Dismenorreia e dor pélvica crónica

Dismenorreia primária: a cascata das prostaglandinas

A dismenorreia primária é, na sua essência, uma doença da prostaglandina F2α (PGF2α). Compreender a sequência explica a clínica inteira, incluindo a idade de início, o momento da dor e a resposta terapêutica.

Porque é que a dor depende da ovulação

Após a ovulação, o corpo lúteo produz progesterona, que estabiliza as membranas lisossómicas do endométrio secretor. Se não houver conceção, a luteólise provoca a queda da progesterona no final da fase lútea. Esta queda é o gatilho: desestabiliza as membranas lisossómicas e liberta fosfolipase A2, que hidrolisa os fosfolípidos membranares e liberta ácido araquidónico.

O ácido araquidónico entra na via da ciclo-oxigenase (COX-1 e COX-2), gerando prostaglandinas, sobretudo PGF2α e prostaglandina E2 (PGE2), além de leucotrienos pela via da lipoxigenase. A expressão de COX-2 no endométrio aumenta marcadamente na fase perimenstrual.

Este mecanismo explica a observação clínica central: a dismenorreia primária só surge com ciclos ovulatórios. Os primeiros ciclos após a menarca são frequentemente anovulatórios, pelo que a dor aparece caracteristicamente 6 a 12 meses após a menarca, quando o eixo hipotálamo-hipófise-ovário amadurece e a ovulação se estabelece. Ciclos anovulatórios são tipicamente indolores.

Da prostaglandina à dor

A PGF2α atua no recetor FP do miométrio, acoplado a proteína Gq, aumentando o cálcio intracelular e produzindo três efeitos convergentes:

1. Contrações miometriais de alta amplitude, alta frequência e tónus basal elevado, desorganizadas e não coordenadas. Nas mulheres com dismenorreia registam-se pressões intrauterinas superiores a 150-180 mmHg, com mais de 4-5 contrações por 10 minutos e falência do relaxamento entre contrações.
2. Vasoconstrição das artérias espiraladas e do leito uterino, sobreposta às contrações.
3. Isquemia miometrial, resultante de a pressão intramural exceder a pressão de perfusão arterial. A isquemia gera metabolitos anaeróbios que sensibilizam as fibras C aferentes tipo IV do útero.

O resultado é uma dor isquémica de tipo cólica, fisiopatologicamente análoga à angina, o que justifica a designação clássica de "angina uterina". As fibras aferentes uterinas acompanham os nervos simpáticos e entram na medula ao nível T10-L1, explicando a localização suprapúbica e a irradiação lombossagrada; as fibras dos ligamentos uterossagrados entram em S2-S4, o que contribui para a dor referida perineal e para a dispareunia profunda.

As mulheres com dismenorreia primária apresentam concentrações de prostaglandinas no fluido menstrual duas a sete vezes superiores às de mulheres assintomáticas, com o pico nas primeiras 48 horas do fluxo. Isto explica por que motivo a dor é máxima nesse período e por que motivo os AINEs devem ser iniciados antes ou logo no início do fluxo: bloqueiam a síntese de prostaglandinas, não a sua ação sobre recetores já ocupados.

Sintomas sistémicos

As prostaglandinas e os leucotrienos difundem-se para a circulação sistémica e para os tecidos adjacentes, atuando no músculo liso gastrintestinal e no sistema nervoso central. Daí a náusea, vómitos, diarreia, cefaleia, lombalgia e mal-estar que acompanham o quadro, sintomas que não devem ser interpretados como sinal de doença orgânica, mas sim como parte da mesma cascata. A vasopressina também parece contribuir, aumentando a contratilidade e a vasoconstrição uterinas.

Mecanismos na dismenorreia secundária

Cada causa tem um mecanismo próprio, e é esse mecanismo que se manifesta na semiologia.

Endometriose: implantes de tecido endometrial ectópico, cuja teoria mais aceite continua a ser a menstruação retrógrada de Sampson, complementada por metaplasia celómica, disseminação linfovascular e contributos de células estaminais. A dor resulta de vários mecanismos sobrepostos: produção local de prostaglandinas e citocinas pró-inflamatórias (IL-1β, IL-6, TNF-α), hemorragia cíclica nos implantes com inflamação peritoneal, formação de aderências, e sobretudo neuroangiogénese, com proliferação de fibras nervosas nos implantes e no endométrio eutópico. Existe resistência à progesterona e aumento da atividade da aromatase no tecido ectópico, que produz estradiol localmente e alimenta um ciclo estrogénio-inflamação autossustentado. Este último ponto fundamenta toda a terapêutica hormonal supressiva.

Adenomiose: invaginação do endométrio basal no miométrio, com disrupção da zona juncional. A hiperplasia e a desorganização do miométrio interno produzem peristalse uterina anómala, aumento da vascularização e inflamação local, traduzindo-se em dismenorreia intensa e menorragia.

Leiomiomas: a dor associa-se sobretudo a degenerescência (nomeadamente vermelha, na gravidez), torção de mioma pediculado ou distensão da cavidade.

DIU de cobre: aumenta a produção endometrial local de prostaglandinas, exacerbando o mecanismo da dismenorreia primária.

Dor pélvica crónica: sensibilização

A cronificação envolve sensibilização periférica, com redução do limiar dos nociceptores por mediadores inflamatórios, e sensibilização central, com amplificação medular (fenómeno de wind-up, envolvimento de recetores NMDA) e falência das vias inibitórias descendentes. Emerge hiperalgesia e alodinia, e a dor pode persistir mesmo após remoção da lesão inicial, o que explica por que razão a cirurgia pode falhar e por que razão os achados laparoscópicos se correlacionam mal com a intensidade da dor.

A convergência viscerossomática medular, em que aferências do útero, bexiga, intestino e parede abdominal convergem nos mesmos neurónios de segunda ordem, explica a sensibilização cruzada de órgãos: um foco doloroso uterino pode gerar sintomas vesicais ou intestinais, e justifica a elevada comorbilidade entre endometriose, síndrome do intestino irritável e síndrome da bexiga dolorosa. Fatores psicossociais, história de abuso e catastrofização modulam ativamente esta amplificação, e não são meros epifenómenos.

O objetivo da avaliação

A pergunta prática não é "que exames pedir", mas sim: isto é dismenorreia primária, que pode ser tratada empiricamente, ou há uma causa secundária a identificar? Na maioria das adolescentes com quadro típico, o diagnóstico de dismenorreia primária é clínico e não exige imagem antes de iniciar terapêutica.

História clínica

Caracterizar a dor com rigor cronológico é o que mais rende.

• Relação com o ciclo: a dor da dismenorreia primária começa horas antes ou com o fluxo e dura 1-3 dias. Dor que precede o fluxo em vários dias, persiste depois dele ou existe fora da menstruação sugere causa secundária.
• Idade de início: 6-12 meses após a menarca aponta para primária. Início após anos de ciclos indolores aponta para secundária.
• Evolução: a dismenorreia primária tende a ser estável ou a melhorar com a idade e após gravidez. Dor progressivamente pior sugere endometriose ou adenomiose.
• Sintomas associados: dispareunia profunda, disquézia ou disúria catameniais, hematoquézia ou hematúria cíclicas, hemorragia uterina anormal, infertilidade, corrimento.
• Sintomas não ginecológicos: padrão intestinal e relação com a defecação (critérios de Roma IV para síndrome do intestino irritável), urgência/frequência urinária e dor com o enchimento vesical que alivia com a micção (síndrome da bexiga dolorosa), relação com movimento e postura (dor musculoesquelética).
• Impacto funcional: absentismo escolar ou laboral é o melhor marcador prático de gravidade e deve ser sempre perguntado.
• História psicossocial: rastrear violência sexual ou doméstica, história de abuso, depressão e ansiedade. A RCOG Green-top Guideline No. 41 sublinha explicitamente esta componente na dor pélvica crónica. Deve ser feito em privado, sem acompanhante.
• Terapêuticas já tentadas e resposta: a falência de AINEs em doses adequadas e de contraceção hormonal após 3-6 meses é uma das pistas mais fortes de causa secundária.

Um diário da dor, correlacionando dor com ciclo, sintomas intestinais/vesicais e atividade, é recomendado pela RCOG e é particularmente útil quando o quadro é confuso.

Exame objetivo

Na adolescente virgem com quadro típico, o exame pélvico com espéculo não é necessário; a inspeção da vulva pode ser suficiente e é obrigatória se houver amenorreia primária, para excluir hímen imperfurado (abaulamento azulado da membrana).

O exame deve fazer um mapeamento sistemático da dor, distinguindo dor visceral de dor de parede:

• Palpação abdominal, com sinal de Carnett (dor que se mantém ou agrava com a contração da parede) a sugerir origem parietal/miofascial ou neuropatia de encarceramento.
• Exame do pavimento pélvico: palpação uni-digital dos elevadores do ânus e do obturador interno, procurando pontos-gatilho e hipertonia. É frequentemente omitido e frequentemente positivo.
• Exame bimanual: útero globoso, aumentado e doloroso à mobilização sugere adenomiose; útero retrovertido e fixo, nodularidade ou dor dos ligamentos uterossagrados e massas anexiais sugerem endometriose; dor à mobilização do colo com febre e corrimento sugere doença inflamatória pélvica.

Um exame normal não exclui endometriose, sobretudo em doença peritoneal ou superficial.

Exames complementares

• Teste de gravidez: obrigatório em qualquer dor pélvica em idade fértil.
• Rastreio de infeção: pesquisa de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae se houver fatores de risco ou suspeita de doença inflamatória pélvica.
• Ecografia transvaginal: exame de imagem de primeira linha. A NICE NG73, na atualização de novembro de 2024, recomenda oferecer ecografia transvaginal a todas as pessoas com suspeita de endometriose, incluindo a partir dos cuidados de saúde primários. Deteta endometriomas, adenomiose (zona juncional irregular ou espessada, quistos miometriais, ecotextura heterogénea, question mark sign), leiomiomas e sinais indiretos de doença profunda (sliding sign negativo, indicando obliteração do fundo de saco). Na adolescente virgem, a via transabdominal ou transretal é a alternativa.
• RM pélvica: reservada para mapeamento de endometriose profunda e planeamento cirúrgico, não para rastreio de primeira linha.
• CA-125: não deve ser usado para diagnosticar ou excluir endometriose. Baixa sensibilidade e especificidade.
• Análises, urocultura e avaliação digestiva conforme a suspeita clínica.

O papel da laparoscopia mudou

Este é o ponto de maior atualização e um alvo clássico de exame. Segundo a ESHRE 2022 e a NICE NG73 (2024), a laparoscopia já não é o gold standard diagnóstico da endometriose. A imagem, em mãos experientes, tem desempenho comparável à cirurgia para endometrioma e doença profunda, e o diagnóstico pode ser feito clinicamente, iniciando terapêutica empírica sem confirmação cirúrgica.

A laparoscopia fica reservada para doentes com imagem negativa e sintomas persistentes, quando a terapêutica empírica falhou ou é inadequada, ou quando há indicação cirúrgica ou de infertilidade. Duas consequências práticas:

• Imagem negativa não exclui endometriose e não deve atrasar o tratamento.
• Laparoscopia negativa não exclui dor pélvica crónica com contributo de sensibilização central, miofascial ou visceral não ginecológico. Cerca de um terço das laparoscopias por dor pélvica crónica não revela patologia, o que é informação diagnóstica e não um falhanço.

Para estadiamento usam-se a classificação rASRM (limitada na doença profunda) e a #Enzian (2021), que descreve de forma abrangente todas as localizações e é aplicável por imagem ou cirurgia. Nenhuma se correlaciona bem com a intensidade da dor. Quando coexiste hemorragia uterina anormal, o sistema FIGO PALM-COEIN (revisão de 2018) organiza as causas estruturais e não estruturais.

Dismenorreia primária

O tratamento é empírico e assenta em dois pilares de primeira linha, que podem ser usados isoladamente ou em associação. A escolha entre eles depende sobretudo de a mulher desejar ou não contraceção.

AINEs: primeira linha

São o tratamento de eleição porque atacam diretamente o mecanismo, inibindo a ciclo-oxigenase e a síntese de prostaglandinas. A eficácia é claramente superior ao placebo e ao paracetamol.

O ponto de maior impacto prático é o momento de início: devem ser iniciados 1 a 2 dias antes do fluxo previsto ou logo às primeiras cólicas, e mantidos de forma pautada durante 2 a 3 dias, e não em SOS. A razão é mecanística: os AINEs bloqueiam a síntese de prostaglandinas, e não revertem o efeito das já produzidas. Esperar que a dor se instale desperdiça o efeito.

Opções habituais: ibuprofeno 400 mg 8/8 h, naproxeno 500 mg inicial seguido de 250 mg cada 6-8 h, ácido mefenâmico 500 mg inicial seguido de 250 mg 6/6 h. Tomar com alimentos. Contraindicados na úlcera péptica ativa, doença renal crónica significativa e asma exacerbada por AINEs. Não há superioridade demonstrada de um AINE sobre outro; se um falhar, vale a pena trocar de classe química antes de concluir por falência. O paracetamol é alternativa menos eficaz, útil quando os AINEs são contraindicados.

Uma verdadeira falência de AINEs após 3 ciclos em dose e horário adequados deve levantar a suspeita de causa secundária.

Contraceção hormonal: primeira linha

Reduz a dor por inibição da ovulação (elimina o gatilho progesterona-queda), atrofia endometrial com menor massa de tecido produtor de prostaglandinas e redução da expressão de COX-2. Corresponde a uma "cura fisiopatológica" do mecanismo.

• Contracetivos hormonais combinados (pílula, anel vaginal, adesivo transdérmico). O regime contínuo ou prolongado, sem intervalo livre, é frequentemente superior ao cíclico na dismenorreia intensa, por suprimir a hemorragia de privação.
• SIU de levonorgestrel: muito eficaz, com atrofia endometrial marcada e oligo/amenorreia; opção excelente quando há também menorragia ou quando existe contraindicação a estrogénios. Pode ser usado em nulíparas e adolescentes.
• Progestativos isolados (desogestrel, dienogest, implante de etonogestrel) e acetato de medroxiprogesterona depot são alternativas úteis, sobretudo com contraindicação a estrogénios.

Antes de prescrever combinados, aplicar os critérios de elegibilidade médica da OMS, adotados em Portugal através do Consenso sobre Contraceção da Sociedade Portuguesa de Ginecologia/SPDC e das orientações da DGS em matéria de saúde reprodutiva e planeamento familiar. Rastrear em particular enxaqueca com aura, tabagismo acima dos 35 anos, hipertensão não controlada, risco tromboembólico e lúpus com anticorpos antifosfolipídicos. As consultas de planeamento familiar no SNS são isentas de taxa moderadora, o que remove uma barreira de acesso relevante na adolescente.

Medidas não farmacológicas

Com evidência favorável e baixo risco, devem ser oferecidas como adjuvantes: calor local aplicado ao hipogastro (eficácia comparável a AINEs em alguns ensaios), exercício físico regular, e suplementos como magnésio, tiamina e ómega-3, com evidência mais modesta. TENS de alta frequência tem alguma evidência. A informação sobre a natureza benigna do quadro e a validação da dor têm valor terapêutico próprio, num contexto em que a normalização social da dor menstrual é a regra.

Dismenorreia secundária: tratar a causa

A abordagem passa a ser dirigida ao mecanismo identificado.

Endometriose (ESHRE 2022, NICE NG73 2024):

• AINEs para controlo sintomático, isolados ou associados.
• Primeira linha hormonal: contracetivos hormonais combinados (preferencialmente em regime contínuo) ou progestativos, sistémicos ou via SIU-LNG. Nas adolescentes, a ESHRE 2022 recomenda exatamente esta abordagem como primeira linha. O dienogest tem evidência robusta específica.
• Segunda linha: agonistas da GnRH, que a ESHRE coloca em segunda linha pelo perfil de efeitos adversos, e sempre com terapêutica add-back (estroprogestativo em baixa dose) para prevenir perda de massa óssea e sintomas vasomotores, tipicamente por período limitado. Os antagonistas orais da GnRH (elagolix, relugolix, linzagolix), aprovados em vários países para dor moderada a grave associada a endometriose, permitem supressão dose-dependente do estradiol, sem flare inicial e com retorno rápido da função ovárica; relugolix e linzagolix são usados com add-back nas doses mais altas.
• Cirurgia: excisão ou ablação laparoscópica dos implantes, quando a terapêutica médica falha, quando há doença profunda sintomática, endometrioma ou infertilidade. A recorrência é frequente, pelo que se recomenda supressão hormonal pós-operatória quando não há desejo imediato de gravidez. A histerectomia com anexectomia não garante resolução se houver sensibilização central estabelecida.

Adenomiose: SIU-LNG (opção conservadora preferencial), combinados em contínuo, dienogest, agonistas/antagonistas da GnRH; embolização das artérias uterinas ou ablação em casos selecionados; histerectomia como tratamento definitivo quando o projeto reprodutivo está cumprido.

Leiomiomas: conforme sintoma dominante, localização e desejo de fertilidade. DIU de cobre como causa: trocar para SIU-LNG ou outro método. Doença inflamatória pélvica: antibioterapia dirigida. Anomalias obstrutivas: correção cirúrgica.

Dor pélvica crónica: multimodal e por mecanismo

A regra de ouro é tratar cada mecanismo identificado, em paralelo e não em sequência, com equipa multidisciplinar. Objetivo realista: função e qualidade de vida, não abolição da dor.

• Componente cíclico/endometriose: supressão hormonal (combinados em contínuo, progestativos, SIU-LNG, análogos da GnRH). Um ensaio terapêutico hormonal de 3-6 meses é razoável antes de qualquer cirurgia diagnóstica.
• Componente miofascial/pavimento pélvico: fisioterapia do pavimento pélvico, com trabalho de relaxamento, biofeedback e pontos-gatilho. É subutilizada e das intervenções com melhor relação benefício-risco.
• Componente neuropático/sensibilização central: amitriptilina em dose baixa ao deitar, gabapentina ou duloxetina. Bloqueios de pontos-gatilho e neuromodulação em casos selecionados.
• Componente digestivo: tratar síndrome do intestino irritável segundo Roma IV (antiespasmódicos, dieta, neuromoduladores).
• Componente vesical: síndrome da bexiga dolorosa segundo a AUA 2022, conceptualizada como síndrome de dor crónica e não como doença da bexiga; medidas comportamentais, fisioterapia e terapêutica escalonada.
• Componente psicológico: terapia cognitivo-comportamental, gestão da dor crónica, tratamento de depressão/ansiedade e encaminhamento perante história de abuso. Não é um "último recurso" nem implica que a dor seja psicogénica.
• Opioides: evitar. Sem benefício demonstrado a longo prazo na dor pélvica crónica e com risco de dependência e hiperalgesia induzida.
• Cirurgia: apenas com alvo identificado. Ablação de nervos uterinos (LUNA) não é recomendada. A histerectomia sem lesão identificada tem resultados desapontantes.