Queimaduras

A avaliação segue a sequência xABCDE do ATLS (11.ª edição, 2025), em que o «x» que antecede o ABCDE corresponde ao controlo imediato da hemorragia exsanguinante externa, com a queimadura tratada primeiro como trauma. Parar o processo de queimadura (remover roupa e adornos, irrigar), mas evitar a hipotermia, um erro clássico e prognosticamente relevante.

Classificação por profundidade

• 1.º grau (epidérmica): eritema doloroso, sem flictenas, branqueia à pressão (típico da queimadura solar). Não entra no cálculo da ASCQ.
• 2.º grau superficial (dérmica superficial): flictenas, leito róseo e húmido, muito dolorosa, branqueia e há reenchimento capilar rápido. Cicatriza em cerca de 2 semanas, habitualmente sem enxerto.
• 2.º grau profundo (dérmica profunda): leito mais pálido ou mosqueado, menos húmido, sensibilidade diminuída e branqueamento lento ou ausente. Cicatrização lenta, com retração e cicatriz hipertrófica; frequentemente requer excisão e enxerto.
• 3.º grau (espessura total): indolor (destruição das terminações nervosas), aspeto branco-nacarado, céreo, acastanhado ou carbonizado, textura seca e coriácea, sem branqueamento, por vezes com vasos trombosados visíveis. Não reepiteliza a partir do leito.
• 4.º grau: atinge fáscia, músculo ou osso.

Cálculo da área (só 2.º grau e mais profundo)

Regra dos 9 (adulto): cabeça e pescoço 9%, cada membro superior 9%, cada membro inferior 18%, tronco anterior 18%, tronco posterior 18%, períneo 1%. Na criança a regra dos 9 sobrestima os membros inferiores e subestima a cabeça, pelo que se deve usar o diagrama de Lund-Browder, que corrige por idade (no recém-nascido e no lactente a cabeça vale cerca de 19% e cada membro inferior cerca de 13-14%, transferindo-se progressivamente percentagem da cabeça para os membros inferiores com a idade). Para lesões pequenas ou dispersas, a palma da mão do doente com os dedos juntos vale cerca de 1% da sua superfície corporal.

Suspeita de lesão inalatória (a decisão mais sensível ao tempo): incêndio em espaço fechado, alteração do estado de consciência no local, queimadura da face, chamusco das vibrissas e sobrancelhas, fuligem na orofaringe ou na expetoração, rouquidão, estridor, disfagia ou sialorreia. A intoxicação por monóxido de carbono cursa com oximetria de pulso falsamente normal, pelo que se deve dosear a carboxi-hemoglobina por cooximetria; acidose láctica desproporcionada sugere intoxicação por cianeto em incêndios com combustão de materiais sintéticos.

Complementarmente: gasometria com lactato e carboxi-hemoglobina, hemograma, ionograma, função renal, CK e mioglobinúria na queimadura elétrica ou em lesão muscular extensa, e ECG na queimadura elétrica. Pesar o doente é indispensável para a reanimação.

A maioria das queimaduras é evitável e o PNA valoriza a prevenção primária estruturada por faixa etária e por mecanismo, bem como o reconhecimento de vulnerabilidade social.

Prevenção no domicílio (o cenário mais frequente)

• Termostato do esquentador regulado até cerca de 50 °C, porque a 60 °C basta cerca de 1 segundo de contacto para provocar escaldadura de espessura total na criança, enquanto a 50 °C são necessários vários minutos. Testar sempre a água do banho antes de imergir a criança.
• Cozinhar nos bicos posteriores do fogão, com as pegas das panelas viradas para dentro; não usar toalhas de mesa suspensas que a criança possa puxar.
• Não transportar bebidas quentes ao colo de uma criança nem aquecer biberões em micro-ondas (aquecimento irregular).
• Detetores de fumo funcionantes e plano de evacuação; a maior parte das mortes em incêndio doméstico deve-se à inalação de fumo, não à queimadura cutânea.
• Guardar produtos cáusticos e inflamáveis na embalagem original, fora do alcance e longe de alimentos. Em exposição química ou suspeita de ingestão de cáustico, contactar o CIAV do INEM pela linha gratuita 800 250 250.
• Isqueiros e fósforos fora do alcance; braseiras, lareiras e recuperadores com barreira física.

Populações de risco acrescido: crianças menores de 5 anos, idosos com défice de mobilidade, sensibilidade ou cognição, doentes com epilepsia (queimadura por queda sobre fonte de calor), consumo de álcool ou substâncias, e doentes com neuropatia periférica, sobretudo na diabetes, em quem a queimadura plantar por piso ou água quente pode passar despercebida por perda de sensibilidade protetora. Em contexto laboral, aplicam-se as normas de proteção individual e o rastreio de risco elétrico e químico.

Deteção de maus-tratos: a queimadura é uma apresentação clássica de mau-trato infantil. Sinais de alarme incluem escaldadura em luva ou em meia, com bordos nítidos e simetria, queimadura das nádegas e do períneo com poupança das pregas flexoras (imersão forçada), lesões com padrão figurado (cigarro, ferro de engomar), atraso na procura de cuidados, história incompatível com o desenvolvimento motor da criança e versões discordantes entre cuidadores. A avaliação deve incluir observação integral da pele e ponderação de lesões associadas. Em Portugal, a suspeita obriga a sinalização ao Núcleo de Apoio a Crianças e Jovens em Risco da unidade de saúde e, se houver perigo atual, à Comissão de Proteção de Crianças e Jovens ou ao Ministério Público. O mesmo raciocínio de proteção aplica-se ao idoso e ao adulto dependente.

Não há rastreio populacional de queimadura; a prevenção é aconselhamento oportunista em consulta de saúde infantil e em consulta do idoso.

Via aérea primeiro. Perante lesão inalatória com compromisso da via aérea instalado ou iminente (estridor, rouquidão progressiva, edema ou fuligem na orofaringe, ASCQ extensa com necessidade de reanimação volumosa, alteração do estado de consciência), a conduta é entubação orotraqueal precoce, antes de o edema progredir. Achados isolados como o chamusco das vibrissas ou o eritema facial, sem sinais de compromisso da via aérea, justificam vigilância apertada e reavaliação seriada em vez de entubação automática. O edema da via aérea agrava nas primeiras horas e, instalado, transforma uma entubação eletiva numa via aérea difícil ou impossível. Não esperar por hipoxemia para decidir. Administrar oxigénio a 100% por máscara com reservatório em toda a suspeita de intoxicação por CO, o que encurta substancialmente a semivida da carboxi-hemoglobina; ponderar oxigenoterapia hiperbárica, em centro com disponibilidade e sem atrasar a estabilização, nos casos de perda de consciência, défice neurológico, isquemia miocárdica, acidose grave, carboxi-hemoglobina muito elevada ou gravidez. Ponderar hidroxocobalamina na suspeita de intoxicação por cianeto. Usar tubo de calibre adequado e não o cortar, dado o edema facial esperado.

Reanimação com fluidos. A fórmula de Parkland estima 4 mL x peso (kg) x %ASCQ de lactato de Ringer nas primeiras 24 horas, administrando-se metade nas primeiras 8 horas contadas a partir da hora da queimadura (não da hora de admissão) e a outra metade nas 16 horas seguintes. O ATLS admite iniciar em 2 mL/kg/%ASCQ na queimadura térmica do adulto, 3 mL/kg/%ASCQ na criança com menos de 14 anos, acrescentando fluido de manutenção com glicose (dextrose a 5% em lactato de Ringer) apenas nas crianças com 30 kg ou menos e 4 mL/kg/%ASCQ na lesão elétrica de alta voltagem, titulada até clarificação da urina, reconhecendo o risco de sobre-reanimação, e mantém a titulação pelo débito urinário como o verdadeiro determinante. A fórmula é o ponto de partida, não a prescrição definitiva.

• Alvo de débito urinário: 0,5 a 1 mL/kg/h no adulto e cerca de 1 mL/kg/h na criança; na rabdomiólise com urina pigmentada, alvo mais elevado (aproximadamente 1 a 2 mL/kg/h) até clarificação.
• Indicação de reanimação formal: ASCQ acima de cerca de 20% no adulto e de 10% na criança. Abaixo disso, hidratação oral pode bastar.
• Nas crianças com 30 kg ou menos, acrescentar fluido de manutenção com glicose ao volume de reanimação, pela reserva limitada de glicogénio.
• Sobre-reanimação (fluid creep) causa edema pulmonar, síndrome compartimental abdominal e conversão de queimaduras em profundidade. Reduzir o ritmo quando o débito urinário excede o alvo.

Escarotomia. A escara circunferencial de espessura total num membro provoca isquemia distal (dor progressiva, parestesias, arrefecimento, perda de pulsos ou de sinal de Doppler); no tórax, restringe a expansão e eleva as pressões nas vias aéreas. A conduta é escarotomia de urgência, com incisões longitudinais na linha média axial do membro ou em padrão de tabuleiro no tórax, através da escara insensível até ao tecido subcutâneo. A fasciotomia reserva-se sobretudo para a lesão elétrica de alta voltagem com síndrome compartimental muscular.

Ferida e medidas gerais. Analgesia com opioide endovenoso titulado (a via intramuscular é errática pela alteração da perfusão). Arrefecer com água corrente fria da torneira (idealmente cerca de 15 °C; nunca gelo nem água gelada, pelo risco de vasoconstrição, conversão da zona de estase em necrose e hipotermia) durante 20 minutos, com benefício demonstrado se iniciada até 3 horas após a queimadura, com redução da profundidade da lesão e da necessidade de enxerto; em áreas extensas limitar a exposição e monitorizar a temperatura central pelo risco de hipotermia. Cobrir depois com penso limpo e seco ou compressas estéreis. Profilaxia antitetânica conforme o estado vacinal. Não há indicação para antibioticoterapia sistémica profilática. Ponderar sonda vesical para monitorização do débito e sonda nasogástrica com nutrição entérica precoce nos grandes queimados. Excisão tangencial e enxerto de pele parcial nas lesões de espessura total ou de 2.º grau profundo, em unidade especializada.

Critérios de referenciação a unidade de queimados (American Burn Association, ABA): queimaduras de espessura parcial acima de 10% da ASCQ; qualquer queimadura de espessura total; envolvimento de face, mãos, pés, genitais, períneo ou articulações major; queimaduras químicas; queimaduras elétricas, com referenciação de todas as de alta voltagem (≥1000 V) e da lesão por descarga atmosférica, e com consulta e vigilância de sintomas diferidos e de alterações visuais nas de baixa voltagem; lesão inalatória; queimadura em doente com comorbilidade que agrave o prognóstico; queimadura com trauma associado (tratar primeiro a lesão de maior risco vital); crianças em serviço sem competência pediátrica, devendo ponderar-se referenciação em qualquer queimadura pediátrica (≤14 anos ou ≤30 kg), pelas necessidades de analgesia, pensos, reabilitação e despiste de mau-trato; e doentes com necessidade de suporte social, emocional ou de reabilitação prolongada.