Rinossinusite

Agentes

Do vírus à sobreinfeção

• O vírus invade o epitélio respiratório: há edema, lesão epitelial, perda de células ciliadas e aumento das células caliciformes.
• O edema fecha os óstios. O maxilar, o etmoide anterior e o frontal drenam todos para o meato médio por um corredor estreito, o complexo osteomeatal, e é aí que a obstrução se instala.
• O muco acumula-se, a pressão dentro do seio sobe e depois torna-se negativa por falta de ventilação; pioram as trocas gasosas, o pH e a depuração mucociliar.
• O seio fechado e mal drenado é o meio onde as bactérias da nasofaringe proliferam. A bacteriana é uma sobreinfeção de uma mucosa já lesada pelo vírus, e é isso que explica a dupla pioria: o doente melhora da constipação e volta a piorar.

Fatores predisponentes

• Variantes anatómicas que estreitam o complexo osteomeatal (células etmoidais infraorbitárias, concha bullosa).
• Rinite alérgica e tabaco.
• Infeção dentária do maxilar, na forma odontogénica.
• Falência do transporte mucociliar (discinesia ciliar primária, fibrose quística) e imunodeficiência, na forma recorrente.

Anatomia das complicações

• O etmoide está separado da órbita pela lâmina papirácea, fina e com deiscências: as complicações orbitárias vêm sobretudo do etmoide.
• O frontal encosta à fossa craniana anterior e drena por veias sem válvulas: é a origem habitual das complicações intracranianas.

O diagnóstico é clínico

• Assenta nos sintomas e na duração; nos cuidados primários não precisa de endoscopia nem de imagem.
• Não se diagnostica pós-viral antes dos 10 dias, a não ser que haja agravamento claro depois do 5.º dia.

Suspeita de bacteriana

Pela posição europeia de 2020 sobre rinossinusite e pólipos nasais (EPOS 2020), pelo menos 3 de 5:

As normas americanas usam três padrões de apresentação, que se sobrepõem aos europeus:

• Persistente: sintomas durante 10 dias ou mais sem qualquer melhoria.
• Grave: febre de 39 °C ou mais com rinorreia purulenta ou dor facial durante pelo menos 3 a 4 dias seguidos no início da doença.
• Agravamento: febre, cefaleia ou aumento da rinorreia de novo depois de uma constipação de 5 a 6 dias que estava a melhorar.

Exames

• Imagem: não se pede na aguda sem complicações, nem radiografia nem TC. As alterações dos seios são frequentes em qualquer constipação e não distinguem a viral da bacteriana.
• TC dos seios e da órbita com contraste, em cortes axiais e coronais, quando se suspeita de complicação orbitária ou intracraniana; a ressonância magnética com contraste completa o estudo intracraniano.
• Microbiologia: a zaragatoa do vestíbulo nasal está contaminada pela flora comensal e não serve. Só a colheita endoscópica dirigida ao meato médio ou a punção do seio maxilar têm valor, e reservam-se para a falência terapêutica, o imunodeprimido e a complicação.

Diagnóstico diferencial

• Não há rastreio. A prevenção é dos episódios virais, da recorrência e do antibiótico desnecessário.
• Reduzir a transmissão das infeções respiratórias: higiene das mãos e evicção de contactos durante a doença.
• Vacinação contra a gripe segundo as recomendações da DGS; não há vacina eficaz contra a constipação comum.
• Evitar o tabaco e controlar a rinite alérgica, que predispõem a episódios repetidos.
• Na forma recorrente, procurar o que predispõe: variante anatómica obstrutiva, alergia mal controlada, imunodeficiência e, na doença precoce ou grave, fibrose quística e discinesia ciliar primária.

Prevenir o antibiótico inútil e o atraso nas complicações

• Explicar que a doença é viral, que a secreção purulenta faz parte do curso normal e que a melhoria leva 10 dias ou mais.
• O antibiótico de rotina não previne as complicações: estas surgiram, nas séries publicadas, em doentes que já o tomavam.
• O que as previne é ensinar o doente, e os pais na criança, a voltar de imediato perante edema ou vermelhidão à volta do olho, dor ocular, alteração da visão, cefaleia intensa ou prostração.

Viral e pós-viral

• Sem antibiótico: não encurta a doença e aumenta os efeitos adversos.
• Analgesia com paracetamol ou anti-inflamatório não esteroide.
• Lavagem nasal com soro fisiológico.
• Descongestionante nasal durante menos de 10 dias, pelo risco de rinite medicamentosa.
• Corticoide nasal: não tem benefício na constipação comum; na pós-viral reduz um pouco os sintomas e usa-se quando for preciso aliviá-los.
• Corticoide sistémico: não, na viral nem na pós-viral.

Bacteriana não complicada

• No adulto imunocompetente, vigilância sem antibiótico ou antibiótico são ambas opções, decididas com o doente.
• Reavaliar se agravar em qualquer momento, ou se não melhorar ao fim de 7 dias do diagnóstico.
• O antibiótico é mais claramente indicado quando os sinais apontam para doença grave: febre alta, dupla pioria, dor intensa, velocidade de sedimentação elevada.

• A norma da DGS sobre a duração da antibioterapia fixa 5 dias na sinusite do adulto não recidivante.
• Macrólidos e cotrimoxazol não se usam em empírico: a resistência do pneumococo aos macrólidos anda pelos 30%, e ao cotrimoxazol, no pneumococo e no Haemophilus, pelos 30 a 40%.
• As fluoroquinolonas não são primeira linha.
• Espera-se melhoria em 72 horas.

Quando referenciar ao hospital

• Qualquer sinal de alarme orbitário ou neurológico.
• Sépsis ou doente com ar de doença grave.
• Sem melhoria depois de 2 a 3 dias de antibiótico.
• Episódios recorrentes, ou sintomas unilaterais persistentes.

Falência terapêutica

• Confirmar o diagnóstico e excluir complicação.
• Pensar em causa odontogénica, bola fúngica, resistência bacteriana, imunodeficiência ou diagnóstico não sinusal, como a enxaqueca.
• Nos casos graves ou que não respondem, colheita endoscópica dirigida para cultura.

Uma doença inflamatória

A crónica é uma disfunção da barreira epitelial e da imunidade da mucosa, e não uma infeção que não curou. É por isso que o antibiótico tem nela um papel mínimo.

Com pólipos

• Inflamação tipo 2: resposta de linfócitos T auxiliares tipo 2, IL-4, IL-5 e IL-13, eosinófilos e proteína catiónica eosinofílica elevados, e IgE local policlonal, funcional mesmo com IgE sérica normal.
• Estroma com edema intenso, depósito de albumina e formação de pseudoquistos: é o pólipo.
• O Staphylococcus aureus produz enterotoxinas que funcionam como superantigénios e amplificam a inflamação eosinofílica e a produção de IgE.
• Os biofilmes bacterianos toleram o antibiótico e associam-se a doença mais grave e pior resultado cirúrgico.

Sem pólipos

• Fibrose, espessamento da membrana basal, hiperplasia das células caliciformes e edema subepitelial.

Doença respiratória exacerbada pelos anti-inflamatórios não esteroides

• Asma, polipose nasal e reação respiratória aos inibidores da ciclo-oxigenase 1, também chamada tríade de Samter.
• Ao bloquear a ciclo-oxigenase, o ácido araquidónico é desviado para a via da lipoxigenase e aumenta a produção de leucotrienos; a queda da prostaglandina E2 destabiliza os mastócitos, que libertam histamina.
• O resultado é permeabilidade vascular, edema e pólipos exuberantes, com broncospasmo e congestão depois de tomar o fármaco.

Falência do transporte mucociliar

• Fibrose quística: muco espesso por mutação do canal de cloro; pólipos em até 86%, inflamação neutrofílica, culturas com S. aureus ou Pseudomonas aeruginosa.
• Discinesia ciliar primária: cílios que não batem ou batem mal; a síndrome de Kartagener junta sinusite crónica, bronquiectasias e situs inversus.

Ligação com a asma

• As vias aéreas superior e inferior partilham o mesmo epitélio e a mesma inflamação. Entre os doentes com pólipos, 30 a 71% têm asma, e tratar os pólipos melhora a doença brônquica.

Confirmação objetiva

• Os sintomas não chegam: são precisas a endoscopia nasal ou a TC.
• A endoscopia mostra os pólipos, a secreção mucopurulenta e o edema do meato médio, separa a doença difusa da localizada e permite colher secreção para cultura.
• A TC dos seios perinasais mostra a opacificação e o complexo osteomeatal. Pede-se quando o tratamento médico adequado falha, e é obrigatória antes da cirurgia; é urgente perante suspeita de tumor.
• Na suspeita de extensão para a órbita ou para o crânio, ou de doença fúngica agressiva, acrescenta-se a ressonância magnética com contraste.

Estudo do doente

• Asma e intolerância aos anti-inflamatórios não esteroides.
• Alergia: testes cutâneos por picada ou IgE específica.
• Eosinofilia no sangue e IgE total, que ajudam a identificar a doença tipo 2 e a indicação para biológicos.
• Na doença precoce, grave ou refratária: suor para fibrose quística, estudo ciliar para discinesia ciliar primária e imunoglobulinas com resposta a vacinas para imunodeficiência de anticorpos.
• Com hemorragia, crostas, perda de tecido ou envolvimento de outros órgãos: anticorpos anticitoplasma do neutrófilo e biópsia, pela granulomatose com poliangeíte e pela granulomatose eosinofílica com poliangeíte.

Diagnóstico diferencial

• Não há rastreio nem forma conhecida de evitar o aparecimento da doença; os biológicos também não a previnem.
• Tabaco: é o fator ambiental com mais peso; lesa o epitélio e o transporte mucociliar e piora a resposta ao tratamento, incluindo à cirurgia.
• Controlar as comorbilidades: asma, rinite alérgica e refluxo gastroesofágico.
• Evitar os desencadeantes: os anti-inflamatórios não esteroides não seletivos na doença exacerbada por eles.
• Prevenção da recidiva: o corticoide nasal mantido depois da cirurgia reduz a reaparição dos pólipos, e o tratamento médico contínuo depois da cirurgia é obrigatório.
• Educar a técnica do spray e das lavagens e a adesão, que são as causas mais frequentes de falência aparente.

Tratamento médico adequado

• Corticoide nasal contínuo: eficaz e seguro a longo prazo nos dois fenótipos, com efeito maior na forma com pólipos, cujo tamanho reduz. Não altera a pressão intraocular nem o cristalino.
• Lavagens nasais com soro isotónico ou lactato de Ringer. Não se usam soluções hipertónicas, pelos efeitos adversos.
• Corticoide sistémico em ciclo curto: reduz os sintomas e o tamanho dos pólipos, mas o efeito nos sintomas desaparece em 3 meses. Um a dois ciclos por ano podem juntar-se ao corticoide nasal na doença parcialmente ou não controlada; mais do que isso acumula toxicidade.
• Antibiótico: não é tratamento de rotina. O macrólido em baixa dose e de longa duração é uma opção na forma sem pólipos não tipo 2, com evidência fraca e cautela pelo risco cardiovascular de alguns macrólidos.
• Antifúngicos, locais ou sistémicos: não.
• Rever a técnica, a adesão e as comorbilidades ao fim de 6 a 12 semanas.

Cirurgia endoscópica nasossinusal

• Para a doença que não controla com o tratamento médico adequado: pelo menos 8 semanas de corticoide nasal com um ciclo curto de corticoide sistémico, na forma com pólipos, ou com antibiótico, na forma sem pólipos, e doença documentada na TC.
• Abre os seios pelo óstio natural, restabelece a ventilação e a drenagem, remove os pólipos e deixa uma cavidade onde o tratamento tópico chega.
• Não cura: depois dela o tratamento médico contínuo é obrigatório. A doença localizada e unilateral é quase sempre cirúrgica.

Biológicos na polipose grave

Indicação, pelos critérios europeus revistos em 2023 (EPOS e EUFOREA, fórum europeu de investigação e educação em alergia e doenças das vias aéreas): pólipos bilaterais num doente já operado, ou sem condições para cirurgia, com 3 dos 5 critérios:

• Juntam-se ao corticoide nasal. Reduzem os pólipos, devolvem o olfato e poupam corticoide sistémico e reoperações.
• Avaliação da resposta aos 6 meses e ao ano, depois anual, por cinco critérios: tamanho dos pólipos, necessidade de corticoide sistémico ou de cirurgia, qualidade de vida, olfato e comorbilidades. Sem resposta em nenhum, suspende-se ou troca-se.
• O dupilumab pode causar eosinofilia transitória entre os 2 e os 6 meses de tratamento.

Doença respiratória exacerbada pelos anti-inflamatórios não esteroides

• Evitar os anti-inflamatórios não seletivos.
• O tratamento com ácido acetilsalicílico depois de dessensibilização, em centro especializado, melhora os sintomas quando há confiança na adesão diária, com efeitos adversos significativos.