Queimaduras

Avaliação inicial

O queimado é um doente de trauma e avalia-se pela mesma ordem:

• A, via aérea com controlo da coluna cervical; B, ventilação; C, circulação com controlo da hemorragia e acesso venoso; D, estado neurológico; E, exposição com controlo da temperatura; e F, os fluidos.
• Na avaliação secundária, a história AMPLE: alergias, medicação, antecedentes, última refeição e o que aconteceu (espaço fechado, voltagem, produto químico, como saiu do incêndio).
• Quando não se sabe como o doente saiu de um incêndio, procurar lesões de queda ou de salto.
• Limpar a fuligem antes de medir, para não se tomar pele suja por pele queimada.

Área queimada

Conta-se só o 2.º e o 3.º grau. O 1.º grau nunca entra: somá-lo leva a sobre-reanimar.

• Na criança, sobretudo abaixo dos 3 anos, a regra dos 9 subestima a cabeça e sobrestima os membros inferiores. A norma portuguesa manda usar Lund-Browder em idade pediátrica e a regra dos 9 no adulto.
• Quem tem pouca experiência tende a sobrestimar as queimaduras pequenas e subestimar as grandes.

Exames

• Gasometria arterial com lactato e carboxi-hemoglobina por cooximetria.
• Hemograma, ionograma, ureia e creatinina, glicemia, coagulação, creatina-cinase, proteínas totais e albumina, pesquisa de tóxicos na urina e teste de gravidez quando se aplica.
• Eletrocardiograma em toda a lesão elétrica; creatina-cinase e mioglobinúria na alta voltagem.
• Radiografia de tórax na urgência. As radiografias dos membros sem urgência podem esperar, para não arrefecer o doente nem atrasar a reanimação.
• Pesar o doente, porque todos os cálculos dependem do peso.

Diagnóstico diferencial

• Necrólise epidérmica tóxica, que se trata num centro de queimados e está entre os critérios portugueses de referenciação.
• Lesões de maus-tratos tomadas por acidentais.
• Pele suja de fuligem, que não é pele queimada.

Em casa, onde acontece a maioria

• Temperatura da água quente limitada a cerca de 50 °C no esquentador ou no termoacumulador: a 60 °C bastam poucos segundos para uma queimadura de espessura total, e a pele da criança, mais fina, queima mais depressa. Testar a água do banho antes de meter a criança.
• Cabos dos tachos virados para dentro, cozinhar nos bicos de trás, sem toalhas de mesa pendentes, e bebidas quentes longe da criança ao colo.
• Detetores de fumo e plano de evacuação: reduzem a mortalidade dos incêndios, mas só funcionam com manutenção.
• Isqueiros e fósforos fora do alcance; barreira em lareiras e braseiras.
• Cáusticos na embalagem original, fechados e fora do alcance. Numa exposição, o Centro de Informação Antivenenos do INEM responde pelo 800 250 250.

Quem está em maior risco

• Crianças abaixo dos 5 anos e adultos acima dos 65, que a norma portuguesa referencia logo por isso.
• Idosos com défice de mobilidade, de sensibilidade ou cognitivo; epilepsia; álcool e drogas.
• Neuropatia periférica, sobretudo na diabetes: a queimadura plantar numa botija ou num aquecedor pode passar despercebida.

Maus-tratos

A queimadura é uma apresentação clássica de maus-tratos à criança, e também ao idoso dependente. São sinais de alarme:

• escaldadura em luva ou em meia, com limite nítido e sem marcas de salpicos;
• queimadura das nádegas e do períneo com poupança das pregas de flexão, que traduz imersão forçada;
• queimadura com a forma de um objeto: cigarro, ferro de engomar, grelha de aquecedor;
• atraso na procura de cuidados, e história que muda entre cuidadores ou que não é compatível com a idade e o desenvolvimento motor.

Perante a suspeita: observar a pele toda, documentar, internar se a segurança não estiver garantida e sinalizar ao núcleo hospitalar de apoio a crianças e jovens em risco; havendo perigo atual, à comissão de proteção de crianças e jovens ou ao Ministério Público. A suspeita de maus-tratos é, só por si, critério de referenciação a centro de queimados.

Não há rastreio populacional de queimaduras: a prevenção é aconselhamento oportunista nas consultas de saúde infantil e ao idoso.

No local

• Parar a queimadura: afastar da fonte, apagar a chama, cortar a corrente, retirar a roupa não aderente e os adornos. A roupa com alcatrão não se arranca.
• Arrefecer com água corrente, até 15 °C, durante cerca de 20 minutos; ainda vale a pena começar até 3 horas depois da queimadura. Nunca gelo.
• Nas queimaduras extensas não se arrefece o doente todo, porque a hipotermia agrava o choque: cobre-se com um lençol limpo ou esterilizado e mantém-se o doente quente, acima de 35 °C.
• Oxigénio a 100% humidificado por máscara em todo o queimado extenso, mesmo sem dificuldade respiratória.
• Não aplicar cremes antes da observação no hospital.

Via aérea

• Rouquidão, estridor, pieira ou dispneia anunciam obstrução: entubação orotraqueal precoce, antes de o edema a tornar impossível. O edema da via aérea superior atinge o máximo em 24 a 48 horas.
• A queimadura perioral e o chamusco das vibrissas, isolados, não provam lesão da via aérea: obrigam a observar a boca e a faringe.
• A norma portuguesa manda ponderar a entubação no coma, na saturação até 90% apesar do oxigénio, na insuficiência respiratória, na intoxicação por monóxido de carbono, na queimadura circunferencial do tórax, nas queimaduras extensas (acima de 35 a 40%) e quando o transporte vai demorar.

Fluidos

• Dois acessos periféricos de grande calibre (16 ou 14 G), de preferência em pele não queimada; atravessar pele queimada é possível. Intraósseo ou central se não houver alternativa.
• Lactato de Ringer.
• Reanimação endovenosa formal nas queimaduras acima de 20% no adulto e acima de 15% na criança; abaixo disto a maioria hidrata-se por via oral.

• Metade nas primeiras 8 horas, contadas a partir da hora da queimadura e não da chegada; a outra metade nas 16 horas seguintes. Quem chega tarde recebe a primeira metade no tempo que resta das 8 horas.
• Exemplo: adulto de 70 kg com 40% de área, a 2 mL, dá 5600 mL em 24 horas: 2800 mL nas primeiras 8 horas, ou seja 350 mL por hora.
• A recomendação de 2023 também propõe considerar albumina humana nas queimaduras maiores, para poupar volume.
• Na criança pequena junta-se manutenção com glicose, porque tem pouco glicogénio; essa manutenção não se titula. O corte varia entre as fontes, dos 20 aos 30 kg.

O alvo é a diurese

• Algaliar e medir de hora a hora; manter a pressão arterial média acima de 60 mmHg.
• Ajustar o ritmo 10 a 20% em cada hora conforme a diurese: a fórmula é o ponto de partida, não a dose.
• A sobre-reanimação é o desvio mais frequente e dá síndrome compartimental abdominal, dos membros e do olho, e derrames pleurais. Nas grandes reanimações vigia-se a pressão intra-abdominal pela pressão vesical.
• Os opioides em excesso vasodilatam e empurram para mais fluidos.

Escarotomia

• Indicação: escara circunferencial com isquemia distal (dor, parestesias, preenchimento capilar lento, perda de pulsos), ou tórax e abdómen com pressões ventilatórias altas, hipoventilação e hipotensão.
• Raramente é precisa nas primeiras 8 horas e não se faz sem indicação, pelas sequelas estéticas.
• Faz-se à cabeceira, de preferência com eletrocautério: nos membros, incisões nas faces medial e lateral; no tórax, ao longo das linhas axilares anteriores, com extensões subclaviculares e subcostais, que se prolongam pelo abdómen.
• A fasciotomia fica para a perfusão que não recupera depois da escarotomia e para a lesão elétrica de alta voltagem.

Ferida, dor e o resto

• Analgesia endovenosa logo depois de arrefecer e cobrir: morfina 2 mg no adulto, repetida a cada 5 minutos até 0,2 mg/kg; 0,1 mg/kg na criança, repetida a cada 15 minutos até 0,2 mg/kg.
• Profilaxia antitetânica conforme o estado vacinal.
• Sem antibiótico sistémico profilático: favorece fungos e bactérias resistentes.
• Tópico antimicrobiano, como a sulfadiazina de prata, nos primeiros 3 dias; flictenas drenadas com assepsia. A sulfadiazina não se põe perto de enxertos recentes.
• Sonda nasogástrica em quem é transportado por via aérea; nutrição entérica precoce nas queimaduras acima de 20%.
• Excisão tangencial precoce e enxerto de pele nas queimaduras de espessura total e de 2.º grau profundo, logo que o doente estabilize.

Para onde vai o doente

Há dois conjuntos de critérios em Portugal, que respondem a perguntas diferentes.

• Antes da transferência: avaliação primária e secundária registadas, acesso venoso, sonda nasogástrica, pausa alimentar, informação clínica e contacto prévio com o centro de queimados.
• Com trauma associado trata-se primeiro o que mata primeiro: se o trauma é o risco imediato, o doente estabiliza num centro de trauma antes de seguir para o de queimados.

Quando suspeitar

Incêndio em espaço fechado, alteração da consciência, queimadura da face, vibrissas chamuscadas, fuligem na boca, no nariz, na faringe ou na expetoração, rouquidão, estridor, pieira ou dispneia.

Confirmar

• O diagnóstico é clínico e broncoscópico: depósitos de carbono, eritema, edema, broncorreia e aspeto hemorrágico graduam a gravidade.
• Uma razão entre a pressão parcial arterial de oxigénio e a fração inspirada abaixo de 350 à admissão sugere inalação e prevê mais necessidade de fluidos.

Monóxido de carbono

• Sintomas neurológicos ou cardíacos sem explicação levantam a suspeita.
• O oxímetro de pulso dá valores falsamente normais, porque não distingue a carboxi-hemoglobina: doseia-se a carboxi-hemoglobina por cooximetria. Acima de 10% é critério português de referenciação a centro de queimados.

Cianeto

• Alteração da consciência, midríase, convulsões, hipotensão e lactato muito elevado.
• No contexto do fumo, a hipotensão e um lactato de 10 mmol/L ou mais são muito sugestivos, com o limiar mais alto porque o monóxido de carbono também sobe o lactato.
• O cheiro a amêndoas amargas e a pele vermelho-cereja são raros e não servem para decidir.

• Oxigénio a 100% por máscara com reservatório, ou pelo tubo: é o tratamento de referência do monóxido de carbono e baixa a semivida da carboxi-hemoglobina de cerca de 250 minutos em ar ambiente para 40 a 60 minutos.
• O oxigénio hiperbárico tem benefício incerto e logística difícil no queimado extenso; não atrasa a estabilização nem a reanimação.
• Hidroxocobalamina endovenosa na suspeita forte de cianeto, sem esperar pelo lactato: 5 g em 15 minutos no adulto e 70 mg/kg na criança, sem passar dos 5 g; pode repetir-se uma dose, até 10 g no adulto. Liga o cianeto e forma vitamina B12, que o rim elimina. Cora a pele e a urina de vermelho, o que pode confundir a avaliação da queimadura, e interfere com análises colorimétricas: colher as amostras antes.
• O tiossulfato de sódio atua devagar e não serve para o tratamento imediato.
• Via aérea: entubação precoce se houver sinais de obstrução; ventilação protetora com volumes correntes baixos na síndrome de dificuldade respiratória aguda.
• Limpeza brônquica, broncodilatadores inalados e heparina nebulizada, que reduz os rolhões de fibrina.
• Sem corticoides por rotina.
• Contar com mais fluidos do que a fórmula prevê: a inalação aumenta as necessidades.

• Eletrocardiograma em todos. Na baixa voltagem, um eletrocardiograma normal sem outra lesão pode dispensar o internamento; alta voltagem, dor torácica, eletrocardiograma alterado ou perda de consciência pedem monitorização cardíaca durante 24 horas.
• Avaliação de trauma completa, com pesquisa de fraturas.
• Fluidos com ponto de partida de 4 mL por kg e por % e alvo de diurese mais alto enquanto a urina estiver pigmentada: 75 a 100 mL por hora no adulto, 1 a 1,5 mL/kg/h na criança com menos de 30 kg. Na rabdomiólise, a norma portuguesa manda alcalinizar a urina com bicarbonato de sódio.
• Vigilância neurovascular apertada e fasciotomia mesmo com suspeita moderada de síndrome compartimental.
• Avaliação neurológica e oftalmológica de base: os défices neurológicos tardios e as cataratas não são raros na alta voltagem.
• Toda a queimadura elétrica, incluindo por raio, referencia-se a centro de queimados.

• Proteger quem socorre e retirar a roupa contaminada e o produto.
• Irrigar com água abundante durante pelo menos 30 minutos; a norma portuguesa pede pelo menos uma hora.
• Os produtos em pó, como o cimento e a cal viva, removem-se a seco antes de molhar, porque reagem com a água.
• Não se neutraliza.
• Ácido fluorídrico: gluconato de cálcio tópico, endovenoso se houver hipocalcemia sintomática, e intra-arterial na dor e na lesão progressivas, com monitorização cardíaca contínua.
• Lesão ocular química: irrigação e observação por oftalmologia.
• Toda a queimadura química referencia-se a centro de queimados.

• A norma portuguesa trata o frio com as queimaduras e manda irrigar a lesão com água corrente no local.
• No congelamento, reaquecer rapidamente em água a 37 a 39 °C até a pele ficar mole e flexível, cerca de 30 minutos, e só quando não houver risco de voltar a congelar.
• Nas formas graves, o iloprost endovenoso, dado logo depois do reaquecimento, reduz o risco de amputação dos dedos.
• A demarcação leva semanas: a decisão de amputar adia-se, porque o aspeto inicial não prevê a perda final.