Trauma

Biomecânica. A gravidade da lesão depende da energia cinética transferida (proporcional à massa e ao quadrado da velocidade) e do tempo de desaceleração. Mecanismos de desaceleração brusca produzem lesões em pontos de fixação anatómica: rutura da aorta no istmo (junto ao ligamento arterial), laceração hepática junto aos ligamentos suspensores, avulsão do pedículo renal, lesão do mesentério nas transições fixo-móvel do intestino.

Choque hemorrágico. A perda de volume reduz a pré-carga e o débito cardíaco. A resposta simpática eleva a frequência cardíaca, a contratilidade e a resistência vascular periférica, mantendo a pressão arterial sistólica praticamente normal até perdas de cerca de 30 % da volémia. Daí a regra clínica: a taquicardia e a redução da pressão de pulso precedem a hipotensão. Classes ATLS (adulto de 70 kg):

• Classe I: até 15 % (~750 mL). Sinais vitais essencialmente normais.
• Classe II: 15-30 % (750-1500 mL). Taquicardia, pressão de pulso estreitada, ansiedade, débito urinário 20-30 mL/h.
• Classe III: 31-40 % (1500-2000 mL). Hipotensão, taquicardia marcada, confusão, oligúria.
• Classe IV: >40 %. Hipotensão grave, pulso filiforme, letargia, anúria. Ameaça imediata de vida.

A hipoperfusão gera metabolismo anaeróbio, acidose lática e disfunção celular. Simultaneamente instala-se coagulopatia induzida pelo trauma, precoce e endógena: a hipoperfusão ativa a trombomodulina endotelial e a proteína C ativada, com hiperfibrinólise e degradação do glicocálix. A hipotermia (exposição, fluidos frios, perda de produção de calor) inibe a atividade enzimática das proteases da coagulação e a função plaquetária. Fecha-se assim a tríade letal: hipotermia, acidose e coagulopatia, cada componente agravando os restantes num ciclo autossustentado. A hemodiluição por cristaloides e a hipocalcémia por citrato das transfusões agravam-na (alguns autores falam de losango letal, incluindo a hipocalcémia).

Fisiopatologia torácica. No pneumotórax hipertensivo, um mecanismo valvular permite entrada mas não saída de ar; a pressão intrapleural crescente colapsa o pulmão, desvia o mediastino e sobretudo oclui o retorno venoso pelas veias cavas, causando choque obstrutivo. No tamponamento, mesmo 100-150 mL de sangue no pericárdio inextensível impedem o enchimento diastólico.

Lesão cerebral. A lesão primária ocorre no impacto. A lesão secundária resulta de hipoxémia, hipotensão, hipercápnia, hipertermia e hipoglicémia, sendo o alvo terapêutico. A doutrina de Monro-Kellie explica por que pequenos aumentos de volume, esgotada a compensação liquórica e venosa, disparam a pressão intracraniana; a pressão de perfusão cerebral é a pressão arterial média menos a pressão intracraniana.

Exame primário (xABCDE), com tratamento de cada ameaça à vida no momento em que é identificada, antes de progredir.

x / Hemorragia exsanguinante: hemorragia externa evidente controlada com compressão direta, penso hemostático ou garrote de membro.

A. Via aérea com proteção da coluna cervical. Avaliar permeabilidade: o doente que fala coerentemente tem via aérea patente. Sinais de alarme: estridor, rouquidão, hematoma cervical em expansão, queimadura da face, fuligem nas narinas, trauma maxilofacial grave, Glasgow ≤8. Restrição do movimento da coluna cervical mantida durante toda a manipulação.

B. Ventilação e oxigenação. Inspeção (assimetria, feridas soprantes, ingurgitamento jugular), palpação (enfisema subcutâneo, crepitação), percussão e auscultação; oximetria e capnografia. Diagnósticos a fazer aqui: pneumotórax hipertensivo (diagnóstico clínico: dispneia, hipotensão, hipoventilação unilateral, timpanismo, desvio traqueal contralateral, ingurgitamento jugular; não esperar radiografia), pneumotórax aberto, hemotórax maciço e lesões da parede como o retalho costal (volet) com contusão pulmonar.

C. Circulação e controlo da hemorragia. Pele, tempo de preenchimento capilar, pulsos, pressão arterial, estado de consciência. Procurar os cinco locais de hemorragia oculta: tórax, abdómen, retroperitoneu/bacia, ossos longos (sobretudo fémures) e o exterior (o "chão", incluindo perda pré-hospitalar). Ferramentas: eFAST (pericárdio, espaços hepatorrenal e esplenorrenal, pélvico, mais pleuras e pneumotórax), radiografia de tórax e de bacia. Reconhecer o tamponamento cardíaco pela tríade de Beck (hipotensão, ingurgitamento jugular, sons cardíacos abafados), com pulso paradoxal.

D. Disfunção neurológica. Escala de Coma de Glasgow (ocular 4, verbal 5, motora 6; mínimo 3): ligeiro 13-15, moderado 9-12, grave 3-8 (≤8). Pupilas (anisocória com midríase arreativa sugere herniação uncal ipsilateral à lesão), lateralização motora, glicémia capilar.

E. Exposição e prevenção da hipotermia. Despir completamente, log roll com inspeção do dorso e do períneo, e reaquecer de imediato (mantas, fluidos aquecidos).

Adjuvantes: monitorização, gasometria com lactato e défice de bases, tipagem, algaliação e sonda gástrica (via oral se suspeita de fratura da base do crânio), analgesia.

Regras de decisão clínica para imagem. No traumatismo cranioencefálico ligeiro (Glasgow 13-15), a Canadian CT Head Rule e a NICE NG232 selecionam quem faz TC crânio-encefálica. São critérios de alto risco (TC no prazo de uma hora): Glasgow inferior a 15 às duas horas do traumatismo, suspeita de fratura exposta ou com afundamento, sinais de fratura da base do crânio, mais do que um episódio de vómito e idade igual ou superior a 65 anos. São critérios de risco intermédio (TC até oito horas): amnésia retrógrada superior a 30 minutos e mecanismo perigoso (atropelamento, ejeção do veículo, queda de altura). Para a coluna cervical, os critérios NEXUS permitem dispensar imagem quando estão ausentes dor à palpação da linha média posterior, intoxicação, alteração do estado de consciência, défice neurológico focal e lesão dolorosa distratora; a Canadian C-spine Rule acrescenta a avaliação da rotação ativa do pescoço até 45° para cada lado e mostrou sensibilidade superior (99,4 % contra 90,7 %). Em pediatria, a regra PECARN identifica as crianças de risco muito baixo, em que a TC pode ser dispensada a favor da observação.

Exame secundário, só após estabilização: história AMPLE (Alergias, Medicação, Passado, Last meal, Eventos/ambiente) e exame da cabeça aos pés, incluindo toque retal quando indicado. A TC de corpo inteiro é o exame de eleição no doente estabilizado; o instável não sai da sala de reanimação para imagem eletiva. Reavaliação contínua é obrigatória: qualquer deterioração faz reiniciar o exame primário no A.

O trauma é largamente evitável e a prevenção divide-se em três níveis, todos examináveis.

Prevenção primária (evitar o evento): limites de velocidade e fiscalização, separação de vias, controlo da condução sob influência de álcool (a par do excesso de velocidade e da distração ao volante, um dos principais fatores de risco modificáveis nas colisões fatais em Portugal, com peso adicional na violência interpessoal e nas quedas), combate ao uso do telemóvel ao volante, prevenção de quedas no idoso (revisão da polimedicação sedativa, correção da acuidade visual, treino de equilíbrio, remoção de tapetes e obstáculos, calçado adequado, iluminação), segurança laboral e armazenamento seguro de armas.

Prevenção secundária (reduzir a lesão quando o evento ocorre): esta é a categoria com maior rendimento demonstrado.

• Cinto de segurança em todos os lugares: reduz de forma marcada a mortalidade dos ocupantes. O uso incorreto (banda abdominal alta) associa-se ao seat belt sign, com lesão de intestino delgado, mesentério e fratura de Chance da coluna lombar.
• Sistemas de retenção pediátricos adequados ao peso e à estatura, com banco voltado para trás o maior tempo possível nos lactentes e crianças pequenas. Crianças no banco traseiro; airbag frontal ativo é contraindicação a cadeira voltada para trás no lugar do passageiro.
• Capacete em motociclos e bicicletas: reduz substancialmente o risco de traumatismo cranioencefálico e a mortalidade.
• Airbags, estruturas deformáveis programadas e assistência à travagem.

Prevenção terciária (minimizar sequelas depois da lesão): sistemas de trauma organizados com triagem no local e transporte para o centro com capacidade adequada, Via Verde do Trauma (Norma DGS n.º 012/2022), formação em ATLS e suporte básico com controlo de hemorragia por leigos, reabilitação precoce e apoio psicológico (rastreio de perturbação de stress pós-traumático e de perturbação do uso de álcool).

Rastreio oportunista na urgência: o contacto por trauma é uma janela de intervenção. Recomenda-se rastrear e intervir brevemente no consumo de álcool (intervenções breves no serviço de urgência reduzem a recorrência de trauma), pesquisar ativamente violência doméstica ou maus-tratos (lesões desproporcionadas ao mecanismo relatado, atrasos na procura de cuidados, lesões em estádios evolutivos diferentes) e, no idoso com queda, avaliar risco de nova queda e osteoporose. Não existe rastreio imagiológico populacional para trauma; a "prevenção" nesta área é comportamental, ambiental e organizacional.

Princípio geral: tratar à medida que se diagnostica, na ordem do xABCDE.

Hemorragia externa: compressão direta; garrote de membro se hemorragia não controlada, registando a hora de aplicação; penso hemostático em zonas de junção.

Via aérea: oxigénio suplementar, aspiração, elevação do mento ou subluxação da mandíbula (sem hiperextensão cervical), adjuvantes orofaríngeos/nasofaríngeos. Via aérea definitiva (tubo endotraqueal com balão insuflado ligado a ventilação) se Glasgow ≤8, apneia, incapacidade de manter oxigenação, risco de obstrução progressiva ou necessidade de proteção. Entubar em sequência rápida, com estabilização manual em linha da coluna cervical. Se falhar, via aérea cirúrgica: cricotiroidotomia, a evitar abaixo dos 12 anos, idade em que se prefere o dispositivo supraglótico ou a ventilação transtraqueal por agulha como ponte para via aérea definitiva.

Ventilação: pneumotórax hipertensivo com descompressão imediata por agulha (5.º espaço intercostal, linha axilar anterior/média no adulto, segundo o ATLS mais recente), seguida sempre de toracostomia com drenagem torácica. Pneumotórax aberto: penso oclusivo fixo em três lados (válvula unidirecional) e depois dreno em local distinto da ferida. Hemotórax maciço: drenagem e reposição de volume; considerar toracotomia se drenagem inicial >1500 mL ou >200 mL/h durante 2-4 horas.

Circulação: dois acessos venosos periféricos de grosso calibre (14-16 G); se falharem, acesso intraósseo ou venoso central. Reanimação hemostática: minimizar cristaloides, transfundir precocemente com razão equilibrada 1:1:1 (concentrado eritrocitário : plasma : plaquetas) sob protocolo de transfusão maciça; hipotensão permissiva (alvo de sistólica de cerca de 80-90 mmHg) enquanto a hemorragia não estiver controlada, exceto no TCE, em que se deve evitar a hipotensão. Ácido tranexâmico dentro das 3 horas da lesão: 1 g endovenoso em 10 minutos, seguido de 1 g em 8 horas (CRASH-2). Repor cálcio e usar fluidos e produtos aquecidos; medidas ativas de reaquecimento; corrigir a acidose tratando a causa. Fratura instável da bacia: cinta pélvica ao nível dos grandes trocânteres, com packing pré-peritoneal ou embolização angiográfica conforme a fonte.

Cirurgia de controlo de danos: no doente em fisiologia limite (hipotermia, acidose, coagulopatia), laparotomia abreviada para controlar hemorragia e contaminação (packing, clampagem, encerramento temporário com abdómen aberto), correção fisiológica em cuidados intensivos e reconstrução definitiva em segundo tempo, em vez de cirurgia definitiva prolongada num doente que não a tolera.

TCE: evitar hipotensão e hipoxémia, normocápnia, cabeceira a 30°, analgesia e sedação, controlo da temperatura, TC urgente. Hipertonicidade e hiperventilação apenas como medidas de recurso e transitórias perante sinais de herniação, até descompressão neurocirúrgica. Na escolha do agente osmótico, prefere-se o soluto salino hipertónico no doente hipotenso ou com hemorragia ainda não controlada, porque expande o volume intravascular e não induz diurese; o manitol, sendo diurético osmótico, pode agravar a hipovolémia e a hipotensão, pelo que se reserva ao doente euvolémico e hemodinamicamente estável. É coerente com o próprio princípio de que a hipotensão é o principal determinante modificável de lesão cerebral secundária.