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Epistaxe

Matriz PNA:D · DiagnósticoGD · Gestão

Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 10 perguntas neste tema

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Em resumo

Epistaxe é a hemorragia com origem nas fossas nasais ou na nasofaringe. Pelo menos 60% das pessoas têm um episódio ao longo da vida, mas só uma pequena parte procura cuidados médicos. A distribuição por idades é bimodal, com um pico na criança com menos de 10 anos e outro no idoso, entre os 70 e os 79 anos.

Cerca de 90% das epistaxes são anteriores e nascem no plexo de Kiesselbach, a confluência dos territórios das duas carótidas no septo anteroinferior; a posterior, 5 a 10% do total, sangra de ramos da artéria esfenopalatina e é mais frequente no idoso, mas mesmo no idoso a anterior continua a ser a mais comum. Entre 70 e 80% dos episódios não têm causa demonstrável; os que a têm devem-se sobretudo a traumatismo, cirurgia, antitrombóticos, coagulopatia, telangiectasia hemorrágica hereditária ou tumor.

A abordagem começa por separar o doente que precisa de intervenção imediata, protege a via aérea e segue uma escada: compressão das asas do nariz com a cabeça para a frente, vasoconstritor tópico e cauterização do ponto visível, tamponamento quando o ponto não se vê, e laqueação endoscópica da artéria esfenopalatina ou embolização na hemorragia que não cede.

O que não se pode falhar: a compressão mal feita ou interrompida, a cabeça inclinada para trás, a suspensão ou reversão da anticoagulação por rotina numa hemorragia que as medidas locais controlam, a telangiectasia hemorrágica hereditária no doente com epistaxes bilaterais recorrentes e história familiar, e o angiofibroma nasofaríngeo juvenil no adolescente com obstrução nasal unilateral, que se diagnostica por imagem e não se biopsa.

Epistaxe: hemorragia com origem nas fossas nasais ou na nasofaringe. É um sintoma, não um diagnóstico.
Pelo menos 60% da população tem um episódio ao longo da vida; a maioria é ligeira e autolimitada, e cerca de 6% dos que sangram procuram cuidados médicos.
Distribuição bimodal: pico na criança com menos de 10 anos e no adulto entre os 70 e os 79 anos. Três em cada quatro crianças têm pelo menos um episódio.
Mais frequente no outono e no inverno, com o frio e o ar seco.

Classificação

eixo	tipos	o que decide
Localização	anterior, posterior	anterior: ponto à frente do plano da abertura piriforme, visível à rinoscopia; posterior: ponto dentro da fossa nasal, que a rinoscopia anterior não mostra
Causa	primária, secundária	primária: sem causa demonstrável (70 a 80%); secundária: causa definida (traumatismo, cirurgia, anticoagulação excessiva, coagulopatia)
Idade	infantil, do adulto	limiar nos 16 anos

Anterior: cerca de 90% de todas as epistaxes.
Posterior: 5 a 10%. É proporcionalmente mais comum no idoso e mais difícil de controlar.

Vascularização nasal

sistema	artéria	território
Carótida externa	esfenopalatina, ramo terminal da maxilar	a principal irrigação da fossa nasal; ramos septal posterior e lateral posterior (cornetos médio e inferior)
Carótida externa	palatina maior, ramo da maxilar	pavimento e septo anteroinferior
Carótida externa	labial superior, ramo da facial	septo mais anterior e vestíbulo
Carótida interna	etmoidais anterior e posterior, ramos da oftálmica	teto da fossa nasal e septo superior; contributo pequeno

O plexo de Kiesselbach (área de Little) fica no septo anteroinferior, onde terminam e anastomosam ramos da esfenopalatina e dos outros vasos septais, dos dois sistemas carotídeos. A mucosa é fina e exposta ao ar inspirado, e é aqui que sangra a grande maioria das epistaxes.
Na fossa nasal posterior os vasos são de maior calibre. A epistaxe posterior, tal como a anterior, é sobretudo septal (cerca de 70%); a parede lateral responde por cerca de um quarto.
A artéria etmoidal anterior é a que sangra nas fraturas fronto-etmoidais e pode ser lesada na cirurgia endoscópica dos seios.

Causas locais

Traumatismo digital, a causa mais comum na criança, e a mucosa seca e com crostas.
Rinite e rinossinusite; corticoide nasal em spray, que causa com frequência pequenas hemorragias recorrentes.
Traumatismo facial e fratura nasal; cirurgia nasal ou sinusal recente.
Corpo estranho, na criança com rinorreia unilateral fétida e sangue.
Cocaína inalada e perfuração septal, que sangra pelos bordos.
Tumores: o angiofibroma nasofaríngeo juvenil no adolescente do sexo masculino; no adulto, tumores nasossinusais ou da nasofaringe, que raramente se apresentam só com epistaxe e dão sobretudo rinorreia sanguinolenta com obstrução unilateral.

Causas e fatores sistémicos

Antiagregantes e anticoagulantes, incluindo o ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios não esteroides; o álcool prolonga o tempo de hemorragia.
Coagulopatias: doença de von Willebrand, hemofilia, trombocitopenia, leucemia, doença hepática, insuficiência renal.
Telangiectasia hemorrágica hereditária, autossómica dominante.
Hipertensão arterial: associa-se à epistaxe, mas nenhum estudo demonstrou relação causal. A tensão elevada à chegada ao serviço de urgência é frequente e reflete muitas vezes a ansiedade e a dor.
O desvio do septo é muito comum na população e não tem associação demonstrada com a epistaxe do adulto.

Anterior: sangue pela narina, habitualmente de um lado, ligeiro a moderado, muitas vezes recorrente e autolimitado.
Posterior: hemorragia mais abundante, pelas duas narinas ou a escorrer pela orofaringe, com o doente a cuspir ou a vomitar sangue. Pode não se ver sangue à frente.
O sangue deglutido dá náuseas, hematemese e melenas, e pode confundir-se com hemorragia digestiva alta.
Nas epistaxes recorrentes do adulto o episódio é quase sempre pequeno; a epistaxe aguda grave é muitas vezes um episódio único que leva ao internamento.

Sinais de alarme

Hemorragia que não cede à compressão bem feita.
Taquicardia, hipotensão, síncope, palidez, alteração da consciência.
Compromisso da via aérea ou aspiração.
Doente anticoagulado, com coagulopatia conhecida, ou com anemia e comorbilidade cardiovascular.
Hemorragia grave ou persistente depois de um traumatismo craniano, mesmo tardia: pode ser um pseudoaneurisma da carótida interna.

Sinais que apontam para outra causa

achado	pensar em
Adolescente do sexo masculino com obstrução nasal unilateral e epistaxes recorrentes	angiofibroma nasofaríngeo juvenil
Adulto com rinorreia sanguinolenta unilateral, obstrução progressiva, dor ou tumefação facial	tumor nasossinusal ou da nasofaringe
Epistaxes bilaterais recorrentes, telangiectasias nos lábios, língua ou dedos, história familiar	telangiectasia hemorrágica hereditária
Criança com rinorreia unilateral fétida e sangue	corpo estranho
Equimoses, gengivorragias, menorragias, hemorragia prolongada depois de extração dentária	coagulopatia, doença de von Willebrand

Avaliação inicial

Logo no primeiro contacto separa-se o doente que precisa de intervenção imediata (hemorragia ativa abundante, instabilidade, via aérea em risco) do que não precisa. Avaliar e tratar fazem-se em simultâneo.
Via aérea, acesso venoso e ressuscitação quando há repercussão; o doente fica sentado ou semissentado, e quem o trata usa bata, luvas e viseira.

Anamnese

Lado, duração, frequência, volume estimado e o que já se tentou.
Fatores que agravam, a registar sempre: antiagregantes e anticoagulantes (com o motivo da prescrição), história pessoal ou familiar de hemorragias, uso de drogas intranasais, doença hepática ou renal, cirurgia ou traumatismo recentes.
Epistaxes bilaterais recorrentes ou história familiar de epistaxes: procurar telangiectasia hemorrágica hereditária.

Exame objetivo

Rinoscopia anterior depois de o doente assoar ou de se aspirarem os coágulos, com luz frontal, espéculo e aspiração. Um algodão com vasoconstritor e anestésico tópicos reduz a hemorragia e deixa ver melhor.
Orofaringe: sangue a escorrer pela parede posterior sem ponto anterior aponta para origem posterior.
Endoscopia nasal, pelo otorrinolaringologista:
- indicada na hemorragia recorrente apesar de tamponamento ou cauterização, e na epistaxe recorrente unilateral;
- opcional na hemorragia difícil de controlar ou quando se suspeita de doença não reconhecida (tumor);
- localiza o ponto posterior em mais de 80% dos casos e permite tratá-lo no mesmo tempo.
Observar lábios, língua, mucosa oral e dedos à procura de telangiectasias.

Exames complementares

exame	quando
Hemograma	hemorragia abundante ou recorrente, anemia clínica, internamento
Razão normalizada internacional	doente sob antagonista da vitamina K
Estudo da coagulação	só com história sugestiva de coagulopatia, doença hepática ou anticoagulação; não é de rotina
Tipagem e provas de compatibilidade	instabilidade ou transfusão provável
Tomografia ou ressonância com contraste	suspeita de tumor, traumatismo complexo
Angiografia	planear embolização; hemorragia grave depois de traumatismo craniano (pseudoaneurisma)

Na epistaxe anterior ligeira e isolada, sem fatores de risco, não se pede nenhum exame.

Diagnóstico diferencial

Hemorragia digestiva alta ou hemoptise: a rinoscopia e a observação da orofaringe mostram a origem nasal do sangue deglutido ou aspirado.
Angiofibroma nasofaríngeo juvenil: diagnostica-se por tomografia e ressonância (massa com captação intensa centrada no buraco esfenopalatino, alargamento da fossa pterigopalatina). Não se biopsa, pelo risco de hemorragia grave.
Tumor maligno nasossinusal ou da nasofaringe: endoscopia, imagem e biópsia.
Telangiectasia hemorrágica hereditária: diagnóstico clínico pelos critérios de Curaçao, descritos nos grupos especiais.

Primeiros socorros: compressão

Doente sentado, com a cabeça inclinada para a frente, a cuspir o sangue em vez de o engolir.
Compressão firme e contínua das asas do nariz, no terço inferior e mole, contra o septo; comprimir sobre os ossos próprios não serve.
Durante pelo menos 5 minutos; na prática recomendam-se 10 a 15 minutos sem soltar, e repete-se se continuar a sangrar.
A falha deve-se quase sempre a compressão mal colocada ou interrompida para espreitar.
O gelo tem valor discutível e não substitui a compressão.

Ponto visível: tratamento direto

Vasoconstritor tópico (por exemplo oximetazolina ou adrenalina em algodão), com anestésico tópico. Muitas vezes para a hemorragia e mostra o ponto.
Cauterização, depois de anestesiar e só no ponto que sangra ou que se suspeita:
- química com nitrato de prata, primeiro em redor do ponto e depois sobre ele;
- elétrica bipolar, pelo otorrinolaringologista, um pouco mais eficaz; a monopolar não se usa na fossa nasal;
- de um só lado do septo de cada vez: a cauterização bilateral arrisca perfuração septal.
Na epistaxe anterior com ponto visível, a cauterização controla mais de 90% dos casos e é preferível ao tamponamento.
Depois, lubrificante ou pomada para humidificar a mucosa.

Ponto não visível: tamponamento anterior

Quando a hemorragia não deixa identificar o ponto apesar da compressão.
Tampões expansíveis, balões ou mecha impregnada. Reabsorvível no doente com suspeita de coagulopatia ou sob anticoagulantes ou antiagregantes, porque remover o tampão faz voltar a sangrar.
O tampão não reabsorvível fica 24 a 72 horas; a hemorragia continua ou volta com o tampão colocado em até 40%.
Antibiótico profilático: a evidência é fraca; é razoável quando o tampão anterior fica mais de 48 horas.
Explica-se ao doente o tipo de tampão, quando e onde se tira, os cuidados e os sinais para voltar.

Ácido tranexâmico

Tópico (a forma injetável aplicada em algodão): adjuvante na epistaxe anterior que não cede à compressão, também sob antiagregantes; reduz a recidiva nos primeiros dias, sem diferença ao fim de uma semana.
Oral, 1,5 g três vezes por dia no esquema estudado: reduz a gravidade e a recidiva; reserva-se como adjuvante na epistaxe recorrente ou refratária. Contraindicado na doença tromboembólica prévia.
Não é tratamento de rotina.

Tamponamento posterior

Na hemorragia posterior que não cede ao tamponamento anterior, sobretudo quando não há otorrinolaringologista disponível.
Balão nasofaríngeo próprio ou sonda de Foley 12 ou 14 inflada com 15 mL de água, puxada contra a coana, mais tamponamento anterior. Proteger a columela da necrose por pressão.
Muito doloroso: internamento, monitorização da oximetria, analgesia e antibiótico. Fica pelo menos 48 horas.

Hemorragia que não cede

opção	notas
Endoscopia com cauterização bipolar do ponto	localiza a maioria dos pontos posteriores; controlo imediato em cerca de 90%
Laqueação ou cauterização endoscópica da artéria esfenopalatina	procedimento cirúrgico de escolha; controla a hemorragia em quase 100% dos casos; complicações pouco frequentes (recidiva por anastomoses, infeção, sinéquias)
Embolização por radiologia de intervenção	eficaz em 82 a 97%; complicações: necrose cutânea, parestesias, acidente vascular cerebral; preferida quando o risco anestésico é alto ou a cirurgia falhou
Laqueação das etmoidais	fratura etmoidal ou lesão iatrogénica da etmoidal; adjuvante

Hemorragia que persiste ou recidiva apesar do tamponamento ou da cauterização: avaliar cedo para laqueação ou embolização.

Doente sob antitrombóticos

Sem hemorragia que ameace a vida, começa-se pelas medidas locais, antes de transfundir, reverter ou suspender anticoagulantes ou antiagregantes.
Sob antagonista da vitamina K com razão normalizada internacional na faixa terapêutica e hemorragia controlada, pode manter-se o anticoagulante.
Nunca se suspende nem se reverte sem conhecer a indicação (válvula mecânica, fibrilhação auricular, tromboembolismo recente, stent coronário recente) e sem falar com quem a prescreveu ou com a hematologia.
Reversão, transfusão de plaquetas ou antídoto só na hemorragia grave e incontrolável.
O ácido acetilsalicílico de quem tem doença cardiovascular não se suspende por epistaxes recorrentes.

Tensão arterial

A tensão elevada à chegada é frequente e em boa parte reativa à ansiedade e à dor; trata-se a dor e a ansiedade e reavalia-se.
Se se mantiver acima de 180/120 mmHg em várias medições, baixa-se com fármaco oral, de forma gradual ao longo de 24 a 48 horas. A descida brusca não para a hemorragia e tem riscos próprios.

Da hemorragia

Anemia aguda ou por perdas recorrentes e choque hipovolémico, com mais peso no idoso com doença cardiovascular.
Aspiração e compromisso da via aérea.
Sangue deglutido, com vómitos e melenas.

Do tratamento

tratamento	complicações
Cauterização	perfuração septal (bilateral ou excessiva); cegueira descrita com diatermia monopolar
Tamponamento anterior	sinusite, perfuração septal, necrose da asa do nariz, hipoxia, enfarte do miocárdio
Tamponamento posterior	dor, hipoxia por edema do palato mole, otite serosa, sinusite, necrose do septo e da columela
Laqueação da esfenopalatina	recidiva por anastomoses, infeção, sinéquias
Embolização	necrose cutânea, parestesias, acidente vascular cerebral, hematoma inguinal
Suspensão ou reversão dos antitrombóticos	trombose, acidente vascular cerebral, oclusão de stent

Prognóstico

A maioria dos episódios resolve com medidas simples, sem internamento.
Depois de tratamento no hospital, cerca de 14% voltam a precisar de tratamento em 30 dias; a mortalidade a 30 dias por todas as causas ronda 3%, reflexo da idade e da comorbilidade destes doentes.
A recorrência obriga a procurar causa estrutural (telangiectasias, tumor, perfuração) e a rever os fármacos.

Criança

Quase sempre anterior, do septo anterior, por traumatismo digital, crostas ou rinite; a posterior é rara.
Trata-se com compressão, humidificação da mucosa e, nas recorrentes com vestibulite, creme antissético nasal; a cauterização reserva-se para o vaso visível.
Rinorreia unilateral fétida com sangue: corpo estranho.
Epistaxes recorrentes com equimoses ou história familiar: estudar coagulopatia, sobretudo doença de von Willebrand.

Adolescente do sexo masculino: angiofibroma nasofaríngeo juvenil

Tumor benigno, raro e muito vascularizado, localmente invasivo, que nasce junto do buraco esfenopalatino; surge em rapazes, em média entre os 14 e os 18 anos.
Apresenta-se com obstrução nasal unilateral e epistaxes recorrentes, e massa na nasofaringe; nos grandes, tumefação facial ou proptose.
Diagnóstico por tomografia e ressonância com contraste; angiografia para identificar os vasos nutridores. A biópsia não se faz, pelo risco de hemorragia.
Tratamento cirúrgico com embolização pré-operatória dos vasos nutridores.

Telangiectasia hemorrágica hereditária

Doença autossómica dominante, com telangiectasias mucocutâneas e malformações arteriovenosas viscerais (pulmão, cérebro, fígado, tubo digestivo).
A epistaxe recorrente é a manifestação mais frequente, em cerca de 93% dos doentes, e muitas vezes a primeira.
Critérios de Curaçao: epistaxes espontâneas e recorrentes; telangiectasias múltiplas em locais típicos (lábios, cavidade oral, dedos, nariz); malformações arteriovenosas viscerais; familiar em primeiro grau com a doença. Diagnóstico definitivo com 3, possível com 2.
Tratamento da epistaxe por degraus (recomendações internacionais de 2020):
1. hidratantes tópicos da mucosa;
2. ácido tranexâmico oral, se não responder;
3. terapêuticas ablativas das telangiectasias (laser, radiofrequência, eletrocirurgia, escleroterapia);
4. antiangiogénicos sistémicos, se as anteriores falharem;
5. septodermoplastia ou encerramento das narinas, quando o resto não chega.
Na hemorragia aguda prefere-se tampão reabsorvível; a cauterização repetida e o tamponamento traumático agravam as lesões.
Referenciar a um centro com experiência, para rastreio das malformações viscerais do doente e da família.

Doente anticoagulado ou antiagregado

Os doentes sob varfarina são 9 a 17% dos internamentos por epistaxe. Sangram muitas vezes em vários pontos, e a instrumentação repetida lesa mais a mucosa.
Medidas locais primeiro, tampão reabsorvível, decisão sobre o antitrombótico partilhada com quem o prescreveu.
Com anticoagulantes orais diretos a reversão é mais difícil e pode ser incompleta; fala-se cedo com a hematologia.

Idoso

Concentra os episódios graves e a maior parte dos internamentos. A posterior é aqui mais frequente do que noutras idades, mas a anterior continua a ser a maioria.
A comorbilidade cardiovascular pesa na ressuscitação e na decisão sobre os antitrombóticos.

Referências

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Beck R, Sorge M, Schneider A, Dietz A. Current approaches to epistaxis treatment in primary and secondary care. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(1-2):12-22.
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Royal College of Emergency Medicine. Acute epistaxis [Internet]. London: RCEMLearning; [consultado em 2026 set 28]. Disponível em: https://www.rcemlearning.co.uk/reference/epistaxis/

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