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Abdómen agudo

Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão

Atualizado em 29 de setembro de 2026 · 40 perguntas neste tema

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Em resumo

Abdómen agudo é a dor abdominal não traumática, de início recente, que obriga a decidir depressa se a causa precisa de cirurgia e com que urgência. Não é um diagnóstico: é a pergunta que organiza a avaliação na urgência.

As causas arrumam-se em cinco síndromes. A inflamatória é a mais frequente e tem na apendicite a urgência cirúrgica abdominal mais comum, a par da colecistite, da diverticulite e da pancreatite. A perfurativa nasce sobretudo da úlcera péptica e dá dor súbita com abdómen em tábua. A obstrutiva deve-se, no delgado, a aderências e hérnias e, no cólon, ao carcinoma e ao volvo. A isquémica, quase sempre mesentérica, dá dor desproporcionada a um abdómen ainda mole. A hemorrágica, do aneurisma da aorta roto à gravidez ectópica rota, apresenta-se mais pelo choque do que pela dor.

A avaliação começa pela hemodinâmica: o doente instável com suspeita de rotura vai ao bloco sem esperar pela imagem. No doente estável, a história e o exame orientam, a beta-gonadotrofina coriónica pede-se a toda a mulher em idade fértil, a tomografia computorizada com contraste é o exame de eleição no adulto e a ecografia vem primeiro na grávida, na criança e na suspeita biliar ou ginecológica. A analgesia dá-se logo, porque não esconde o diagnóstico.

O tratamento junta fluidos, analgesia, antibiótico precoce quando há infeção e o controlo do foco, que é o que mais pesa no prognóstico. O que não se pode falhar é a isquemia mesentérica no doente com fibrilhação auricular, o aneurisma roto que imita uma cólica renal, a perfuração sem defesa no idoso ou no imunodeprimido e as causas médicas, como o enfarte inferior ou a cetoacidose, em que uma laparotomia só faz mal.

Dor abdominal não traumática, de início recente, que exige avaliação urgente e cuja causa pode precisar de cirurgia em horas.
Classifica-se pelo mecanismo, porque cada síndrome tem o seu padrão de dor, a sua pista de exame e o seu exame decisivo.

síndrome	mecanismo	causas principais	dor típica
Inflamatória	obstrução de um lúmen, estase e infeção	apendicite, colecistite, diverticulite, pancreatite, doença inflamatória pélvica	gradual, localiza-se com o tempo
Perfurativa	rotura de víscera oca com derrame de conteúdo	úlcera péptica, diverticulite, carcinoma, iatrogenia	súbita, em punhalada, generaliza
Obstrutiva	bloqueio mecânico ou paragem da motilidade	aderências, hérnias, carcinoma do cólon, volvo	cólica, com vómitos e paragem de gases e fezes
Isquémica	falência da perfusão intestinal	embolia ou trombose mesentérica, isquemia não oclusiva, trombose venosa	intensa e desproporcionada ao exame
Hemorrágica	sangue livre no peritoneu ou no retroperitoneu	aneurisma da aorta roto, gravidez ectópica rota	variável, com choque à frente da defesa

Peritonite

Inflamação do peritoneu visceral e parietal, localizada (defesa e descompressão dolorosa num quadrante) ou difusa (defesa generalizada, abdómen em tábua).
Secundária: a mais frequente, por perfuração de víscera oca, sobretudo do apêndice, dos divertículos do cólon, do estômago e do duodeno.
Primária ou espontânea: sem foco intra-abdominal; mais de 90% em doentes com ascite ou hipoproteinemia.
Asséptica: por suco gástrico, bílis, enzimas pancreáticas, sangue ou urina no peritoneu; raramente por lúpus, porfíria ou febre mediterrânica familiar. A peritonite química pode infetar depois.

Porque dói onde dói

Dor visceral: fibras C amielínicas do sistema nervoso autónomo, ativadas por distensão, espasmo ou isquemia da víscera. É surda ou em cólica, mal localizada, na linha média, com náuseas, sudorese e palidez. Refere-se pela origem embriológica: intestino anterior no epigastro, intestino médio na região periumbilical, intestino posterior no hipogastro.
Dor parietal: quando o processo chega ao peritoneu parietal, inervado por fibras somáticas dos nervos espinhais. É intensa, bem localizada, agrava com o movimento e a tosse e dá defesa.
Dor referida: partilha de segmento medular. A irritação do diafragma dói no ombro pelo nervo frénico (C3 a C5), no hemoperitoneu e no pneumoperitoneu.
A migração da dor da região periumbilical para a fossa ilíaca direita na apendicite é a passagem da dor visceral à parietal.

As que matam em horas

causa	pista que obriga a pensar nela
Aneurisma da aorta roto	dor lombar ou abdominal súbita, hipotensão, massa pulsátil; imita a cólica renal
Isquemia mesentérica aguda	dor desproporcionada a um abdómen mole, fibrilhação auricular
Perfuração de víscera oca	dor súbita, abdómen em tábua, pneumoperitoneu
Oclusão com estrangulamento	dor que passa de cólica a contínua, febre, defesa; hérnia irredutível
Gravidez ectópica rota	mulher em idade fértil, atraso menstrual, choque
Fora do abdómen	enfarte agudo do miocárdio inferior, dissecção da aorta, cetoacidose diabética

Por quadrante

local	hipóteses
Hipocôndrio direito	colecistite, colangite, hepatite, abcesso hepático, pneumonia da base direita
Epigastro	úlcera péptica perfurada, pancreatite, enfarte agudo do miocárdio inferior, dissecção da aorta
Hipocôndrio esquerdo	enfarte ou rotura esplénica, pancreatite, pneumonia da base esquerda
Periumbilical ou difusa	apendicite inicial, oclusão intestinal, isquemia mesentérica, peritonite difusa, aneurisma
Flanco	cólica renal, pielonefrite, aneurisma da aorta em rotura
Fossa ilíaca direita	apendicite, adenite mesentérica, ileíte terminal (doença de Crohn), divertículo de Meckel, patologia do ovário, gravidez ectópica
Fossa ilíaca esquerda	diverticulite, colite, patologia do ovário, gravidez ectópica
Hipogastro	retenção urinária, cistite, doença inflamatória pélvica, torção do ovário

Causas médicas

Imitam abdómen agudo e uma laparotomia só as agrava:

Cardiovasculares e pulmonares: enfarte agudo do miocárdio inferior, pericardite, pneumonia da base, embolia pulmonar.
Metabólicas e endócrinas: cetoacidose diabética, insuficiência suprarrenal aguda, porfíria aguda intermitente, uremia.
Hematológicas: crise vaso-oclusiva drepanocítica.
Infeciosas: gastroenterite, pielonefrite e infeção urinária, herpes zóster antes da erupção.
Inflamatórias: lúpus e febre mediterrânica familiar, que dão peritonite asséptica.

O que as separa é a ausência de sinais peritoneais persistentes e o exame dirigido: eletrocardiograma e troponina, glicemia e gasometria, radiografia do tórax, urina.

Anamnese

Início: súbito na perfuração, na embolia e na rotura vascular; gradual na inflamação.
Caráter: cólica na obstrução e na litíase; contínua na inflamação e na isquemia.
Migração, irradiação, relação com as refeições, vómitos e o seu conteúdo, paragem de emissão de gases e fezes.
Cirurgias abdominais prévias, hérnias, fibrilhação auricular, anticoagulação, anti-inflamatórios não esteroides, álcool, imunossupressão.
Data da última menstruação e contraceção.

Exame objetivo

Inspeção: distensão, cicatrizes, orifícios herniários, equimoses.
Auscultação: ruídos metálicos na oclusão inicial; silêncio no íleo e na peritonite.
Percussão: timpanismo; perda da macicez hepática no pneumoperitoneu; a dor à percussão é sinal de irritação peritoneal, mais suave do que a descompressão brusca.
Palpação: começar longe da dor; defesa, descompressão dolorosa, massa pulsátil.
Toque retal e, na mulher, exame ginecológico quando a clínica o pede.

Laboratório

Hemograma, proteína C reativa, ionograma, ureia e creatinina, provas hepáticas, lipase, gasometria com lactato, coagulação, tipagem e urina.
Beta-gonadotrofina coriónica em toda a mulher em idade fértil, antes da imagem e da decisão.
Eletrocardiograma e troponina na dor epigástrica e no idoso.
O lactato acima de 2 mmol/L associa-se a isquemia intestinal irreversível, mas um lactato normal não exclui isquemia precoce.

Imagem

exame	quando	o que convém saber
TC abdominopélvica com contraste endovenoso	adulto com quadro indiferenciado	exame de eleição: define a causa, as complicações e a estratégia
Angio-TC bifásica (fases arterial e venosa)	dor desproporcionada, fibrilhação auricular, suspeita de isquemia	o exame de referência na isquemia mesentérica; não se atrasa por preparação oral
Ecografia	suspeita biliar ou ginecológica, grávida, criança; à cabeceira no instável	sem radiação; depende do operador
Ressonância magnética sem gadolínio	grávida com ecografia inconclusiva	alternativa à TC sem radiação
Radiografia do tórax em pé e do abdómen	quando a TC não está disponível de imediato	o ar livre só se vê em 30 a 85% das perfurações; normal não exclui perfuração nem oclusão

Para todos

Cristaloide isotónico, correção eletrolítica, monitorização e débito urinário (algaliação no doente grave).
Analgesia precoce; antiemético; jejum.
Sonda nasogástrica na oclusão e nos vómitos repetidos.

Antibiótico

Na suspeita de infeção intra-abdominal, contra bacilos Gram-negativos entéricos e anaeróbios, ajustado à resistência local.

situação	quando começar
Choque sético possível, provável ou definitivo	de imediato, idealmente na primeira hora
Sépsis provável ou definitiva sem choque	de imediato, idealmente na primeira hora
Sépsis possível sem choque	investigação rápida; se a suspeita se mantém, até às 3 horas

Hemoculturas antes, sem atrasar o antibiótico; no bloco, colher o líquido peritoneal.
Comunidade, doente não crítico: amoxicilina e ácido clavulânico, ou ceftriaxona com metronidazol.
Doente crítico: piperacilina e tazobactam; carbapenemo se houver risco de enterobactérias produtoras de betalactamases de espetro alargado.
Antifúngico empírico não por rotina: só com alto risco (imunossupressão, internamento prolongado em cuidados intensivos, infeção intra-abdominal que não resolve).
Com o foco controlado, o curso é curto: 1 a 5 dias na infeção intra-abdominal (Norma DGS 006/2014), 2 a 3 dias na apendicite complicada, 3 a 5 dias na úlcera perfurada.

Controlo do foco

Drenar, ressecar ou encerrar o que está a infetar, idealmente nas primeiras 6 horas. Sem controlo do foco o antibiótico, por mais longo, falha.
No doente em choque com fisiologia muito alterada, cirurgia de controlo de danos: controlar a contaminação e a hemorragia, deixar o abdómen aberto e completar a cirurgia depois de estabilizado.

situação	para onde
Instabilidade com suspeita de aneurisma roto	bloco operatório, cirurgia vascular, sem esperar pela TC
Instabilidade com beta-hCG positiva e líquido livre	bloco operatório, ginecologia
Peritonite difusa ou pneumoperitoneu com sinais peritoneais	cirurgia geral, urgente
Suspeita de isquemia mesentérica	angio-TC imediata; cirurgia geral e vascular em conjunto; cuidados intensivos
Oclusão com sinais de estrangulamento ou hérnia irredutível	cirurgia urgente
Oclusão aderencial sem sinais de estrangulamento	internamento em cirurgia, tratamento não operatório
Sépsis ou choque sético	cuidados intensivos ou intermédios, com o cirurgião envolvido desde o início
Dor inespecífica, exame benigno, analítica normal	observação e reavaliação; alta com indicação clara para voltar se a dor se localizar, a febre surgir ou os vómitos persistirem

Idoso

Apresentação frusta: febre, leucocitose e defesa podem faltar, e a dor é menor, sobretudo com demência.
Mais aneurisma, isquemia mesentérica, carcinoma e volvo; mais perfuração na apendicite.
Limiar baixo para TC e para internar em observação.

Imunodeprimido

Corticoterapia, quimioterapia, transplante, infeção avançada pelo vírus da imunodeficiência humana: peritonite com pouca defesa e sem febre.
Pensar em enterocolite neutropénica (dor, febre e neutropenia após quimioterapia), colite por citomegalovírus, micobactérias e fungos, e colite por Clostridioides difficile.
TC precoce, antibiótico de largo espetro e cirurgião envolvido cedo.

Grávida

A apendicite é a urgência cirúrgica não obstétrica mais frequente.
Ecografia primeiro; ressonância magnética sem gadolínio se inconclusiva.
Excluir sempre o obstétrico: gravidez ectópica no início, descolamento da placenta, rotura uterina e corioamnionite mais tarde.

Criança

idade	a não falhar
Recém-nascido e lactente	malrotação com volvo: vómito bilioso súbito, cirurgia emergente
Lactente	estenose hipertrófica do piloro (início entre as 2 e as 4 semanas, vómito em jato não bilioso, alcalose hipoclorémica e hipocaliémica); invaginação (mais frequente entre os 4 e os 12 meses: dor intermitente, palidez, letargia, fezes com sangue e muco tardias; ecografia com imagem em alvo)
Criança e adolescente	apendicite, torção testicular ou do ovário, cetoacidose diabética, pneumonia

A invaginação reduz-se por enema hidrostático ou pneumático, guiado por ecografia ou radioscopia, com êxito em 95%, salvo peritonite ou perfuração, que vão diretas à cirurgia.
Examinar sempre a bolsa escrotal; ecografia antes de TC.

Cirrose com ascite

Dor, febre, encefalopatia ou lesão renal num doente com ascite obrigam a paracentese diagnóstica.
Peritonite bacteriana espontânea: mais de 250 neutrófilos por mm³ no líquido ascítico. Trata-se com cefalosporina de terceira geração endovenosa durante 5 dias e albumina endovenosa, 1,5 g/kg no primeiro dia e 1 g/kg no terceiro, que reduz a lesão renal e melhora a sobrevida.
Mais de dois agentes na cultura fazem pensar em peritonite secundária por perfuração, que pede TC e cirurgia.

A obstrução do lúmen (apendicolito, hiperplasia linfoide, cicatriz, tumor) leva a sobrecrescimento bacteriano, distensão e subida da pressão intraluminal, que trava a drenagem linfática e venosa.
Seguem-se trombose, necrose isquémica e perfuração, tipicamente na ponta do apêndice. Uma perfuração junto à base faz pensar noutra doença.
O apendicolito existe em cerca de metade das apendicites gangrenosas que perfuram e raramente nas simples.
A perfuração pode ser contida pelo epíploon e pelas ansas (flegmão, abcesso) ou livre, com peritonite difusa. Rara e grave: pileflebite, a trombose séptica da veia porta, com abcessos hepáticos.

A sequência clássica

Mal-estar e dor vaga, epigástrica ou periumbilical, que migra para a fossa ilíaca direita em 12 a 24 horas, onde fica mais intensa e localizada.
Anorexia em mais de 70%: a sua ausência deve fazer duvidar do diagnóstico.
Náuseas e vómitos, escassos, depois da dor.
Febre só em 10 a 20%, em regra baixa. Temperatura acima de 38,3 °C com arrepios faz pensar em perfuração, abcesso ou outro diagnóstico.

Frequência dos sintomas e sinais

achado	frequência
Dor abdominal	mais de 95%
Dor à palpação da fossa ilíaca direita	mais de 90%
Migração da dor para a fossa ilíaca direita	50 a 60%
Descompressão dolorosa	30 a 70%
Dor ao toque retal	30 a 40%
Rigidez	cerca de 10%
Sinal do obturador (dor à rotação interna da anca fletida)	5 a 10%
Sinal de Rovsing (dor na fossa ilíaca direita ao palpar a esquerda)	5%
Sinal do psoas (dor à extensão da anca direita)	3 a 5%

Ponto de McBurney: a um terço da linha entre a espinha ilíaca anterossuperior e o umbigo.
O doente fica quieto, e o movimento, a tosse ou os solavancos da viagem agravam a dor.

Localizações atípicas

Pélvica: disúria, polaquiúria, diarreia ou tenesmo; dor só suprapúbica ou ao toque retal.
Retrocecal: pouca dor na parede anterior; sinal do psoas.
Na grávida sobe para o flanco ou o hipocôndrio direito.

Laboratório

Leucocitose ligeira a moderada (10 000 a 18 000/µL) em cerca de 70% das apendicites simples, com desvio à esquerda na grande maioria. Proteína C reativa.
Urina: alguns eritrócitos ou leucócitos não excluem, porque o apêndice pode encostar ao ureter ou à bexiga.
Beta-gonadotrofina coriónica em toda a mulher em idade fértil.

Escores de risco

Servem para identificar quem tem baixa probabilidade e pode evitar imagem, e para decidir quem precisa dela. A WSES (sociedade mundial de cirurgia de emergência), em 2025, recomenda escores validados como o AIR e o escore de apendicite do adulto; o Alvarado é pouco específico e falha no idoso e na infeção pelo vírus da imunodeficiência humana.

escore de Alvarado	pontos
Migração da dor para a fossa ilíaca direita	1
Anorexia	1
Náuseas ou vómitos	1
Dor à palpação da fossa ilíaca direita	2
Descompressão dolorosa	1
Temperatura de 37,3 °C ou mais	1
Leucócitos acima de 10 000/µL	2
Neutrófilos acima de 75%	1

Total de 10: 0 a 4 baixo risco, 5 a 6 duvidoso, 7 a 8 provável, 9 a 10 muito provável.

escore AIR (resposta inflamatória da apendicite)	pontos
Vómitos	1
Dor na fossa ilíaca direita	1
Descompressão dolorosa ou defesa: ligeira, moderada, forte	1, 2, 3
Temperatura de 38,5 °C ou mais	1
Leucócitos 10 000 a 14 900/µL; 15 000/µL ou mais	1; 2
Neutrófilos 70 a 84%; 85% ou mais	1; 2
Proteína C reativa 10 a 49 mg/L; 50 mg/L ou mais	1; 2

Total de 12: acima de 8 alta probabilidade; baixo risco com 3 ou menos na validação de 2021 (o corte original era 4 ou menos); entre os dois, probabilidade intermédia, que pede imagem.

Imagem

exame	desempenho e lugar
Ecografia	sensibilidade 0,86 e especificidade 0,81; depende muito do operador. Primeira linha na criança e na grávida
TC	sensibilidade de pelo menos 0,94 e especificidade 0,95. No adulto, a WSES prefere a TC de baixa dose com contraste
Ressonância magnética	na grávida com ecografia inconclusiva
Radiografia	raramente útil; apendicolito opaco em menos de 5%

Na TC: apêndice com mais de 6 mm de diâmetro e parede espessada, lúmen que não se enche de contraste, densificação da gordura, ar ou apendicolito. O apêndice não visualizado não exclui.
Com diagnóstico duvidoso e doente estável, observar e reexaminar em 6 a 8 horas é seguro; qualquer progressão indica cirurgia.

Diagnóstico diferencial

grupo	entidades
Intestinais	adenite mesentérica, gastroenterite, doença de Crohn, divertículo de Meckel, diverticulite, oclusão do delgado
Ginecológicas	gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica, rotura de quisto ou torção do ovário, dor da ovulação, endometriose
Urológicas	litíase ureteral, pielonefrite, infeção urinária
Outras	colecistite, úlcera perfurada, pancreatite, pneumonia da base direita

Não complicada

Apendicectomia laparoscópica é o padrão: menos dor, internamento mais curto e menos infeção da ferida do que a aberta.
Pode fazer-se nas primeiras 24 horas do internamento: um atraso curto no hospital não aumenta as complicações.
Antibiótico profilático em dose única antes da cirurgia; depois dela, não se continua.
Tratamento só com antibiótico: opção segura em doentes selecionados com apendicite não complicada confirmada por imagem e sem apendicolito, depois de uma decisão partilhada. Cerca de um quarto acaba operado no primeiro ano, e a recorrência chega a 39% aos 5 anos. Não se propõe na grávida.

Complicada

Perfuração com peritonite: apendicectomia urgente com lavagem e antibiótico; depois da cirurgia, 2 a 3 dias de antibiótico chegam quando o foco ficou controlado.
Flegmão ou abcesso: antibiótico de largo espetro, drenagem percutânea se o abcesso passar de 3 cm, fluidos. A cirurgia laparoscópica precoce, em mãos experientes, é alternativa com menos reinternamentos.

Apendicectomia de intervalo

Não se faz por rotina: depois do tratamento não operatório de um abcesso, a recorrência é de 12 a 24% e a cirurgia de intervalo só evita um episódio em cada oito doentes.
A exceção é o adulto com 35 anos ou mais tratado sem cirurgia por abcesso, pelo risco de uma neoplasia do apêndice escondida (WSES 2025; a edição de 2020 usava 40 anos, idade a partir da qual a neoplasia aparece em 3 a 17%). Nestes doentes faz-se seguimento por imagem e colonoscopia e, se se opera, 6 a 12 semanas depois do episódio.

entidade	pista clínica	exame que decide
Colecistite aguda	dor no hipocôndrio direito há mais de algumas horas, febre, sinal de Murphy	ecografia: cálculos, parede espessada, líquido pericolecístico, Murphy ecográfico; critérios de Tóquio 2018
Colangite aguda	febre, icterícia e dor no hipocôndrio direito; confusão e choque na forma grave	ecografia com via biliar dilatada, colestase
Pancreatite aguda	dor epigástrica em cinturão, vómitos	dois de três: dor típica, lipase de pelo menos três vezes o normal, imagem compatível; TC só na dúvida ou sem melhoria às 48 a 72 horas
Diverticulite aguda	dor na fossa ilíaca esquerda, febre, doente mais velho	TC com contraste: espessamento da parede acima de 4 mm, densificação, abcesso, ar extraluminal
Doença inflamatória pélvica	dor pélvica bilateral, corrimento, dor à mobilização do colo	exame ginecológico, ecografia transvaginal

entidade	conduta na urgência
Colecistite aguda	antibiótico e colecistectomia laparoscópica precoce, até 7 dias depois do internamento e 10 dias depois do início dos sintomas; se não for possível, depois das 6 semanas. Colecistostomia percutânea só para quem não pode ser operado
Colangite aguda	antibiótico, fluidos e drenagem da via biliar, de preferência por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica: nas primeiras 12 horas se houver choque sético, em 48 a 72 horas na forma moderada
Pancreatite aguda	lactato de Ringer em volume moderado e dirigido a objetivos, analgesia (incluindo opioides), alimentação oral precoce na forma ligeira, sem antibiótico profilático; não é cirúrgica na fase aguda
Diverticulite não complicada	no imunocompetente sem sépsis, sem antibiótico: analgesia e vigilância, muitas vezes em ambulatório
Diverticulite com abcesso	antibiótico; drenagem percutânea se o abcesso passar de 3 cm (guideline europeia e americana de cirurgia colorretal)
Diverticulite com peritonite purulenta ou fecal	cirurgia urgente: resseção com anastomose primária no doente estável e imunocompetente; procedimento de Hartmann no instável, séptico ou imunodeprimido

O ácido e o conteúdo gastroduodenal causam peritonite química imediata, que se torna bacteriana e fúngica nas horas seguintes; a do cólon é fecal e séptica desde o início.
O ar sobe para debaixo do diafragma em ortostatismo: pneumoperitoneu e perda da macicez hepática.
Uma perfuração pequena pode ser tamponada pelo epíploon ou pelo fígado, o que atenua a clínica e explica a peritonite ausente em até um terço.

Laboratório: leucocitose, acidose metabólica e amilase por vezes elevada; nenhum é específico. Gasometria com lactato.
TC: o exame recomendado. Mostra o ar livre com mais sensibilidade, o local e o tamanho da perfuração e exclui outras causas.
Radiografia do tórax em pé ou do abdómen em decúbito lateral esquerdo, se a TC não estiver disponível de imediato: o ar livre aparece em 30 a 85%. Ar livre com peritonite evidente chega para operar.
A TC é normal em até 12% das perfurações: com suspeita forte, repete-se com contraste hidrossolúvel por via oral ou pela sonda nasogástrica.
Diferencial: pancreatite, colecistite, isquemia mesentérica, enfarte inferior, aneurisma roto.

Ressuscitação e antibiótico

Alvos no instável: pressão arterial média de 65 mmHg ou mais, débito urinário de 0,5 mL/kg/h ou mais e normalização do lactato.
Antibiótico de largo espetro o mais cedo possível, contra Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios; colher líquido peritoneal para bactérias e fungos. Curso curto, de 3 a 5 dias ou até normalizarem os marcadores inflamatórios.
Inibidor da bomba de protões endovenoso; sonda nasogástrica.

Cirurgia

Indicada com pneumoperitoneu significativo, extravasão de contraste ou peritonite, o mais cedo possível: cada hora de atraso após a admissão reduz a probabilidade de sobreviver em cerca de 2,4%. Maior urgência acima dos 70 anos e na apresentação tardia.
Laparoscopia no doente estável; cirurgia aberta no instável.

perfuração	procedimento
Menos de 2 cm	encerramento primário; o retalho de epíploon é opcional
2 cm ou mais, gástrica	resseção, com exame histológico extemporâneo, pela suspeita de carcinoma
2 cm ou mais, duodenal	reparação ou resseção, com ou sem exclusão pilórica, conforme o caso

Toda a úlcera gástrica perfurada que não é ressecada é biopsada.
Em todos: pesquisar e tratar o Helicobacter pylori.
Choque sético com fisiologia muito alterada: controlo de danos.

Tratamento não operatório

Não por rotina. Só em casos muito selecionados, com a perfuração selada num estudo com contraste hidrossolúvel, sem peritonite, com reavaliação seriada e bloco disponível. Cautela acima dos 70 anos, em quem a falência do tratamento conservador mata mais.

Paragem da progressão do conteúdo intestinal, mecânica (bloqueio) ou funcional (íleo, pseudo-obstrução), sem bloqueio.
Cerca de 1 a 3% de todos os internamentos e um quarto das admissões urgentes em cirurgia geral. 80% no delgado.
Simples ou estrangulada, quando há compromisso vascular; ansa fechada, quando o segmento está ocluído nas duas pontas (volvo, hérnia), é a que mais estrangula.

causa	peso
Aderências pós-operatórias	mais de 50%, a causa principal no delgado
Neoplasias	cerca de 20%
Hérnias	terceira causa; as ventrais e as internas estrangulam mais
Doença inflamatória intestinal e outras inflamações	cerca de 5%
Invaginação, volvo e outras	menos de 15%

No cólon, o carcinoma do descendente e do reto dá cerca de dois terços das oclusões, seguido da diverticulite e do volvo; aderências e hérnias raramente o ocluem.
Volvo: o do sigmoide é cerca de dois terços dos volvos, em idosos institucionalizados, com obstipação crónica e psicotrópicos.
Causas intraluminais: cálculo biliar (íleo biliar), bezoar, fecaloma, corpo estranho.

A montante acumulam-se ar deglutido e secreções; a ansa dilata e a pressão intraluminal sobe acima da venosa, com edema da parede e necrose do epitélio ao fim de 12 horas.
Se continua, compromete-se a irrigação arterial: isquemia transmural, necrose e perfuração. A estase e a lesão da mucosa deixam passar bactérias para os gânglios e o sangue.
Desidratação pelo terceiro espaço e pelos vómitos. Os vómitos repetidos dão hipocaliemia, hipocloremia e alcalose metabólica.
No cólon com válvula ileocecal competente forma-se uma ansa fechada: o cego dilata e perfura, sobretudo acima de 10 a 12 cm de diâmetro (lei de Laplace).
O íleo funcional surge depois de cirurgia abdominal (a forma mais frequente), com hipocaliemia, hipomagnesemia, opioides e anticolinérgicos, sépsis, pneumonia da base, inflamação ou hemorragia retroperitoneal.

Laboratório

Hemograma, ionograma, ureia e creatinina, gasometria com lactato. Hemoconcentração e leucocitose ligeira na oclusão simples.
Leucocitose com formas imaturas ou acidose metabólica fazem temer isquemia e sépsis; nenhuma análise separa com segurança a oclusão simples da estrangulada.
Anemia ferropénica e sangue oculto nas fezes sugerem carcinoma.

Imagem

Radiografia em pé ou em decúbito lateral: ansas de delgado com mais de 2,5 cm e níveis hidroaéreos em escada, com pouco ar no cólon; imagem em grão de café no volvo do sigmoide; ar livre se perfurou.
TC com contraste endovenoso: sensibilidade de cerca de 95% na oclusão de alto grau; define o local, a causa e o ponto de transição. Deteta pior a ansa fechada, com acuidade de cerca de 60%.
Sinais de sofrimento na TC: ansa fechada, realce anómalo da parede, líquido livre. Tardios, já de necrose: gás nas veias mesentéricas, pneumatose, pneumoperitoneu.
Contraste hidrossolúvel por via oral ou pela sonda: se chega ao cólon entre as 4 e as 24 horas, a oclusão vai resolver (sensibilidade e especificidade de cerca de 95%).
Bário por via oral nunca na suspeita de oclusão.

Diagnóstico diferencial

Íleo paralítico, pseudo-obstrução do cólon (síndrome de Ogilvie), gastroenterite, isquemia mesentérica, que também pode ter dor desproporcionada.

Para todos

Fluidos e correção do potássio, do cloro e do magnésio; sonda nasogástrica em drenagem; algaliação; analgesia.
Antibiótico se se prevê cirurgia ou há suspeita de sofrimento de ansa.

Oclusão do delgado por aderências

Tratamento não operatório sempre que não haja peritonite, estrangulamento nem isquemia. Resolve 60 a 80% dos casos selecionados.
Contraste hidrossolúvel e radiografia às 24 horas: se chegou ao cólon, a oclusão está a resolver.
Até 72 horas de tratamento não operatório é seguro; se não resolve, ou se piora, cirurgia (lise de aderências, resseção se a ansa não for viável).
Laparoscopia em doentes selecionados, sem distensão extrema nem aderências complexas.

Outras causas

causa	conduta
Hérnia encarcerada com sinais de estrangulamento	cirurgia urgente
Volvo do sigmoide sem gangrena nem peritonite	destorção endoscópica e sonda retal; recorrência até 40%, pelo que se faz sigmoidectomia eletiva depois de estabilizar
Volvo do cego	cirurgia; a destorção endoscópica quase nunca resulta; hemicolectomia direita
Carcinoma do cólon oclusivo	cirurgia; prótese endoscópica como paliação ou como ponte para cirurgia eletiva
Íleo biliar	enterolitotomia; a vesícula não se trata na urgência
Invaginação do adulto	resseção, porque em regra há uma lesão na cabeça da invaginação
Pseudo-obstrução do cólon	excluir obstrução mecânica; tratar a causa; neostigmina endovenosa com monitorização cardíaca e atropina à mão
Íleo paralítico	suporte, corrigir eletrólitos, reduzir opioides

Paragem súbita do fluxo mesentérico que não satisfaz as necessidades do intestino. Atinge 2 a 3 pessoas por 100 000 e aumenta com a idade.
Mortalidade de 50 a 80%; o fator que mais a muda é a rapidez do diagnóstico e do tratamento.

forma	peso	contexto
Embólica	cerca de 50%	fibrilhação auricular, enfarte recente, endocardite, valvulopatia, cateterismo
Trombótica	15 a 25%	trombose aguda sobre aterosclerose, muitas vezes com angina intestinal prévia
Não oclusiva	cerca de 20%	choque, hipovolemia, vasoconstritores, digoxina, cocaína, cirurgia cardíaca
Trombose venosa mesentérica	menos de 10%	trombofilia hereditária ou adquirida, neoplasia, contraceção oral

Mais de 75% dos êmbolos vêm do coração e alojam-se na artéria mesentérica superior, junto à origem da cólica média: o jejuno proximal é poupado e o resto do delgado até ao cólon transverso fica em risco.
A trombose atinge a origem da artéria e compromete todo o delgado.
Na forma não oclusiva há vasoconstrição mesentérica desproporcionada em resposta ao choque.
A mucosa sofre primeiro: há dor intensa com abdómen ainda mole, e os sinais peritoneais só aparecem com a necrose transmural.
No cólon, as zonas de fronteira entre territórios (flexura esplénica e transição entre o descendente e o sigmoide) são as mais atingidas pela colite isquémica.

Angio-TC bifásica (sem contraste, fase arterial e fase venosa, com cortes finos): o exame de referência, com sensibilidade de cerca de 93% e especificidade próxima de 100%. Não se atrasa por contraste oral.
Leucocitose, acidose metabólica e lactato elevado apoiam o diagnóstico de isquemia avançada; lactato acima de 2 mmol/L associa-se a isquemia irreversível, mas o lactato normal não a exclui.
Eletrocardiograma e ecocardiograma procuram a fonte do êmbolo, sem atrasar o tratamento.
Com suspeita clínica forte, a decisão de operar pode tomar-se apesar de análises normais.
Diferencial: pancreatite, oclusão estrangulada, perfuração, aneurisma roto, colite infeciosa.

Para todos

Cuidados intensivos ou intermédios, fluidos, correção eletrolítica e antibiótico de largo espetro precoce.
Heparina não fracionada em bólus e perfusão, logo que se suspeita (menos na forma não oclusiva).

Por forma

forma	tratamento
Embólica	revascularização urgente: embolectomia cirúrgica (cateter de Fogarty) ou via endovascular; resseção do intestino não viável
Trombótica	revascularização endovascular (angioplastia com stent) ou cirúrgica (endarterectomia, bypass); resseção do intestino não viável
Não oclusiva	tratar a causa, suportar o débito cardíaco, evitar vasoconstritores; vasodilatador intra-arterial (papaverina) em casos selecionados; resseção se houver necrose
Venosa	anticoagulação; cirurgia só com peritonite ou perfuração; anticoagulação vitalícia se trombofilia hereditária

A via endovascular associa-se a menos resseção intestinal e a menor mortalidade aos 30 dias (17% contra 39% na cirurgia aberta, em séries agrupadas).
Intestino de viabilidade duvidosa: segunda revisão programada em 24 a 48 horas.

Referências

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Hospital Universitario La Paz. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. 6.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2017.

40 perguntas sobre Abdómen agudo

Ler consolida, treinar é o que fixa. Cada pergunta tem justificação alínea a alínea, no formato da Prova Nacional de Acesso.

Criar conta e treinar

Peritonite

Porque dói onde dói

As que matam em horas

Por quadrante

Causas médicas

Primeiro a hemodinâmica

Sinais de alarme

Rastreio da sépsis

Analgesia sem esperar

Anamnese

Exame objetivo

Laboratório

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Controlo do foco

Idoso

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Grávida

Criança

Cirrose com ascite

A sequência clássica

Frequência dos sintomas e sinais

Localizações atípicas

Laboratório

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Cirurgia

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