Ética e segurança da doente em ginecologia e obstetrícia

Consentimento válido

• A capacidade avalia-se para aquela decisão e naquele momento.
• O consentimento pode ser oral ou escrito; o escrito é exigido quando a lei o determina, como na interrupção da gravidez, na esterilização e na procriação medicamente assistida.
• É revogável até à execução do ato.
• Um formulário assinado sem esclarecimento não é consentimento.

Achado intraoperatório não consentido

• A regra é adiar e reconsentir: um achado anexial numa laparoscopia não autoriza a anexectomia que não foi discutida.
• A lei só aceita a intervenção diferente quando é imposta para evitar perigo para a vida, o corpo ou a saúde, ou quando adiar para obter consentimento implicaria esse perigo, e desde que nada indique com segurança que a doente a recusaria.

Menores

• O consentimento é eficaz a partir dos 16 anos, se a jovem tiver discernimento para avaliar o seu sentido e alcance.
• Abaixo dos 16 anos consentem os representantes legais, mas a opinião da menor é ouvida e pesa segundo a maturidade.
• Na saúde sexual e reprodutiva não há idade mínima: a jovem pode ser atendida em qualquer consulta de planeamento familiar e receber contraceção sem autorização dos pais, e o que diz está coberto pelo sigilo.
• O ato sexual de relevo com menor de 14 anos é abuso sexual de crianças, crime público, mesmo que a menor diga que consentiu.

Limites da confidencialidade

O segredo médico é a regra e mantém-se depois da morte. As exceções são poucas e definidas:

• consentimento da própria;
• doenças de declaração obrigatória, nascimentos e óbitos;
• risco real e grave para a vida ou a saúde de terceiro, depois de tentar convencer a doente e de a avisar de que se vai revelar;
• crimes públicos conhecidos no exercício de funções, quando o médico é funcionário, como no Serviço Nacional de Saúde;
• defesa de direitos do médico ou da doente, com autorização prévia do bastonário.

Contar ao marido, aos pais de uma maior ou a um colega que não está a tratar a doente não cabe em nenhuma.

A consulta prévia

Na interrupção por opção da mulher é obrigatória, e quem a garante é o estabelecimento que faz a interrupção. Serve para três coisas:

• Datar a gravidez por ecografia, o que decide se ainda cabe nas 10 semanas e qual o método.
• Informar: as condições da interrupção no caso concreto e as suas consequências para a saúde, os apoios do Estado à prossecução da gravidez e à maternidade, e a disponibilidade de apoio psicológico e social durante a reflexão.
• Confirmar que a decisão é dela, livre e esclarecida.

Não compete ao médico avaliar o mérito da decisão nem pedir justificação.

O período de reflexão

• Na opção da mulher, o consentimento escrito entrega-se até ao momento da intervenção e sempre depois de pelo menos 3 dias contados desde a primeira consulta.
• Nas outras situações, o consentimento escrito é dado, sempre que possível, com pelo menos 3 dias de antecedência.

Quem consente

• O estabelecimento garante o encaminhamento para consulta de planeamento familiar.
• O Serviço Nacional de Saúde tem de se organizar para cumprir os prazos, e a objeção de consciência dos profissionais não os pode inviabilizar.

Objeção de consciência

• É um direito pessoal dos médicos e dos outros profissionais, relativo a qualquer ato da interrupção. Não é da instituição.
• Declara-se em documento assinado, entregue ao diretor clínico ou ao diretor de enfermagem de todos os estabelecimentos onde o profissional trabalha e se faça interrupção da gravidez, e vale em todos.
• O objetor não participa na consulta prévia nem no acompanhamento da mulher durante o período de reflexão.
• Não o dispensa de informar a mulher e de assegurar o encaminhamento, em tempo útil, para quem faça a interrupção.
• Não pode ser invocada em situação urgente com perigo de vida ou dano grave para a saúde, se não houver outro médico disponível.

Requisitos legais

• Só a pedido da própria, com mais de 25 anos, por declaração escrita e assinada que manifeste a vontade inequívoca de a fazer, diga que foi informada das consequências e identifique o médico que a vai fazer.
• O limite de idade não se aplica quando a esterilização é feita por razões terapêuticas.
• A lei não pede o consentimento do cônjuge.
• É proibido esterilizar a pedido de terceiros sem o consentimento livre e esclarecido da própria.
• Em menores ou incapazes só se admite com pedido devidamente fundamentado no sentido de evitar graves riscos para a vida ou a saúde da própria ou dos seus filhos hipotéticos, e sempre com parecer prévio do Conselho Nacional de Ética e Deontologia da Ordem dos Médicos.

Aconselhamento

• Apresenta-se como permanente.
• Discutem-se as alternativas reversíveis de longa duração, o dispositivo intrauterino e o implante.
• O arrependimento é mais frequente quando a decisão é tomada em idade jovem.
• Salvo urgência com risco de vida, deixa-se um tempo de reflexão entre o esclarecimento e a decisão.

Lista de verificação de segurança cirúrgica

É obrigatória em todos os blocos operatórios do Serviço Nacional de Saúde, com o índice de Apgar cirúrgico. Tem três momentos, conduzidos por um coordenador, habitualmente o enfermeiro circulante.

A introdução da lista associou-se a uma descida da mortalidade de 1,5% para 0,8% e das complicações de 11,0% para 7,0%. O benefício depende de ser feita a sério, e não de ser preenchida.

Profilaxia antibiótica cirúrgica

• Nos 60 minutos antes da incisão (120 minutos na vancomicina), e completa antes de incisar; é o anestesiologista quem assegura e regista.
• Na cesariana e na histerectomia abdominal, laparoscópica ou vaginal, a norma indica cefazolina 2 g em dose única no adulto, com nova dose de 1 g se a cirurgia passar das 4 horas.
• Repete-se também se a perda de sangue intraoperatória passar de 1500 mL.
• Não se prolonga depois do fim da cirurgia.

Corpo estranho retido

• O risco aumenta na cirurgia urgente, na mudança não planeada do procedimento, na obesidade, na hemorragia com tamponamento e na troca de equipa a meio.
• Barreiras: contagem padronizada, compressas com marcador radiopaco e contagem final confirmada em voz alta.
• Contagem discordante: procura no campo, na ferida e no lixo e, se não aparecer, radiografia antes de a doente sair da sala.

Identificação e lateralidade

• Pelo menos dois identificadores, como o nome completo e a data de nascimento, pedidos à própria; nunca o número da cama nem o diagnóstico.
• O local marca-se com a doente acordada.
• Atenção redobrada à identificação da mãe e do recém-nascido.

Comunicação nas transições

A norma nacional obriga a usar a técnica ISBAR em todas as transições de cuidados: identificação, situação atual, antecedentes, avaliação e recomendações. Na passagem de turno oral, faz-se sem interrupções.

Depois de um evento adverso

1. Tratar a doente e limitar o dano.
2. Comunicar-lhe cedo e em linguagem simples o que aconteceu, o que já se sabe e o que ainda não se sabe, com pedido de desculpa genuíno, sem especular sobre culpas, e registar a conversa. Esconder é falha ética.
3. Notificar no sistema nacional NOTIFICA.
4. Analisar, pela equipa de gestão de incidentes da instituição, com o método que o caso pede: análise concisa, análise da causa-raiz ou análise de vários incidentes. Sai um plano de ação com responsável e prazo.
5. Apoiar os profissionais envolvidos.

O sistema de notificação

• Voluntário, e aberto a profissionais e a cidadãos.
• Pode ser anónimo, e a informação só serve para gerir e analisar o incidente, com confidencialidade e sem punir quem notifica nem quem esteve envolvido.
• Notificam-se também os quase-incidentes, que ensinam sem custar dano.

Cultura justa

Não é ausência de responsabilidade: é responsabilidade proporcional. Punir o erro honesto cala a notificação e deixa a falha latente no lugar.

Violência nas relações íntimas

• A Organização Mundial da Saúde não recomenda o rastreio universal: pergunta-se quando há situações que a violência pode causar ou agravar, como ansiedade, depressão, perturbação de stress pós-traumático, insónia, queixas sem explicação, lesões repetidas ou infeções sexualmente transmissíveis de repetição.
• Pergunta-se sempre em privado, sem o companheiro nem os filhos, de forma direta e sem julgar, e nunca com um familiar a fazer de intérprete: quando a mulher não fala português, usa-se intérprete profissional, porque o marido ou os filhos comprometem a exatidão e a confidencialidade, e podem ser o agressor.
• A gravidez é um período de risco acrescido.

Mutilação genital feminina

• Classifica-se nos tipos I a IV da Organização Mundial da Saúde:
  • I: remoção parcial ou total do clitóris ou do prepúcio;
  • II: também dos pequenos lábios, com ou sem os grandes;
  • III: infibulação, com estreitamento do orifício vaginal;
  • IV: qualquer outra prática lesiva por razões não médicas.
• Regista-se no registo de saúde eletrónico, na área criada pela DGS para o efeito, com o tipo e as complicações.
• Avalia-se sempre o risco das filhas e de outras meninas da família.

Violência doméstica

• É crime público: o procedimento não depende de queixa da vítima. É punida com prisão de 1 a 5 anos, e de 2 a 5 anos se for praticada contra menor, na presença de menor ou no domicílio.
• O médico que é funcionário, como no Serviço Nacional de Saúde, é obrigado a denunciar os crimes de que tome conhecimento no exercício das funções.
• Quando a mulher pede segredo, explica-se antes o dever legal, e só depois se cumpre.
• Valida-se o relato, documentam-se as lesões de forma objetiva, avalia-se o risco imediato e o dos filhos, sinaliza-se à comissão de proteção de crianças e jovens quando há menores expostos, e constrói-se com ela um plano de segurança.
• Nunca se chama o agressor para uma mediação.

Mutilação genital feminina

• É crime autónomo desde 2015, punido com prisão de 2 a 10 anos; os atos preparatórios, até 3 anos. A lei portuguesa aplica-se ao ato praticado no estrangeiro quando o autor é encontrado em Portugal e não pode ser extraditado.
• Na mutilação de tipo III propõe-se a desinfibulação, de forma programada: antes da gravidez ou, na grávida em que não será possível avaliar a vagina e o colo no parto, no segundo trimestre, por volta das 20 semanas. Na mulher que chega ao parto sem ter sido desinfibulada, a orientação da DGS indica a cirurgia no segundo estádio do trabalho de parto, durante uma contração e sob analgesia epidural; a orientação britânica admite também o primeiro estádio.
• A mutilação, por si só, não indica cesariana, nem algaliação se não houver retenção urinária.
• Nunca se reinfibula, mesmo a pedido: não tem justificação clínica e é ela própria uma mutilação.

Recusa de transfusão

• A mulher capaz pode recusar sangue mesmo com risco de morte, e em perigo de vida essa recusa só pode vir dela, de forma expressa e livre.
• A vontade expressa numa diretiva antecipada de vontade (testamento vital) respeita-se se ela perder a capacidade.
• Discute-se cedo, na gravidez, o que aceita: ferro, ácido tranexâmico, recuperação intraoperatória de sangue, frações do plasma. A conversa faz-se a sós, sem a família.
• Sem capacidade e sem recusa válida conhecida, presume-se o consentimento e trata-se.
• Na menor, a recusa dos pais não se sobrepõe à vida da filha: pede-se o suprimento judicial, ou trata-se de imediato se não houver tempo.

Recusa de cesariana

• A grávida capaz pode recusar, mesmo com risco para o feto. Intervir contra a sua vontade é intervenção arbitrária.
• Informa-se, documenta-se, volta-se a propor e continua-se a cuidar.

Procriação medicamente assistida

• Acessível a casais e a todas as mulheres, a partir dos 18 anos.
• Consentimento expresso e por escrito, depois de informação escrita, revogável por qualquer dos beneficiários até ao início dos processos terapêuticos.
• A pessoa nascida de dádiva de gâmetas ou embriões pode, a partir dos 18 anos, conhecer a identidade civil do dador.