Abdómen agudo

A dor abdominal tem três componentes neurofisiológicos cuja sequência explica a semiologia clássica.

• Dor visceral: originada em fibras C amielínicas que acompanham o sistema nervoso autónomo, ativadas por distensão, isquemia ou espasmo da parede da víscera. É mal localizada, na linha média, referida ao dermátomo da origem embriológica: intestino anterior (epigastro), intestino médio (periumbilical), intestino posterior (hipogastro). É tipicamente surda ou cólica, acompanhada de náuseas, sudorese e palidez pela via vagal.
• Dor parietal (somática): surge quando o processo atinge o peritoneu parietal, inervado por fibras A-delta dos nervos espinhais. É intensa, bem localizada e agravada pelo movimento e pela tosse, gerando defesa e contratura reflexa.
• Dor referida: partilha de segmento medular, como a irritação diafragmática que dói no ombro (nervo frénico, C3-C5) na hemorragia intraperitoneal ou no pneumoperitoneu.

A migração da dor da região periumbilical para a fossa ilíaca direita na apendicite é a tradução exata desta transição visceral para parietal, e é altamente sugestiva do ponto de vista fisiopatológico. Ainda assim, o achado com maior razão de verosimilhança é a dor localizada no quadrante inferior direito (LR+ 7,3 a 8,5), seguida da rigidez (LR+ 3,8) e da própria migração (LR+ 3,2).

Por síndrome:

• Perfuração: rotura da parede da víscera liberta conteúdo químico (ácido gástrico, bílis) ou séptico na cavidade. Segue-se peritonite química imediata com dor súbita em punhalada, seguida de contaminação bacteriana. O ar livre migra para a região subdiafragmática em ortostatismo, o que explica o pneumoperitoneu radiológico e a perda da macicez hepática.
• Obstrução: a acumulação proximal de gás e líquido distende a ansa, gerando dor cólica sincronizada com o peristaltismo de luta. A distensão progressiva eleva a pressão intramural acima da pressão capilar, provocando edema, translocação bacteriana e, por fim, estrangulamento com necrose. O terceiro espaço intraluminal e os vómitos causam desidratação e alcalose metabólica hipoclorémica hipocaliémica na obstrução alta.
• Inflamação: obstrução do lúmen apendicular (fecalito, hiperplasia linfoide) ou do canal cístico (litíase) leva a estase, proliferação bacteriana, distensão e compromisso vascular progressivo, com evolução de flegmão a gangrena e perfuração.
• Isquemia mesentérica: por embolia (frequentemente na fibrilhação auricular, com oclusão da artéria mesentérica superior tipicamente distal à origem da artéria cólica média), trombose sobre aterosclerose, isquemia não oclusiva por baixo débito, ou trombose venosa mesentérica. A mucosa é o tecido mais vulnerável e sofre primeiro, o que explica a dor desproporcionada a um abdómen ainda mole; os sinais peritoneais só aparecem quando a necrose é transmural, já tardiamente.
• Hemorragia: o sangue no peritoneu é irritante fraco no início, pelo que o quadro pode ser dominado pelo choque e não pela defesa.

A avaliação começa pela estratificação hemodinâmica. Doente com hipotensão, taquicardia e abdómen distendido e doloroso pode ter rotura de aneurisma, gravidez ectópica rota ou peritonite fecal; a estabilização e a decisão cirúrgica não devem esperar por imagem sofisticada.

Anamnese dirigida: início (súbito em punhalada sugere perfuração, embolia ou rotura vascular; gradual sugere inflamação), carácter (cólica na obstrução, contínua na inflamação), migração, relação com refeições, vómitos e sua natureza, paragem de emissão de gases e fezes, cirurgias abdominais prévias, fibrilhação auricular, anticoagulação, imunossupressão e data da última menstruação.

Exame objetivo: inspeção (distensão, cicatrizes, hérnias nos orifícios herniários, equimoses de flanco), auscultação (ruídos metálicos na obstrução, silêncio no íleus ou peritonite), percussão (timpanismo, perda da macicez hepática no pneumoperitoneu, dor à percussão como equivalente sensível de irritação peritoneal) e palpação com defesa e sinal de Blumberg (dor à descompressão). Sinais dirigidos: McBurney, psoas, obturador e Rovsing na apendicite; Murphy na colecistite. A palpação de massa pulsátil expansiva orienta para aneurisma. O toque retal e a observação ginecológica acrescentam informação em casos selecionados.

Laboratório: hemograma, proteína C reativa, ionograma, função renal, provas hepáticas, amilase ou lipase, gasometria com lactatos, estudo da coagulação e tipagem. Na mulher em idade fértil, beta-hCG é obrigatória antes de qualquer decisão e antes de irradiar. Lactatos elevados sugerem hipoperfusão, mas a sua normalidade não exclui isquemia mesentérica precoce.

Imagem:

• TC abdominopélvica com contraste endovenoso é o exame de eleição no adulto com abdómen agudo indiferenciado, pela acuidade global e pela capacidade de definir a estratégia operatória. Na suspeita de isquemia mesentérica, angio-TC sem contraste oral, sem atrasar por preparação.
• Ecografia é preferida na suspeita biliar (litíase, parede vesicular espessada, Murphy ecográfico), na patologia ginecológica, na grávida e na criança, e serve de rastreio rápido de líquido livre e de aneurisma à cabeceira.
• A radiografia simples tem rendimento limitado; pode mostrar pneumoperitoneu subdiafragmático em ortostatismo e níveis hidroaéreos, mas uma radiografia normal não exclui perfuração nem obstrução.

Escalas como o score de Alvarado ou o AIR score apoiam a estratificação de risco na suspeita de apendicite, sobretudo para identificar doentes de baixo risco em que se pode evitar imagem, mas não substituem o juízo clínico.

Medidas iniciais transversais: dois acessos venosos periféricos de bom calibre, fluidoterapia com cristaloide isotónico, correção de distúrbios eletrolíticos, monitorização e débito urinário, jejum e, na obstrução com vómitos ou distensão, sonda nasogástrica em drenagem para descompressão.

Analgesia precoce: a orientação atual é administrar analgesia assim que o doente é avaliado. A revisão Cochrane de Manterola (2011) mostrou que os opioides aliviam a dor e que, embora possam atenuar alguns achados do exame objetivo, não aumentam os erros de decisão terapêutica nem atrasam a orientação. Reter analgesia à espera da observação cirúrgica é prática desatualizada.

Antibioterapia: iniciar precocemente na suspeita de infeção intra-abdominal, com cobertura de Gram-negativos entéricos e anaeróbios (por exemplo amoxicilina com ácido clavulânico, ou cefalosporina associada a metronidazol, ajustando à ecologia local e à alergia do doente). No choque séptico e na sépsis provável ou definida, administrar de imediato, idealmente na primeira hora; na suspeita apenas possível sem choque, é aceitável um período curto de investigação dirigida, com administração até às 3 horas se a suspeita persistir (Surviving Sepsis Campaign 2026). Colher hemoculturas antes, sem atrasar o antibiótico. O controlo da fonte é o determinante prognóstico principal e não deve ser adiado pela antibioterapia.

Por síndrome:

• Perfuração de víscera oca: cirurgia urgente. Na úlcera péptica perfurada, encerramento primário com ou sem retalho epiploico; o patch de Graham não é obrigatório em perfurações pequenas, em que a reparação primária é adequada. Associar inibidor da bomba de protões e pesquisa e erradicação de Helicobacter pylori.
• Obstrução intestinal: nas aderências sem sinais de estrangulamento, as guidelines de Bolonha (atualização de 2017, WSES) apoiam tratamento não operatório com descompressão, fluidos e vigilância, podendo usar-se contraste hidrossolúvel com valor diagnóstico e terapêutico. Peritonite, sinais de estrangulamento, isquemia ou hérnia irredutível contraindicam a via não operatória e obrigam a cirurgia.
• Apendicite: apendicectomia, preferencialmente laparoscópica (WSES 2025, Jerusalem Guidelines). Na doença não complicada, a cirurgia pode ser diferida com segurança até às 24 horas. O tratamento antibiótico isolado é opção em casos selecionados de apendicite não complicada e sem apendicolito, com risco de recidiva a discutir com o doente. Flegmão ou abcesso: antibioterapia com drenagem percutânea quando indicada; na apendicite complicada, a antibioterapia pós-operatória deve ser curta, de 2 a 3 dias. A apendicectomia de intervalo não é rotineira, ficando reservada aos adultos com 35 anos ou mais após tratamento não operatório de abcesso, para excluir neoplasia.
• Colecistite aguda: colecistectomia laparoscópica precoce, idealmente na mesma admissão, conforme o fluxograma terapêutico das Tokyo Guidelines 2018 (Okamoto e colaboradores); colecistostomia percutânea nos doentes de alto risco cirúrgico.
• Diverticulite aguda: não complicada em doente imunocompetente pode ser tratada de forma conservadora, por vezes sem antibiótico em casos selecionados (WSES 2020); abcessos maiores beneficiam de drenagem percutânea; a peritonite purulenta ou fecal exige cirurgia, com ressecção e anastomose primária ou intervenção de Hartmann conforme as condições locais e do doente.
• Isquemia mesentérica: revascularização endovascular ou cirúrgica, ressecção do intestino inviável e estratégia de cirurgia de controlo de danos com relaparotomia programada (WSES 2022).
• Aneurisma roto: ativação de protocolo de hemorragia maciça, hipotensão permissiva, transfusão equilibrada e reparação endovascular ou aberta imediata (ESVS 2024).