Epistaxe

Prioridade: estabilizar antes de investigar

Perante epistaxe ativa, a avaliação e a intervenção são simultâneas. A primeira decisão é distinguir o episódio ligeiro e autolimitado da hemorragia abundante com potencial compromisso hemodinâmico ou da via aérea. Aplica-se a sequência ABC: proteger a via aérea (risco de aspiração de sangue deglutido, sobretudo na epistaxe posterior), avaliar respiração e circulação. Sinais de alarme incluem hemorragia persistente apesar de compressão adequada, hematemese ou melenas por sangue deglutido, palidez, taquicardia, hipotensão e alteração do estado de consciência.

Anamnese dirigida

A história orienta a localização e a causa:

• Lateralidade e exteriorização: hemorragia unilateral que sai pela narina sugere origem anterior; hemorragia bilateral ou que o doente refere "escorrer pela garganta" sugere origem posterior.
• Duração, frequência e volume estimado; número de episódios recentes e resposta a medidas prévias.
• Fator precipitante: trauma digital, traumatismo facial, esforço, cirurgia ou instrumentação recente, uso de cocaína.
• Antecedentes e fármacos: hipertensão arterial, doença hepática, discrasias hemorrágicas, história familiar de hemorragias (Rendu-Osler-Weber). Rever anticoagulação e antiagregação, incluindo adesão e dose, e uso de anti-inflamatórios não esteroides.
• Bandeiras vermelhas: epistaxe unilateral recorrente, obstrução nasal progressiva, adenopatia cervical, hipoacusia unilateral ou dor facial, que levantam a suspeita de neoplasia nasossinusal ou da nasofaringe.

Exame objetivo

O exame faz-se com o doente sentado, inclinado para a frente, com boa iluminação (idealmente frontal), aspirador e material de proteção. Passos:

1. Rinoscopia anterior com espéculo, após o doente assoar o nariz para remover coágulos e, quando disponível, após vasoconstritor tópico (por exemplo oximetazolina ou lidocaína com adrenalina), que reduz a hemorragia e melhora a visualização. O objetivo é identificar o ponto hemorrágico, tipicamente no plexo de Kiesselbach.
2. Inspeção da orofaringe: a presença de sangue a escorrer pela parede posterior, sem ponto anterior identificável, aponta para origem posterior.
3. Endoscopia nasal (rígida ou flexível): indicada quando não se identifica ponto anterior, na suspeita de origem posterior, na epistaxe recorrente ou quando há suspeita de lesão estrutural ou tumoral. Permite localizar o vaso e, muitas vezes, tratá-lo no mesmo tempo.

Erro frequente: inclinar a cabeça do doente para trás durante o exame. Além de dificultar a visualização, favorece a deglutição de sangue, mascara o volume da hemorragia e aumenta o risco de náusea, vómito e aspiração.

Exames complementares

Não são necessários na epistaxe anterior ligeira e isolada. Ponderar de acordo com a gravidade e o contexto:

• Hemograma perante hemorragia abundante, recorrente ou anemia clínica.
• Estudo da coagulação (tempo de protrombina/INR, tempo de tromboplastina parcial ativada) no doente hipocoagulado, com doença hepática ou suspeita de discrasia. O INR é essencial para orientar a decisão de reversão da anticoagulação.
• Tipagem e provas de compatibilidade se houver instabilidade ou previsão de transfusão.
• Imagiologia (tomografia computorizada, eventualmente com contraste, ou angiografia): reservada para suspeita de neoplasia, trauma complexo, epistaxe posterior refratária ou planeamento de embolização. A ressonância magnética e a angiografia são úteis na caracterização de massas vascularizadas, como o angiofibroma nasofaríngeo juvenil, cuja biópsia deve ser evitada pelo risco hemorrágico.

Estratificação da gravidade

A síntese diagnóstica integra três eixos: topografia (anterior versus posterior), repercussão hemodinâmica (sinais vitais, palidez, resposta às medidas iniciais) e causa/fatores agravantes (hipertensão não controlada, hipocoagulação, doença hepática). É esta estratificação que determina a intensidade da abordagem terapêutica e o nível de cuidados: a epistaxe anterior ligeira resolve-se habitualmente em ambulatório, enquanto a epistaxe posterior, a hemorragia com instabilidade ou a que não cede às medidas de primeira linha exigem observação hospitalar e, frequentemente, otorrinolaringologia.

Nota clínica: no doente idoso, hipertenso e hipocoagulado com hemorragia abundante que escorre pela orofaringe, assumir epistaxe posterior e agir em conformidade, mesmo sem visualizar o ponto hemorrágico à rinoscopia anterior.

Princípio: abordagem escalonada

O tratamento da epistaxe segue uma escada terapêutica, do menos para o mais invasivo, ajustada à topografia e à gravidade. Em paralelo, corrige-se a causa (controlar a tensão arterial, rever a hipocoagulação) e estabiliza-se o doente quando a hemorragia é abundante. A Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis) da American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2020) estrutura esta abordagem e é a referência atual.

1. Primeiros socorros (compressão digital)

A primeira medida, e a que resolve a maioria dos casos, é a compressão digital firme e sustentada das asas do nariz (terço inferior/mole do nariz), com o doente sentado e com a cabeça inclinada para a frente, durante pelo menos 5 minutos sem interromper (na prática recomenda-se frequentemente 10 a 15 minutos). A aplicação de gelo na região frontonasal ou a sucção de gelo pode contribuir por vasoconstrição reflexa.

Erro frequente: inclinar a cabeça para trás. Isto leva à deglutição de sangue, com náusea, vómito e risco de aspiração, e impede a estimativa correta do volume perdido. A cabeça deve ir sempre para a frente, com o sangue a ser cuspido, não engolido. Outro erro comum é interromper a compressão a cada minuto para "ver se parou", o que impede a formação do coágulo; a maioria dos insucessos de primeiros socorros deve-se a compressão mal executada ou interrompida.

2. Vasoconstritor tópico e cauterização

Se a hemorragia persiste apesar da compressão adequada e o ponto anterior é visível:

• Aplicar vasoconstritor tópico (por exemplo oximetazolina) associado a anestésico local, que frequentemente detém a hemorragia e prepara o campo.
• Cauterização química com nitrato de prata do ponto hemorrágico anterior, aplicada de forma pontual sobre vaso identificado e seco. Não cauterizar ambos os lados do septo no mesmo tempo, pelo risco de perfuração septal por isquemia. A cauterização elétrica é alternativa quando disponível e realizada por operador diferenciado.
• O ácido tranexâmico tópico (antifibrinolítico, aplicado embebido em compressa ou tampão) é um adjuvante útil no controlo da epistaxe anterior, com evidência crescente como opção de primeira linha em contexto de urgência.

3. Tamponamento nasal

Quando não se identifica o ponto, a cauterização falha ou a hemorragia é difusa ou posterior:

• Tamponamento nasal anterior: com tampões expansíveis, compressas impregnadas ou material reabsorvível. Os tampões reabsorvíveis (celulose oxidada, gelatina) são preferíveis no doente com discrasia hemorrágica por não exigirem remoção traumática. O tampão mantém-se habitualmente 24 a 72 horas.
• Tamponamento posterior: reservado à epistaxe posterior que não cede ao tamponamento anterior. Pode usar-se sonda com balão (tipo Foley ou balão duplo) ou tamponamento clássico. É desconfortável, exige internamento e monitorização (risco de hipoxemia e do reflexo nasovagal/nasopulmonar), e por vezes analgesia e proteção da via aérea.

Nota clínica: ponderar profilaxia antibiótica nos tampões mantidos por vários dias, pelo risco (raro) de sinusite e de síndrome de choque tóxico; seguir o protocolo local.

4. Tratamento refratário: embolização e ligadura arterial

Se a hemorragia não cede ao tamponamento, sobretudo na epistaxe posterior:

• Ligadura/cauterização endoscópica da artéria esfenopalatina, o alvo cirúrgico de eleição na epistaxe posterior refratária, com elevadas taxas de sucesso. Podem também ser abordadas as artérias etmoidais quando a origem é superior.
• Embolização por radiologia de intervenção (habitualmente da artéria maxilar/esfenopalatina), alternativa eficaz, sobretudo no doente com risco cirúrgico elevado. Tem risco, embora baixo, de acidente vascular cerebral e de necrose de tecidos moles.

Medidas gerais e correção da causa (competência de gestão)

• Controlar a tensão arterial de forma gradual; a hipertensão sustentada perpetua a hemorragia.
• Rever a anticoagulação/antiagregação: ponderar reversão apenas quando clinicamente apropriado e no doente com hemorragia grave ou não controlada, ponderando sempre o risco trombótico subjacente. A decisão é individualizada e frequentemente partilhada com a especialidade que instituiu a hipocoagulação.
• Ressuscitação com fluidos e transfusão conforme a repercussão hemodinâmica e a hemoglobina.
• Educação do doente: evitar trauma digital e esforço, humidificar a mucosa (soro salino, pomada emoliente), não sonar com força nas horas seguintes, e indicações claras de quando recorrer novamente a cuidados de saúde.