Disfonia (rouquidão)

Como se produz a voz

A voz nasce da vibração das cordas vocais quando o ar expirado atravessa a glote (o espaço entre as duas cordas). Segundo a teoria mioelástica-aerodinâmica, a corrente de ar gerada pelos pulmões cria, ao passar por uma glote encerrada e sob tensão, uma zona de baixa pressão (efeito de Bernoulli) que aproxima e depois liberta ciclicamente as margens das cordas. Cada ciclo de abertura e fecho produz um pulso de ar; a sucessão rápida destes pulsos constitui o som laríngeo, que é depois modelado pelo trato vocal (faringe, boca, lábios) na fala.

Três condições têm de estar reunidas para uma voz normal:

1. Fecho glótico completo durante a fonação (nenhuma fuga de ar).
2. Mucosa flexível e uniforme (a onda mucosa que corre sobre o músculo vocal).
3. Tensão e massa simétricas entre as duas cordas.

A disfonia surge sempre que um destes três pilares falha. Este é o fio condutor que permite deduzir o mecanismo a partir da causa.

Perturbação da massa e da mucosa (causas inflamatórias e estruturais)

Quando há lesão acrescentada à margem da corda, a massa aumenta e a onda mucosa fica irregular, gerando rouquidão áspera. É o que acontece na laringite (edema e inflamação difusos), nos nódulos, no pólipo, no quisto e no edema de Reinke.

• Nos nódulos vocais, o trauma fonatório repetido concentra-se no ponto de maior impacto das cordas (junção do terço anterior com o terço médio). A resposta é uma reação fibrótica bilateral e simétrica, exatamente porque as duas cordas embatem uma na outra com igual força.
• No pólipo e no quisto, a lesão é focal e habitualmente unilateral, o que gera assimetria de massa e vibração.
• No edema de Reinke, o fumo do tabaco provoca acumulação crónica de líquido no espaço de Reinke (a camada superficial da lâmina própria, logo abaixo do epitélio). O aumento de massa baixa a frequência fundamental, dando a voz grave característica.

No refluxo laringofaríngeo, o conteúdo gástrico (ácido e pepsina) lesa o epitélio respiratório da laringe posterior, que é muito menos resistente do que o epitélio esofágico. Daí a inflamação da comissura posterior e o quadro de pigarro e rouquidão.

Perturbação do fecho e da mobilidade (causas neurológicas)

A mobilidade das cordas depende da inervação motora pelo nervo vago (X par) através dos seus ramos laríngeos. Toda a musculatura intrínseca da laringe é inervada pelo nervo laríngeo recorrente, com uma única exceção: o músculo cricotiroideu, inervado pelo ramo externo do nervo laríngeo superior (responsável pela tensão e pelos tons agudos).

O ponto anatómico de ouro, muito perguntado, é o trajeto assimétrico dos dois nervos recorrentes:

• O recorrente esquerdo desce até ao tórax, contorna o arco da aorta por baixo e volta a subir até à laringe. Este longo trajeto intratorácico torna-o vulnerável a patologia do mediastino e do ápex pulmonar.
• O recorrente direito contorna a artéria subclávia direita, com um trajeto mais curto e cervical.

Por isso, uma paralisia da corda vocal esquerda deve fazer pensar em causa torácica: tumor do ápex pulmonar (Pancoast), neoplasia do mediastino ou do esófago, adenopatias, e o clássico aneurisma do arco da aorta (síndrome de Ortner, ou paralisia cardiovocal). A causa cirúrgica mais frequente de qualquer paralisia recorrencial continua a ser a tiroidectomia, pela relação íntima do nervo com a glândula.

Na paralisia unilateral, a corda paralisada fica habitualmente em posição paramediana e não encerra a glote; o resultado é uma voz soprada (fuga de ar) e por vezes engasgamento com líquidos. Na paralisia bilateral, o risco desloca-se para a via aérea: as cordas em adução podem causar dispneia e estridor.

A disfonia espasmódica é uma distonia focal: contrações involuntárias da musculatura laríngea. Na forma adutora (a mais comum), o fecho excessivo dá uma voz tensa e entrecortada; na forma abdutora, a abertura intempestiva dá voz soprada e interrupções.

Perturbação por invasão (causa neoplásica)

No carcinoma pavimentocelular, o tabaco e o álcool induzem transformação maligna do epitélio. Quando o tumor assenta na corda vocal (glote), mesmo pequeno altera de imediato a vibração e o fecho, produzindo disfonia precoce e persistente. Esta é a razão biológica pela qual o cancro glótico é frequentemente diagnosticado em estádio inicial e tem bom prognóstico. Pelo contrário, os tumores supraglóticos e subglóticos só dão rouquidão tardiamente (quando já invadem a corda ou fixam a hemilaringe), pelo que se apresentam mais avançados, muitas vezes já com adenopatia cervical.

A regra de ouro que estrutura tudo

Perante uma disfonia, a primeira decisão não é "que causa é", mas "posso esperar ou tenho de observar a laringe já?". A resposta assenta em duas alavancas: tempo e sinais de alarme.

A Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update) da AAO-HNSF (Stachler et al., 2018) recomenda laringoscopia (ou referenciação a quem a possa fazer) quando a disfonia não resolve nem melhora em 4 semanas, ou em qualquer momento, independentemente da duração, se houver suspeita de causa grave. Na prática clínica e no exame usa-se frequentemente o limiar mais conservador de > 3 semanas, sobretudo no fumador. A ideia é a mesma: uma disfonia persistente nunca deve ser rotulada de "laringite" sem que alguém tenha visto as cordas.

Erro frequente: prescrever repetidamente antibiótico ou corticoide a um fumador com rouquidão de dois meses "por laringite", sem nunca observar a laringe. É assim que se atrasa o diagnóstico de um carcinoma glótico curável.

Sinais de alarme (laringoscopia expedita, sem esperar as semanas)

A guideline de 2018 identifica fatores que exigem avaliação laríngea acelerada, independentemente do tempo:

• História de tabagismo (atual ou marcada).
• Cirurgia recente da cabeça, pescoço ou tórax, ou intubação endotraqueal recente.
• Massa cervical concomitante (adenopatia).
• Dificuldade respiratória ou estridor (prioridade absoluta — via aérea).
• Utilizador profissional da voz.

Somam-se outros sinais clássicos de neoplasia: disfagia, odinofagia, otalgia reflexa, hemoptise, emagrecimento e disfonia progressiva.

Anamnese dirigida

• Duração e evolução: aguda (< 3 semanas, favorece infeção/abuso) vs persistente/progressiva (favorece estrutural/neoplásico).
• Qualidade da voz: soprada sugere fuga de ar (paralisia, atrofia); áspera sugere lesão de massa; voz grave nova numa fumadora sugere edema de Reinke; voz tensa e entrecortada sugere disfonia espasmódica.
• Contexto: uso vocal intenso (nódulos), tabaco e álcool (Reinke, cancro), pirose/pigarro matinal (refluxo), cirurgia da tiroide (paralisia recorrencial), corticoide inalado, sintomas de hipotiroidismo.
• Fatores de risco oncológicos: quantificar tabaco e álcool.

Exame objetivo

Palpação do pescoço (tiroide, adenopatias), avaliação da qualidade vocal e observação da cavidade oral. A avaliação neurológica é útil se houver suspeita central. Nenhum destes passos substitui a visualização das cordas.

Laringoscopia: o exame que confirma

A observação direta das cordas vocais é o exame central e existe em graus crescentes de detalhe:

• Laringoscopia indireta com espelho: método clássico, rápido, na consulta.
• Nasofibrolaringoscopia flexível: hoje o padrão prático; permite ver a laringe dinâmica, a mobilidade das cordas e a via aérea, mesmo em doentes com reflexo de vómito acentuado.
• Videoestroboscopia: usa luz estroboscópica para "abrandar" e visualizar a onda mucosa; é o exame mais sensível para lesões subtis da margem (quisto, sulco, pequeno nódulo) e para caracterizar o fecho glótico. Reservada à avaliação especializada.

Perante uma lesão suspeita, a biópsia (habitualmente por laringoscopia direta em suspensão, sob anestesia geral) confirma a histologia.

Imagem: uma regra que o exame adora

A guideline é explícita: não pedir TC nem RM antes de visualizar a laringe num doente com queixa vocal primária. A imagem só faz sentido depois de a laringoscopia mostrar (ou levantar suspeita de) patologia que a justifique.

• TC / RM do pescoço e tórax: estadiamento de neoplasia, ou procura da causa numa paralisia da corda vocal (trajeto do recorrente, do crânio ao mediastino; a paralisia esquerda impõe estudo torácico).
• Estudo da tiroide se indicado.

Erro frequente: começar por uma TC "para despistar" antes de sequer olhar para as cordas. Inverte a lógica, expõe a radiação e atrasa o diagnóstico.

Voz e refluxo: instrumentos úteis

No refluxo laringofaríngeo, dois índices validados por Belafsky ajudam a objetivar e a seguir a resposta: o Reflux Symptom Index (RSI), questionário de 9 itens em que um valor > 13 é anormal, e o Reflux Finding Score (RFS), escala laringoscópica de 8 achados em que > 7 sugere refluxo. São ferramentas de apoio, não substituem o juízo clínico nem excluem outras causas.

Prevenção primária: atacar os fatores de risco

A maior parte da carga de doença laríngea grave é prevenível, porque assenta em dois fatores modificáveis: tabaco e álcool.

• Evicção do tabaco é a medida com maior impacto. O tabaco é responsável pela grande maioria dos carcinomas da laringe e é a causa direta do edema de Reinke. Deixar de fumar reduz progressivamente o risco oncológico e é condição indispensável para tratar o edema de Reinke. A abordagem inclui aconselhamento breve estruturado, apoio comportamental e, quando indicado, farmacoterapia de cessação tabágica.
• Redução do consumo de álcool, sobretudo pela sinergia multiplicativa com o tabaco no risco de carcinoma pavimentocelular. Quem fuma e bebe tem um risco muito superior à soma dos riscos isolados.

Higiene vocal: prevenir a lesão funcional

A higiene vocal previne nódulos, pólipos e o agravamento de qualquer disfonia funcional. É particularmente relevante nos utilizadores profissionais da voz (professores, cantores, operadores de call center, treinadores):

• Hidratação adequada (a mucosa das cordas precisa de estar húmida para vibrar bem).
• Evitar gritar e falar em ambientes ruidosos forçando a voz; usar amplificação quando possível.
• Evitar pigarrear de forma repetida (o pigarro é um microtraumatismo das cordas) e a tosse voluntária.
• Repouso vocal relativo em períodos de sobrecarga ou durante uma laringite aguda.
• Reduzir cafeína em excesso e ambientes secos ou com fumo.

Controlar cofatores irritativos

• Tratar o refluxo laringofaríngeo: medidas antirrefluxo (elevar a cabeceira, não deitar após as refeições, reduzir peso, evitar refeições copiosas noturnas) e, quando justificado clinicamente, inibidor da bomba de protões por um período definido, com reavaliação. O tratamento empírico prolongado sem resposta não deve substituir a observação da laringe.
• Evitar irritantes inalados ocupacionais e ambientais.
• Nos utilizadores de corticoide inalado, ensinar a lavar a boca após a inalação e usar câmara expansora para reduzir o depósito laríngeo.

"Rastreio": o conceito correto neste tema

Não existe rastreio populacional do cancro da laringe (não há teste de rastreio validado para aplicar a assintomáticos). A deteção precoce faz-se de outra forma: pela valorização do sintoma sentinela, que é a própria disfonia. É por isso que a regra das 3 a 4 semanas funciona como estratégia de deteção precoce, canalizando para laringoscopia todo o doente de risco com rouquidão persistente antes que o tumor progrida.

Traduzido para a prática: o melhor "rastreio" é não desvalorizar a rouquidão do fumador e garantir que ele é observado a tempo. Esta é uma mensagem de saúde a transmitir ativamente à população de risco.

Prevenção secundária e terciária

• Vigilância das lesões pré-malignas (leucoplasia, displasia) já diagnosticadas.
• Nos doentes já tratados por carcinoma da laringe, o tabaco e o álcool continuados aumentam o risco de recidiva e de segundo tumor primário, pelo que a cessação mantém-se central no seguimento.