Vasculites cutâneas

• Inflamação da parede dos pequenos vasos da derme, sobretudo das vénulas pós-capilares; menos vezes capilares e arteríolas.
• É a vasculite mais vista na prática clínica e a mais frequente em dermatologia. Atinge ambos os sexos por igual, é mais frequente no adulto do que na criança, e a frequência aumenta com a idade.
• Não é uma doença única: pode ser a expressão cutânea de uma vasculite sistémica, uma vasculite secundária a uma causa identificável, ou uma vasculite limitada à pele sem causa (vasculite leucocitoclástica cutânea, antes chamada vasculite de hipersensibilidade).

Classificação pelo calibre

• Nos pequenos vasos há uma divisão que muda a investigação: as vasculites por imunocomplexos (vasculite por IgA, crioglobulinémica, urticariforme hipocomplementémica, lúpus) e as associadas a ANCA, que não deixam depósitos na parede e por isso se chamam pauci-imunes.

Causas

• Na criança domina a causa infeciosa; no adulto são mais frequentes a vasculite sistémica, a doença do tecido conjuntivo e a neoplasia.
• A vasculite por fármaco surge habitualmente 7 a 10 dias depois de começar o medicamento novo.
• Hidralazina e propiltiouracilo são os fármacos com mais evidência de causar vasculite com ANCA anti-mieloperoxidase, que pode ir da pele à glomerulonefrite e à hemorragia pulmonar.

Mecanismo: imunocomplexos

1. Imunocomplexos formados em excesso de antigénio depositam-se na parede das vénulas, cuja permeabilidade foi aumentada por aminas vasoativas.
2. Ativam o complemento, sobretudo o C5a, que atrai neutrófilos.
3. Os neutrófilos infiltram a parede, libertam enzimas e fragmentam-se, deixando restos nucleares: é a leucocitoclasia, que dá nome ao padrão.
4. A parede lesada deixa sair eritrócitos para a derme.

• O sangue fora do vaso explica que a lesão não desapareça à digitopressão; o infiltrado inflamatório explica que seja palpável.
• A pressão hidrostática nas vénulas pós-capilares explica a localização: pernas em quem anda, região sagrada em quem está acamado.
• Nas associadas a ANCA o mecanismo é outro: o anticorpo ativa diretamente o neutrófilo, que lesa o endotélio, sem depósitos de imunocomplexos.

• Púrpura palpável, simétrica, nos membros inferiores, em surtos. Pode doer, arder ou fazer comichão.
• Outras lesões possíveis: máculas, pápulas, vesículas, bolhas hemorrágicas, nódulos, úlceras e urticária crónica ou recorrente.
• Edema pode acompanhar as lesões, e as zonas de surtos repetidos ficam com hiperpigmentação castanha por depósito de hemossiderina, que pode durar meses.
• O surto agudo cede habitualmente em 2 a 3 semanas, mas podem surgir novos surtos durante semanas a meses.
• Sinais de doença sistémica a procurar em cada doente: febre, perda de peso, artralgias ou artrite, mialgias, dor abdominal, sangue nas fezes, hematúria, parestesias ou défice de um nervo, dispneia, tosse, hemoptise, sinusite.

Biópsia

• É o exame que confirma. Fazem-se dois fragmentos: um para histologia e outro para imunofluorescência direta.
• Quando biopsar: as alterações típicas estão presentes numa lesão com 24 a 48 horas. Numa lesão mais antiga os neutrófilos dão lugar a linfócitos, e a imunofluorescência pode ser negativa acima das 48 horas, porque os depósitos são destruídos depressa.
• Onde biopsar: para a histologia, uma pápula purpúrica; para a imunofluorescência, uma mácula recente que ainda empalidece em parte à digitopressão.
• Histologia de vasculite leucocitoclástica: neutrófilos na parede, restos nucleares, necrose fibrinoide, edema do endotélio e eritrócitos extravasados.
• Suspeita de vasos médios (nódulo, livedo racemoso, úlcera): biópsia profunda, por punção funda ou excisão até à hipoderme.
• A imunofluorescência orienta: IgA aponta para vasculite por IgA; IgM ou IgG com C3 para outras vasculites por imunocomplexos, incluindo a crioglobulinémica; ausência de depósitos para vasculite associada a ANCA.

Avaliação inicial, em todos

• Hemograma, creatinina, velocidade de sedimentação, provas hepáticas, sumário de urina com sedimento e radiografia do tórax.
• A urina é o exame que não pode faltar: hematúria, proteinúria e cilindros hemáticos revelam uma nefrite que não dá sintomas.
• Rever toda a medicação recente, com atenção ao que começou 7 a 10 dias antes das lesões.

Avaliação alargada

Quando há sintomas sistémicos, vasculite crónica ou recorrente sem causa, ou alterações na avaliação inicial:

• serologias das hepatites B e C e do VIH, antiestreptolisina O;
• anticorpos antinucleares, anti-DNA de dupla hélice, anti-Ro e anti-La, fator reumatoide;
• complemento C3 e C4: o consumo aponta para crioglobulinemia, lúpus ou vasculite urticariforme hipocomplementémica;
• ANCA, crioglobulinas, eletroforese e imunofixação das proteínas, esfregaço de sangue periférico, pesquisa de sangue oculto nas fezes.

Diagnóstico diferencial da púrpura

• A primeira distinção faz-se com o dedo: se não é palpável, a investigação vira-se para as plaquetas e para a coagulação.
• A púrpura retiforme é a que mais engana. Com halo inflamatório largo e necrose central pequena, sugere vasculite de vasos maiores ou infeção (pode surgir na vasculite por IgA e na poliarterite nodosa). Com halo estreito e necrose central extensa, sugere oclusão do lúmen: síndrome antifosfolipídica, coagulação intravascular disseminada, crioglobulinemia do tipo I, êmbolos, calcifilaxia.
• Doenças que imitam vasculite e têm de ser afastadas antes de imunossuprimir: endocardite bacteriana, infeção gonocócica disseminada, rickettsioses, sífilis, síndrome antifosfolipídica, púrpura trombocitopénica trombótica, mixoma auricular, êmbolos de colesterol, cocaína e levamisol.

Remover a causa

• Suspender o fármaco suspeito, tratar a infeção com o antimicrobiano adequado, tratar a doença de base. Muitas vezes a vasculite resolve só com isto.
• Suspender o fármaco é também diagnóstico: se as lesões desaparecem e não voltam, a causa fica esclarecida.

Doença limitada à pele

• Na doença autolimitada basta tratamento sintomático: repouso, elevação dos membros e compressão, com analgesia se for preciso.
• Formas persistentes ou recorrentes, só cutâneas: colquicina (0,5 a 0,6 mg duas vezes por dia) ou dapsona (50 a 100 mg por dia); dosear a glicose-6-fosfato desidrogenase antes da dapsona. Hidroxicloroquina é alternativa.
• Corticoide sistémico só em cursos curtos, nos surtos com sintomas importantes: prednisolona cerca de 1 mg/kg/dia com redução rápida. Cursos prolongados raramente trazem benefício numa doença que é da pele e acaba por ceder.
• Nas formas crónicas refratárias usa-se metotrexato ou azatioprina como último recurso. A ciclofosfamida não se usa na vasculite limitada à pele.

Envolvimento sistémico

• Corticoide sistémico com imunossupressor, escolhido pelo tipo de vasculite e pelo órgão atingido.
• Vasculites associadas a ANCA com órgão em risco: indução com rituximab ou ciclofosfamida, com corticoide.

• A doença limitada à pele não ameaça a vida: resolve em semanas a meses, com hiperpigmentação residual e, por vezes, recidivas.
• A vasculite que parece limitada à pele pode tornar-se sistémica em dias a semanas. Algumas vasculites sistémicas (vasculite por IgA, granulomatose com poliangeíte, poliangeíte microscópica) começam como vasculite leucocitoclástica cutânea.
• Órgãos que decidem o prognóstico:
  • rim: glomerulonefrite, silenciosa até avançar;
  • pulmão: hemorragia alveolar nas associadas a ANCA, que pode dar só dispneia progressiva e hipoxemia, sem hemoptise;
  • nervo periférico: mononeurite múltipla, défice doloroso e assimétrico de pelo menos dois nervos;
  • tubo digestivo: dor, hemorragia, isquemia.
• Vasculite crónica ou recorrente sem causa obriga a repetir a investigação etiológica, incluindo neoplasia no adulto.

• Vasculite de pequenos vasos por imunocomplexos com IgA, antes chamada púrpura de Henoch-Schönlein. Tétrade: púrpura palpável (nádegas e membros inferiores), artralgias ou artrite, dor abdominal e glomerulonefrite.
• É a vasculite mais frequente da criança, com quase metade das vasculites da infância; pico entre os 4 e os 7 anos, mais frequente no rapaz, no inverno e na primavera. Também atinge o adulto.
• Representa cerca de 10% das vasculites cutâneas.
• Desencadeantes descritos: infeção respiratória alta (o mais típico), fármacos, alimentos, picadas de inseto, vacinas.
• Mecanismo: IgA anormal forma imunocomplexos que se depositam na parede dos vasos da pele, do intestino e no mesângio renal. É a mesma doença nos três órgãos, e por isso a púrpura obriga a olhar para a urina.

• Pele: púrpura palpável em praticamente todas as crianças, nas nádegas e membros inferiores; pode ter vesículas hemorrágicas e forma retiforme.
• Articulações: poliartralgias, mais do que artrite franca; quando há artrite, é das grandes articulações.
• Tubo digestivo: em cerca de 70% das crianças; dor abdominal em cólica, náuseas, vómitos, diarreia ou obstipação, muitas vezes com sangue e muco nas fezes. A dor abdominal pode preceder a púrpura até 2 semanas.
• Rim: em 10 a 50%; hematúria microscópica, com ou sem proteinúria, muitas vezes com cilindros hemáticos. A maioria das nefrites aparece nos primeiros 3 meses.
• No adulto predominam a pele e as articulações; as queixas digestivas iniciais são menos frequentes, a púrpura é mais extensa e a nefrite é mais grave e mais insidiosa.

• Na criança o diagnóstico é clínico. Pelos critérios de classificação pediátricos europeus exige-se púrpura ou petéquias com predomínio nos membros inferiores e pelo menos um de: artrite ou artralgias, dor abdominal, depósitos de IgA na histologia, envolvimento renal.
• Laboratório: leucocitose ligeira, plaquetas normais, complemento normal; a IgA sérica está elevada em cerca de metade.
• Biópsia cutânea quando há dúvida: vasculite leucocitoclástica com IgA e C3 na imunofluorescência direta.
• No adulto não há critérios consensuais e a biópsia cutânea é a regra; o diagnóstico da nefrite só se faz com biópsia renal.
• Biópsia renal no adulto se proteinúria de pelo menos 0,5 g/dia durante mais de 4 semanas, função renal alterada ou glomerulonefrite rapidamente progressiva. Na criança, se proteinúria em nível nefrótico ou taxa de filtração glomerular abaixo de 90 mL/min/1,73 m².
• Diagnóstico diferencial: outras causas de púrpura na criança (plaquetas normais afastam a trombocitopenia imune), outras causas de dor abdominal, meningococemia, vasculite leucocitoclástica cutânea por fármaco ou infeção.

• A maioria recupera por completo, e muitos não precisam de tratamento além do de suporte.
• O corticoide (prednisona cerca de 1 mg/kg/dia, com redução conforme a resposta) alivia a dor abdominal, as artralgias e o edema, mas não trata a pele nem a nefrite ligeira, não encurta a doença nem evita recidivas.
• Recomenda-se não usar corticoide para prevenir a nefrite em quem tem só doença extrarrenal.
• Vigilância da urina no início e depois pelo menos mensal durante 6 meses na criança, com medição da pressão arterial. Quem desenvolve nefrite é seguido por mais tempo: urina, função renal e pressão arterial durante 5 anos desde o episódio inicial, e vigilância prolongada, individualizada pela gravidade, para quem foi tratado.
• Nefrite com proteinúria persistente mais de 3 meses: inibidor da enzima de conversão da angiotensina ou antagonista do recetor da angiotensina, com nefrologista. Proteinúria nefrótica ou nefrite rapidamente progressiva: corticoide e imunossupressão, orientados pela biópsia renal.

• Prognóstico excelente na criança; a mortalidade é excecional.
• 1 a 5% das crianças evoluem para doença renal terminal; é a nefrite que decide o prognóstico a longo prazo.
• Recidivas em 10 a 40%.
• Complicações digestivas: hemorragia digestiva e invaginação intestinal.
• No adulto, hipertensão não controlada e proteinúria elevada, à apresentação e na evolução, anunciam pior prognóstico renal.

Adulto

• Doença mais grave: púrpura mais extensa, nefrite mais frequente e mais insidiosa, que exige vigilância próxima.
• Obriga a procurar causas secundárias e neoplasia, com o rastreio adequado à idade e ao sexo.
• A biópsia cutânea com imunofluorescência é a regra, e a biópsia renal faz-se com os limiares de proteinúria e de função renal já descritos.

• Crioglobulinas são imunoglobulinas que precipitam com o frio. As mistas (tipos II e III) formam imunocomplexos e dão vasculite de pequenos vasos; o tipo I, monoclonal, dá sobretudo oclusão dos vasos, com fenómeno de Raynaud, úlceras e hiperviscosidade.
• A maioria das vasculites crioglobulinémicas mistas antes chamadas essenciais deve-se à hepatite C; cerca de 5% dos doentes com hepatite C crónica desenvolvem vasculite crioglobulinémica.
• Outras causas: doenças linfoproliferativas de células B, mieloma, doenças do tecido conjuntivo.
• Mecanismo na hepatite C: imunocomplexos com antigénios do vírus, IgG policlonal e fator reumatoide IgM monoclonal depositam-se na parede dos vasos e consomem complemento.

• Púrpura palpável, artralgias ou artrite, astenia, neuropatia periférica e glomerulonefrite.
• Distribuição acral, com fenómeno de Raynaud e acrocianose, pela precipitação com o frio.
• Nefrite em 10 a 30%; a glomerulonefrite membranoproliferativa é 80% das lesões renais.

• Crioglobulinas circulantes são o achado fundamental.
• Fator reumatoide positivo quase sempre, útil quando as crioglobulinas não se detetam.
• Hipocomplementemia em cerca de 90%; velocidade de sedimentação elevada e anemia são frequentes.
• Anticorpos e ARN do vírus da hepatite C em todos.

• Na associada à hepatite C, a primeira linha é o tratamento antiviral de ação direta. A melhoria da vasculite acompanha a resposta virológica.
• Rituximab em doença ativa grave, com o antiviral ou sozinho quando o antiviral falhou, não é tolerado ou está contraindicado.
• Os corticoides dão melhoria transitória, mas resposta completa em apenas 7%. Plasmaférese e citotóxicos só têm relatos isolados, com riscos importantes.
• A glomerulonefrite é o principal sinal de mau prognóstico: 15% destes doentes evoluem para doença renal terminal.

• Pápulas e placas urticariformes que persistem mais de 24 a 48 horas no mesmo sítio, acompanhadas de púrpura e que deixam hiperpigmentação pós-inflamatória ao resolver. Podem arder ou doer.
• A urticária comum, ao contrário, tem pápulas fugazes, que desaparecem em menos de 24 horas sem deixar marca.
• Normocomplementémica: muitas vezes idiopática e limitada à pele.
• Hipocomplementémica: é uma vasculite sistémica por imunocomplexos, com anticorpos anti-C1q, manifestações musculoesqueléticas e oculares, e associação a lúpus e síndrome de Sjögren.

• Biópsia de uma pápula urticariforme: vasculite leucocitoclástica, que a urticária comum não tem.
• Complemento (C3 e C4) em todos: separa a forma normocomplementémica da hipocomplementémica, que obriga a procurar lúpus e doença sistémica.
• Diagnóstico diferencial: urticária crónica espontânea, que não deixa púrpura nem marca, e as outras vasculites de pequenos vasos.

• Vasculite de artérias de pequeno e médio calibre na junção dermo-hipodérmica.
• Poliarterite nodosa cutânea (ou arterite cutânea): forma limitada à pele, sem envolvimento sistémico.
• Poliarterite nodosa sistémica: vasculite necrosante de artérias de médio calibre, com atingimento renal e visceral; atinge a pele em cerca de 43%. Associa-se à hepatite B e, raramente, à leucemia de tricoleucócitos.
• A pele de vasos médios também pode estar atingida nas vasculites associadas a ANCA.
• O défice de adenosina desaminase 2, doença genética, imita a poliarterite nodosa com livedo racemoso e febre recorrente, e entra no diagnóstico diferencial no doente jovem.

• Nódulos subcutâneos dolorosos, sobretudo nos membros inferiores.
• Livedo racemoso: malha violácea irregular e interrompida.
• Úlceras de bordo irregular, necrose digital, cicatrizes deprimidas e atrofia branca.
• Na doença sistémica juntam-se febre, perda de peso, mononeurite múltipla, dor abdominal, hipertensão por atingimento das artérias renais e dor testicular.

• Biópsia profunda, até à hipoderme, de um nódulo: vasculite necrosante das artérias. Uma biópsia superficial falha o vaso atingido.
• Serologias das hepatites B e C e do VIH em todos. Os ANCA são habitualmente negativos na poliarterite nodosa.
• Excluir envolvimento sistémico: urina, função renal, pressão arterial, avaliação neurológica. Na suspeita de doença sistémica sem tecido acessível, a angiografia mostra microaneurismas das artérias renais e viscerais.
• Diagnóstico diferencial: púrpura retiforme oclusiva (síndrome antifosfolipídica, êmbolos, calcifilaxia) e défice de adenosina desaminase 2 no doente jovem.

• Poliarterite nodosa sistémica: corticoide; nas formas graves, corticoide com ciclofosfamida.
• Associada à hepatite B: antiviral, com corticoide e plasmaférese.
• Controlar a hipertensão reduz a morbilidade renal, cardíaca e neurológica.
• Sem tratamento, a sobrevida aos 5 anos da forma sistémica é de apenas 10 a 20%; depois de tratada recidiva em 10 a 20%.