Patologia obstrutiva do sono (SAOS)

Porque colapsa a faringe

• A faringe é o único segmento da via aérea sem suporte rígido: fica aberta pelo tónus dos músculos dilatadores, sobretudo o genioglosso, contra a pressão negativa da inspiração.
• No sono o comando neuromuscular cai; numa via aérea já estreita isso basta para o colapso completo (apneia) ou parcial (hipopneia).
• Agrava no sono REM, em que o tónus é mínimo, e em decúbito dorsal, em que a língua e o palato caem para trás.
• Cada evento acaba num microdespertar, que devolve o tónus e reabre a via aérea, muitas vezes com um ronco ou um engasgo, à custa de fragmentar o sono.

O que estreita a via aérea

• Tecidos moles: amígdalas volumosas, palato mole comprido e úvula grossa, macroglossia, gordura depositada na língua e nas paredes da faringe.
• Esqueleto: retrognatia e micrognatia, que empurram a língua para trás.
• Volume pulmonar baixo em decúbito, sobretudo no obeso: menos tração caudal sobre a faringe e paredes mais colapsáveis.
• Nariz: a resistência nasal alta (desvio do septo, pólipos, rinite) torna mais negativa a pressão a jusante, na faringe, e empurra para a respiração oral.
• Álcool, sedativos e opioides, que deprimem os dilatadores.

Níveis e padrões de colapso

A obstrução descreve-se por nível e por padrão, que é a linguagem da endoscopia sob sono induzido (classificação VOTE):

• O véu é o nível que colapsa mais vezes, e o colapso em mais de um nível é frequente.
• O colapso concêntrico completo do véu (a via aérea fecha como um esfíncter, de todos os lados) não responde a puxar a língua para a frente; é o padrão que exclui a estimulação do hipoglosso.

Além da anatomia

• Limiar de despertar baixo: acorda antes de os dilatadores compensarem.
• Controlo ventilatório instável, com resposta excessiva ao dióxido de carbono.
• Má resposta dos dilatadores durante o sono.

É por isto que doentes com a mesma anatomia e o mesmo índice respondem de forma diferente à cirurgia.

Consequências

A hipoxemia intermitente, os surtos simpáticos no fim de cada evento e a fragmentação do sono explicam a hipertensão (sobretudo resistente e sem descida noturna), a fibrilhação auricular, o risco vascular e a sonolência.

Quem investigar

• Sintomas sugestivos com um ou mais fatores de risco.
• Sintomas sugestivos em quem tem hipertensão, diabetes, doença cardíaca ou cerebrovascular.
• Hipertensão com menos de 40 anos e obesidade, ou hipertensão resistente: a norma da DGS sobre hipertensão (Norma n.º 001/2026) manda pesquisar a apneia por estudo polissonográfico noturno.
• Quem ronca e pede tratamento para o ronco: estuda-se o sono antes, porque a roncopatia simples e a apneia não se tratam da mesma forma.

Questionários

Estimam a probabilidade antes do estudo do sono, mas não fazem o diagnóstico.

Estudo do sono

• Estudo domiciliar negativo ou inconclusivo com suspeita alta obriga a polissonografia: calcula o índice sobre o tempo de registo e não vê hipopneias que acabam em microdespertar sem dessaturação.
• A oximetria isolada é específica mas pouco sensível: poucas dessaturações não excluem apneia.

Endoscopia sob sono induzido

Endoscopia nasofaríngea flexível durante um sono farmacológico, para ver onde e como a via aérea colapsa.

• Quando: no doente que vai para cirurgia da via aérea ou para estimulação do hipoglosso, e quando a pressão positiva não é tolerada e se procuram alternativas.
• Não diagnostica a apneia nem a gradua: isso é do estudo do sono.
• Como: em decúbito dorsal, com sedação por propofol em perfusão controlada por alvo, por vezes com midazolam no início; profundidade de sedação monitorizada (índice bispectral entre 50 e 70); numa sala com meios de reanimação.
• O que se descreve: para cada nível (véu, orofaringe, língua, epiglote), o grau (0 sem obstrução, 1 parcial, 2 completa) e o padrão (anteroposterior, lateral ou concêntrico).

Imagem

A cefalometria, a tomografia computorizada e a ressonância da via aérea servem para planear cirurgia (sobretudo esquelética), não para o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

Por onde se começa

• Medidas gerais em todos: perda de peso, evitar álcool nas 3 horas antes de deitar, evitar sedativos e opioides, dormir de lado quando os eventos são posicionais, tratar a rinite.
• Pressão positiva contínua (CPAP) é a primeira linha na doença moderada a grave e na doença sintomática. Funciona como tala pneumática e é o tratamento com mais evidência. Adesão adequada: pelo menos 4 horas por noite em 70% das noites.
• A CPAP é a primeira linha mesmo quando há uma alteração anatómica evidente, como amígdalas volumosas ou deficiência maxilomandibular: tenta-se antes de pensar em cirurgia.

Dispositivo de avanço mandibular

• Aparelho intraoral feito à medida que puxa a mandíbula e a língua para a frente.
• Reduz o IAH em 50% em dois terços dos doentes, sobretudo na doença ligeira.
• Indicado na doença ligeira a moderada e na intolerância à CPAP. Exige dentição e periodonto adequados, pode dar dor da articulação temporomandibular e mover dentes, e obriga a estudo do sono de controlo.

Quando referenciar à cirurgia

Recomendações da AASM (academia americana de medicina do sono), 2021:

Entre 35 e 40 discutem-se as duas.

Cirurgia nasal

A septoplastia e a redução dos cornetos não curam a apneia, mas baixam a pressão de que o doente precisa e melhoram a adesão à CPAP. É cirurgia de apoio, não alternativa.

Cirurgia do palato e das amígdalas

• A uvulopalatofaringoplastia retira a úvula e o bordo livre do palato mole, habitualmente com as amígdalas, e é a cirurgia mais feita para a apneia.
• Sucesso cirúrgico define-se por IAH abaixo de 20 e reduzido em pelo menos 50%: sem seleção, só em cerca de 40% dos doentes. É menos eficaz do que a CPAP e do que o avanço mandibular, e pior na doença grave e no obeso.
• O que prediz o resultado é o exame da boca, somado ao índice de massa corporal:

• A cirurgia multinível (palato com base da língua) resulta melhor em doentes bem selecionados, com o sítio do colapso identificado.
• A radiofrequência do palato, os implantes palatinos, a uvulopalatoplastia por laser e a injeção esclerosante no palato diminuem o ronco, mas quase não mexem na apneia.

Avanço maxilomandibular

• Osteotomias da maxila e da mandíbula que avançam o esqueleto e, com ele, o palato, a língua e as paredes da faringe.
• É a cirurgia mais eficaz: numa meta-análise o IAH médio desceu de 63,9 para 9,5 por hora, com sucesso cirúrgico em 86% e cura (IAH abaixo de 5) em 43%.
• Pensa-se nela sobretudo quando há deficiência maxilomandibular.

Estimulação do nervo hipoglosso

• Elétrodo num ramo do hipoglosso, sensor respiratório e gerador implantado: estimula o genioglosso na inspiração e empurra a língua para a frente, de um só lado.
• Para quem: intolerância ou falência da CPAP, apneia moderada a grave com IAH de 15 a 65, índice de massa corporal abaixo de 32 kg/m² e sem colapso concêntrico completo do véu na endoscopia sob sono induzido.
• Nos Estados Unidos, a indicação foi alargada em 2023 até um IAH de 100 e um índice de massa corporal de 40.
• Resultados: num estudo de coorte, o IAH mediano desceu de 29,3 para 9,0 por hora aos 12 meses (68%), com efeito mantido pelo menos 5 anos em doentes selecionados e acontecimentos adversos graves em menos de 2%.

Cirurgia bariátrica

No obeso elegível melhora a apneia e as outras comorbilidades da obesidade; discute-se a partir de um índice de massa corporal de 35.

• A clínica e os questionários sozinhos distinguem mal a roncopatia primária da apneia.
• Polissonografia antes da amigdalectomia, segundo a AAO-HNS (academia americana de otorrinolaringologia e cirurgia da cabeça e pescoço), 2019:
  • sempre que a criança com perturbação respiratória do sono tem menos de 2 anos, obesidade, síndrome de Down, anomalias craniofaciais, doença neuromuscular, drepanocitose ou mucopolissacaridose;
  • nas outras, quando a indicação cirúrgica é duvidosa ou o exame não condiz com a gravidade descrita.
• Na criança saudável com história típica e amígdalas grandes, operar sem estudo do sono é aceitável.
• A oximetria noturna serve quando não há polissonografia: um traçado positivo tem valor preditivo de 97%, mas um negativo só de 53%, e não exclui.
• Os limiares do adulto não se aplicam: na criança, um IAH acima de 5 trata-se, e um IAH de 1 a 5 também, se houver morbilidade.
• Diferencial: roncopatia primária, rinite alérgica, perturbação de hiperatividade e défice de atenção sem causa respiratória.

Adenoamigdalectomia

• É a primeira linha na criança com hipertrofia adenoamigdalina e apneia documentada, também na obesa.
• Em crianças de 5 a 9 anos, a cirurgia precoce normalizou o estudo do sono em 79%, contra 46% com vigilância: parte resolve sozinha com o crescimento, mas a cirurgia melhora a qualidade de vida e os sintomas.
• A técnica intracapsular (amigdalotomia) ganhou terreno: numa série de 500 crianças a hemorragia foi de 0,4%, com pouca necessidade de analgesia.

Pós-operatório

• Internamento com vigilância se a criança tem menos de 3 anos ou apneia grave; as de alto risco operam-se em hospital com cuidados intensivos pediátricos.
• As complicações respiratórias surgem em cerca de 10%; sem comorbilidades, só 1,2% passado as 6 horas, com comorbilidades 21,6%.
• Codeína contraindicada abaixo dos 18 anos na amigdalectomia ou adenoidectomia por apneia: nos metabolizadores ultrarrápidos (CYP2D6) produz morfina em excesso e já causou mortes. Analgesia com paracetamol e anti-inflamatórios.
• A hemorragia é o principal risco, em 2 a 4%.

Reavaliar sempre

• A apneia persiste em 11,6 a 31% depois da cirurgia, mais na doença grave e na obesidade; numa série de 578 crianças o IAH desceu de 18,2 para 4,1, mas só 27% ficaram com um IAH abaixo de 1.
• Estudo de controlo nos de alto risco e em quem mantém sintomas; a endoscopia sob sono induzido ajuda a localizar a obstrução residual, que pode estar na amígdala lingual ou na base da língua.

Outras opções

• Corticoide nasal na apneia ligeira, na residual ligeira ou quando a cirurgia está contraindicada.
• Perda de peso na criança obesa: numa série, resolveu a apneia em 29 de 41.
• CPAP se a cirurgia não se faz, falha ou tem de esperar; a adesão é o limite.
• Anomalias craniofaciais: tubo nasofaríngeo, distração mandibular na micrognatia, redução da língua na macroglossia.