da marcação do local; consentimento assinado; verificação do equipamento e fármacos de anestesia e do oxímetro; alergias conhecidas; via aérea difícil ou risco de aspiração; risco de perda hemática superior a 500 mL no adulto (7 mL/kg na criança) e acesso venoso adequado.

Time out (imediatamente antes da incisão, ninguém a operar): apresentação nominal de todos os membros da equipa e da respetiva função; confirmação em voz alta de doente, procedimento e local; antecipação de eventos críticos pelo cirurgião (passos não rotineiros, duração, perda hemática prevista), pelo anestesista (aspetos específicos da doente) e pela equipa de enfermagem (esterilidade, indicadores, problemas de equipamento); confirmação de que a profilaxia antibiótica foi administrada nos 60 minutos anteriores; exibição das imagens essenciais.

Sign out (antes de a doente sair da sala): registo verbal do procedimento realizado; contagem de compressas, instrumentos e cortantes correta; identificação das peças para anatomia patológica com o nome da doente; problemas de equipamento a resolver; plano de recuperação e questões-chave para o pós-operatório.

O ensaio multicêntrico de Haynes (NEJM, 2009), em oito países, associou a introdução da lista a queda da mortalidade hospitalar de 1,5% para 0,8% e das complicações de 11,0% para 7,0%. O efeito não é do papel: estudos posteriores mostraram que o benefício depende da adesão real e da qualidade da implementação, e que o preenchimento burocrático sem paragem da equipa não produz ganho. É este o ponto conceptual que as perguntas exploram.

Prevenção do corpo estranho retido

O corpo estranho retido é um evento "nunca". Em GO o risco é acrescido: cirurgia pélvica em campo profundo, hemorragia pós-parto com tamponamento, cesariana urgente. Fatores de risco reconhecidos: urgência, alteração não planeada do procedimento, índice de massa corporal elevado, perda hemática significativa e mudança de equipa durante a cirurgia.

Barreiras: contagem padronizada em quatro momentos (antes da incisão, durante, ao encerrar a cavidade e no final), compressas com marcador radiopaco, uso exclusivo de compressas contáveis no campo, comunicação verbal fechada e resolução da discrepância antes de encerrar. Contagem discordante obriga a procura ativa e a radiografia intraoperatória antes de a doente sair da sala. Uma contagem "correta" não exclui retenção: se a suspeita clínica é alta, imagem.

Em obstetrícia, a compressa vaginal e o tamponamento uterino exigem registo explícito, etiqueta visível e transmissão na passagem de turno.

Identificação inequívoca e lateralidade

Usar sempre dois identificadores (nome completo e data de nascimento ou número de utente), nunca o número da cama ou o diagnóstico. Pedir à doente que se identifique ativamente ("Como se chama?") em vez de confirmar por sim/não. Pulseira colocada e verificada. Em GO existe risco específico de troca por homonímia em enfermarias de obstetrícia e por identificação de recém-nascidos.

A marcação do local faz-se com a doente acordada e participante, antes de sair para o bloco, com marca inequívoca no local de incisão, em qualquer procedimento com lateralidade (anexectomia, cirurgia mamária, bloqueio).

Rastreio de violência e de MGF

A prevenção secundária inclui rastrear. Há indicação para questionar sobre violência entre parceiros íntimos de forma rotineira na gravidez, em privado e sem o acompanhante presente, com pergunta direta e não julgadora. NICE e ACOG recomendam abordagem de rotina em contextos de GO. Quanto à MGF, a Norma da DGS orienta o registo do tipo (classificação OMS I a IV) e a avaliação do risco de meninas na família, incluindo risco de deslocação ao país de origem.

Interrupção voluntária da gravidez: Lei 16/2007

O regime está na Lei 16/2007, de 17 de abril, que alterou o artigo 142.º do Código Penal (exclusão da ilicitude). Saber as alíneas e os prazos é obrigatório para a PNA. A IVG tem de ser realizada ou dirigida por médico, em estabelecimento de saúde oficial ou oficialmente reconhecido, com consentimento da mulher.

IVG a pedido da mulher: até às 10 semanas. Não exige indicação nem justificação. Requisitos processuais:

• Consulta prévia obrigatória, onde é prestada informação sobre as condições e consequências da IVG, os apoios do Estado à continuação da gravidez e à maternidade, e a disponibilidade de acompanhamento psicológico e por técnico de serviço social durante o período de reflexão.
• Período de reflexão de, no mínimo, 3 dias entre a consulta prévia e o ato.
• Consentimento em documento próprio, assinado pela mulher ou a seu rogo, com antecedência mínima de 3 dias.
• Menor de 16 anos ou psiquicamente incapaz: consentimento do representante legal. Havendo impossibilidade ou circunstâncias que o desaconselhem, recorre-se ao tribunal.

Outras alíneas do artigo 142.º:

• Risco de morte ou lesão grave e duradoura para o corpo ou saúde física ou psíquica da grávida: sem limite de prazo. Quando é o único meio de remover perigo de morte ou lesão grave e irreversível, não há sequer limite temporal; nas restantes situações de risco grave e duradouro, até às 12 semanas.
• Malformação/doença fetal grave ou incurável ou fetos inviáveis: até às 24 semanas (sem limite se o feto for inviável).
• Gravidez resultante de crime contra a liberdade e autodeterminação sexual: até às 16 semanas.

Estas alíneas exigem certificação por médico diferente do que realiza a IVG.

Objeção de consciência. É um direito reconhecido a médicos e outros profissionais de saúde para qualquer ato relacionado com a IVG. Pontos que as perguntas exploram:

• Tem de ser declarada por escrito, em documento assinado pelo objetor e apresentado ao diretor clínico ou ao diretor de enfermagem de cada estabelecimento onde preste serviço e em que se pratique IVG (modelo indicativo no Anexo III da Portaria 741-A/2007). A declaração não é entregue à mulher e não pode ser objeto de registo ou publicação. O objetor não pode participar na consulta prévia nem no acompanhamento durante o período de reflexão. Erro frequente: a objeção não se declara à mulher nem se invoca perante ela; declara-se à direção clínica ou de enfermagem do serviço.
• Não desobriga do dever de informar a mulher sobre os seus direitos e de encaminhar para um profissional ou serviço que assegure a prestação.
• Não se aplica à urgência/emergência. Não se pode invocar objeção para não prestar cuidados vitais, incluindo o tratamento de complicações (hemorragia, sépsis) ou uma IVG necessária para salvar a vida.
• É pessoal e não institucional: o serviço tem de garantir a resposta.

Todos os intervenientes estão vinculados ao sigilo profissional sobre a IVG.

Esterilização voluntária

Regida pelo artigo 10.º da Lei 3/84: só pode ser praticada em maiores de 25 anos, mediante declaração escrita assinada com manifestação inequívoca de vontade e menção de que foram informados das consequências, com identificação e assinatura do médico. O limite etário é dispensado quando a esterilização é determinada por razões de ordem terapêutica. A lei portuguesa não exige consentimento do cônjuge ou parceiro, ponto clássico de pergunta. A esterilização de pessoa incapaz de consentir exige intervenção judicial e não pode ser decidida pela família ou pela equipa.

O aconselhamento deve cobrir o caráter permanente, as alternativas reversíveis de longa duração (DIU, implante), a taxa de falha e o risco de arrependimento (maior em mulheres jovens, decisão tomada durante a gravidez ou associada a instabilidade relacional). Não é boa prática consentir laqueação no expulsivo.

Gerir o evento adverso

Sequência de atuação:

1. Estabilizar a doente e mitigar o dano. A prioridade clínica precede tudo.
2. Divulgar (disclosure). Dever de verdade. Comunicar precocemente, em linguagem simples, o que aconteceu, o que se sabe e o que ainda não se sabe, quais as consequências e os passos seguintes; pedir desculpa de forma genuína. Não especular sobre culpa nem culpabilizar colegas. Registar a conversa. Ocultar é falha ética e agrava a perda de confiança.
3. Notificar. Em Portugal, através do sistema NOTIFICA, enquadrado pela Norma DGS 017/2022 (notificação e gestão de incidentes de segurança do doente) e pelo Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2021-2026. O sistema é confidencial, anónimo e não punitivo: não procura culpados, procura aprendizagem. Notificam-se também os near miss.
4. Analisar. Análise de causa-raiz para eventos graves, focada em falhas latentes de sistema (dotações, protocolos, equipamento, comunicação), gerando ações corretivas com responsável e prazo.
5. Apoiar a segunda vítima e a equipa.

Cultura de segurança justa

A cultura justa distingue erro humano (lapso, que exige consolar e corrigir o sistema), comportamento de risco (desvio com risco não reconhecido, que exige coaching e remover incentivos ao atalho) e imprudência/violação consciente (desrespeito deliberado por risco substancial, que justifica ação disciplinar). Não é "ausência de responsabilização": é responsabilização proporcional e previsível. Punir o erro honesto destrói a notificação e, com ela, a capacidade de aprender.

Comunicação estruturada e transições

A falha de comunicação é a causa-raiz mais frequente de eventos sentinela. O ISBAR padroniza a transmissão: Identificação (quem sou, quem é a doente), Situação (o que se passa agora), Background/antecedentes (o relevante), Avaliação (o que penso que se passa), Recomendação (o que proponho e o que preciso, com prazo). Usar em chamadas urgentes, passagens de turno e transferências. Fecho de circuito obrigatório: quem recebe repete a informação crítica ("read-back"), sobretudo em ordens verbais de fármacos e em resultados críticos.