Perda súbita de visão

A avaliação começa por três perguntas que estratificam o risco antes de qualquer exame: a perda é monocular ou binocular, é indolor ou dolorosa e é transitória ou persistente. A monocularidade aponta para lesão anterior ao quiasma (olho, retina, nervo óptico); a binocularidade com defeito de campo congruente aponta para lesão retroquiasmática (via óptica, córtex occipital). A dor separa dois universos: perda indolor (OACR, OVCR, NAOI, descolamento da retina, hemorragia do vítreo) e perda dolorosa (glaucoma agudo, neurite óptica, e a arterite de células gigantes com cefaleia).

Anamnese dirigida. Registar o tempo exato de instalação e a duração; a presença de fotopsias e moscas volantes de novo (descolamento da retina, hemorragia do vítreo); o padrão em cortina (amaurose fugaz se transitório, descolamento se progressivo e fixo); dor com os movimentos oculares (neurite óptica); e, no idoso, os sintomas de arterite de células gigantes: cefaleia temporal recente, claudicação mandibular, hipersensibilidade do couro cabeludo, febrícula, perda ponderal e polimialgia reumática. Levantar fatores de risco vascular, fibrilhação auricular, diabetes e uso de anticoagulantes.

Exame objetivo. A avaliação estruturada inclui:

• Acuidade visual de cada olho isoladamente e campo por confrontação (o defeito altitudinal sugere NAOI; a hemianopsia homónima aponta lesão occipital).
• Pupilas: o defeito pupilar aferente relativo (teste da lanterna oscilante) é sinal de doença do nervo óptico ou de lesão retiniana extensa (OACR, NAOI, neurite óptica). No glaucoma agudo a pupila está em midríase média e pouco reativa.
• Segmento anterior: olho vermelho, córnea baça e edemaciada e câmara anterior rasa orientam para glaucoma agudo.
• Fundoscopia, o exame que fecha muitos diagnósticos: na OACR, retina pálida e edemaciada com mancha vermelho-cereja na mácula (a fóvea, fina, deixa transparecer a coroide subjacente); na OVCR, hemorragias retinianas difusas nos quatro quadrantes ("em tempestade"), veias tortuosas e dilatadas e edema do disco; na NAOI arterítica, disco pálido e edemaciado; na neurite óptica, o disco pode estar normal (neurite retrobulbar) ou edemaciado; no descolamento da retina, retina elevada e ondulante.
• Tonometria quando há suspeita de glaucoma agudo (pressão intraocular tipicamente muito elevada, frequentemente acima de 40 mm Hg).

Exames complementares. Perante suspeita de arterite de células gigantes, pedir de imediato velocidade de sedimentação (VS) e proteína C reativa (PCR), habitualmente muito elevadas; a biópsia da artéria temporal é o exame de confirmação, mas não deve atrasar o tratamento. Os critérios de classificação ACR/EULAR de 2022 aplicam-se a doentes com idade igual ou superior a 50 anos e integram, num sistema ponderado, dados clínicos, laboratoriais, imagiológicos e histológicos (limiar de classificação de 6 pontos). A ecografia da artéria temporal (sinal do halo) e a angiografia por FDG-PET apoiam o diagnóstico do envolvimento de grandes vasos.

Na OACR e na amaurose fugaz, a investigação é a de um evento isquémico: estudo carotídeo (eco-Doppler), avaliação cardíaca (eletrocardiograma e, quando indicado, ecocardiograma e monitorização de ritmo para fibrilhação auricular) e controlo dos fatores de risco vascular. A OACR é reconhecida como equivalente a acidente vascular cerebral e justifica ativação de via de AVC, com exclusão de arterite por VS/PCR (Declaração Científica da American Heart Association, 2021).

Na neurite óptica, a ressonância magnética encefálica e das órbitas com contraste avalia a carga lesional desmielinizante e estratifica o risco de esclerose múltipla; ponderar estudo de anticorpos anti-aquaporina-4 e anti-MOG nas apresentações atípicas (bilaterais, muito graves ou com pouca dor). Na tomografia de coerência óptica (OCT) documenta-se edema retiniano na OACR e a espessura macular na OVCR.

Erro frequente: atribuir a perda a um só olho quando se trata de hemianopsia homónima. Testar cada olho e cada hemicampo separadamente evita confundir um defeito de campo binocular (lesão occipital) com doença ocular monocular.

Erro frequente: excluir arterite de células gigantes por VS normal. Uma minoria de doentes tem VS normal, pelo que a PCR e a clínica mandam; a suspeita fundamentada justifica corticoterapia antes da biópsia.

A abordagem terapêutica organiza-se em torno de duas decisões que não podem esperar: referenciação oftalmológica urgente de qualquer perda súbita de visão e, no idoso com suspeita de arterite de células gigantes, iniciar corticoterapia de imediato, sem aguardar a biópsia. A partir daqui, a conduta segue o mecanismo.

Arterite de células gigantes. É a prioridade absoluta pelo risco iminente para o olho contralateral. Perante suspeita clínica sustentada (idoso, cefaleia recente, claudicação mandibular, VS/PCR elevadas), iniciar glucocorticoide antes da confirmação histológica. Com envolvimento visual (NAOI arterítica ou amaurose associada), a recomendação é metilprednisolona endovenosa em pulsos, tipicamente 500 a 1000 mg/dia durante 3 dias, seguida de prednisolona oral cerca de 1 mg/kg/dia; sem envolvimento visual, inicia-se prednisolona oral em dose alta (na ordem dos 40 a 60 mg/dia). A biópsia da artéria temporal mantém a rentabilidade diagnóstica durante alguns dias após o início do corticoide e, por isso, o tratamento nunca deve ser adiado. Associar profilaxia gástrica, vigilância glicémica e proteção óssea, e ponderar tocilizumab como agente poupador de corticoide (recomendações EULAR para vasculites de grandes vasos, atualização de 2020). Antiagregação com ácido acetilsalicílico em baixa dose é frequentemente considerada.

Oclusão da artéria central da retina (não arterítica). É um enfarte da retina e um equivalente de acidente vascular cerebral. O prognóstico visual é reservado e a janela terapêutica é curta. A abordagem atual privilegia o encaminhamento imediato por via de AVC para avaliação de trombólise endovenosa; a Declaração Científica da American Heart Association de 2021 apoia considerar trombólise em doentes selecionados que se apresentam em janelas precoces (via endovenosa preferencialmente até cerca de 4,5 horas do início; a via intra-arterial reserva-se a casos selecionados até cerca de 6 horas). Medidas clássicas como massagem ocular, redução da pressão intraocular e paracentese da câmara anterior têm eficácia não comprovada e não devem atrasar a via de AVC nem a exclusão de arterite. Em paralelo, faz-se investigação e prevenção secundária do evento isquémico.

Oclusão da veia central da retina. O tratamento dirige-se à principal causa de baixa visão, o edema macular, com injeções intravítreas de anti-VEGF como primeira linha (Padrão de Prática Preferencial da American Academy of Ophthalmology para oclusões venosas da retina, 2025); os corticoides intravítreos são alternativa, com o risco de catarata e hipertensão ocular. É essencial pesquisar e vigiar a neovascularização (do disco, da retina ou da íris) pelo risco de glaucoma neovascular, tratada com fotocoagulação panretiniana. Controlar hipertensão, diabetes e dislipidemia.

Neurite óptica. A conduta baseia-se no Ensaio de Tratamento da Neurite Óptica (Optic Neuritis Treatment Trial): a metilprednisolona endovenosa em dose alta acelera a recuperação visual, embora não altere significativamente a acuidade final; a maioria recupera espontaneamente. A prednisolona oral isolada em dose convencional está contraindicada por aumentar a taxa de recorrência. A ressonância magnética orienta o risco de esclerose múltipla e a eventual introdução de terapêutica modificadora de doença pela neurologia.

Descolamento da retina. É uma urgência cirúrgica. O objetivo é operar antes de a mácula descolar (situação "mácula ainda aplicada"), porque o resultado visual é claramente melhor quando a reparação precede o envolvimento macular. As opções incluem retinopexia pneumática, cintagem escleral e vitrectomia. Enquanto aguarda cirurgia, o posicionamento da cabeça pode ajudar a limitar a progressão. A hemorragia do vítreo no diabético trata-se com fotocoagulação quando o fundo é visível, ou vitrectomia se persistente ou com descolamento tracional.

Glaucoma agudo de ângulo fechado. Emergência que combina tratamento médico para baixar rapidamente a pressão intraocular (associação de hipotensores tópicos, acetazolamida sistémica e, se necessário e sem contraindicação, manitol endovenoso) com o tratamento definitivo, a iridotomia periférica por laser, realizada assim que a córnea clareia. Trata-se profilaticamente o olho contralateral pelo elevado risco de episódio semelhante.

Transversalmente, controlam-se os fatores de risco cardiovascular, garante-se seguimento oftalmológico e explica-se ao doente a importância do reconhecimento precoce de novos sintomas no olho contralateral.

Erro frequente: tratar suspeita de arterite de células gigantes com prednisolona oral em dose baixa "à espera da biópsia". Perante ameaça visual, o esquema é pulso de metilprednisolona endovenosa, e o corticoide precede sempre a biópsia.