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Trauma
Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoP · PrevençãoGD · Gestão
Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 91 perguntas neste tema
Em resumo
O trauma é a principal causa de morte entre o primeiro ano e os 44 anos, e a maior parte das mortes que se podem evitar acontece nas primeiras horas, por hemorragia, obstrução da via aérea ou do retorno venoso e hematoma intracraniano. A abordagem é deliberadamente a mesma em todos os doentes: exame primário pela ordem xABCDE, em que a 11.ª edição do ATLS pôs a hemorragia exsanguinante antes da via aérea, tratando cada ameaça no momento em que é encontrada e voltando ao início sempre que o doente piora.
O choque do traumatizado é hemorrágico até prova em contrário, e a pressão sistólica só cai depois de perdido cerca de um terço da volemia, pelo que a taquicardia, a pressão de pulso estreitada, a pele e a consciência chegam antes. A coagulopatia é precoce e própria do trauma, e com a hipotermia e a acidose forma a tríade letal. Por isso a reanimação é de controlo de danos: parar a hemorragia (garrote, cinta pélvica nos grandes trocânteres, bloco ou angiografia), transfundir de forma equilibrada em vez de dar cristaloides, aceitar uma sistólica de 80 a 90 mmHg até a hemorragia parar, dar ácido tranexâmico nas primeiras 3 horas, aquecer e corrigir o cálcio.
O tórax mata depressa e diagnostica-se na clínica e na ecografia: o pneumotórax hipertensivo descomprime-se no 4.º ou 5.º espaço intercostal sem esperar pela radiografia, e o hemotórax maciço e o tamponamento vão ao bloco. No abdómen decide a estabilidade: instável com ecografia positiva vai à laparotomia, estável vai à TC. No traumatismo craniano o que se trata é a lesão secundária, e a pressão alvo sobe em vez de descer; a TC pede-se pelos critérios da NICE, com prazos de uma e de oito horas. Na coluna, a imobilização passou a ser seletiva.
Em Portugal, a Via Verde do Trauma (Norma DGS 012/2022) define quem ativa a equipa de trauma e quem vai diretamente para um centro de trauma. O que não se pode falhar: a hemorragia que se deixa correr enquanto se trata a via aérea, o doente instável levado à TC, a hipotensão permissiva aplicada a um traumatismo craniano e o idoso sob betabloqueante ou anticoagulante que parece estável.
- Trauma é a lesão celular causada por energia do ambiente (mecânica, térmica, química, elétrica) que ultrapassa a resistência do organismo, agravada pela morte celular por isquemia e reperfusão.
- É a causa de morte mais frequente entre 1 e 44 anos e a principal causa de anos de vida produtiva perdidos.
- Fechado ou penetrante: o fechado transfere mais energia a uma área maior e dá lesões dispersas, sobretudo de órgãos sólidos (fígado, baço, rim); o penetrante lesa o que está no trajeto, e os órgãos de maior superfície (delgado, fígado, cólon) são os mais atingidos.
Distribuição trimodal da mortalidade
| pico | quando | causas típicas | o que muda o desfecho |
|---|---|---|---|
| Imediato | segundos a minutos | laceração do tronco cerebral ou da medula alta, rotura do coração ou da aorta | prevenção |
| Precoce | minutos a horas | hematomas intracranianos, hemopneumotórax, rotura de baço ou fígado, fratura da bacia | abordagem sistematizada e controlo rápido da hemorragia |
| Tardio | dias a semanas | sépsis e falência multiorgânica | cuidados intensivos, prevenção de complicações |
Trauma major e a Via Verde do Trauma
- Trauma major é o que ativa a equipa de trauma e corresponde ao doente que previsivelmente vai precisar de cuidados intensivos, com índice de gravidade da lesão (ISS, injury severity score) de 16 ou mais.
- A Via Verde do Trauma no Adulto (Norma DGS 012/2022) organiza a rede: pré-hospitalar, serviços de urgência básicos, médico-cirúrgicos e polivalentes, e centros de trauma no topo, com acesso a capacidade cirúrgica a menos de 45 minutos de trajeto do local.
- O doente em trauma major vai diretamente para o centro de trauma se este estiver a menos de 30 minutos; se estiver mais longe, estabiliza-se primeiro (viatura médica de emergência e reanimação, VMER, ou urgência médico-cirúrgica ou polivalente) e transfere-se depois, se ainda se justificar.
- Cada urgência da rede tem uma equipa de trauma imediatamente disponível, chefiada por um médico, e um contacto telefónico dedicado; o Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU) avisa antes da chegada.
Critérios de ativação da equipa de trauma (Norma DGS 012/2022)
| repercussão fisiológica | anatomia da lesão | mecanismo |
|---|---|---|
| Frequência respiratória inferior a 10 ou superior a 29 por minuto | Fratura do crânio com afundamento; traumatismo vertebromedular | Penetrante na cabeça, pescoço, tórax, abdómen, períneo, ou proximal ao cotovelo ou ao joelho |
| SaO2 inferior a 90% com oxigénio | Retalho costal móvel; fratura de 2 ou mais ossos longos (úmero, fémur, tíbia) | Projeção da vítima; encarceramento de mais de 30 minutos |
| Pressão sistólica inferior a 90 mmHg | Fratura instável da bacia; amputação proximal ao punho ou ao tornozelo, ou com potencial de reimplantação | Queda de mais de 6 metros |
| Glasgow inferior a 14, ou queda de 2 ou mais pontos desde o acidente | Queimadura de 2.º grau acima de 20% ou de 3.º grau acima de 5%, ou com inalação | Evento com 5 ou mais vítimas; enforcamento, submersão ou afogamento |
Biomecânica
- A lesão depende da energia transferida e da área onde se dissipa. Mecanismos de alta energia: atropelamento, colisão com ejeção, motociclo, queda de grande altura, encarceramento prolongado, morte de outro ocupante.
- A desaceleração rasga as estruturas nos pontos de fixação: a aorta torácica rompe, em mais de 95% dos que chegam vivos, logo a seguir à subclávia esquerda, onde o ligamento arterial a prende.
- Padrões associados: no condutor sem cinto em impacto frontal, face e coluna cervical contra o para-brisas, tórax e abdómen superior contra o volante (aorta, contusão miocárdica, baço, fígado), joelhos contra o tablier (bacia e membros inferiores). Encontrar uma destas lesões obriga a procurar as outras.
- No cinto mal colocado, a banda abdominal dá o complexo do cinto: contusão da parede, perfuração do delgado, lesão lombar por flexão-distração (fratura de Chance) e rotura do diafragma.
Choque hemorrágico
- A resposta simpática (taquicardia, vasoconstrição) mantém a pressão sistólica até perdas de cerca de 30% da volemia: a hipotensão é tardia.
- A hipoperfusão desvia o metabolismo para a via anaeróbia: lactato e défice de bases medem a gravidade e a resposta à reanimação.
- Qualquer hipotensão (sistólica inferior a 90 mmHg) no traumatizado é hemorrágica até prova em contrário; as outras causas são obstrutivas (pneumotórax hipertensivo, tamponamento), cardiogénicas (contusão miocárdica, enfarte) e neurogénicas.
Coagulopatia induzida pelo trauma
- É precoce e endógena, presente à chegada antes de qualquer diluição: a hipoperfusão e a lesão tecidular geram consumo de fibrinogénio e hiperfibrinólise.
- Agravam-na a hemodiluição por cristaloides, a hipotermia (cada grau a menos baixa cerca de 10% a função dos fatores), a acidose e a hipocalcemia pelo citrato das transfusões.
- A tríade letal (hipotermia, acidose, coagulopatia) alimenta-se a si própria: cada componente agrava os outros até à arritmia fatal. Parti-la é o objetivo da reanimação e da cirurgia de controlo de danos.
Lesão obstrutiva no tórax
- Pneumotórax hipertensivo: a laceração pulmonar funciona como válvula, a pressão pleural torna-se positiva, o mediastino desvia-se, as cavas acotovelam e o retorno venoso cai. Mata por obstrução, não por hipoxemia.
- Tamponamento: o pericárdio não distende em agudo e menos de 100 mL de sangue podem bastar; a pressão pericárdica ultrapassa a da aurícula direita e o ventrículo direito deixa de encher.
Classes de choque hemorrágico (adulto de 70 kg)
| classe | perda | frequência cardíaca | pressão arterial | pressão de pulso | diurese | estado mental |
|---|---|---|---|---|---|---|
| I | até 750 mL, até 15% | inferior a 100 | normal | normal ou aumentada | mais de 30 mL/h | pouco ansioso |
| II | 750 a 1500 mL, 15 a 30% | superior a 100 | normal | diminuída | 20 a 30 mL/h | ligeiramente ansioso |
| III | 1500 a 2000 mL, 30 a 40% | superior a 120 | diminuída | diminuída | 5 a 15 mL/h | ansioso e confuso |
| IV | mais de 2000 mL, mais de 40% | superior a 140 | diminuída | diminuída | desprezível | confuso e letárgico |
- A taquicardia é muitas vezes o primeiro sinal, mas o que conta é a tendência. A pressão de pulso estreita-se antes de a sistólica cair.
- O sinal que mais engana: o betabloqueante e o pacemaker impedem a taquicardia; o atleta parte de 50 por minuto; a bradicardia paradoxal da hemorragia maciça anuncia a paragem.
- A guideline europeia de 2023 recomenda o índice de choque (frequência a dividir pela sistólica) e a pressão de pulso para estimar a gravidade e a necessidade de transfusão.
Resposta à reanimação inicial
- Respondedor: normaliza sinais vitais, consciência e diurese. Pode seguir para imagem.
- Respondedor transitório: melhora e volta a deteriorar. Hemorragia ativa.
- Não respondedor: hipotenso apesar de tudo. Controlo imediato da hemorragia no bloco ou na angiografia.
Onde está o sangue
- Tórax, abdómen, bacia e retroperitoneu, ossos longos e exterior (couro cabeludo, feridas, o que ficou no local).
- Perdas de sangue por fratura: cada costela 100 a 200 mL, tíbia 300 a 500 mL, fémur 800 a 1000 mL, bacia mais de 2000 mL. Somadas, várias fraturas explicam um choque que nenhuma explica sozinha.
A avaliação segue o xABCDE da 11.ª edição (2025) do ATLS (suporte avançado de vida em trauma, do colégio americano de cirurgiões), a mesma sequência que a norma portuguesa manda usar em todos os níveis. Diagnostica-se e trata-se ao mesmo tempo, em equipa, e qualquer deterioração faz voltar ao início.
Exame primário
| letra | o que se procura | achados que decidem |
|---|---|---|
| x | hemorragia exsanguinante externa | jato arterial, amputação, ferida de junção |
| A | via aérea, com restrição seletiva da mobilidade da coluna | voz anormal, estridor, rouquidão, hematoma cervical em expansão, trauma maxilofacial grave, queimadura da face, Glasgow de 8 ou menos |
| B | ventilação e oxigenação | desvio traqueal, murmúrio abolido, timpanismo, enfisema subcutâneo, retalho móvel, ferida soprante |
| C | circulação e hemorragia | consciência, pele, preenchimento capilar, pulso, pressão; eFAST, radiografia de tórax e de bacia |
| D | disfunção neurológica | Glasgow, pupilas, lateralização, glicemia capilar |
| E | exposição e ambiente | despir por completo, rolamento em bloco para ver dorso e períneo, temperatura |
- O doente que responde com coerência a «como se chama e o que aconteceu» tem via aérea permeável, reserva ventilatória e perfusão cerebral.
- Pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico: dificuldade respiratória e hipotensão com desvio traqueal para o outro lado, murmúrio diminuído ou enfisema subcutâneo do lado lesado. As jugulares podem estar vazias se houver hipovolemia. Não se pede radiografia.
- Tamponamento: a tríade de Beck (jugulares ingurgitadas, sons cardíacos abafados, hipotensão) raramente se aprecia no ruído da sala e com hipovolemia associada. O diagnóstico faz-se por ecografia do pericárdio.
Adjuvantes do exame primário
- Monitorização (ECG, oximetria, capnografia no ventilado, pressão, temperatura, diurese); gasometria com lactato e défice de bases; hemograma, coagulação (e métodos viscoelásticos, se houver), grupo e provas, bioquímica, alcoolemia e tóxicos; β-hCG em mulheres até aos 50 anos.
- eFAST (ecografia dirigida ao trauma, alargada ao tórax): pericárdio, espaços hepatorrenal e esplenorrenal, pelve, pleuras e pneumotórax. Deteta líquido intraperitoneal a partir de cerca de 250 mL, mas não diz a origem nem gradua a lesão, e um exame negativo não exclui lesão. Repete-se se houver sinais abdominais ou perda de sangue inexplicada.
- Radiografia de tórax e de bacia na sala de emergência.
- Sonda gástrica por via oral, e não nasal, se houver fratura do andar médio da face ou sinais de fratura da base do crânio.
- Algália só depois de observar o períneo: sangue no meato, hematoma perineal ou escrotal e próstata alta sugerem lesão da uretra, e a algaliação espera pela avaliação urológica.
Imagem definitiva
- A TC de corpo inteiro com contraste é o exame de eleição para localizar lesões e a fonte de hemorragia no doente estável ou estabilizado.
- O doente instável não sai da sala para a TC: vai para o bloco ou para a angiografia. Onde houver TC na própria sala de emergência, o cirurgião acompanha e aborta o exame se preciso.
Exame secundário e terciário
- Só depois do primário e com a reanimação em curso: história AMPLE (alergias, medicação, com atenção a anticoagulantes, antiagregantes e betabloqueantes, passado e gravidez, última refeição, eventos e ambiente) e exame da cabeça aos pés, incluindo couro cabeludo, olhos, dorso, axilas e períneo.
- O exame terciário, repetido depois de estabilizado e acordado, apanha as lesões que escaparam nos primeiros.
Primária: evitar o acidente
- Velocidade, álcool e outras substâncias, distração ao volante, desenho das vias e fiscalização.
- Quedas no idoso: rever os sedativos e a polimedicação, corrigir a visão, treino de equilíbrio, retirar obstáculos, boa iluminação.
- Segurança no trabalho e em casa; prevenção da violência interpessoal.
Secundária: reduzir a lesão quando o acidente acontece
- Cinto de segurança em todos os lugares, com a banda abdominal sobre a bacia e não sobre o abdómen.
- Sistemas de retenção para crianças adequados ao peso e à altura, voltados para trás o máximo de tempo possível, e nunca voltados para trás num lugar com airbag frontal ativo.
- Capacete em motociclos e bicicletas.
- Airbags e estruturas deformáveis dos veículos.
Terciária: reduzir a morte e a incapacidade depois da lesão
- Sistemas de trauma organizados: triagem no local, transporte direto para o hospital certo, equipa de trauma pré-ativada, registo nacional para auditar resultados. É isto que a Via Verde do Trauma faz.
- Formação estruturada das equipas; reabilitação precoce.
- Tromboprofilaxia: compressão pneumática intermitente enquanto houver risco hemorrágico, e profilaxia farmacológica associada nas 24 horas seguintes ao controlo da hemorragia.
Oportunidades na urgência
- Perguntar pelo consumo de álcool e intervir, porque o traumatizado é muitas vezes quem vai voltar.
- Pesquisar violência doméstica e maus-tratos: lesões desproporcionadas ao relato, atraso na procura de cuidados, lesões em fases diferentes. Na grávida é frequente (entre 10 e 30%).
- No idoso que caiu: risco de nova queda e osteoporose.
- Na criança: suspeita de maus-tratos obriga a TC crânio-encefálica na primeira hora e a sinalização.
x: hemorragia exsanguinante
- Compressão direta da ferida, com a mão sobre uma compressa, e não um monte de compressas que esconde a hemorragia.
- Garrote nas hemorragias dos membros que ameaçam a vida, com registo da hora de aplicação; penso hemostático e compressão nas zonas de junção (virilha, axila, pescoço).
- Não pinçar às cegas. Objeto empalado não se retira na urgência: sai no bloco, com controlo vascular.
A: via aérea
- Aspirar, subluxar a mandíbula ou elevar o mento, adjuvantes oro ou nasofaríngeos, oxigénio.
- Via aérea definitiva (tubo endotraqueal com cuff): obstrução, Glasgow de 8 ou menos, hipoventilação ou hipoxemia, risco de obstrução por hematoma, queimadura ou edema.
- Entubação orotraqueal em sequência rápida, com estabilização manual em linha. Na 11.ª edição do ATLS pede-se para corrigir a hipovolemia antes da indução, porque a ventilação com pressão positiva pode precipitar a paragem no doente em choque.
- Falhada a entubação: cricotiroidotomia cirúrgica, relativamente contraindicada abaixo dos 11 anos (estenose subglótica), idade em que se prefere a cricotiroidotomia por agulha ou a traqueostomia.
- Restrição da mobilidade da coluna seletiva, por critérios, e não por rotina. O colar rígido não se usa no traumatismo penetrante do pescoço.
B: ventilação
- Pneumotórax hipertensivo: descompressão imediata por agulha ou por toracostomia digital no 4.º ou 5.º espaço intercostal, na linha axilar média, no adulto, seguida sempre de dreno torácico.
- Pneumotórax aberto: penso oclusivo fixo em três lados, que deixa sair o ar, e dreno longe da ferida. Fechar os quatro lados sem dreno pode criar um hipertensivo.
- Hemotórax maciço (mais de 1500 mL): dreno torácico e sangue; toracotomia se a drenagem inicial ou contínua passar os limiares (1500 mL no fechado, 1000 mL no penetrante, 200 mL por hora durante 3 horas).
C: reanimação de controlo de danos
- Dois acessos periféricos de calibre 16 ou maior; intraósseo (úmero ou tíbia proximal) se falharem.
- Protocolo de transfusão maciça logo que o doente chegue em choque (sistólica persistentemente abaixo de 90 mmHg): concentrado eritrocitário e plasma em vez de cristaloides. Enquanto não há grupo, O negativo nas mulheres em idade fértil.
- Transfusão equilibrada 1:1:1 (plasma, plaquetas, concentrado eritrocitário) ou sangue total, como pede o ATLS. A guideline europeia de 2023 aceita duas estratégias iniciais: plasma para concentrado eritrocitário de pelo menos 1:2, ou fibrinogénio (concentrado ou crioprecipitado) com concentrado eritrocitário; depois, guiar pela coagulação laboratorial ou viscoelástica.
- Hipotensão permissiva: sistólica alvo de 80 a 90 mmHg (pressão média de 50 a 60 mmHg) até parar a hemorragia major, desde que não haja traumatismo craniano. No traumatismo craniano grave (Glasgow de 8 ou menos), pressão arterial média de 80 mmHg ou mais.
- Se os fluidos não chegarem ao alvo, noradrenalina.
- Cristaloide inicial: soro fisiológico ou solução equilibrada; o lactato de Ringer, hipotónico, evita-se no traumatismo craniano grave. Coloides restringidos.
- Ácido tranexâmico o mais cedo possível, idealmente a caminho do hospital, nas primeiras 3 horas: 1 g em 10 minutos e depois 1 g em perfusão durante 8 horas. Não espera por testes viscoelásticos.
- Alvos: hemoglobina de 70 a 90 g/L se for preciso transfundir; fibrinogénio abaixo de 1,5 g/L trata-se com 3 a 4 g; plaquetas acima de 50 × 10⁹/L (acima de 100 × 10⁹/L no traumatismo craniano); cálcio ionizado normal, corrigido com cloreto de cálcio.
- Aquecer tudo: sala, mantas, fluidos e hemoderivados.
- Anticoagulados: antagonista da vitamina K reverte-se com complexo protrombínico e vitamina K 5 a 10 mg endovenosa; dabigatrano com idarucizumab 5 g; apixabano ou rivaroxabano com hemorragia ameaçadora, sobretudo craniana, com andexanet alfa. Não se transfundem plaquetas por rotina a quem toma antiagregantes.
- Cinta pélvica ao nível dos grandes trocânteres, logo no pré-hospitalar se houver suspeita de fratura da bacia; no doente em choque com mecanismo de risco, antes da radiografia.
Cirurgia de controlo de danos
- Indicada no doente em choque hemorrágico com hemorragia ativa, coagulopatia, hipotermia, acidose, lesão anatómica de difícil acesso ou necessidade de procedimentos demorados.
- Limiares clássicos para abreviar a laparotomia: temperatura abaixo de 35 °C, pH abaixo de 7,2 ou défice de bases acima de 15 mmol/L, coagulopatia refratária.
- Três tempos: cirurgia curta para parar a hemorragia e a contaminação (empacotamento, laqueação, shunts, abdómen aberto), correção fisiológica nos cuidados intensivos, reconstrução definitiva em segundo tempo.
- Sem nenhum destes fatores, cirurgia definitiva de imediato.
Síndrome compartimental dos membros
- Aumento da pressão num compartimento fechado: hemorragia, trombose ou laqueação venosa, esmagamento, reperfusão.
- Dor desproporcionada que agrava com o movimento passivo, parestesias; na perna, a hipostesia entre o 1.º e o 2.º dedos é o sinal precoce do compartimento anterior. A perda de pulsos é tardia.
- Fasciotomia se a pressão do compartimento passar os 30 mmHg, se a diferença entre a diastólica e a pressão do compartimento for inferior a 30 mmHg, se a isquemia durar mais de 6 horas ou se houver lesão arterial e venosa combinada.
Síndrome compartimental abdominal
- Hipertensão intra-abdominal com disfunção de órgão (diurese a cair, pressões ventilatórias a subir, débito cardíaco a descer). Primária, pela lesão, hemorragia ou compressas; secundária, pelo edema depois de reanimação volumosa.
- Mede-se pela pressão vesical. Não há um valor único que mande descomprimir, exceto acima de 35 mmHg: descomprime-se quando a pressão causa disfunção de órgão.
- Sem descompressão, a mortalidade é quase total.
Outras
- Tromboembolismo venoso, mais nas fraturas da bacia e dos membros inferiores, no traumatismo craniano ou medular, na obesidade e acima dos 55 anos.
- Síndrome de dificuldade respiratória aguda, pneumonia, sépsis e falência multiorgânica.
- Rabdomiólise com lesão renal aguda.
- Embolia gorda depois de fraturas de ossos longos: hipoxemia, alteração da consciência e petéquias.
- Lesões que escaparam aos exames iniciais: razão do exame terciário.
Prognóstico
- Depende da idade e das comorbilidades, da gravidade anatómica, da fisiologia à chegada (pressão, Glasgow, lactato, défice de bases) e do tempo até ao controlo da hemorragia.
- Perturbação de stress pós-traumático, depressão e consumo nocivo de álcool são frequentes e procuram-se no seguimento.
Grávida
- Reanimar a mãe é reanimar o feto: a maioria das mortes fetais acontece com a mãe viva, por choque materno ou descolamento da placenta.
- O volume plasmático aumentado permite perder cerca de 35% da volemia antes de haver sinais de choque, e o útero sacrifica o seu fluxo antes.
- Decúbito lateral esquerdo ou maca inclinada para a esquerda para aliviar a compressão da cava, com útero volumoso (o fundo chega ao umbigo por volta das 20 semanas).
- Oxigénio sempre: o feto trabalha na parte íngreme da curva de dissociação.
- Frequência cardíaca fetal pela ecografia e depois cardiotocografia: bradicardia fetal (menos de 120) é sofrimento.
- Vigilância: 6 horas se assintomática e sem fatores de risco; pelo menos 24 horas se houver contrações ou irritabilidade uterina, dor abdominal, hemorragia vaginal ou instabilidade.
- Traumatismo abdominal é causa de aloimunização: a grávida Rh D negativa recebe imunoglobulina anti-D.
- A imagem necessária faz-se: uma TC abdominal dá cerca de 3,5 rad, abaixo dos 5 rad considerados seguros.
Idoso
- Menos reserva, betabloqueantes que escondem a taquicardia e anticoagulantes ou antiagregantes que agravam qualquer hemorragia.
- Défice de bases acima de 6 mmol/L acima dos 55 anos associa-se ao dobro da mortalidade: pedir gasometria cedo, mesmo com lesões menores.
- Fraturas de costelas com traumatismos pequenos; mais de seis costelas partidas dão morbilidade pulmonar acima de 50% e mortalidade acima de 20%.
- Idade de 65 ou mais conta como risco para TC crânio-encefálica e cervical.
Criança
- Compensa até cerca de 25% de perda de volume com poucos sinais e depois descompensa de repente: a hipotensão é tardia.
- Via aérea mais pequena e mais alta, língua grande: pouco edema obstrui muito.
- Esqueleto maleável: contusão pulmonar sem fraturas de costelas e lesão de víscera sólida com parede íntegra.
- Tratamento não operatório das lesões de baço e fígado no doente estável, com sucesso perto de 95%.
- Critérios próprios da NICE para a TC crânio-encefálica, com observação de 4 horas quando há um só fator de risco menor, e suspeita de maus-tratos sempre que o mecanismo não explica a lesão.
Queimado com trauma associado
- Nas primeiras horas, a hipotensão de um queimado não é da queimadura: procura-se hemorragia.
- Trata-se primeiro o que mata primeiro: se o trauma é o risco imediato, estabiliza-se num centro de trauma antes do centro de queimados.
As lesões que matam no exame primário
| lesão | mecanismo | achado |
|---|---|---|
| Pneumotórax hipertensivo | válvula pleural, retorno venoso bloqueado | dificuldade respiratória e hipotensão, desvio traqueal contralateral, murmúrio abolido, timpanismo |
| Pneumotórax aberto | perda de toda a espessura da parede | ferida soprante, hipoxia e hipercapnia |
| Hemotórax maciço | mais de 1500 mL na pleura | choque, macicez, murmúrio abolido |
| Retalho costal com contusão | 3 ou mais costelas contíguas partidas em 2 sítios | movimento paradoxal; a insuficiência respiratória vem da contusão |
| Tamponamento | sangue no pericárdio | hipotensão, jugulares cheias, sons abafados; penetrante na maioria |
| Fuga aérea maciça | lesão traqueobrônquica | enfisema, fuga persistente pelo dreno |
Outras lesões
- Contusão pulmonar: progride nas primeiras 12 horas; a radiografia inicial subestima-a.
- Lesão da aorta por desaceleração: rotura contida junto ao ligamento arterial, muitas vezes sem sinais. Na radiografia: mediastino alargado, contorno aórtico anormal, desvio da traqueia e da sonda gástrica, capuz apical esquerdo, depressão do brônquio principal esquerdo.
- Contusão miocárdica: arritmias, disfunção do ventrículo direito. ECG e troponina normais excluem lesão significativa.
- Embolia gasosa broncovenosa: doente com trauma torácico penetrante estável que para logo depois de ser entubado e ventilado.
- Diafragma: rotura linear e grande no fechado; pequena e fácil de falhar no penetrante toracoabdominal esquerdo.
- Pneumotórax hipertensivo: clínico. A radiografia não se pede antes da descompressão.
- Ecografia: pericárdio (subxifoideia), hemotórax e pneumotórax na eFAST.
- Radiografia de tórax na sala de emergência: hemotórax (em decúbito, velamento difuso do hemitórax), pneumotórax, mediastino, costelas, posição dos tubos.
- Angio-TC é o padrão para a lesão da aorta, pedida pelo mecanismo: desaceleração de alta energia frontal ou lateral, ejeção, queda de grande altura, impacto direto no tórax.
- Ferida por arma de fogo: marcar entrada e saída e fazer radiografias para estimar o trajeto; bala no abdómen superior pede radiografia de tórax.
- Toracoabdominal esquerdo penetrante: laparoscopia para excluir lesão do diafragma.
Diagnóstico diferencial do choque no trauma torácico
| tipo | a favor |
|---|---|
| Hemorrágico | hemotórax no dreno ou na ecografia, outros focos |
| Obstrutivo por pneumotórax hipertensivo | desvio, timpanismo, murmúrio abolido |
| Obstrutivo por tamponamento | derrame pericárdico na ecografia, jugulares cheias |
| Cardiogénico | contusão miocárdica, enfarte que causou o acidente |
| Embolia gasosa | paragem logo após ventilação com pressão positiva |
- Mais de 85% das lesões torácicas resolvem-se só com dreno torácico, no 4.º ou 5.º espaço intercostal (sulco inframamário), na linha axilar média, rente ao bordo superior da costela.
- Costelas e retalho costal: analgesia eficaz e precoce (bloqueios intercostais, cateteres de analgesia da parede torácica, epidural nas fraturas segmentares múltiplas), fisioterapia respiratória, ventilação se a contusão o exigir. Fixação cirúrgica nos retalhos extensos.
Indicações para toracotomia
- Drenagem inicial acima de 1500 mL no fechado, ou acima de 1000 mL no penetrante.
- Drenagem contínua acima de 200 mL por hora durante 3 horas seguidas, sem coagulopatia.
- Hemotórax coagulado apesar de dois drenos; lesão dos grandes vasos; tamponamento; fuga aérea maciça com ventilação ineficaz; lesão traqueal ou brônquica principal; esófago; embolia gasosa.
Tamponamento
- Pericardiocentese ou drenagem pericárdica guiada por ecografia estabiliza para o transporte ao bloco (tirar 15 a 20 mL pode chegar); falha sobretudo por coágulos.
- Esternotomia ou toracotomia no bloco para reparar a lesão.
Toracotomia de reanimação na urgência
| situação | indicação |
|---|---|
| Penetrante do tronco | paragem presenciada com menos de 15 minutos de reanimação pré-hospitalar |
| Fechado | paragem presenciada com menos de 10 minutos |
| Penetrante do pescoço ou dos membros | menos de 5 minutos |
| Hipotensão profunda persistente | sistólica de 60 mmHg ou menos por tamponamento, hemorragia ou embolia gasosa |
- Os melhores resultados são na lesão cardíaca penetrante isolada; no fechado, a sobrevida é mínima.
- Toracotomia anterolateral esquerda no 5.º espaço, pericardiotomia à frente do nervo frénico, clampagem da aorta descendente.
Aorta
- Controlo imediato da pressão com esmolol: sistólica abaixo de 100 mmHg e frequência abaixo de 100 por minuto.
- A reparação endovascular é hoje o tratamento principal. Hemorragia intracraniana, abdominal ou pélvica ativa trata-se primeiro.
O abdómen é uma caixa negra: o exame físico engana (consciência alterada, intoxicação, lesões distratoras, retroperitoneu). A decisão faz-se pela estabilidade hemodinâmica.
Fechado
| doente | exame | decisão |
|---|---|---|
| Instável | FAST | positivo: laparotomia; negativo: procurar outra fonte, aspiração peritoneal diagnóstica |
| Estável | TC com contraste | tratamento não operatório das lesões de órgão sólido ou cirurgia conforme a lesão |
- Pedem TC abdominal: consciência alterada, lesão distratora, hematúria macroscópica, fratura da bacia, dor abdominal, hematócrito inexplicadamente baixo.
- Complexo do cinto (equimose da parede): suspeitar de perfuração do delgado, lesão do mesentério e fratura de Chance.
Penetrante
- Arma de fogo que penetra o peritoneu: laparotomia, na regra. Exceção possível: trajeto confinado ao fígado na TC, em doente estável.
- Arma branca da parede anterior (do rebordo costal ao ligamento inguinal, entre as linhas axilares médias): exploração local da ferida; se a fáscia posterior não foi violada, alta. Se foi, até metade vai precisar de laparotomia: exame seriado, TC ou lavagem.
- Toracoabdominal esquerdo: laparoscopia para o diafragma.
- Indicações imediatas de laparotomia: instabilidade, peritonite, evisceração.
Bacia
- Instabilidade mecânica: dismetria, rotação, dor. A radiografia mostra a grande deformidade; a TC define a geometria.
- Lesão da uretra: sangue no meato, hematoma perineal ou escrotal, próstata alta. Algália só depois da avaliação urológica.
- Toque retal e, na mulher com fratura da bacia, exame vaginal com espéculo, para excluir fratura exposta.
Órgãos sólidos
- Tratamento não operatório no doente hemodinamicamente estável, sem peritonite, com vigilância, hemoglobina seriada e angioembolização se houver extravasamento de contraste na TC.
- Instabilidade, necessidade crescente de sangue ou peritonite: laparotomia.
Laparotomia
- Controlar a hemorragia e a contaminação primeiro; reconstruir depois, em controlo de danos se a fisiologia o impõe.
- Fígado: empacotamento peri-hepático e manobra de Pringle (clampagem do pedículo hepático).
Fratura da bacia com instabilidade hemodinâmica
- Cinta pélvica ao nível dos grandes trocânteres, ou um lençol, antes da radiografia no doente em choque com mecanismo de risco.
- Cerca de 85% da hemorragia da bacia é venosa ou óssea: fixação externa e empacotamento pré-peritoneal param-na; a angioembolização trata a hemorragia arterial e o que continua a sangrar depois do empacotamento.
- A guideline europeia recomenda o empacotamento extraperitoneal quando a hemorragia continua ou quando a angioembolização não se consegue a tempo, e fechar e estabilizar o anel pélvico o mais cedo possível no doente em choque.
- A oclusão da aorta por balão endovascular pode servir de ponte na hemorragia não compressível ameaçadora.
- Fratura exposta da bacia no períneo: risco alto de sépsis pélvica.
- Lesão primária: acontece no impacto (fraturas, contusões, hematomas, lesão axonal difusa). Só a prevenção a evita.
- Lesão secundária: acrescenta-se nas horas seguintes por hipoxemia, hipotensão, alterações do CO2 (a hipocapnia contrai os vasos e baixa o fluxo cerebral) e hipertensão intracraniana. É o alvo do tratamento.
- O crânio é uma caixa rígida com cérebro, sangue e liquor: quando um aumenta, os outros compensam até se esgotarem, e a partir daí pequenos aumentos de volume fazem disparar a pressão intracraniana.
- Pressão de perfusão cerebral é a pressão arterial média menos a pressão intracraniana: a hipotensão baixa-a tanto quanto a hipertensão intracraniana.
- A hemorragia subaracnoideia traumática pode dar vasospasmo e reduzir mais o fluxo cerebral.
- Lesão axonal difusa: cisalhamento dos axónios em desacelerações de alta velocidade; coma desproporcionado à TC, que pode mostrar só pequenas hemorragias puntiformes. A ressonância é mais sensível.
Gravidade pela escala de Glasgow
| componente | pontos |
|---|---|
| Abertura dos olhos | espontânea 4, à voz 3, à dor 2, nenhuma 1 |
| Resposta verbal | orientada 5, confusa 4, palavras inapropriadas 3, sons incompreensíveis 2, nenhuma 1 |
| Resposta motora | obedece 6, localiza a dor 5, retira 4, flexão anormal 3, extensão 2, nenhuma 1 |
- Soma de 3 a 15: ligeiro 13 a 15, moderado 9 a 12, grave 8 ou menos.
- Avalia-se depois de corrigir a hipoxia e a hipotensão, e antes da sedação e do bloqueio neuromuscular.
Sinais
- Lateralização: midríase unilateral arreativa, assimetria motora, Babinski unilateral: lesão com efeito de massa.
- Fratura da base do crânio: hemotímpano, equimose periorbitária bilateral, equimose retroauricular (sinal de Battle), rinorraquia ou otorraquia. Associa-se a lesão dos pares cranianos, a lesão das carótidas e vertebrais e a meningite.
Lesões intracranianas
| hematoma epidural | hematoma subdural agudo | |
|---|---|---|
| Sítio | entre o osso e a dura | entre a dura e o córtex |
| Origem | artéria meníngea média, depois de fratura | veias em ponte, laceração do parênquima |
| TC | biconvexo (lente) | em crescente, ao longo da superfície do cérebro |
| Curso | intervalo lúcido e deterioração rápida | lesão cerebral subjacente frequente |
| Prognóstico | bom se drenado cedo | muito pior |
- Contusões e hematomas do parênquima podem crescer nas primeiras horas.
- Síndrome de acidente vascular depois de trauma: pensar em lesão da carótida ou da vertebral e pedir angio-TC.
A TC crânio-encefálica é o exame de primeira linha. Os critérios abaixo são os da NICE (instituto nacional de saúde e excelência clínica do Reino Unido), guideline NG232 de 2023, e os prazos contam desde que o fator de risco é identificado.
Adulto (16 anos ou mais): TC na primeira hora se houver qualquer um
- Glasgow de 12 ou menos na primeira avaliação na urgência.
- Glasgow inferior a 15 duas horas depois do traumatismo.
- Suspeita de fratura exposta ou com afundamento.
- Qualquer sinal de fratura da base do crânio.
- Convulsão pós-traumática.
- Défice neurológico focal.
- Mais de um episódio de vómito.
Adulto: TC nas primeiras 8 horas
Em quem teve perda de consciência ou amnésia desde o traumatismo e tem pelo menos um destes (se chegar depois das 8 horas, TC na primeira hora):
- Idade de 65 ou mais.
- Doença hemorrágica ou da coagulação.
- Mecanismo perigoso: peão ou ciclista atropelado, ejeção de um veículo, queda de mais de 1 metro ou 5 degraus.
- Amnésia retrógrada de mais de 30 minutos.
Anticoagulados e antiagregados
- Sem outra indicação, mas sob anticoagulante (antivitamina K, anticoagulantes orais diretos, heparinas) ou antiagregante que não seja só aspirina: considerar TC nas primeiras 8 horas (ou na primeira hora se chegar depois disso).
Criança (menos de 16 anos): TC na primeira hora se houver qualquer um
- Suspeita de maus-tratos.
- Convulsão pós-traumática.
- Glasgow inferior a 14 na primeira avaliação (no lactente com menos de 1 ano, Glasgow pediátrico inferior a 15), ou inferior a 15 às 2 horas.
- Suspeita de fratura exposta ou com afundamento, ou fontanela tensa.
- Sinais de fratura da base do crânio; défice focal.
- No lactente com menos de 1 ano, equimose, tumefação ou laceração de mais de 5 cm na cabeça.
Se não houver nenhum destes, conta-se quantos dos seguintes existem: perda de consciência presenciada de mais de 5 minutos, sonolência anormal, 3 ou mais vómitos, mecanismo perigoso (acidente de alta velocidade, queda de mais de 3 metros, projétil), amnésia de mais de 5 minutos, doença da coagulação.
- Mais de um: TC na primeira hora.
- Só um: observar pelo menos 4 horas desde o traumatismo; TC na primeira hora se o Glasgow descer abaixo de 15, se voltar a vomitar ou se voltar a sonolência anormal.
- Radiografia do crânio não serve para diagnosticar lesão cerebral; na criança com suspeita de maus-tratos pode ser precisa a série esquelética.
- Relatório provisório da TC na primeira hora.
Prevenir a lesão secundária
- Oxigenação e via aérea definitiva se Glasgow de 8 ou menos; evitar hipoxemia.
- Pressão arterial: sistólica de 100 mmHg ou mais entre os 50 e os 69 anos, e de 110 mmHg ou mais entre os 15 e os 49 e acima dos 70; na fase hemorrágica, pressão média de 80 mmHg ou mais no traumatismo grave.
- Normocapnia. A hiperventilação profilática prolongada (PaCO2 de 25 mmHg ou menos) não se recomenda e evita-se nas primeiras 24 horas; serve só como ponte perante sinais de herniação.
- Sem lactato de Ringer, que é hipotónico, no traumatismo grave.
Hipertensão intracraniana
- Tratar a pressão intracraniana acima de 22 mmHg; pressão de perfusão cerebral alvo entre 60 e 70 mmHg.
- Manitol 0,25 a 1 g/kg; antes da monitorização da pressão intracraniana, só com sinais de herniação ou deterioração neurológica progressiva. Como é diurético osmótico, pode agravar a hipovolemia; no doente hipotenso ou ainda a sangrar, o soro hipertónico tem a vantagem de expandir o volume.
- Corticoides não se recomendam.
- Evacuação cirúrgica dos hematomas com efeito de massa; o epidural é a emergência neurocirúrgica clássica. Craniectomia descompressiva na hipertensão refratária.
Convulsões
- Fenitoína reduz as convulsões precoces (primeiros 7 dias), mas não as tardias, e as precoces não pioram o prognóstico.
Anticoagulados
- Reverter cedo: antivitamina K com complexo protrombínico e vitamina K; dabigatrano com idarucizumab; apixabano ou rivaroxabano com andexanet alfa na hemorragia ameaçadora.
- Plaquetas acima de 100 × 10⁹/L no traumatismo craniano com hemorragia.
Lesão medular
- Completa: sem função motora nem sensitiva abaixo da lesão; a recuperação significativa é rara.
- Choque medular: arreflexia transitória abaixo da lesão, que dura dias e raramente semanas, seguida de hiper-reflexia e espasticidade.
- Choque neurogénico: perda do tónus simpático nas lesões cervicais e torácicas altas, acima da saída simpática esplâncnica (T6). Hipotensão com bradicardia relativa e pele quente; paralisia, tónus anal diminuído, priapismo.
Síndromes medulares incompletas
| síndrome | quem | défice | prognóstico |
|---|---|---|---|
| Centromedular | idoso com hiperextensão | membros superiores mais do que os inferiores | alguma recuperação, muitas vezes incompleta |
| Anterior | lesão da parte anterior da medula | motor, dor e temperatura abaixo da lesão; mantém posição, vibração e tato grosseiro | mau |
| Brown-Séquard | hemissecção, em regra penetrante | motor, propriocetivo e vibratório do mesmo lado; dor e temperatura do lado oposto | o melhor |
Pescoço
- Lesão penetrante que atravessa o platisma é potencialmente grave.
- Sinais major (vão ao bloco): instabilidade, hemorragia externa significativa, hematoma em expansão rápida, hemoptise maciça, lesão aerodigestiva evidente.
- Sinais minor (estudam-se): disfagia, rouquidão, hematoma estável, hemorragia venosa, enfisema subcutâneo, odinofagia.
- Zonas: I abaixo das clavículas (desfiladeiro torácico), II entre este e o ângulo da mandíbula, III acima do ângulo.
- Fratura da laringe no fechado: rouquidão, enfisema subcutâneo, fratura palpável.
Quem precisa de imagem cervical
Critérios NEXUS (estudo americano de radiografia em emergência): dispensa-se imagem no traumatizado fechado que cumpre os cinco:
- sem dor à palpação da linha média cervical;
- sem défice neurológico focal;
- consciência normal;
- sem intoxicação;
- sem lesão dolorosa distratora.
Adulto com traumatismo craniano (NICE NG232), TC cervical na primeira hora se houver:
- Glasgow de 12 ou menos na primeira avaliação, ou doente entubado;
- necessidade urgente de diagnóstico definitivo (por exemplo, para anestesia ou cirurgia);
- politrauma fechado da cabeça com tórax, abdómen ou bacia;
- suspeita clínica de lesão cervical e: 65 anos ou mais, mecanismo perigoso (queda de mais de 1 metro ou 5 degraus, carga axial como no mergulho, colisão a alta velocidade, capotamento, ejeção, veículos motorizados de recreio, bicicleta), défice neurológico periférico focal ou parestesias nos membros.
Se houver dor cervical sem nenhum destes, só se avalia a mobilidade quando há um fator de baixo risco (colisão traseira simples, confortável sentado, andou depois do acidente, sem dor na linha média, dor de início tardio); TC se não for seguro avaliar, se não roda ativamente 45 graus para cada lado ou se houver espondilartrite axial. É a lógica da regra canadiana.
Criança: TC cervical com critérios próprios (Glasgow de 12 ou menos, entubada, sinais neurológicos, radiografias inadequadas ou com lesão, suspeita forte); nos restantes casos com dor ou mecanismo perigoso, três incidências radiográficas primeiro.
Depois da TC
- Ressonância se houver sinais neurológicos de lesão medular, e para ligamentos e discos.
- Angio-TC ou angio-RM do pescoço se houver desalinhamento vertebral, fratura da base do crânio ou da face de alto risco, ou síndrome da circulação posterior.
Pescoço penetrante
- Doente estável com sinais minor: angio-TC, e endoscopia ou esofagograma e broncoscopia conforme o achado. Assintomático: vigilância.
- Restrição da mobilidade da coluna seletiva: estabilização manual em linha durante a entubação e mobilização em rolamento em bloco; a imobilização deixa de ser universal e segue critérios. O colar rígido não se usa no trauma penetrante do pescoço, onde não protege e atrapalha a observação.
- Choque neurogénico: excluir primeiro a hemorragia; depois volume e vasopressor com efeito cronotrópico e vasoconstritor.
- Algaliação e prevenção de úlceras de pressão e de tromboembolismo.
- Descompressão e estabilização cirúrgicas conforme a lesão.
Pescoço penetrante
- Instável, hemorragia externa significativa ou lesão aerodigestiva evidente: bloco.
- Estável: decisão pelos sintomas e pela zona, com imagem antes da cirurgia nas zonas I e III, onde a exposição é difícil. Menos de 15% das lesões penetrantes do pescoço precisam de exploração.
- Lesões fechadas das carótidas e vertebrais: em regra, antitrombóticos.
Referências
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- Direção-Geral da Saúde. Norma n.º 012/2022: Via Verde do Trauma no Adulto. Lisboa: DGS; 2022.
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- Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, Cerny V, Cimpoesu D, Curry N, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27(1):80.
- National Institute for Health and Care Excellence. Head injury: assessment and early management. NICE guideline NG232. London: NICE; 2023.
- Carney N, Totten AM, O'Reilly C, Ullman JS, Hawryluk GW, Bell MJ, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, fourth edition. Neurosurgery. 2017;80(1):6-15.
- Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. N Engl J Med. 2000;343(2):94-9.
- Privalov M, Junge M, Jung MK, Vetter SY, Franke J, Hetjens S, et al. Comparison of T-POD and SAM Pelvic Sling II and the influence of attachment level in the initial management of unstable pelvic type C injuries: a cadaveric study. Int J Emerg Med. 2024;17(1):34.
- Beckmann CRB, Herbert W, Laube D, Ling F, Smith R, editors. Obstetrics and gynecology. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019. Chapter: Rh alloimmunization.
- Hauser SL. Diseases of the spinal cord. In: Loscalzo J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL, editors. Harrison's principles of internal medicine. 21st ed. New York: McGraw Hill; 2022.
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