Feridas

A cicatrização de uma ferida aguda desenrola-se em fases sobrepostas, não estanques.

1. Hemostase e fase inflamatória (0 a 4 a 6 dias). A lesão vascular desencadeia vasoconstrição transitória, adesão e agregação plaquetária e ativação da cascata da coagulação, com formação de um coágulo de fibrina que funciona como matriz provisória. As plaquetas libertam PDGF, TGF-beta e VEGF, que recrutam células inflamatórias. Os neutrófilos predominam nas primeiras 24 a 48 horas e fazem desbridamento por fagocitose e libertação de proteases e espécies reativas de oxigénio. A partir das 48 a 72 horas dominam os macrófagos, células reguladoras centrais: fazem a transição do fenótipo pró-inflamatório (M1) para o reparador (M2) e produzem os fatores que iniciam a fase seguinte. A depleção de macrófagos compromete gravemente a reparação, ao contrário da depleção isolada de neutrófilos.

2. Fase proliferativa (dias 4 a 21). Caracteriza-se por quatro processos simultâneos: angiogénese (mediada por VEGF e por hipóxia relativa, via HIF-1alfa), fibroplasia (fibroblastos migram e depositam matriz), formação de tecido de granulação (matriz provisória rica em colagénio tipo III, fibronectina e ácido hialurónico, com neovasos, daí o aspeto vermelho granular) e reepitelização, por migração de queratinócitos a partir dos bordos e dos anexos residuais. A contração da ferida deve-se aos miofibroblastos, fibroblastos que expressam actina de músculo liso sob estímulo do TGF-beta. A reepitelização exige ambiente húmido: por isso os pensos oclusivos aceleram o encerramento face à formação de crosta seca.

3. Fase de remodelação (semanas 3 a 4 até 1 a 2 anos). O colagénio tipo III é progressivamente substituído por tipo I, restaurando a proporção normal aproximada de 4:1, e as fibras reorientam-se segundo as linhas de tensão. O equilíbrio entre metaloproteinases da matriz (MMP) e os seus inibidores (TIMP) governa esta fase. A força tensil recupera de forma lenta: cerca de 20% às 3 semanas e um plateau perto de 70 a 80% da pele intacta, nunca 100%.

Primeira intenção: bordos aproximados, mínimo tecido de granulação, cicatriz linear. Segunda intenção: ferida deixada aberta, encerrando por granulação, contração e reepitelização a partir dos bordos, com cicatriz mais larga e maior risco de retração. Terceira intenção ou encerramento primário diferido: ferida deixada aberta 3 a 5 dias (72 a 96 horas) e encerrada depois, se não houver sinais de infeção.

A avaliação da ferida é clínica e estruturada. Antes da ferida, exclui-se sempre ameaça vital: hemorragia ativa controla-se por compressão direta, com packing e torniquete de membro aplicado precocemente quando a compressão não é suficiente; o doente politraumatizado segue a sequência xABCDE do ATLS 11.ª edição (2025), em que o x inicial corresponde ao controlo imediato da hemorragia exsanguinante, antes da abordagem da via aérea.

Anamnese dirigida. Registar o mecanismo (corte, esmagamento, punção, mordedura, arma de fogo, alta pressão), o tempo decorrido, o ambiente (solo, água doce ou salgada, matéria orgânica, fezes, oficina), a possibilidade de corpo estranho, o estado vacinal antitetânico, comorbilidades (diabetes, imunossupressão, doença vascular periférica), medicação (anticoagulantes, corticoides, imunomoduladores) e alergias. A dominância manual e a profissão condicionam decisões de referenciação nas lesões da mão.

Exame local. Descrever localização, dimensões, profundidade, bordos, viabilidade dos bordos e presença de tecido desvitalizado ou de contaminação visível. A exploração deve ser feita com anestesia adequada, campo exangue e boa iluminação, e prolongada em toda a amplitude articular, porque um tendão seccionado com o dedo em flexão retrai-se e a lesão passa despercebida em posição neutra.

Pesquisa sistemática de lesão profunda. Antes de qualquer anestesia local, documentar:

• Neurológico: sensibilidade discriminativa de dois pontos e função motora distal, território a território.
• Vascular: pulsos, tempo de repreenchimento capilar, temperatura e cor; ferida cervical ou de membro com hematoma expansivo, sopro, frémito ou isquemia constitui sinal duro e exige exploração ou angiografia.
• Tendinoso: testar cada tendão isoladamente e contra resistência; a força preservada não exclui laceração parcial.
• Ósseo e articular: fratura exposta ou comunicação articular mudam radicalmente a conduta.

Exames complementares. A radiografia deteta corpos estranhos radiopacos (vidro, metal, gravilha) e é razoável sempre que haja mecanismo com vidro ou dúvida clínica; o vidro é radiopaco na maioria dos casos. A ecografia é útil para material radiotransparente (madeira, espinho, plástico), sendo a TC ou a RM reservadas para casos selecionados. Ferida por injeção de alta pressão, ferida com odor fétido, crepitação, dor desproporcionada, bolhas hemorrágicas ou instabilidade hemodinâmica obrigam a considerar infeção necrosante e a chamar a cirurgia com urgência, sem esperar por imagem.

Analgesia e anestesia. Anestesia local com lidocaína, ou lidocaína com adrenalina, que prolonga o efeito e reduz a hemorragia; a evidência atual apoia o uso de adrenalina também em dedos e nariz em doentes sem doença vascular grave, embora muitos protocolos mantenham a restrição clássica. Bloqueio regional em feridas digitais extensas.

Limpeza e irrigação são a base do tratamento e o fator que mais reduz o risco de infeção. Irrigar com volume abundante de soro fisiológico ou água potável (a diferença de resultados entre ambos não é clinicamente relevante) num volume de 50 a 100 mL por centímetro de comprimento de ferida e sob pressão adequada, de cerca de 5 a 8 psi, obtida com seringa de 30 a 35 mL acoplada a cateter de 18 a 19 G; a irrigação por gravidade ou com seringa de pera não gera pressão suficiente para reduzir a carga bacteriana. Evitar antissépticos citotóxicos (peróxido de hidrogénio, iodopovidona concentrada) dentro da ferida, porque lesam fibroblastos e queratinócitos. As abrasões com detritos incrustados requerem escovagem.

Desbridamento. Remover tecido desvitalizado, coágulos e corpos estranhos, regularizando bordos de forma económica, sobretudo na face. Tecido necrosado é meio de cultura e barreira física à granulação.

Decisão de encerramento.

• Encerramento primário: feridas limpas, recentes, sem tecido desvitalizado nem contaminação relevante, e que possam ser aproximadas sem tensão. Sutura simples interrompida, adesivos de cianoacrilato em lacerações lineares superficiais de baixa tensão, agrafos no couro cabeludo.
• Encerramento primário diferido (3.ª intenção): feridas contaminadas ou com apresentação tardia, mas com tecidos viáveis. Deixar aberta com penso, reavaliar às 72 a 96 horas e encerrar se estiver limpa.
• Segunda intenção: feridas muito contaminadas, infetadas, com perda de substância, abcessos drenados e a maioria das mordeduras.

Profilaxia antitetânica. Depende do estado vacinal e do tipo de ferida, segundo o Programa Nacional de Vacinação (Norma DGS n.º 018/2020 e Livro Azul de Vacinas, referencial técnico nacional desde 2026) e a orientação da CDC sobre gestão de feridas para prevenção do tétano (atualização de 2025):

• Ferida limpa e minor: vacina com toxoide tetânico (Td/Tdpa) se menos de 3 doses documentadas, história desconhecida, ou última dose há mais de 10 anos. Imunoglobulina não indicada.
• Ferida potencialmente tetanogénica (contaminada com terra, fezes ou saliva, punctiforme, com tecido desvitalizado, queimadura, congelação, esmagamento, avulsão, apresentação tardia): vacina se menos de 3 doses, história desconhecida, ou última dose há mais de 5 anos. Imunoglobulina antitetânica (com vacina, em locais e seringas diferentes) quando há menos de 3 doses documentadas ou história desconhecida, e ainda em imunodeprimidos com ferida de risco, independentemente do esquema vacinal.

Antibioterapia. Não é rotina na ferida limpa suturada. Está indicada em mordeduras, feridas com contaminação grosseira, exposição óssea, articular ou tendinosa, feridas por esmagamento com desvitalização, feridas da mão ou do pé de risco, imunodeprimidos e sinais de infeção estabelecida. Amoxicilina com ácido clavulânico é a escolha empírica mais frequente.