Dismenorreia e dor pélvica crónica

A cascata das prostaglandinas

1. Depois da ovulação, a progesterona do corpo lúteo estabiliza as membranas lisossómicas do endométrio secretor e faz subir a síntese de prostaglandinas.
2. Sem gravidez, o corpo lúteo regride e a progesterona cai. A queda liberta a fosfolipase A2, que solta ácido araquidónico das membranas celulares; a necrose do endométrio que descama fornece mais substrato.
3. O ácido araquidónico entra na via da ciclo-oxigenase e dá prostaglandina F2α (PGF2α) e prostaglandina E2. A produção atinge o máximo no início da menstruação, e é daí que vem o pico da dor com o fluxo máximo.
4. A PGF2α contrai intensamente o miométrio: o tónus de base ultrapassa 80 mmHg (o normal ronda os 20) e os picos de pressão intrauterina podem exceder 400 mmHg. Contrai também as artérias do miométrio. O resultado é isquemia, e a dor tem o carácter cólico e intermitente de um trabalho de parto.
5. O fluido menstrual das mulheres com dismenorreia tem cerca do dobro da atividade de PGF2α das mulheres sem dor. Os leucotrienos também participam.

O que a cascata explica

• Exige ovulação: os primeiros ciclos depois da menarca são muitas vezes anovulatórios e indolores. É por isso que a dismenorreia primária começa 6 a 12 meses depois da menarca, e que a contraceção que suprime a ovulação a trata.
• Anti-inflamatórios antes da dor: inibem a síntese de prostaglandinas, não a ação das que já existem. Tomados depois de a dor instalar, chegam tarde.
• Sintomas sistémicos: a PGF2α contrai também a musculatura lisa do intestino e de outros órgãos, e daí as náuseas, os vómitos e a diarreia. Não são sinal de doença orgânica.
• Irradiação: as fibras aferentes viscerais do útero acompanham os nervos simpáticos e entram na medula entre T10 e L1, o que explica a dor suprapúbica com irradiação lombar e para as coxas.

O diagnóstico é clínico. A pergunta que interessa é se há sinais de causa secundária.

História

• Idade da menarca, regularidade e duração dos ciclos, quantidade do fluxo e tempo entre a menarca e o início da dor.
• Tipo, localização e irradiação da dor, relação com o fluxo, evolução ao longo dos anos e grau de incapacidade (faltas à escola ou ao trabalho, desporto).
• Atividade sexual, dispareunia, contraceção, infeções sexualmente transmissíveis, cirurgias pélvicas e infertilidade.
• Sintomas intestinais e urinários, e dor fora da menstruação.
• Humor, ansiedade e violência sexual, perguntados em privado.
• Tratamentos tentados, com a dose e o momento em que foram tomados: muitas adolescentes tomam menos do que a dose recomendada, e só depois de a dor começar.

Sinais de alarme para causa secundária

Exame

• Exame abdominal em todas.
• Na adolescente que nunca teve relações sexuais e tem uma história típica, o exame pélvico não é necessário para começar o tratamento. Faz-se quando há suspeita de doença orgânica, de infeção ou de malformação, ou quando o tratamento falha.
• A inspeção dos genitais externos exclui uma anomalia do hímen.

Exames complementares

• Não há exame que confirme a dismenorreia primária, e nenhum é necessário para começar a tratar.
• A ecografia reserva-se para quando os sintomas persistem apesar de tratamento adequado ou quando o exame é anormal. Na adolescente sem exame pélvico possível, pode mostrar uma massa ou uma anomalia obstrutiva.
• Teste de gravidez perante qualquer dor pélvica atípica em idade fértil.

Há dois pilares de primeira linha, que podem associar-se. Nenhum anti-inflamatório se mostrou superior a outro em eficácia ou segurança.

Anti-inflamatórios não esteroides

Inibem a ciclo-oxigenase e cortam a produção de prostaglandinas. Reduzem a dor e as faltas à escola e ao trabalho, e diminuem também o fluxo.

• Começam 1 a 2 dias antes da data prevista da menstruação e mantêm-se a horas certas nos 2 a 3 primeiros dias de fluxo. Quem não consegue prever o ciclo começa aos primeiros sinais do fluxo ou da dor, com a dose inicial, e não em SOS.
• Tomam-se com alimentos, com boa hidratação, para reduzir os efeitos gastrointestinais e renais.
• Se um não resultar, experimenta-se outro. O paracetamol é alternativa quando os anti-inflamatórios estão contraindicados.

Contraceção hormonal

Suprime a ovulação e o crescimento do endométrio, e com isso reduz as prostaglandinas, a pressão intrauterina e o volume do fluxo. É de primeira linha em quem não planeia engravidar e não tem contraindicações, e os anti-inflamatórios podem manter-se em associação.

• Combinados (pílula, anel vaginal ou adesivo). O regime contínuo ou prolongado é superior ao cíclico no alívio da dor.
• Progestativos isolados: pílula de progestativo, implante, medroxiprogesterona injetável.
• Sistema intrauterino de levonorgestrel de 52 mg: reduz a dismenorreia primária e secundária, e é boa escolha quando coexiste hemorragia abundante.
• Antes de um combinado aplicam-se os critérios de elegibilidade da Organização Mundial da Saúde: a enxaqueca com aura, o tabagismo a partir dos 35 anos (contraindicação absoluta com 15 ou mais cigarros por dia) e o risco tromboembólico elevado afastam-no.
• Os agonistas da hormona libertadora de gonadotrofinas não se usam empiricamente na dismenorreia primária, pelo efeito na massa óssea.

Medidas complementares

• Calor local no hipogastro: alívio comparável ao do ibuprofeno em ensaios, e mais rápido quando associado a ele.
• Exercício físico regular.
• Estimulação elétrica nervosa transcutânea de alta frequência, acupressão e gengibre podem considerar-se em quem não pode ou não quer o tratamento convencional; a evidência é fraca.

O que não se faz

• Opioides, incluindo o tramadol: sem lugar na dismenorreia, com risco de dependência e de hiperalgesia.
• Cirurgia: a ablação dos nervos uterossagrados e a neurectomia pré-sagrada não têm evidência suficiente, e procedimentos irreversíveis não se consideram na adolescente.

A dor tem uma causa estrutural ou inflamatória, fora do útero, na parede ou na cavidade. A endometriose é a causa mais frequente em todas as idades, incluindo a adolescência. A frequência da dismenorreia secundária aumenta com a idade, à medida que as causas se acumulam.

Endometriose

Tecido semelhante ao endométrio, com glândulas e estroma, fora do útero. É dependente dos estrogénios e inflamatória: os implantes produzem estrogénio localmente por aromatase, e o estrogénio aumenta a produção de prostaglandinas. A dor depende mais da profundidade de invasão do que da extensão da doença, e a intensidade não acompanha o estadio. Na adolescente as lesões são sobretudo vermelhas ou transparentes, metabolicamente mais ativas e mais produtoras de prostaglandinas do que as lesões escuras da mulher adulta.

Adenomiose

Tecido endometrial ectópico dentro do miométrio. O útero aumenta de forma simétrica, amolece e fica doloroso, e a dor acompanha-se muitas vezes de fluxo abundante.

Outras

• Leiomiomas: a dor associa-se sobretudo a fluxo abundante ou a sensação de peso pélvico.
• Doença inflamatória pélvica: inflamação crónica, aderências e fibrose.
• Dispositivo intrauterino de cobre: associa-se a fluxo mais abundante e a mais dismenorreia.
• Anomalias obstrutivas: o sangue retido distende a vagina ou o útero, e a menstruação retrógrada favorece a endometriose.

O que distingue as causas mais frequentes

Exames

• Teste de gravidez em idade fértil.
• Pesquisa de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae se houver suspeita de infeção.
• Ecografia pélvica, transvaginal sempre que possível, é a primeira imagem: vê miomas, endometriomas, adenomiose, anomalias obstrutivas e massas anexiais. Não vê a endometriose peritoneal superficial.
• Ressonância magnética quando a ecografia é inconclusiva ou se suspeita de endometriose profunda, de adenomiose ou de uma anomalia mülleriana.
• O CA 125 não serve para diagnosticar nem para excluir endometriose.
• A laparoscopia deixou de ser o primeiro passo do diagnóstico de endometriose: considera-se quando a imagem é negativa e o tratamento empírico falhou ou não é adequado, ou quando a suspeita continua alta com ecografia normal. Continua a ser a única forma de ver as lesões peritoneais superficiais, e permite tratar no mesmo tempo.
• A adenomiose só se confirma pela histologia, mas a ecografia e a ressonância têm sensibilidade semelhante para a sugerir.

• Trata-se a causa quando há diagnóstico: antibioterapia na doença inflamatória pélvica, troca do dispositivo de cobre por outro método, correção cirúrgica das anomalias obstrutivas para restabelecer a saída do sangue.
• Não se espera pelo diagnóstico para suprimir: a dismenorreia primária e a secundária respondem à mesma supressão hormonal, e a contraceção combinada é útil mesmo em quem vem a ter uma causa orgânica.
• Na endometriose, a primeira linha é hormonal (contraceção combinada, sobretudo contínua, ou progestativo, incluindo o sistema de levonorgestrel), com anti-inflamatórios para a dor. Na adolescente, quando a dor persiste apesar da cirurgia conservadora e da supressão, os agonistas da hormona libertadora de gonadotrofinas usam-se durante pelo menos 6 meses, com terapêutica de reposição desde o início para proteger o osso.
• Na adenomiose que ainda deseja engravidar, o tratamento é sintomático: analgésicos e modificação do ciclo com contraceção hormonal ou sistema de levonorgestrel.
• A cirurgia fica para quando o tratamento médico otimizado falha ou há uma lesão que o exija. A histerectomia trata bem a dismenorreia de origem uterina em quem não deseja mais filhos, e muito pior a dor não cíclica, que tem componentes miofasciais, neuropáticos, vesicais ou intestinais. Na adolescente não se fazem histerectomia nem ooforectomia.

Porque a dor se torna crónica

A dor aguda reflete lesão e passa quando o tecido cicatriza. Na dor crónica, mediadores inflamatórios alteram as fibras periféricas e despertam fibras normalmente silenciosas; o bombardeamento persistente muda o sistema nervoso central, que amplifica o sinal (sensibilização central), e as vias descendentes deixam de o modular. A dor pode persistir depois de desaparecer a lesão, ou existir sem ela, e a sensibilidade visceral fica alterada (hiperalgesia visceral). A convergência de aferências de vários órgãos pélvicos na medula explica que endometriose, intestino irritável e bexiga dolorosa coexistam na mesma doente. A dor neuropática, por lesão do próprio nervo, é tipicamente em queimadura, em moinha ou em pontada.

Causas ginecológicas

Causas não ginecológicas

• Síndrome do intestino irritável: sintomas presentes em cerca de metade das mulheres referenciadas à ginecologia por dor. Diagnostica-se pelos critérios de Roma IV: dor abdominal recorrente, em média pelo menos 1 dia por semana nos últimos 3 meses, associada a pelo menos 2 de: relação com a defecação, alteração da frequência das dejeções, alteração da forma das fezes; com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes.
• Síndrome da bexiga dolorosa (cistite intersticial): dor, pressão ou desconforto sentidos na bexiga, com sintomas urinários baixos durante mais de 6 semanas, sem infeção nem outra causa. Tipicamente agrava com o enchimento e alivia com a micção; há urgência, polaquiúria e dispareunia. Tem sintomas sugestivos em 38 a 84% das mulheres com dor pélvica crónica em consulta hospitalar. Admite-se uma alteração da camada de glicosaminoglicanos que reveste o urotélio.
• Dor musculoesquelética e miofascial: pontos-gatilho na parede abdominal ou no pavimento pélvico (elevador do ânus, obturador interno, piriforme), articulações sacroilíacas e sínfise púbica, e alterações posturais. Podem ser causa primária ou consequência de outra dor.
• Encarceramento nervoso numa cicatriz ou numa fáscia (nervos ílio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral): dor muito localizada, em pontada, agravada por certos movimentos. Surge em 3,7% das mulheres depois de uma incisão de Pfannenstiel.
• Fatores psicológicos e sociais: depressão e perturbações do sono são frequentes, como causa ou como consequência. A história de abuso sexual na infância associa-se a dor pélvica crónica, sobretudo quando o abuso continua na vida adulta, através da depressão, da ansiedade e da somatização.

História

• Dar tempo: a doente precisa de contar a história e de sentir que é ouvida e acreditada. Perguntar o que ela pensa que causa a dor.
• Padrão da dor e relação com o ciclo, com o coito, com a defecação e com a micção, e efeito do movimento e da postura.
• Sintomas intestinais e urinários, humor, sono e funcionamento (faltas ao trabalho, atividades que evita).
• História médica, cirúrgica, menstrual, obstétrica e sexual; tratamentos já feitos e resposta.
• Violência sexual passada e atual, incluindo violência nas relações de intimidade, perguntada de forma direta e em privado.
• Um diário da dor durante 2 a 3 ciclos ajuda a ver o que a provoca e a relação com o ciclo.

Sinais de alarme

Pedem investigação e referenciação: hemorragia retal, sintomas intestinais novos depois dos 50 anos, dor nova depois da menopausa, massa pélvica, perda de peso excessiva, hemorragia vaginal irregular depois dos 40 anos, hemorragia pós-coital e ideação suicida.

Mulheres com distensão abdominal, saciedade precoce, dor pélvica ou urgência ou polaquiúria persistentes ou frequentes (mais de 12 vezes por mês) fazem CA 125; acima dos 50 anos, qualquer quadro novo de intestino irritável obriga ao mesmo.

Exame

• Pedir à doente que mostre onde dói: um dedo aponta dor localizada, a mão inteira aponta dor difusa.
• Sinal de Carnett: com a doente em decúbito dorsal a contrair os rectos (levantar a cabeça ou as pernas), a dor miofascial da parede aumenta e a visceral mantém-se ou diminui.
• Palpar a parede abdominal e o pavimento pélvico à procura de pontos-gatilho: elevador do ânus (pedindo uma contração como para travar a urina) e obturador interno (abdução e rotação interna da coxa contra resistência).
• Exame pélvico: dor focal, útero aumentado, distorcido ou fixo, massas, prolapso. Sacroilíacas e sínfise púbica.

Exames complementares

• Teste de gravidez em idade fértil.
• Rastreio de infeções sexualmente transmissíveis a todas as mulheres sexualmente ativas, e pesquisa de Chlamydia e gonococo se houver suspeita de doença inflamatória pélvica.
• Ecografia transvaginal para massas anexiais, endometriomas, miomas, hidrossalpinges e adenomiose. Ecografia e ressonância têm sensibilidade semelhante para a adenomiose; a ressonância não deteta bem os pequenos implantes de endometriose.
• Urina tipo II e urocultura perante sintomas urinários; cistoscopia quando o diagnóstico de bexiga dolorosa é duvidoso ou se suspeitam lesões de Hunner, mais frequentes acima dos 50 anos.
• Colonoscopia e referenciação à gastrenterologia quando há sinais de doença inflamatória intestinal ou de cancro colorretal.
• Laparoscopia diagnóstica: segunda linha, quando outras intervenções falharam ou a suspeita de endometriose ou de aderências a tratar cirurgicamente é alta. Tem risco de morte de cerca de 1 em 10 000 e de lesão do intestino, da bexiga ou de um vaso de cerca de 2,4 em 1000. Um terço a metade são negativas, e parte do que se encontra não é a causa da dor. Não vê o intestino irritável nem a adenomiose.

A abordagem é multidisciplinar e trata em paralelo os fatores identificados, físicos, psicológicos e sociais, em vez de esperar por uma causa única. Uma abordagem integrada desde o início dá mais alívio ao fim de um ano do que a sequência clássica de excluir causas orgânicas, fazer laparoscopia e só depois olhar para o resto. O objetivo realista é recuperar a função e a qualidade de vida, e não necessariamente abolir a dor.

• A consulta de seguimento é periódica e marcada, e não só quando há dor, para não reforçar o comportamento de dor como forma de obter cuidados.
• Sem controlo adequado, referencia-se a uma consulta de dor pélvica ou a uma equipa de dor.

O que não se faz

• Opioides: não recomendados. Quem já os toma faz desmame lento.
• Adesiólise por rotina: não recomendada.
• Ablação laparoscópica dos nervos uterossagrados: ineficaz na dor pélvica crónica.
• Histerectomia só depois de excluídas as causas não ginecológicas; alivia bem a dor com origem no útero.