Endometriose

• Tecido semelhante ao endométrio, com glândulas e estroma, fora da cavidade uterina, com reação inflamatória crónica e fibrose à volta. Responde às flutuações hormonais do ciclo menstrual.
• Três formas, que podem coexistir:

• Atinge cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva, perto de 190 milhões em todo o mundo. Nas mulheres inférteis a proporção sobe até cerca de metade.
• Surge sobretudo em idade reprodutiva, é mais frequente em nulíparas e menos frequente depois da menopausa. Muitas mulheres não têm sintomas e a doença descobre-se numa cirurgia feita por outro motivo.

Localizações

• Aspeto das lesões na laparoscopia: pequenas lesões claras ou brancas, vermelhas, castanhas ou negras («queimadura de pólvora»), quistos com líquido castanho, e fibrose reativa que retrai o peritoneu. Na doença avançada formam-se aderências densas.

Origem

Nenhuma teoria explica sozinha todas as localizações.

• A menstruação retrógrada acontece em muitas mulheres que nunca têm endometriose: falta um fator, provavelmente imunológico, que explique porque só algumas adoecem.
• Risco 7 a 10 vezes maior com uma familiar em primeiro grau afetada, com hereditariedade poligénica e multifatorial.
• Outros fatores de risco: menarca precoce, ciclos curtos, nuliparidade e malformações genitais obstrutivas, que aumentam o refluxo menstrual.

O tecido ectópico

• As células do estroma endometriótico têm toda a maquinaria para sintetizar esteroides, incluindo a aromatase, e produzem estradiol no próprio local. O estrogénio alimenta a inflamação, e a inflamação, pelas prostaglandinas, estimula a aromatase: é um ciclo que se perpetua.
• A expressão do recetor de progesterona está diminuída, o que dá resistência à progesterona.
• Consequência terapêutica: tudo o que suprime a função ovárica e atrofia o tecido (contracetivos, progestativos, análogos da hormona libertadora de gonadotrofinas) controla a doença, e os inibidores da aromatase atuam na produção local de estrogénio.

Dor e infertilidade

• A dor depende mais da profundidade da infiltração do que do número ou da extensão dos implantes superficiais, e resulta da inflamação, das aderências e da fibrose. Por isso a extensão anatómica correlaciona-se mal com a intensidade dos sintomas.
• Na doença extensa, as aderências distorcem a anatomia das trompas e do ovário, e o endometrioma destrói o córtex ovárico. Na doença mínima o mecanismo da infertilidade não está esclarecido.

• O espectro vai da doença sem sintomas à dor incapacitante. Doença extensa pode dar poucos sintomas e doença mínima dor grave.
• Os sintomas clássicos são a dismenorreia progressiva e a dispareunia profunda. Com o tempo, a dor pode perder o caráter cíclico e tornar-se dor pélvica crónica.

• A rotura ou a torção de um endometrioma apresenta-se como abdómen agudo.

Endometriose fora da pelve

• Torácica: dor no ombro, dor torácica, tosse ou hemoptises cíclicas, e pneumotórax catamenial. O hemitórax direito está envolvido em mais de 90% dos casos.
• Parede abdominal: nódulo numa cicatriz, sobretudo de cesariana, que aumenta e dói com a menstruação. Também no umbigo, no períneo e na região inguinal.

Exame objetivo

• Nodularidade e dor dos ligamentos uterossagrados (o sinal clássico), nódulo palpável no fundo de saco posterior ou na vagina, útero fixo em retroversão por aderências, massa anexial dolorosa, móvel ou fixa (endometrioma).
• Muitas mulheres com doença extensa têm exame normal. A exatidão do exame é baixa.

Nenhum tratamento cura. Escolhe-se pelo objetivo, a dor ou a gravidez, pela idade, pelos efeitos adversos e pela preferência da mulher, e não pela extensão da doença.

Dor: tratamento médico

• O efeito dura enquanto dura o tratamento: a recidiva depois de parar é frequente, e o tratamento médico não desfaz aderências nem fibrose.
• A medroxiprogesterona injetável reduz a densidade mineral óssea, que recupera depois de parar.

Dor: cirurgia

• É uma opção em qualquer altura, por laparoscopia, e pode preferir-se a excisão das lesões à ablação.
• Endometrioma: quando se opera, faz-se cistectomia em vez de drenagem e coagulação, porque recidiva menos, com todo o cuidado em preservar o tecido ovárico.
• Doença profunda: a excisão melhora a dor e a qualidade de vida, e faz-se num centro com experiência, informando dos riscos (intestino, bexiga, ureter).
• Histerectomia, com ou sem anexectomia e com remoção de todas as lesões visíveis, só em quem já não quer engravidar e não respondeu ao tratamento conservador. Prefere-se a total. Não garante o fim dos sintomas, e retirar os ovários obriga a pesar a menopausa precoce.
• Não se dá tratamento hormonal antes da cirurgia para melhorar o resultado. Depois dela, em quem não quer engravidar já, dá-se supressão: sistema intrauterino de levonorgestrel de 52 mg ou contracetivo combinado durante pelo menos 18 a 24 meses previne a recidiva da dismenorreia, e depois de operar um endometrioma recomenda-se tratamento hormonal prolongado.

Infertilidade

• A supressão hormonal não melhora a fertilidade: não se prescreve com esse fim, nem antes nem depois da cirurgia.
• Na doença mínima a ligeira (estádios I e II), a laparoscopia operatória aumenta a taxa de gravidez evolutiva. No endometrioma e na doença profunda, a cirurgia pode ser uma opção quando também há dor.
• A decisão de operar pesa a dor, a idade, cirurgias anteriores, outros fatores de infertilidade, a reserva ovárica e o índice de fertilidade da endometriose.
• Na doença mínima a ligeira, a inseminação intrauterina com estimulação ovárica aumenta a taxa de gravidez em relação à expectativa.
• A fertilização in vitro indica-se sobretudo com trompas lesadas, fator masculino, índice de fertilidade baixo ou falha dos outros tratamentos. Não aumenta a recidiva da doença.
• Antes da fertilização in vitro não se opera por rotina, nem na doença mínima a ligeira nem no endometrioma: não melhora a taxa de nascimento e a cistectomia reduz a reserva ovárica. A cirurgia do endometrioma antes da fertilização in vitro só se justifica pela dor ou para dar acesso aos folículos. A administração prolongada de agonista da GnRH antes da fertilização in vitro também não se recomenda.
• Na doença ovárica extensa discute-se a preservação da fertilidade, cujo benefício real ainda não está provado.

Direitos das doentes em Portugal

A Lei n.º 32/2025, de 27 de março, que abrange a endometriose e a adenomiose:

• Faltas justificadas ao trabalho e às aulas, sem perda de direitos, até três dias consecutivos por mês, por dores graves e incapacitantes durante o período menstrual. A prova é a prescrição médica que atesta a doença com dores incapacitantes, entregue ao empregador ou à escola, sem necessidade de renovação mensal.
• Regime de comparticipação dos medicamentos para o tratamento e o alívio dos sintomas, prescritos no Serviço Nacional de Saúde por médico especialista, a definir em portaria.
• Direito à preservação da fertilidade no Serviço Nacional de Saúde, nomeadamente por criopreservação de ovócitos.
• A Direção-Geral da Saúde fica encarregada de emitir normas sobre os sintomas a valorizar, os exames validados e o acompanhamento.

Infertilidade

• É a consequência com mais peso: a endometriose está presente em até metade das mulheres inférteis. Na doença extensa, por aderências e distorção das trompas e do ovário; na doença mínima, por mecanismo ainda não esclarecido.
• A doença ovárica extensa, sobretudo os endometriomas bilaterais, e a cirurgia do ovário reduzem a reserva ovárica e aumentam o risco de insuficiência ovárica prematura.

Doença profunda

• Obstrução do ureter com hidronefrose, que pode progredir sem sintomas urinários até à perda de função do rim: o mapeamento pré-operatório inclui sempre o trajeto dos ureteres.
• Estenose do retossigmoide com suboclusão.

Recidiva

• Depois de cirurgia conservadora, cerca de um terço das mulheres tem recidiva e precisa de nova cirurgia em 5 anos.
• Depois de histerectomia com anexectomia bilateral, cerca de 10% voltam a ter sintomas e 4% têm doença de novo. Conservar os ovários aumenta o risco de reoperação.
• Cirurgias repetidas criam aderências e, no ovário, gastam reserva.

Cancro

• A endometriose não aumenta de forma significativa o risco global de cancro.
• O risco de cancro do ovário é cerca do dobro, sobretudo dos tipos de células claras (risco relativo de cerca de 3,4) e endometrioide (cerca de 2,3), e os dados, escassos, ligam-no ao endometrioma e à doença peritoneal, e não à profunda. O aumento do risco absoluto é pequeno.
• Não se faz rastreio para além do rastreio populacional, salvo fatores de risco adicionais (história familiar forte, mutações germinativas).
• A excisão completa da endometriose ovárica visível pode reduzir o risco de cancro do ovário, mas o benefício pesa-se contra a morbilidade e a perda de reserva ovárica.
• Os contracetivos hormonais usados no tratamento não aumentam o risco de malignidade.

Adolescente

• Procura-se história familiar, malformação genital obstrutiva, menarca precoce e ciclos curtos. Sugerem endometriose a dor pélvica cíclica ou crónica, sobretudo com náuseas, dismenorreia, disquezia, disúria ou dispareunia.
• Predominam implantes vermelhos e vesiculares; a doença profunda é rara.
• Ecografia transvaginal quando é aceitável; senão ressonância ou ecografia transabdominal, transperineal ou transretal. O exame ginecológico discute-se antes com a adolescente e com quem a acompanha.
• Primeira linha: contracetivos hormonais ou progestativos (orais ou no sistema intrauterino de levonorgestrel), e AINE sobretudo quando o tratamento hormonal não é opção. Alguns progestativos reduzem a densidade mineral óssea.
• Laparoscopia quando a imagem é negativa e os AINE e a contraceção falharam, feita por cirurgião experiente, com remoção, se possível, de todas as lesões e tratamento hormonal a seguir.
• Com doença confirmada e falha dos contracetivos ou progestativos, os agonistas da GnRH podem usar-se até 1 ano, sempre com reposição hormonal, decididos em cuidados secundários ou terciários.
• Informa-se sobre o efeito do endometrioma e da cirurgia na fertilidade futura.

Gravidez

• Não se aconselha engravidar para tratar a endometriose: a gravidez nem sempre melhora os sintomas.
• Há mais risco de aborto no primeiro trimestre e de gravidez ectópica, e associações com placenta prévia, parto pré-termo e cesariana. São complicações raras e não justificam vigilância pré-natal adicional.
• O endometrioma pode mudar de aspeto na gravidez e ganhar componente sólido que imita neoplasia. Um endometrioma atípico na ecografia da grávida referencia-se a um centro com experiência antes de qualquer cirurgia.

Menopausa

• Na pós-menopausa a dor pode persistir; os inibidores da aromatase são uma opção quando a cirurgia não é viável. Uma massa pélvica estuda-se segundo as normas oncológicas.
• Para os sintomas da menopausa usa-se terapêutica hormonal combinada, com progestativo. Evita-se o estrogénio isolado, que se pode associar a transformação maligna dos focos residuais, mesmo depois de histerectomia.
• Depois de menopausa cirúrgica, mantém-se estrogénio com progestativo pelo menos até à idade da menopausa natural. A tibolona não é primeira escolha.
• A anexectomia bilateral precoce aumenta o risco de perda de massa óssea, demência e doença cardiovascular.

Achado incidental

• Endometriose sem sintomas encontrada numa cirurgia por outro motivo: informa-se a mulher, mas não se excisa por rotina nem se trata.

• Glândulas e estroma endometriais dentro do miométrio. É uma doença do miométrio interno, pela infiltração do endométrio basal na zona juncional.
• Pode ser difusa, com útero globoso, ou focal, o adenomioma.
• Associa-se com frequência a outras lesões dependentes das hormonas: leiomiomas, endometriose profunda e hiperplasia ou pólipos do endométrio.
• É o «A» da classificação PALM-COEIN das causas de hemorragia uterina anómala.
• A Lei n.º 32/2025 dá às mulheres com adenomiose os mesmos direitos que às com endometriose.

• Fluxo menstrual abundante com dismenorreia: a associação da hemorragia com a dor aponta para causa no útero.
• Ao exame, útero aumentado de forma simétrica, mole e doloroso. O leiomioma, pelo contrário, dá útero irregular e de consistência firme e elástica.

• Com desejo de preservar a fertilidade, o tratamento é sintomático: analgésicos e modulação do ciclo com contraceção hormonal ou sistema intrauterino de levonorgestrel, que alivia a dor e reduz o fluxo.
• A histerectomia é o tratamento definitivo, quando não há desejo de gravidez e o tratamento médico falhou.