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Diplopia

Matriz PNA:MD · MecanismosD · Diagnóstico

Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 14 perguntas neste tema

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Em resumo

Diplopia é ver duas imagens de um só objeto. É um sintoma, e a primeira pergunta faz-se à cabeceira, sem exames: a visão dupla persiste com um olho tapado ou desaparece ao tapar qualquer um deles? A monocular é um problema ótico do próprio olho, como a catarata, o astigmatismo ou o queratocone, e melhora com o estenopeico. A binocular traduz desalinhamento dos eixos visuais e obriga a localizar a lesão: no músculo e na órbita, na junção neuromuscular, nos nervos oculomotores ou no tronco cerebral.

A direção da separação aponta o músculo e o músculo aponta o nervo. A paralisia do III par dá ptose e olho desviado para baixo e para fora, e é a pupila que diz se há urgência: dilatada, é compressão, com o aneurisma da comunicante posterior à cabeça. A do IV par dá diplopia vertical, pior a descer escadas, e inclinação da cabeça para o lado oposto. A do VI par dá esotropia e diplopia horizontal, e pode ser apenas sinal de hipertensão intracraniana. A oftalmoplegia internuclear aponta para o fascículo longitudinal medial, na esclerose múltipla do jovem ou no enfarte do tronco do idoso; a miastenia imita qualquer paralisia, mas flutua, cansa e nunca mexe na pupila; a orbitopatia tiroideia e a fratura do pavimento da órbita limitam o olho por restrição, e não por fraqueza.

A confirmação vem do exame da motilidade, da pálpebra e da pupila, e depois da imagem, que hoje se pede com mais liberalidade do que antes, porque uma parte das paralisias tidas por microvasculares tem outra causa. O tratamento é o da causa, com oclusão ou prismas enquanto se espera a recuperação.

O que não se pode falhar é o III par com midríase, a diplopia súbita com outros sinais do tronco, o VI par com papiledema, a miastenia que começa a atingir a deglutição e a respiração, e a criança com uma fratura em alçapão e reflexo oculocardíaco. E a criança pequena com os olhos desalinhados não se queixa de diplopia: suprime a imagem do olho desviado e o preço é a ambliopia, que se procura por rastreio aos 2 anos.

Diplopia é a perceção de duas imagens de um único objeto. Distingue-se da visão turva, que é uma imagem única e desfocada, e da oscilopsia, a ilusão de que o ambiente oscila, própria do nistagmo.

Monocular e binocular

	monocular	binocular
Com um olho tapado	persiste ao tapar o olho são; desaparece só ao tapar o afetado	desaparece ao tapar qualquer um dos olhos
Estenopeico	melhora	não muda
Mecanismo	meio ótico irregular desdobra a imagem na mesma retina	eixos desalinhados; a imagem cai em pontos não correspondentes das duas retinas
Sede	córnea, cristalino, retina	músculo, órbita, junção neuromuscular, nervo, tronco cerebral
Gravidade	não é neurológica	pode ser

Classificação da binocular

Pela direção da separação: horizontal (reto lateral e reto medial, VI e III pares) ou vertical e oblíqua (oblíquo superior e retos verticais, IV e III pares).
Pela variação com o olhar: a separação é máxima na direção de ação do músculo parético. Um desvio que muda com o olhar aponta para paralisia ou restrição; um desvio igual em todas as posições é típico do estrabismo da infância.
Pelo nível anatómico: músculo e órbita, junção neuromuscular, nervos oculomotores (III, IV e VI), vias supranucleares e internucleares do tronco.
Pelo tempo: súbita ou progressiva, constante ou flutuante. A flutuação ao longo do dia é o traço da miastenia.

As que não se podem falhar

situação	pista	porque urge
Aneurisma da comunicante posterior	III par com pupila dilatada, muitas vezes com dor	pode preceder a rotura e a hemorragia subaracnoideia
Enfarte ou hemorragia do tronco	diplopia súbita com vertigem, disartria, ataxia, défice motor ou sensitivo	janela de reperfusão
Hipertensão intracraniana	VI par, uni ou bilateral, com cefaleia e papiledema	causa estrutural e risco de perda visual
Arterite de células gigantes	acima dos 50 anos, cefaleia, claudicação da mandíbula, sintomas sistémicos	perda visual por neuropatia ótica isquémica
Miastenia com sintomas bulbares	disfagia, disfonia, dispneia	crise miasténica
Fratura da órbita com encarceramento	traumatismo, elevação limitada, náuseas e bradicardia ao mover o olho	fibrose do músculo; reflexo oculocardíaco
Neuropatia ótica na orbitopatia tiroideia	perda de acuidade, da visão das cores ou do campo	cegueira

Monocular

Astigmatismo não corrigido, catarata, queratocone e irregularidades da superfície da córnea, como o olho seco grave.
Subluxação do cristalino, por traumatismo ou por fraqueza da zónula, como na síndrome de Marfan; na homocistinúria o cristalino também se desloca.
Doença macular.
Se não melhora com o estenopeico e o exame é normal, pensar em causa funcional.

Terceiro par

Inerva o reto superior, o reto medial, o reto inferior, o oblíquo inferior e o elevador da pálpebra, e leva as fibras parassimpáticas do esfíncter da íris e do músculo ciliar.
A paralisia completa deixa o olho para baixo e para fora, pela ação não contrariada do reto lateral e do oblíquo superior, com ptose. Na forma completa só a abdução fica livre.
A pupila explica-se pela anatomia: as fibras parassimpáticas correm à superfície do nervo e são atingidas cedo por uma compressão externa, que dá midríase. A isquemia microvascular da diabetes e da hipertensão lesa o interior do nervo e poupa-as.
Pupila envolvida: sobretudo aneurisma, em particular da comunicante posterior; menos vezes tumor, traumatismo, herniação do uncus, lesão do seio cavernoso, apoplexia hipofisária.
Pupila poupada: sobretudo isquemia microvascular; raramente lesão do seio cavernoso ou arterite de células gigantes.
A regeneração aberrante (pálpebra que sobe ao olhar para baixo ou em adução, pupila que contrai ao olhar para baixo) segue-se a traumatismo ou compressão e nunca à isquemia microvascular. Sem paralisia prévia, faz pensar numa lesão parasselar que cresce devagar, como um aneurisma da carótida ou um meningioma do seio cavernoso.

Quarto par

Inerva apenas o oblíquo superior, que deprime o olho em adução e o roda para dentro (intorção).
A paralisia dá hipertropia do olho afetado e diplopia vertical ou oblíqua, pior a olhar para baixo e para o lado oposto: a ler e a descer escadas. As imagens podem parecer inclinadas.
O doente inclina a cabeça para o ombro oposto, porque assim o olho afetado deixa de precisar da intorção que o músculo já não faz.
É o nervo com o trajeto intracraniano mais longo e o único que sai pela face dorsal do tronco. Por isso é o que mais sofre no traumatismo craniano, mesmo ligeiro, e a lesão é muitas vezes bilateral.
Causas frequentes: traumatismo, enfarte microvascular, forma congénita descompensada, doença desmielinizante. Raras: tumor, hidrocefalia, aneurisma, arterite de células gigantes.

Sexto par

Inerva apenas o reto lateral. A paralisia dá esotropia e diplopia horizontal pior ao longe e a olhar para o lado afetado.
Sobe pelo clivus num trajeto longo e é esticado quando a pressão intracraniana sobe: é o falso sinal localizador, que indica pressão elevada e não lesão no território do nervo.
No adulto, as causas frequentes são a doença microvascular, o traumatismo e a forma idiopática; menos frequentes a hipertensão intracraniana, a massa do seio cavernoso, a esclerose múltipla, a sarcoidose, a meningite, o pós-punção lombar e a arterite de células gigantes.

Tronco e vias supranucleares

Oftalmoplegia internuclear: lesão do fascículo longitudinal medial, que liga o núcleo do VI par ao do III contralateral. No olhar lateral o olho do lado da lesão não aduz e o outro, em abdução, faz nistagmo. A convergência pode estar preservada. Na esclerose múltipla do jovem é em regra bilateral; no enfarte do tronco do idoso é em regra unilateral.
Síndrome do um e meio: lesão do fascículo e do centro do olhar horizontal do mesmo lado; o único movimento horizontal que resta é a abdução do olho do lado oposto.
Desvio oblíquo (skew): desvio vertical por lesão do tronco ou da fossa posterior, que não corresponde a nenhum nervo; acompanha-se muitas vezes de outros sinais neurológicos.

Junção neuromuscular

Na miastenia gravis, anticorpos contra o recetor da acetilcolina, ou contra a MuSK (cinase específica do músculo), reduzem a margem de segurança da transmissão. Com a repetição a transmissão falha: a ptose e a diplopia são flutuantes e fatigáveis, pioram ao fim do dia e melhoram com o repouso e com o frio.
Pode imitar a paralisia de qualquer nervo, a oftalmoplegia internuclear ou uma oftalmoplegia completa, mas a pupila é sempre normal: o esfíncter da íris é músculo liso com recetores muscarínicos, e não depende da placa motora nicotínica.
O botulismo também dá diplopia e ptose, mas com pupilas dilatadas, paralisia descendente e sinais autonómicos.

Músculo e órbita

Orbitopatia tiroideia: linfócitos T e fibroblastos ativados fazem aumentar os músculos extraoculares e a gordura da órbita, e os músculos acabam por fibrosar. A diplopia é por restrição: o músculo espessado não relaxa. Não há ptose; há retração palpebral, atraso da pálpebra no olhar para baixo e muitas vezes exoftalmia. É própria da doença de Graves, embora em cerca de 10% surja sem hipertiroidismo.
Fratura do pavimento da órbita: um impacto na órbita, por exemplo de um punho ou de uma bola, sobe a pressão dentro dela e parte o pavimento, que com a parede medial é a que mais vezes cede. O reto inferior ou a gordura em redor ficam presos no traço e a elevação fica limitada.
Inflamação idiopática da órbita (dor e exoftalmia) e tumores da órbita.

História

Monocular ou binocular: perguntar se desaparece ao tapar um olho, e confirmar no exame.
Direção: lado a lado (horizontal) ou uma por cima da outra (vertical); imagens inclinadas sugerem o IV par.
Para onde piora: ao longe e para o lado sugere o VI par; ao perto e a ler, o reto medial, o III par ou a convergência; a descer escadas, o IV par.
Tempo: início súbito ou progressivo; constante ou a variar ao longo do dia, que sugere miastenia.
Sintomas associados: dor, ptose, cefaleia, perda visual, vertigem, disartria, fraqueza, disfagia, dispneia; claudicação da mandíbula e dor do couro cabeludo acima dos 50 anos.
Contexto: traumatismo, diabetes, hipertensão, doença da tiroide, tabaco, cancro conhecido, fármacos, infeção recente. Fotografias antigas mostram se uma inclinação da cabeça é de longa data.

Exame à cabeceira

Acuidade visual com e sem estenopeico.
Pupilas: tamanho, reação à luz e defeito pupilar aferente.
Pálpebras: ptose, retração, fatigabilidade no olhar para cima mantido, força do orbicular.
Motilidade nas nove posições do olhar, e reflexo corneano da luz para ver o desvio.
Fundoscopia: papiledema.
Os outros pares cranianos, sobretudo o V (sensibilidade da córnea e da face) e o VII, e o exame neurológico sumário.
Exoftalmia, resistência à retropulsão e injeção sobre os músculos retos sugerem doença da órbita.

Sinais de alarme

achado	suspeita	atitude
III par com pupila dilatada	aneurisma	angiografia por TC ou RM de imediato
Diplopia súbita com outros sinais do tronco	acidente vascular cerebral	via verde do acidente vascular cerebral
VI par com cefaleia, vómitos ou papiledema	hipertensão intracraniana	imagem urgente e, se normal, punção lombar
Mais do que um nervo, ou nervo com dor intensa	seio cavernoso, vértice da órbita, meningite, infiltração	imagem urgente
Idade acima dos 50 anos com cefaleia ou sintomas sistémicos	arterite de células gigantes	velocidade de sedimentação, proteína C reativa e plaquetas no próprio dia
Ptose e diplopia flutuantes com disfagia ou dispneia	miastenia generalizada	internamento
Perda de acuidade ou da visão das cores com exoftalmia	neuropatia ótica na orbitopatia tiroideia	oftalmologia urgente
Traumatismo com náuseas, bradicardia ou síncope ao mover o olho	fratura com encarceramento	cirurgia urgente

Passo a passo

Tapar um olho. Monocular segue para o oftalmologista: refração, lâmpada de fenda, fundo.
Binocular: há outros sinais neurológicos? Se sim, é tronco ou base do crânio e pede-se imagem urgente.
Ver a pupila e a pálpebra: midríase aponta III par compressivo; ptose fatigável com pupila normal aponta miastenia; retração palpebral e exoftalmia apontam orbitopatia tiroideia.
Encaixar o padrão num nervo, num músculo ou numa síndrome (tabela abaixo). Se não encaixa em nenhum nervo, pensar em miastenia, doença da órbita ou desvio oblíquo do tronco.
Pedir os exames que a hipótese pede.

Padrões

padrão	desvio	pior	outros achados	aponta para
III par completo	exotropia e hipotropia	em todas as direções exceto a abdução	ptose; pupila dilatada ou poupada	aneurisma ou isquemia
IV par	hipertropia do olho afetado	olhar para baixo e para o lado oposto; cabeça inclinada para o lado afetado	cabeça inclinada para o lado oposto	traumatismo, isquemia, congénito
VI par	esotropia	ao longe, olhar para o lado afetado	papiledema?	isquemia, hipertensão intracraniana
Oftalmoplegia internuclear	falha de adução no olhar lateral	olhar para o lado oposto	nistagmo do olho que abduz; convergência pode ficar	esclerose múltipla, enfarte
Miastenia	qualquer um, variável	com o esforço e ao fim do dia	ptose fatigável, orbicular fraco, pupila normal	junção neuromuscular
Orbitopatia tiroideia	restrição, sobretudo da elevação e da abdução	olhar para cima e para fora	retração palpebral, exoftalmia, dução forçada positiva	Graves
Fratura do pavimento	restrição da elevação	olhar para cima	traumatismo, hipostesia infraorbitária, enoftalmia, enfisema	encarceramento

Testes de cabeceira

Teste de oclusão e desoclusão e oclusão alternada: mostram e medem o desvio; com prismas quantificam-no.
Teste dos três passos para o desvio vertical: (1) que olho está mais alto em posição primária; (2) o desvio aumenta a olhar para a direita ou para a esquerda; (3) aumenta ao inclinar a cabeça para o ombro direito ou esquerdo. No IV par a hipertropia agrava no olhar para o lado oposto e na inclinação da cabeça para o mesmo lado do olho afetado, e é maior a olhar para baixo. Se os três passos não isolam um músculo, pensar em desvio oblíquo do tronco, miastenia ou doença da órbita.
Amplitude de fusão vertical com prismas: acima de 6 dioptrias prismáticas sugere IV par congénito descompensado; na paralisia adquirida é de 6 ou menos.
Duplo bastão de Maddox: mede a torção; mais de 10 graus somados nos dois olhos sugere paralisia bilateral do IV par.
Dução forçada: mover o olho anestesiado com uma pinça. Se não se move, é restrição (orbitopatia, fratura); se move, é fraqueza (nervo, junção).
Sacadas de adução lentas do lado da lesão revelam uma oftalmoplegia internuclear discreta com motilidade aparentemente completa.
Na miastenia:
- olhar para cima mantido durante 1 minuto faz a ptose agravar;
- sinal de Cogan: a pálpebra ptótica sobe num salto ao passar do olhar para baixo para a posição primária;
- teste do gelo: gelo sobre a pálpebra ptótica durante 2 minutos; uma melhoria da ptose de 2 mm ou mais é positiva;
- teste do repouso: olhos fechados durante 30 minutos no adulto, ou uma sesta de 1 a 2 horas na criança.

Imagem

A tendência é pedir imagem com mais liberalidade. Num estudo prospetivo de doentes com 50 anos ou mais e uma paralisia isolada do III, IV ou VI par, presumida microvascular, a ressonância e a avaliação encontraram outra causa em 16,5%.

situação	exame
III par, qualquer que seja a pupila	imagem imediata para excluir aneurisma e massa: angiografia por TC, a mais sensível para o aneurisma, ou por RM; ressonância com gadolínio para massa ou inflamação. Única exceção possível: pupila completamente poupada com todos os músculos do III par paralisados
III par com pupila dilatada e imagem não claramente negativa	angiografia de cateter, acima dos 10 anos; se a imagem for negativa, ponderar punção lombar
IV par	RM se houver outros sinais neurológicos, abaixo dos 45 anos sem traumatismo significativo, ou entre os 45 e os 55 sem fatores de risco vascular; TC das órbitas se houver suspeita de doença da órbita
VI par	RM abaixo dos 45 anos (e punção lombar se normal), entre os 45 e os 55 sem fatores de risco vascular, com dor intensa ou outros sinais, com cancro conhecido, bilateral ou com papiledema
Qualquer paralisia presumida microvascular que não recupera em 3 meses, ou que ganha sinais novos	RM
Oftalmoplegia internuclear	RM do tronco
Orbitopatia tiroideia	TC ou RM das órbitas, que mostram os músculos espessados
Fratura do pavimento	TC das órbitas em cortes finos com reconstrução coronal

Análises

Suspeita microvascular: pressão arterial, glicemia em jejum e hemoglobina glicada.
Acima dos 50 anos com suspeita de arterite de células gigantes: velocidade de sedimentação, proteína C reativa e plaquetas no próprio dia.
Miastenia: anticorpos anti-recetor da acetilcolina, positivos em cerca de metade das formas oculares, pelo que um negativo não exclui; anti-MuSK num segundo passo, porque é raro nas formas oculares. A eletromiografia de fibra única é o exame mais sensível. TC do tórax à procura de timoma nos anti-recetor positivos, e função tiroideia em todos.
Orbitopatia: TSH, T4 livre e anticorpos anti-recetor da TSH.

Alívio da diplopia

Oclusão de um olho, ou fita fosca numa lente dos óculos, enquanto se espera a recuperação.
Prismas nos óculos para desvios pequenos e estáveis.
Cirurgia de estrabismo para o desvio que persiste e está estável há pelo menos 6 meses.
Abaixo dos 11 anos evita-se tapar um olho de forma continuada, pelo risco de ambliopia; vigia-se de perto o olho desviado.

Por causa

causa	orientação
Aneurisma da comunicante posterior	neurocirurgia ou neurorradiologia de intervenção, por clipagem ou embolização, para prevenir a rotura
III, IV ou VI par microvascular	controlo da diabetes, da hipertensão e dos lípidos; a função volta em regra em 3 meses no III par; reavaliar e fazer RM se não recuperar
IV par traumático ou congénito	prismas; cirurgia depois de 6 meses se incomodar
VI par sem causa encontrada	reavaliar a cada 6 semanas; RM se surgirem sinais novos, se a abdução piorar ou se não resolver em 3 a 6 meses
Hipertensão intracraniana idiopática	perder peso, suspender fármacos causais, acetazolamida; derivação liquórica ou fenestração da bainha do nervo ótico se a visão estiver ameaçada
Oftalmoplegia internuclear	a da causa: via do acidente vascular cerebral ou estudo de doença desmielinizante
Arterite de células gigantes	corticoide sistémico logo que se suspeita, sem esperar pela biópsia

Miastenia ocular

Piridostigmina para os sintomas, a começar com 30 mg três vezes por dia e a subir conforme a resposta. Se a forma é ligeira e não incomoda, pode bastar tapar um olho quando é preciso.
Prednisolona quando a piridostigmina não chega, com subida gradual a partir de 10 mg por dia: uma dose alta de início pode agravar a miastenia nas primeiras semanas.
Imunossupressores poupadores de corticoide (azatioprina, micofenolato) quando os corticoides não chegam ou não se toleram.
Timectomia: sempre no timoma. Sem timoma, faz-se cedo na forma generalizada com anticorpos anti-recetor da acetilcolina que começa entre os 18 e os 50 anos, e considera-se na forma ocular com anticorpos anti-recetor que não responde ao tratamento. Não está indicada na forma anti-MuSK.
Disfagia, disfonia ou dispneia: internar, imunoglobulina endovenosa ou plasmaférese e suporte respiratório.

Orbitopatia tiroideia

Em todas: eutiroidismo mantido, deixar de fumar, lágrimas artificiais.
Ligeira e ativa: selénio durante 6 meses.
Moderada a grave e ativa: metilprednisolona endovenosa, 4,5 g em 12 semanas, com micofenolato; em segunda linha, novo ciclo de corticoide, radioterapia da órbita, rituximab, tocilizumab ou teprotumumab.
Neuropatia ótica: metilprednisolona em dose alta e descompressão orbitária urgente se não responder em 1 a 2 semanas.
A diplopia que fica corrige-se com prismas ou cirurgia de estrabismo quando a doença está inativa.

Fratura do pavimento da órbita

Sem encarceramento: tratamento conservador, frio local, não assoar o nariz (pelo enfisema), antibiótico profilático quando a fratura atinge os seios.
A maioria espera-se: repara-se ao fim de cerca de 2 semanas se a diplopia incapacitante persistir, se houver encarceramento muscular ou se a enoftalmia passar de 2 mm.
Cirurgia imediata na fratura em alçapão com músculo encarcerado, sobretudo na criança, e no reflexo oculocardíaco (náuseas, vómitos, bradicardia ou síncope ao mover o olho): a libertação nas primeiras 48 horas evita a fibrose e a diplopia definitiva.

urgência	situação	para onde
Emergente, no próprio momento	III par com pupila dilatada; diplopia súbita com sinais do tronco; VI par com papiledema; miastenia com disfagia ou dispneia; fratura com reflexo oculocardíaco; perda visual na orbitopatia; suspeita de arterite com sintomas visuais	serviço de urgência hospitalar
Urgente, em dias	III par com pupila poupada (a imagem continua a ser imediata); paralisia de nervo abaixo dos 45 anos ou sem fatores de risco vascular; suspeita de miastenia ocular; fratura da órbita com diplopia	neurologia ou oftalmologia
Programada	monocular; IV ou VI par microvascular em recuperação; orbitopatia ligeira; desvio antigo e estável	oftalmologia; cuidados de saúde primários para os fatores de risco
Criança	qualquer estrabismo fixo, qualquer estrabismo depois dos 6 meses, rastreio positivo ou não mensurável	consulta hospitalar de oftalmologia

O médico de família controla a diabetes, a hipertensão e a dislipidemia, que são a causa da maioria das paralisias microvasculares e o que evita a recorrência.
A paralisia presumida microvascular que não recupera no prazo esperado volta a ser referenciada.

A criança

A criança pequena não se queixa de diplopia: o sistema visual imaturo suprime a imagem do olho desviado. O preço é a ambliopia, a baixa de acuidade de um olho, raramente dos dois, que não melhora com correção ótica e não tem lesão estrutural que a explique.
As causas de ambliopia são a anisometropia, o estrabismo e a obstrução do eixo visual (catarata congénita, ptose que tapa a pupila). Os erros refrativos e o estrabismo explicam 99%: 37% anisometropia, 38% estrabismo e 24% os dois.
Não tratada, a ambliopia é a causa mais frequente de perda de visão de um olho entre os 20 e os 70 anos, e deixa o doente dependente de um único olho.
O tratamento, pelo oftalmologista, é a correção ótica e a oclusão do olho dominante, enquanto o sistema visual ainda é plástico. A cirurgia alinha os olhos mas não trata a ambliopia.

Rastreio de saúde visual infantil (Norma DGS 015/2018)

Sistemático e de base populacional, nos cuidados de saúde primários, por foto-rastreio: um autorrefratómetro portátil mede o erro refrativo dos dois olhos ao mesmo tempo e mostra a centragem dos reflexos da córnea. A leitura é feita por oftalmologista hospitalar.
Todas as crianças no semestre em que fazem 2 anos. Repete-se no semestre em que fazem 4 anos nas que não fizeram o rastreio aos 2, nas que tiveram rastreio negativo e nas que tiveram rastreio positivo sem causa de ambliopia confirmada.
Ficam de fora as crianças já seguidas em consulta hospitalar de oftalmologia.

resultado	significa	atitude
Negativo	sem alterações	nada; repete aos 4 anos
Positivo	erro refrativo acima do limiar ou desvio dos eixos	consulta hospitalar em 60 dias, no máximo
Não classificável	exame de má qualidade	repetir
Não mensurável	o aparelho não mede a refração numa criança colaborante	consulta hospitalar: pode ser erro refrativo muito alto ou obstrução do eixo

achado no foto-rastreio	limiar de referenciação
Hipermetropia	2,0 D ou mais
Astigmatismo	2,0 D ou mais
Miopia	2,0 D ou mais
Anisometropia (diferença entre os olhos)	1,5 D ou mais
Desvio dos eixos visuais	qualquer estrabismo

Nas consultas de saúde infantil avaliam-se a fixação, os movimentos oculares e a visão binocular com o teste de oclusão. Refere-se ao oftalmologista o estrabismo fixo em qualquer idade e qualquer estrabismo depois dos 6 meses, e a baixa de acuidade a qualquer momento.

Paralisias oculomotoras na criança

VI par: tumores com hipertensão intracraniana (gliomas, meduloblastoma), traumatismo, meningite ou encefalite, síndrome de Gradenigo (otite média complicada com petrosite, com VI par e muitas vezes VII do mesmo lado) e uma forma benigna depois de infeção viral ou vacina, que recupera sozinha e é diagnóstico de exclusão. Faz-se RM a todas as crianças com paralisia do VI par, e otoscopia.
Síndrome de Duane: congénita, abdução defeituosa com estreitamento da fenda palpebral em adução, habitualmente sem diplopia; é o diferencial do VI par.
IV par: congénito ou traumático; a forma congénita pode só descompensar na idade adulta.
III par: acompanha-se muitas vezes de outros sinais neurológicos; é congénito, traumático, infecioso ou da enxaqueca oftalmoplégica. Faz-se imagem.
Esotropia aguda comitante: muitas vezes benigna, mas pode ser tumor intracraniano ou malformação de Chiari; RM se não corrige com óculos, se não há desencadeante ou se não melhora em semanas.
Fratura em alçapão: o osso da criança, mais elástico, parte e volta ao lugar, prendendo o reto inferior. O olho pode estar calmo e branco, e a pista são as náuseas, os vómitos e a bradicardia ao mover o olho. É urgência cirúrgica.

O idoso

A causa mais provável de uma paralisia isolada é a microvascular, mas não é diagnóstico de exclusão feito de antemão: faz-se imagem no III par e perante qualquer sinal atípico.
Acima dos 50 anos pensa-se sempre em arterite de células gigantes, que pode atingir os músculos ou os nervos e dar diplopia.

Referências

Gervasio KA, Peck TJ, editors. The Wills Eye Manual: office and emergency room diagnosis and treatment of eye disease. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2022. Secções 10.5 a 10.8, 10.11 a 10.13, 10.15 e 10.16.
Disorders of vision and hearing. In: Wing EJ, Schiffman FJ, editors. Cecil essentials of medicine. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2022. cap. 114.
Amato AA. Myasthenia gravis and other diseases of the neuromuscular junction. In: Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J, editors. Harrison's principles of internal medicine. 20th ed. New York: McGraw-Hill; 2018. cap. 440.
Cruz S, Matos A, Braz L, Falcão Campos C, Cerqueira J, Medeiros L, et al. Portuguese consensus guidelines for the diagnosis and treatment of myasthenia gravis. Acta Med Port. 2026;39(1):62-75.
Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, Dayan CM, Eckstein A, Marcocci C, et al. The 2021 European Group on Graves' orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves' orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;185(4):G43-G67.
Tamhankar MA, Biousse V, Ying GS, Prasad S, Subramanian PS, Lee MS, et al. Isolated third, fourth, and sixth cranial nerve palsies from presumed microvascular versus other causes: a prospective study. Ophthalmology. 2013;120(11):2264-9.
Guerrero-Fernández J, Cartón Sánchez AJ, Barreda Bonis AC, Menéndez Suso JJ, Ruiz Domínguez JA, editores. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. 6.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2017. caps. 60 e 61.
Direção-Geral da Saúde. Norma n.º 015/2018, de 05/09/2018: Rastreio de Saúde Visual Infantil. Lisboa: DGS; 2018.
Direção-Geral da Saúde. Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil. Norma n.º 010/2013. Lisboa: DGS; 2013.
American Academy of Ophthalmology. Orbital floor fractures. EyeWiki; [consultado 2026 set 28].

14 perguntas sobre Diplopia

Ler consolida, treinar é o que fixa. Cada pergunta tem justificação alínea a alínea, no formato da Prova Nacional de Acesso.

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