Disfonia (rouquidão)

Como nasce a voz

A voz nasce da vibração das cordas vocais quando o ar expirado atravessa a glote fechada. A corda tem camadas: epitélio pavimentoso, lâmina própria (a camada superficial é o espaço de Reinke, laxo, que deixa a mucosa deslizar e formar a onda mucosa) e, por baixo, o ligamento vocal e o músculo vocal. Para haver voz normal é preciso fecho glótico completo, mucosa flexível e massa e tensão simétricas nas duas cordas. Cada causa de disfonia falha num destes três pontos:

• Fuga de ar (paralisia, presbilaringe, lesão que impede o fecho): voz soprada, fraca, que cansa.
• Massa acrescentada ou mucosa rígida (nódulos, pólipo, edema, tumor, cicatriz): vibração irregular e voz áspera; o aumento de massa baixa a frequência e torna a voz mais grave.
• Tensão ou controlo anormais (tensão muscular, disfonia espasmódica): voz forçada, tensa, com quebras.

Toda a musculatura intrínseca da laringe é inervada pelo nervo laríngeo recorrente, exceto o cricotiroideu, que é do ramo externo do laríngeo superior e dá tensão à corda (os agudos). O recorrente direito nasce do vago à frente da artéria subclávia; o esquerdo nasce ao nível do arco da aorta e contorna-o, com um trajeto torácico longo, e é por isso o mais lesado.

As que não se podem falhar

Carcinoma epidermoide da laringe, também chamado espinocelular

• É a histologia dominante do cancro da laringe. O fator principal é o tabaco; o álcool soma-se ao risco e pesa mais na supraglote. Outros: exposição a níquel e a gás mostarda.
• Mais de metade nasce na glote, em fumadores, e dá rouquidão precoce, porque um tumor pequeno na corda já altera a vibração. A glote tem poucos linfáticos e muitos destes tumores não têm metástases ganglionares.
• A supraglote faz cerca de um terço: dá globus, sensação de corpo estranho, voz «de batata quente», odinofagia e otalgia referida, e a rouquidão só aparece quando atinge a corda. Tem drenagem linfática rica e bilateral, e apresenta-se muitas vezes tarde, com adenopatia cervical.
• A subglote é rara e dá rouquidão quando invade a glote ou o recorrente.
• Lesões precursoras: leucoplasia e eritroleucoplasia, que podem esconder displasia; o aspeto nem sempre corresponde à histologia, e por isso se biopsam.

Paralisia da corda vocal

• A esquerda é atingida mais do que a direita, numa proporção de pelo menos 60 para 40, pelo trajeto torácico do nervo.
• Causas: tumor (pulmão, sobretudo o do ápex, esófago, mediastino, tiroide, base do crânio), cirurgia (a tiroidectomia continua a ser a principal causa iatrogénica; também a via anterior da coluna cervical, a endarterectomia carotídea e a cirurgia cardíaca, torácica e esofágica), intubação e casos idiopáticos, alguns atribuídos a vírus. O aneurisma do arco da aorta pode comprimir o recorrente esquerdo (síndrome de Ortner). Causas centrais, como o enfarte bulbar lateral (síndrome de Wallenberg), vêm com outros défices.
• Unilateral: a corda imóvel não fecha a glote, e o doente tem voz soprada e fraca, falta de ar ao falar e engasga-se com líquidos.
• Bilateral: as cordas ficam perto da linha média e o problema passa a ser a via aérea, com estridor e dispneia, por vezes com a voz quase normal.

As causas frequentes

A regra temporal

Laringoscopia, o exame que decide

• Laringoscopia indireta com espelho: rápida, na consulta, mas com imagem pequena e breve e má visão da comissura anterior.
• Nasofibrolaringoscopia flexível: o exame prático de primeira linha. Mostra a laringe em fonação e em respiração, a mobilidade das cordas e a via aérea, com menos reflexo de vómito. É a melhor forma de avaliar uma corda paralisada.
• Videolaringoestroboscopia: a luz estroboscópica mostra a onda mucosa, o fecho glótico e a simetria da vibração. É a mais sensível para lesões subtis da margem (quisto pequeno, sulco, cicatriz) e muda o diagnóstico em cerca de 30% dos casos face à luz contínua.
• Laringoscopia direta em suspensão, sob anestesia geral: para biópsia de lesão suspeita (leucoplasia, massa) e para cirurgia das lesões da margem.

A laringoscopia faz-se também antes da terapia da fala, e o resultado segue para o terapeuta: a terapia é dirigida à lesão que se viu.

Imagem, e a ordem que não se inverte

• Não se pede tomografia computorizada (TC) nem ressonância magnética (RM) antes de ver a laringe num doente cuja queixa principal é a voz. Começar pela imagem atrasa o diagnóstico e expõe à radiação sem resolver nada.
• Depois da laringoscopia, a imagem serve para:
  • estadiar um tumor (TC ou RM do pescoço, TC do tórax);
  • procurar a causa de uma paralisia sem cirurgia que a explique: TC da base do crânio até ao arco da aorta à esquerda, ou até à artéria subclávia à direita; RM se a lesão parecer alta, na base do crânio ou no tronco cerebral.
• Numa paralisia que surge logo a seguir a uma cirurgia de risco (tiroidectomia, por exemplo) não é preciso procurar outra causa.

Outros exames, conforme a suspeita

• Função tiroideia, se houver sintomas de hipotiroidismo.
• Estudo da deglutição (videofluoroscopia), se houver suspeita de aspiração.
• Eletromiografia laríngea, na paralisia, para distinguir de fixação da articulação cricoaritenoideia e ajudar no prognóstico.
• Serologias na paralisia idiopática só com suspeita clínica concreta; por rotina, o rendimento é nulo.

Diagnóstico diferencial das lesões da margem

Tabaco e álcool

• Deixar de fumar é a medida de maior impacto: o tabaco é o fator principal do carcinoma da laringe e a causa do edema de Reinke, que volta se o doente continuar a fumar. Inclui aconselhamento breve, apoio comportamental e, quando indicado, fármacos de cessação.
• Reduzir o álcool, que soma risco ao do tabaco.
• Evitar fumos, poeiras e ar seco; o fumo passivo também aumenta o risco de cancro da laringe.

Higiene vocal

Previne nódulos, pólipos e disfonia por tensão muscular, e é o conselho que se dá a quase todos:

• hidratação adequada, e evitar os fármacos que secam a mucosa quando houver alternativa;
• não gritar nem falar por cima do ruído; usar amplificação em quem ensina ou fala para grupos;
• evitar pigarrear e a tosse forçada, que traumatizam as cordas;
• repouso vocal relativo durante uma laringite;
• evitar o excesso de cafeína, e as refeições tardias e grandes, que favorecem o refluxo.

No corticoide inalado, lavar a boca depois de inalar e usar câmara expansora reduz o depósito na laringe.

Não há rastreio

Não existe rastreio populacional do cancro da laringe: não há teste para aplicar a pessoas sem sintomas. A deteção precoce faz-se valorizando o sintoma que o tumor glótico dá cedo: a rouquidão que não passa em 4 semanas é observada, e a do fumador não se atribui a laringite sem ver as cordas.

Depois do diagnóstico

• A leucoplasia e a displasia da laringe biopsam-se e vigiam-se.
• No doente tratado por carcinoma da laringe, manter o tabaco e o álcool aumenta o risco de recidiva e de um segundo tumor, pela cancerização de campo das vias aerodigestivas; a cessação continua no seguimento.
• Depois de cirurgia dos nódulos, a terapia da fala previne a recidiva.