Surdez (hipoacusia)

Como se ouve

• O tímpano e a cadeia ossicular transmitem a vibração à janela oval; o estribo empurra a perilinfa e cria uma onda na membrana basilar.
• A base da cóclea codifica os agudos e o ápex os graves.
• As células ciliadas externas amplificam ativamente o sinal (são elas que geram as otoemissões acústicas); as internas convertem-no em potencial de ação no nervo coclear.

Condução: o som não chega à cóclea

• Otosclerose: remodelação óssea anómala e hereditária da cápsula ótica, tipicamente à frente da janela oval, que anquilosa a platina do estribo. Clinicamente atinge cerca de 2% dos adultos, mais a mulher, e começa no adulto jovem. Se o foco chega ao endósteo da cóclea junta-se componente neurossensorial.
• Colesteatoma: acumulação de epitélio escamoso queratinizado no ouvido médio, que cresce e destrói osso.

Neurossensorial: lesão da cóclea ou do nervo

• Na presbiacusia, os tipos sensorial e neural dão perda dos agudos com má discriminação verbal; o tipo estrial dá curva plana com discriminação preservada.
• A mutação mitocondrial A1555G predispõe a surdez com doses terapêuticas de aminoglicosídeo, e a perda pode progredir depois de o fármaco parar.
• O citomegalovírus congénito explica 20 a 30% das surdezes neurossensoriais congénitas; a perda pode aparecer só depois do nascimento e progredir.

Porque é que a acumetria funciona

• Na condução, a via aérea está bloqueada e a óssea não: por isso a óssea ganha (Rinne negativo) e, no Weber, o ouvido doente, menos mascarado pelo ruído ambiente, ouve mais alto.
• Na neurossensorial, as duas vias perdem por igual: a aérea continua a ganhar (Rinne positivo) e o Weber vai para o ouvido que ouve melhor.
• No entalhe de Carhart a condução óssea piora por volta dos 2000 Hz porque parte dela passa pela cadeia ossicular: é um efeito mecânico, não dano coclear, e desaparece depois de uma cirurgia do estribo bem-sucedida.

Sequência

1. Anamnese.
2. Otoscopia, sempre antes de qualquer teste.
3. Acumetria (voz ciciada e diapasão).
4. Audiograma tonal e timpanometria.
5. Imagem só com indicação.

Otoscopia

• Mostra rolha, corpo estranho, otite externa, derrame, perfuração, retração e colesteatoma.
• Canal e tímpano normais numa hipoacusia significativa: neurossensorial, ou condução por fixação ossicular (otosclerose).
• O cerúmen que tapa o tímpano remove-se primeiro; os ceruminolíticos ajudam a lavagem.

Acumetria

• Voz ciciada a 60 cm, com o outro ouvido mascarado: se não repete mais de metade das combinações, o limiar desse ouvido é de 30 dB ou pior.
• Diapasão de 512 Hz (o de 256 Hz é mais sensível para o Rinne):

• Com o diapasão de 256 Hz, o Rinne deteta um hiato de condução acima de 30 dB em cerca de 90% dos doentes, mas um hiato de 10 a 20 dB em menos de metade.
• O Weber tem baixa sensibilidade e especificidade; interpreta-se sempre em conjunto com o Rinne.

Audiograma tonal

• Mede o limiar aéreo (auscultadores) e ósseo (vibrador na mastoide) de cada ouvido.

• Uma perda por ruído raramente atinge as frequências abaixo de 2000 Hz; se atinge, procura-se outra causa.
• Timpanometria: curva plana (tipo B) no derrame do ouvido médio.
• Logoaudiometria: discriminação verbal desproporcionadamente má nas lesões retrococleares.
• Potenciais evocados auditivos do tronco cerebral: avaliam a via até ao tronco; alternativa à ressonância na pesquisa de lesão retrococlear.

Imagem

• Ressonância magnética com gadolínio dos canais auditivos internos e ângulos pontocerebelosos: hipoacusia neurossensorial assimétrica, acufeno unilateral, surdez súbita. Critério prático de assimetria: mais de 10 dB na média de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, ou 20 dB ou mais numa só frequência.
• Tomografia computorizada de alta resolução dos ossos temporais: colesteatoma e otite média crónica complicada, dúvida no diagnóstico de otosclerose (hipodensidade à frente da janela oval) e avaliação antes de implante coclear.

Surdez súbita

• Definição: perda neurossensorial de 30 dB ou mais em pelo menos três frequências contíguas, instalada em 72 horas ou menos; sem audiograma prévio, compara-se com o outro ouvido.
• Primeiro distingue-se condução de neurossensorial (otoscopia e acumetria), porque a conduta é diferente.
• Audiograma nos primeiros 14 dias e pesquisa de lesão retrococlear por ressonância, potenciais evocados do tronco ou seguimento audiométrico.
• Procurar surdez bilateral, episódios repetidos e sinais neurológicos focais.
• Não se pedem análises por rotina nem tomografia da cabeça na avaliação inicial; as análises dirigem-se pela história.
• Entre os doentes com hipoacusia neurossensorial que fazem ressonância, 2,7 a 10,2% têm tumor do ângulo pontocerebeloso.

Rastreio auditivo neonatal universal

• É para todos os recém-nascidos: rastrear só os que têm fatores de risco deixa passar cerca de metade das surdezes.
• Objetivo: detetar perda de 35 dB ou mais no melhor ouvido, testando os dois ouvidos.
• Métodos objetivos, com resultado passa ou refere:

• Refere não é diagnóstico: repete-se o teste e, se se mantém, faz-se avaliação audiológica completa.
• Calendário 1-3-6: rastreio até ao 1.º mês, diagnóstico até aos 3 meses, intervenção até aos 6 meses. Onde isto já se cumpre, a meta seguinte é 1, 2 e 3 meses.
• Metas de qualidade do programa português: pelo menos 95% dos recém-nascidos rastreados, falsos positivos até 3% e encaminhamento até 4%.
• O Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil manda confirmar o rastreio neonatal nas primeiras consultas e usa depois o teste da voz ciciada.

Indicadores de risco no recém-nascido

• História familiar de surdez congénita.

• Infeção congénita: citomegalovírus, rubéola, toxoplasmose, sífilis, herpes.

• Anomalias craniofaciais, incluindo do pavilhão e do canal.

• Peso ao nascer inferior a 1500 g.

• Hiperbilirrubinemia em nível de exsanguinotransfusão.

• Ototóxicos durante mais de 5 dias.

• Meningite bacteriana.

• Índice de Apgar de 0 a 4 ao 1.º minuto ou de 0 a 6 ao 5.º minuto.

• Ventilação mecânica durante 5 dias ou mais.

• Síndromes associadas a surdez.

• Estas crianças seguem-se em consulta de audiologia até à aquisição da linguagem, por volta dos 2 anos, mesmo com rastreio normal.

Vacinação e infeções

• A vacinação contra o sarampo, a papeira e a rubéola e contra os agentes da meningite bacteriana reduziu a surdez adquirida por estas infeções.

Ruído

• A hipoacusia por ruído é evitável: reduzir a exposição na fonte, limitar o tempo e usar proteção auditiva, também no lazer.
• No trabalho (Decreto-Lei n.º 182/2006, que transpõe a diretiva europeia do ruído), com exposição diária de 8 horas:

Ototóxicos

• Usar a menor dose eficaz, evitar associar ototóxicos (aminoglicosídeo com diurético da ansa), ajustar à função renal e fazer audiometria seriada durante tratamentos longos com aminoglicosídeos ou com cisplatina.
• Pesquisar a mutação A1555G antes do aminoglicosídeo pode evitar surdez nos portadores.

Condução: muitas causas revertem

• Na otite média aguda da criança, a norma da DGS dá amoxicilina 80 a 90 mg/kg/dia de 12 em 12 horas, durante 5 dias a partir dos 2 anos e 7 dias abaixo dos 2 anos, na otite recorrente ou na falência inicial.
• Na otite média com derrame, metade dos ouvidos resolve em 3 meses; os tubos de ventilação consideram-se no derrame bilateral persistente durante mais de 3 meses com limiar do melhor ouvido de 25 a 30 dB ou pior, ou com impacto na fala, na escola ou no comportamento.
• Na otosclerose, a cirurgia exige tradicionalmente um hiato aéreo-ósseo de 20 dB ou mais; a prótese auditiva é alternativa válida, e a gravidez contraindica a cirurgia.

Surdez súbita neurossensorial

• Explicar ao doente a história natural: recuperação espontânea em 32 a 65%, e evidência limitada para qualquer tratamento.
• Corticoide sistémico como tratamento inicial, iniciado nas primeiras 2 semanas, que é quando o benefício é maior.
• Prednisolona ou prednisona 1 mg/kg/dia, habitualmente até 60 mg/dia, durante 7 a 14 dias em dose plena, com desmame em tempo semelhante.
• Corticoide intratimpânico: resgate quando a recuperação é incompleta 2 a 6 semanas depois do início; também é opção inicial quando o corticoide sistémico está contraindicado ou é mal tolerado (diabetes mal controlada, por exemplo).
• Oxigénio hiperbárico pode associar-se ao corticoide nas primeiras 2 semanas, ou usar-se como resgate até 1 mês.
• Não se usam por rotina antivíricos, trombolíticos, vasodilatadores nem substâncias vasoativas.
• Audiograma no fim do tratamento e de novo até aos 6 meses; quem fica com perda ou acufeno é orientado para reabilitação auditiva.

Reabilitação da perda permanente

• Próteses auditivas: primeira linha na perda que não reverte, com benefício já na perda ligeira a moderada; bilaterais quando a perda é bilateral.
• Implante coclear: perda neurossensorial grave a profunda bilateral com benefício insuficiente das próteses; estimula diretamente o nervo coclear. Na criança com surdez congénita profunda, quanto mais cedo, melhor a linguagem.
• Próteses de condução óssea: perdas de condução ou mistas que não se corrigem, atresia do canal, otorreia crónica que impede a prótese convencional.
• Medidas de comunicação: falar de frente, reduzir o ruído de fundo, apoio da família.
• Hipoacusia por ruído e por ototóxicos: parar a exposição trava a progressão.