Endometriose

Definição

A endometriose define-se pela presença de tecido semelhante ao endométrio (glândulas e estroma) fora da cavidade uterina, associado a uma reação inflamatória crónica. A formulação "tecido semelhante ao endométrio" não é um preciosismo: o tecido ectópico tem perfil molecular e hormonal próprio, com resistência à progesterona e produção local de estrogénios, pelo que não se comporta como endométrio eutópico deslocado.

Trata-se de uma doença crónica, inflamatória e estrogénio-dependente, que afeta aproximadamente 10% das mulheres em idade reprodutiva e cerca de 30 a 50% das mulheres com infertilidade ou dor pélvica crónica. Regride tipicamente na menopausa e sob supressão hormonal, o que sustenta toda a lógica terapêutica.

A adenomiose é a variante intramiometrial, com tecido endometrial no interior do miométrio. É uma entidade distinta, embora coexista frequentemente com endometriose, e associa-se sobretudo a hemorragia menstrual abundante (antiga menorragia) e útero globoso, aumentado e doloroso.

Etiologia e patogénese

Nenhuma teoria isolada explica toda a doença; a visão atual é multifatorial.

• Menstruação retrógrada (teoria de Sampson): refluxo de fragmentos endometriais pelas trompas para a cavidade peritoneal, com implantação. É a teoria dominante e explica a distribuição pélvica dependente da gravidade (fundo de saco de Douglas, ovários, ligamentos uterossagrados). A objeção clássica é que a menstruação retrógrada ocorre na maioria das mulheres e só uma minoria desenvolve doença, o que obriga a invocar fatores adicionais.
• Metaplasia celómica (teoria de Meyer): transformação do epitélio celómico peritoneal em tecido endometrial. Ajuda a explicar casos em mulheres sem menstruação, em homens sob estrogenoterapia e em localizações não pélvicas.
• Disseminação linfática e hematogénea (teoria de Halban): justifica focos à distância, como pleura, diafragma ou umbigo.
• Fatores imunológicos: deficiente clearance dos implantes por células NK e macrófagos, com um microambiente peritoneal rico em citocinas e prostaglandinas que favorece a implantação, a angiogénese e a neurogénese.
• Fatores genéticos: risco cerca de 5 a 7 vezes superior em familiares de primeiro grau. A NICE NG73 (atualização de novembro de 2024) valoriza expressamente a história familiar na suspeição clínica.
• Fatores hormonais locais: sobre-expressão da aromatase no tecido ectópico, com produção local de estradiol, e resistência à progesterona, que perpetua a proliferação e a inflamação.

Fatores de risco associados incluem menarca precoce, ciclos curtos, menstruações abundantes e prolongadas, nuliparidade e obstrução do trato de saída (por exemplo, malformações müllerianas obstrutivas, que devem ser lembradas na adolescente com dismenorreia grave precoce). A multiparidade e a amenorreia prolongada comportam-se como fatores protetores.

Localizações

Por ordem aproximada de frequência:

• Ovário: forma o endometrioma ou quisto de chocolate, com conteúdo hemático espesso.
• Peritoneu pélvico: lesões superficiais, com aspeto variável (vesículas claras, lesões vermelhas ativas, lesões "em queimadura de pólvora" pigmentadas, e lesões brancas fibróticas).
• Ligamentos uterossagrados e fundo de saco de Douglas: sede típica de nodularidade e de dor à mobilização.
• Septo retovaginal, retossigmoide, bexiga e ureteres: constituem a endometriose profunda, definida por infiltração superior a 5 mm abaixo do peritoneu, responsável pela morbilidade mais grave.
• Localizações extrapélvicas: cicatriz de cesariana, umbigo, diafragma e pleura (endometriose torácica, com pneumotórax catamenial).

Anatomia patológica

O diagnóstico histológico clássico exige a presença de glândulas endometriais e estroma endometrial fora do útero, com ou sem macrófagos carregados de hemossiderina. Importa reter para a PNA que a ausência de histologia não exclui o diagnóstico e que, inversamente, a extensão macroscópica se correlaciona mal com a intensidade da dor: a dor depende sobretudo da inflamação local, da infiltração de estruturas nervosas e da sensibilização central, e não do número de implantes.

Infertilidade

É a complicação mais relevante, presente em 30 a 50% das doentes. Os mecanismos são múltiplos e dependem do estádio:

• Doença avançada (rASRM III-IV): distorção anatómica por aderências, obliteração do fundo de saco de Douglas, comprometimento da captação ovocitária pela trompa e destruição do córtex ovárico pelo endometrioma.
• Doença ligeira (rASRM I-II): ambiente peritoneal inflamatório, com citocinas e stresse oxidativo que afetam a qualidade ovocitária, a função espermática e a fecundação, além de alterações da recetividade endometrial associadas à resistência à progesterona.

O EFI ajuda a decidir entre expectativa após cirurgia e recurso direto a procriação medicamente assistida. Em Portugal, o acesso a PMA no SNS rege-se pela Lei n.º 32/2006 e alterações subsequentes.

Dor crónica e sensibilização central

Com a evolução, a dor perde o padrão cíclico e instala-se sensibilização central, com hiperalgesia, alodinia e dor miofascial do pavimento pélvico. Explica a persistência de dor após cirurgia aparentemente completa e justifica uma abordagem multimodal, com fisioterapia do pavimento pélvico e apoio psicológico. A comorbilidade com depressão, ansiedade e perturbação do sono é frequente e tem impacto major na qualidade de vida, no absentismo e na vida sexual.

Complicações da doença profunda

• Obstrução ureteral e hidronefrose: podem ser silenciosas e evoluir para perda funcional do rim. É a razão pela qual a avaliação do trajeto ureteral faz parte do mapeamento da doença profunda.
• Estenose e suboclusão intestinal, com retorragias catameniais.
• Rotura de endometrioma, com abdómen agudo e peritonite química.
• Torção anexial e infeção do endometrioma (abcesso), rara mas grave.
• Pneumotórax catamenial e hemoptises na endometriose torácica.

Transformação maligna

É rara, estimada em cerca de 1% ao longo da vida, mas existe. Associa-se sobretudo ao endometrioma e traduz-se em carcinoma de células claras e carcinoma endometrioide do ovário. Estudos observacionais mostram risco relativo aumentado, superior nas mulheres com endometrioma ou doença profunda, embora o risco absoluto permaneça baixo. Fatores associados incluem idade mais avançada, menopausa e endometrioma de grandes dimensões. Sinais de alarme: crescimento rápido, aparecimento de componente sólido vascularizado, perda do aspeto típico em vidro despolido ou dor de novo na pós-menopausa. Não existe indicação para rastreio oncológico sistemático nas mulheres com endometriose.

Nota terapêutica breve

A abordagem é escalonada e orientada pelo objetivo (dor ou fertilidade):

1. Primeira linha: analgesia com AINEs e supressão hormonal, com contracetivo oral combinado em regime contínuo, progestativos (dienogest) ou SIU-LNG. A escolha guia-se pela tolerância e pelo perfil de risco, e a resposta ao tratamento empírico apoia o diagnóstico.
2. Segunda linha: agonistas ou antagonistas da GnRH com terapêutica add-back (estrogénio em dose baixa com progestativo), para limitar a perda de massa óssea e os sintomas hipoestrogénicos. O relugolix é comercializado em associação com add-back incorporado.
3. Cirurgia: excisão ou ablação laparoscópica na doença refratária, no endometrioma sintomático e em casos selecionados de infertilidade. A excisão do endometrioma reduz a reserva ovárica, pelo que a ESHRE 2022 desaconselha a cistectomia de rotina antes de FIV e recomenda doseamento prévio de AMH, sobretudo em doença bilateral ou reintervenção.
4. Infertilidade: a supressão hormonal não melhora a fertilidade e atrasa a conceção; ponderar cirurgia orientada pelo EFI ou FIV diretamente.

Adolescente

A endometriose existe na adolescência e é subdiagnosticada. A apresentação difere: predominam lesões peritoneais vermelhas, vesiculares e atípicas, com endometrioma pouco frequente, e a ecografia é habitualmente normal. Perante dismenorreia incapacitante que motiva absentismo escolar e não responde a AINEs nem a contracetivo combinado, a suspeita deve ser levantada, e o tratamento empírico com contracetivo em regime contínuo é apropriado. A via transabdominal substitui a transvaginal quando não há atividade sexual. Numa dismenorreia grave que se instala logo após a menarca, importa excluir malformação mülleriana obstrutiva (por exemplo, hemivagina obstruída com anomalia renal ipsilateral) com ecografia e, se necessário, RM.

Endometriose profunda e centros de referência

A doença profunda com envolvimento intestinal, ureteral ou vesical exige avaliação por equipa multidisciplinar (ginecologia, cirurgia geral, urologia, radiologia, anestesiologia e dor, psicologia), com cirurgia reservada a centros com experiência, pela morbilidade dos procedimentos (resseção segmentar do reto, reimplantação ureteral, risco de fístula e de disfunção vesical). A Lei n.º 32/2025 aponta expressamente para a organização de resposta no SNS e para normas da DGS que garantam diagnóstico atempado e seguimento.

Endometriose e gravidez

A gravidez não é tratamento, ainda que a maioria das doentes tenha alívio sintomático pela amenorreia e pelo ambiente progestativo. A endometriose associa-se a risco aumentado de placenta prévia, parto pré-termo, pré-eclâmpsia e cesariana. Descrevem-se, de forma rara, complicações graves como rotura espontânea de vasos uteroováricos e perfuração intestinal por lesão decidualizada. Na imagem, um endometrioma pode decidualizar durante a gravidez e adquirir projeções sólidas vascularizadas que mimetizam neoplasia; o conhecimento deste fenómeno evita cirurgia desnecessária, sendo geralmente adequada a vigilância imagiológica.

Endometriose extrapélvica

• Cicatriz de cesariana ou de episiotomia: nódulo doloroso, com dor e por vezes aumento de volume cíclicos, sobre a cicatriz. O tratamento é a excisão.
• Torácica: dor torácica, dor no ombro, hemoptises ou pneumotórax catamenial (tipicamente à direita), a surgir nas 72 horas em torno da menstruação.
• Umbilical (nódulo de Villar) e do canal inguinal.

Menopausa e pós-histerectomia

Sendo estrogénio-dependente, a doença regride com a menopausa, mas pode persistir ou recidivar, sobretudo sob terapêutica hormonal da menopausa apenas com estrogénio. Nas mulheres com endometriose e histerectomia com anexectomia, é razoável preferir um regime combinado com progestativo ou a tibolona, para reduzir o risco de reativação e de transformação maligna dos focos residuais. Dor pélvica de novo ou massa anexial na pós-menopausa numa mulher com endometriose obriga a excluir malignidade.

Considerações terapêuticas transversais

Nenhuma terapêutica hormonal é compatível com a conceção, o que obriga a alinhar o plano com o projeto reprodutivo da doente. Perante desejo de gravidez, suspende-se a supressão e decide-se entre expectativa, cirurgia ou FIV. Após cirurgia conservadora, a supressão hormonal pós-operatória reduz a recidiva de dor e de endometrioma nas mulheres sem desejo imediato de gravidez, mas não deve ser usada quando o objetivo é engravidar. A recidiva após cirurgia é comum, o que reforça a mensagem central: trata-se de uma doença crónica, que exige um plano de longo prazo e não uma intervenção pontual.