Rinossinusite

A fisiopatologia da rinossinusite organiza-se em torno de três pilares que mantêm a homeostasia dos seios perinasais: a permeabilidade dos óstios de drenagem, o funcionamento do transporte mucociliar e a qualidade do muco. A perturbação de qualquer um destes elementos inicia uma cascata que culmina em inflamação e, por vezes, sobreinfeção.

Unidade osteomeatal e obstrução dos óstios. Os seios maxilar, etmoidal anterior e frontal drenam para o meato médio, através de uma região anatómica estreita designada complexo osteomeatal. Este é o ponto crítico: qualquer edema da mucosa nesta zona obstrui os óstios. Num quadro viral, a inflamação e o edema da mucosa reduzem o calibre destes canais. Com o óstio obstruído, deixa de haver ventilação e drenagem adequadas do seio.

Sequência fisiopatológica. A obstrução ostial gera uma cadeia previsível: retenção de secreções, hipoxia relativa dentro do seio, disfunção ciliar, aumento da viscosidade do muco e criação de um ambiente propício à proliferação bacteriana. A hipoxia e a estase comprometem ainda mais o batimento ciliar, gerando um ciclo vicioso de obstrução-estase-inflamação. É por isto que uma infeção viral banal pode, numa minoria de doentes, evoluir para sobreinfeção bacteriana: não é o vírus que "se transforma" em bactéria, mas sim o ambiente obstruído que permite às bactérias comensais da nasofaringe multiplicarem-se num seio mal drenado.

Transporte mucociliar. O epitélio respiratório sinusal possui células ciliadas que deslocam o muco em direção ao óstio natural, num padrão geneticamente determinado. Quando o batimento ciliar falha (por inflamação viral, tabaco, ou doenças estruturais como a discinesia ciliar primária e a fibrose quística), o muco estagna. Estas duas doenças explicam quadros de rinossinusite crónica de início precoce e de difícil controlo, e devem ser consideradas na criança com polipose nasal (a polipose numa criança obriga a excluir fibrose quística).

Mecanismos da doença aguda bacteriana. Após a fase viral, se a obstrução persistir, as bactérias colonizadoras produzem uma resposta inflamatória neutrofílica intensa, com secreção mucopurulenta, dor por aumento da pressão intrassinusal e, por vezes, febre. Este mecanismo explica clinicamente o padrão de dupla pioria ("double sickening"): o doente melhora da constipação e, ao fim de alguns dias, volta a agravar, agora por sobreinfeção bacteriana num seio obstruído.

Mecanismos da doença crónica. A rinossinusite crónica é, sobretudo, uma doença inflamatória da mucosa e não uma infeção persistente. O paradigma atual (EPOS 2020) enquadra-a segundo o tipo de inflamação (endótipos), com destaque para a inflamação tipo 2, mediada por interleucinas IL-4, IL-5 e IL-13, eosinófilos e IgE local. Este endótipo tipo 2 predomina na forma com pólipos nasais e explica a associação a asma, a eosinofilia tecidular e a tendência à recidiva após cirurgia. Contribuem ainda a disfunção da barreira epitelial (junções intercelulares deficientes que permitem a penetração de alergénios, poluentes e microrganismos), a formação de biofilmes bacterianos que toleram antibióticos, e, no caso da polipose, o remodeling tecidular com edema estromal rico em proteína básica maior.

Fisiopatologia da tríade de Samter. Na doença respiratória exacerbada pela aspirina, existe uma desregulação do metabolismo do ácido araquidónico: a inibição da ciclo-oxigenase pelo AAS desvia a via para a produção aumentada de leucotrienos cisteinílicos, potentes mediadores da inflamação eosinofílica das vias aéreas superiores e inferiores. Daí a coexistência de polipose exuberante, asma e broncospasmo desencadeado por AINE.

Base anatómica das complicações. A íntima relação entre o seio etmoidal e a órbita (separados apenas pela fina lâmina papirácea) e entre o seio frontal e a fossa craniana anterior explica por que razão as complicações orbitárias e intracranianas resultam sobretudo destes seios. Na criança, a lâmina papirácea é ainda mais permeável e possui deiscências e veias sem válvulas, o que facilita a propagação da infeção para a órbita.

O diagnóstico de rinossinusite é clínico. A imagem não é necessária no episódio agudo não complicado, e o desafio central não é confirmar a inflamação, mas sim decidir se ela é viral ou bacteriana, porque disso depende a decisão de antibioticar.

Critérios sintomáticos (EPOS 2020). Exige-se início súbito de dois ou mais sintomas, um dos quais tem obrigatoriamente de ser obstrução/congestão nasal ou rinorreia (anterior ou posterior), acompanhados de:

• Dor ou pressão facial (tipicamente sobre o seio afetado, agravada ao inclinar a cabeça).
• Redução ou perda do olfato (hiposmia/anosmia).

Sintomas acompanhantes frequentes incluem cefaleia, tosse, febre e mal-estar. Na criança, a tosse e a irritabilidade substituem muitas vezes a queixa de cefaleia.

Distinguir viral de bacteriana — o ponto de exame. Como a esmagadora maioria é viral, o clínico só deve suspeitar de rinossinusite aguda bacteriana perante um de três padrões (EPOS 2020; AAO-HNS):

1. Sintomas persistentes > 10 dias sem qualquer melhoria.
2. Dupla pioria ("double sickening"): agravamento dos sintomas após uma melhoria inicial, dentro dos primeiros 10 dias.
3. Início grave: febre alta (≥ 39 °C) associada a secreção nasal purulenta e/ou dor facial intensa, durante pelo menos 3 a 4 dias consecutivos no início do quadro.

O EPOS 2020 valoriza ainda, como marcadores de doença bacteriana/pós-viral, a presença de secreção descolorada, dor local intensa (frequentemente unilateral), febre e elevação de proteína C-reativa/velocidade de sedimentação. A cor purulenta isolada da secreção NÃO distingue viral de bacteriana e não justifica, por si só, antibiótico.

Erro frequente: prescrever antibiótico a uma constipação com secreção purulenta ao 3.º ou 4.º dia. A purulência é esperada na fase viral e o quadro tende a resolver espontaneamente. Sem persistência > 10 dias, dupla pioria ou início grave sustentado, não há critério para antibiótico.

Exame objetivo. A rinoscopia anterior pode mostrar mucosa edemaciada e secreção no meato médio. A endoscopia nasal, quando disponível, permite visualizar diretamente secreção mucopurulenta ou edema do meato médio e identificar pólipos nasais, sendo particularmente útil na avaliação da doença crónica. A palpação e percussão dos pontos sinusais (frontal e maxilar) pode reproduzir a dor, mas tem baixa sensibilidade e especificidade e não substitui os critérios temporais. A transiluminação caiu em desuso pela sua fiabilidade limitada.

Papel dos exames laboratoriais. Não são necessários no episódio agudo típico. A elevação da proteína C-reativa e da velocidade de sedimentação apoia, de forma inespecífica, a hipótese de doença bacteriana/pós-viral quando a clínica é duvidosa. A cultura de exsudado obtido por zaragatoa nasal simples é pouco útil (contamina-se com flora comensal); só a punção/aspirado do seio maxilar ou a colheita endoscópica dirigida têm valor microbiológico, reservados para falência terapêutica, imunodepressão ou suspeita de complicação. No estudo do doente crónico refratário, justifica-se investigar alergia (IgE específica/testes cutâneos) e, quando indicado, função ciliar e prova do suor.

Papel da imagem. Na rinossinusite aguda não complicada, não se pede TC nem radiografia. A imagem está reservada para:

• Suspeita de complicação (orbitária ou intracraniana): edema/eritema periorbitário, proptose, alteração da motilidade ocular, diplopia, alterações visuais, cefaleia intensa, sinais neurológicos ou toxicidade sistémica. Nestes casos, a TC dos seios perinasais e da órbita com contraste é urgente.
• Doença crónica ou recorrente, no estudo pré-operatório e para caracterizar a extensão: a TC dos seios perinasais é o exame de eleição, mostrando a opacificação sinusal, a anatomia do complexo osteomeatal e variantes anatómicas relevantes para a cirurgia.

Diagnóstico da rinossinusite crónica. Aplica-se o mesmo conjunto de sintomas, mas com duração ≥ 12 semanas sem resolução completa, e exige-se confirmação objetiva de inflamação por endoscopia nasal (secreção mucopurulenta, edema/obstrução do meato médio ou pólipos) ou por TC (alterações da mucosa do complexo osteomeatal ou dos seios). Esta confirmação objetiva é o que separa a rinossinusite crónica verdadeira de outras causas de sintomas nasais persistentes, como a rinite alérgica ou não alérgica isolada. A avaliação do doente crónico deve procurar comorbilidades associadas: asma, alergia, intolerância ao AAS e, na doença precoce ou refratária, discinesia ciliar e fibrose quística.

Sinais de alarme a memorizar. Perante uma rinossinusite, os seguintes achados obrigam a imagem urgente e referenciação: edema/eritema orbitário, proptose, oftalmoplegia ou dor aos movimentos oculares, diplopia ou diminuição da acuidade visual, edema frontal ("tumefação" da testa), cefaleia intensa, vómitos, alteração do estado de consciência ou sinais meníngeos. Estes traduzem complicação e mudam radicalmente a abordagem.

Não existe rastreio populacional para a rinossinusite: não é uma doença que se procure em assintomáticos. A competência preventiva concentra-se, por isso, na prevenção primária dos episódios, na prevenção da recorrência e na prevenção da progressão para doença crónica ou complicada, atuando sobre os fatores modificáveis.

Prevenção da rinossinusite aguda. Como a esmagadora maioria dos episódios agudos decorre de infeções virais das vias respiratórias superiores, as medidas mais eficazes são as que reduzem a transmissão viral: higiene das mãos, etiqueta respiratória e evicção do contacto próximo com doentes constipados. A vacinação (influenza anual e, quando indicada, antipneumocócica) reduz episódios de infeção respiratória que podem complicar-se. Estas medidas são especialmente relevantes na criança, que tem múltiplas infeções respiratórias por ano.

Lavagem nasal com soro salino. A irrigação nasal com solução salina (isotónica ou hipertónica) é a intervenção não farmacológica de maior valor transversal. Melhora a depuração mucociliar, remove muco espesso e mediadores inflamatórios, e reduz sintomas tanto na doença aguda como na crónica. É segura, barata e recomendada como base do tratamento e da prevenção de recorrências. Deve ser ensinada com técnica correta (volume adequado, água fervida/destilada ou soro estéril, higiene do dispositivo).

Controlo da alergia e da asma. A rinite alérgica e a asma são fatores de risco major para rinossinusite recorrente e crónica, sobretudo no fenótipo com pólipos. O controlo eficaz da doença alérgica (evicção de alergénios, anti-histamínicos, corticoide nasal tópico, e imunoterapia específica nos casos indicados) e da asma reduz a carga inflamatória das vias aéreas superiores. O conceito de "via aérea única" sustenta esta abordagem integrada: tratar bem o nariz melhora o pulmão e vice-versa.

Evicção do tabaco e de irritantes. O tabagismo (ativo e passivo) lesa o epitélio respiratório e o transporte mucociliar, aumentando o risco e a gravidade da rinossinusite crónica e reduzindo a resposta ao tratamento, incluindo à cirurgia. A cessação tabágica é uma das intervenções preventivas de maior impacto. A evicção de poluentes ocupacionais e de ar seco/irritante complementa a medida.

Prevenção da recorrência e da progressão. No doente com episódios repetidos, importa identificar e corrigir fatores predisponentes: alergia mal controlada, refluxo, variantes anatómicas obstrutivas relevantes, e, na doença precoce ou grave, imunodeficiências, discinesia ciliar primária e fibrose quística. Nos doentes com rinossinusite crónica com pólipos, o uso mantido de corticoide nasal tópico é a medida central para prevenir a recidiva dos pólipos e o agravamento sintomático.

Prevenção das complicações. A medida preventiva mais importante em contexto agudo é o uso criterioso do antibiótico e o reconhecimento precoce dos sinais de alarme. Não se previnem complicações antibioticando toda a gente: previne-se educando o doente (e a família, na criança) a regressar de imediato se surgir edema ou vermelhidão à volta do olho, alteração da visão, dor ocular, cefaleia intensa ou prostração. Nas crianças com rinossinusite etmoidal, esta vigilância orientada evita o atraso diagnóstico da celulite orbitária, a complicação mais frequente e potencialmente cegante.

Hidratação, humidificação e higiene ambiental. A manutenção de boa hidratação e de ar humidificado favorece a fluidez do muco e o transporte mucociliar, ao passo que o ar excessivamente seco e os ambientes com fumo ou poeiras espessam as secreções e agravam a estase. O controlo de fatores agravantes como o refluxo gastroesofágico, quando presente, também contribui para reduzir a irritação da via aérea superior em doentes selecionados.

Educação do doente sobre expectativas. Uma parte subestimada da prevenção é gerir expectativas: explicar que a constipação e a rinossinusite pós-viral são autolimitadas, que a purulência é normal e não indica "precisar de antibiótico", e que a resolução leva dias a poucas semanas. Esta literacia reduz a pressão para prescrição desnecessária, um pilar do combate à resistência antimicrobiana. Convém também alertar o doente para os sinais que devem motivar reavaliação (agravamento após melhoria, persistência para além de 10 dias, ou qualquer sinal ocular ou neurológico), transformando a educação numa verdadeira rede de segurança clínica.

A abordagem terapêutica segue diretamente da classificação. A regra de ouro é que a maioria das rinossinusites agudas não precisa de antibiótico, e que a doença crónica se trata sobretudo com anti-inflamatório tópico, não com antimicrobianos.

Rinossinusite aguda viral / pós-viral (tratamento sintomático). É o cenário mais comum e resolve-se espontaneamente. O tratamento é de suporte:

• Lavagem nasal com soro salino, para melhorar a depuração e o conforto.
• Analgesia/antipirese com paracetamol ou anti-inflamatório não esteroide.
• Corticoide nasal tópico (por exemplo, mometasona ou fluticasona), que reduz modestamente os sintomas e o edema, sobretudo na forma pós-viral.
• Descongestionantes tópicos podem aliviar a obstrução por curtos períodos, mas não devem ultrapassar 5 dias pelo risco de rinite medicamentosa (efeito rebound).

Rinossinusite aguda bacteriana. Mesmo quando os critérios de suspeita bacteriana estão presentes, a atitude preferencial na doença não complicada é a vigilância clínica ("watchful waiting"), sem antibiótico imediato, desde que se garanta seguimento. A atualização 2025 da guideline de Adult Sinusitis da AAO-HNS reforçou a espera vigilante como abordagem inicial preferida na maioria dos casos, iniciando antibiótico apenas se não houver melhoria em cerca de 3 a 5 dias ou se houver agravamento. A partilha de decisão com o doente é central.

Quando se decide antibioticar (doença grave, agravamento, ou ausência de melhoria sob vigilância), o fármaco de primeira linha é a amoxicilina, com ou sem clavulanato. A AAO-HNS 2025 passou a recomendar explicitamente amoxicilina ± clavulanato como primeira linha (uma mudança face à guideline de 2015, que privilegiava amoxicilina isolada) e encurtou a duração para 5 a 7 dias na maioria dos adultos. O clavulanato é preferido quando há maior probabilidade de resistência (por exemplo, uso recente de antibiótico, falência terapêutica, doença mais grave, comorbilidades). Na alergia à penicilina, usam-se alternativas como a doxiciclina; os macrólidos e o cotrimoxazol têm elevadas taxas de resistência do pneumococo e do H. influenzae e não são boas primeiras escolhas. As fluoroquinolonas ficam reservadas por questões de segurança e resistência.

Erro frequente: iniciar antibiótico "para prevenir complicações". As complicações não são prevenidas pelo antibiótico precoce na doença ligeira, e a antibioticoterapia indiscriminada só aumenta efeitos adversos e resistência.

Rinossinusite crónica. O eixo do tratamento é anti-inflamatório e de higiene nasal, mantido a longo prazo:

• Corticoide nasal tópico em uso continuado, a base do tratamento em ambos os fenótipos.
• Lavagens nasais com soro salino (frequentemente de grande volume), que potenciam o corticoide.
• Corticoide sistémico em ciclos curtos pode ser usado nas exacerbações e na polipose exuberante, com cautela pelos efeitos adversos.
• O antibiótico não faz parte do tratamento de rotina da rinossinusite crónica. A AAO-HNS 2025 desaconselha explicitamente o uso de antibiótico empírico na doença crónica quando o objetivo é apenas satisfazer critérios administrativos para imagem ou cirurgia.

Cirurgia endoscópica nasossinusal (CENS). Está indicada na doença refratária ao tratamento médico otimizado. Amplia os óstios e restabelece a drenagem e a ventilação sinusal, além de permitir a remoção de pólipos. É também a via de abordagem urgente de muitas complicações (por exemplo, drenagem de abcesso subperiósteo).

Terapêutica biológica. Nos doentes com rinossinusite crónica com pólipos nasais grave e não controlada, apesar de cirurgia e tratamento médico otimizados, os fármacos biológicos dirigidos à inflamação tipo 2 constituem uma opção. Incluem o dupilumab (anti-IL-4Rα, que bloqueia IL-4 e IL-13), o omalizumab (anti-IgE) e o mepolizumab (anti-IL-5). Reduzem o tamanho dos pólipos, melhoram o olfato e a qualidade de vida e diminuem a necessidade de corticoide sistémico e de nova cirurgia. A seleção segue critérios de gravidade e de controlo (EPOS 2020; consenso EUFOREA).

Fio condutor da decisão. Aguda viral → sintomático. Aguda bacteriana → preferir vigilância; se antibiótico, amoxicilina ± clavulanato 5-7 dias. Crónica → corticoide nasal + lavagens; cirurgia se refratária; biológico na polipose grave não controlada.