Abordagem ao doente com vertigem

Mecanismo comum

• Cada labirinto tem três canais semicirculares, sensíveis à aceleração angular, e dois órgãos otolíticos (utrículo e sáculo), sensíveis à aceleração linear e à gravidade; os otocónios são cristais de carbonato de cálcio sobre a mácula.
• Os dois lados enviam aos núcleos vestibulares uma descarga tónica simétrica, lida como imobilidade. A vertigem é a quebra aguda dessa simetria, por lesão do labirinto ou do nervo (periférica) ou dos núcleos, do tronco e do cerebelo (central).
• O reflexo vestíbulo-ocular estabiliza o olhar durante o movimento da cabeça. O desequilíbrio produz nistagmo: fase lenta de origem vestibular e fase rápida corretiva, que dá o nome à direção. Na lesão periférica unilateral a fase rápida bate para o lado são.
• A fixação visual diminui o nistagmo periférico, porque os mecanismos centrais de estabilização do olhar estão intactos; na lesão central esse controlo falha.
• A compensação central recalibra a simetria em dias a semanas, mesmo sem recuperação do órgão. Precisa de estímulo de movimento: é por isso que os supressores prolongados a atrasam e a reabilitação a acelera.

Centrais: as que não se podem falhar

• Enfarte e acidente isquémico transitório da circulação posterior (artérias vertebrais, basilar e cerebelosas). Pode dar vertigem com poucos ou nenhuns outros sinais.
• O enfarte da artéria cerebelosa anteroinferior dá vertigem com hipoacusia e acufeno do mesmo lado, porque atinge o oitavo par e o núcleo coclear, e imita a labirintite.
• O enfarte do território da artéria cerebelosa posteroinferior atinge a face inferior do cerebelo e a porção lateral do bulbo (síndrome de Wallenberg: vertigem, nistagmo, síndrome de Horner, disfagia, ataxia e hipostesia facial do mesmo lado, hipostesia térmica e dolorosa do lado oposto).
• O enfarte cerebeloso pode inchar, fechar o quarto ventrículo e comprimir o tronco, com hidrocefalia e herniação; cefaleia, rigidez da nuca e dismetria unilateral orientam para ele.
• Dissecção da artéria vertebral: vertigem com dor cervical ou occipital.
• Hemorragia cerebelosa, tumores e abcessos da fossa posterior, esclerose múltipla.

Centrais benignas

• Migrânea vestibular (também chamada enxaqueca vestibular): a causa central mais frequente de vertigem; até 40% dos doentes com enxaqueca têm vertigem associada às crises.

Periféricas

• Vertigem posicional paroxística benigna: a causa mais frequente de vertigem, com prevalência ao longo da vida de cerca de 2,4%. Otocónios soltos do utrículo entram num canal semicircular, que passa a responder à gravidade: flutuam livres na endolinfa (canalitíase, a forma habitual) ou aderem à cúpula (cupulolitíase). O canal posterior é de longe o mais atingido, por ser o mais declive e ficar abaixo do utrículo; o horizontal limpa-se sozinho com os movimentos da cabeça e o anterior é raro. É muitas vezes idiopática e mais frequente com a idade; também se segue a traumatismo craniano e a 9,8 a 15,3% das neurites vestibulares.
• Neurite vestibular (vestibulopatia unilateral aguda): perda súbita da função de um nervo vestibular, atribuída a inflamação de causa viral; poupa a cóclea, pelo que não há hipoacusia. Incidência anual de 3,5 a 15,5 por 100 000.
• Labirintite: como a neurite, mas com atingimento coclear (hipoacusia e acufeno); pode ser viral ou bacteriana, por extensão de uma otite média.
• Doença de Ménière: hidropsia endolinfática, aumento do volume de endolinfa no labirinto membranoso; crises espontâneas com hipoacusia neurossensorial flutuante, acufeno e plenitude do ouvido.
• Schwannoma vestibular: tumor benigno do oitavo par; mais hipoacusia unilateral progressiva e acufeno do que vertigem.
• Outras: deiscência do canal semicircular superior e fístula perilinfática, com vertigem desencadeada por sons intensos ou por pressão; ototoxicidade (aminoglicosídeos), que dá desequilíbrio e oscilopsia bilaterais mais do que vertigem de rotação.

Não vestibulares

• Hipotensão ortostática, arritmia, anemia, hipoglicemia, fármacos (a causa mais comum de tontura em geral), ansiedade e pânico.

Síndrome vestibular aguda: neurite ou enfarte

O exame de três passos (impulso cefálico, nistagmo, desvio vertical) aplica-se ao doente com vertigem contínua e nistagmo espontâneo no momento do exame, e só é fiável em mãos treinadas.

• Basta um componente central para o padrão ser central.
• O impulso cefálico normal é o achado alarmante: numa vertigem aguda intensa, um reflexo vestíbulo-ocular normal quer dizer que o nervo está bem e a lesão está acima dele.
• Acrescenta-se a audição: hipoacusia unilateral nova aponta para o enfarte da cerebelosa anteroinferior.
• Sem nistagmo, o exame de três passos não se aplica; aí pesa a gravidade da instabilidade da marcha.
• Em mãos treinadas, a sensibilidade para o enfarte é de cerca de 97%; quando é aplicado por médicos de urgência sem treino específico, desce para cerca de 83%.
• A tomografia não se usa para separar neurite de enfarte, porque vê mal a fossa posterior. A ressonância com difusão falha 15 a 20% dos enfartes da fossa posterior nas primeiras 24 a 48 horas, sobretudo os pequenos.
• Padrão central ou duvidoso: ressonância com protocolo de acidente vascular cerebral (difusão e angiografia).

Neurite vestibular, pelos critérios da Bárány Society (sociedade internacional de neuro-otologia) de 2022: vertigem aguda de intensidade moderada a grave com duração de pelo menos 24 horas; nistagmo periférico espontâneo, horizontal e torsional, de direção fixa e que aumenta sem fixação; défice do reflexo vestíbulo-ocular do lado oposto à fase rápida; sem sintomas auditivos nem sinais centrais agudos.

Síndrome episódica provocada: vertigem posicional benigna

Canal posterior: manobra de Dix-Hallpike

• Doente sentado na marquesa; roda-se a cabeça 45 graus para o lado a testar e deita-se rapidamente em decúbito dorsal, com o pescoço em extensão de cerca de 20 graus e o ouvido testado para baixo. Repete-se para o outro lado.
• Positiva, após latência de um a poucos segundos: nistagmo torsional, com o polo superior dos olhos a bater para o ouvido que está em baixo, associado a nistagmo vertical a bater para cima (em direção à testa), com vertigem.
• Dura menos de 1 minuto, esgota-se com a repetição e inverte a direção quando o doente se senta.
• O lado afetado é o do ouvido que está em baixo quando a manobra é positiva.

Critérios da Bárány Society de 2015 para a canalitíase do canal posterior: crises recorrentes de vertigem ao deitar ou ao rodar em decúbito, com menos de 1 minuto; o nistagmo descrito, na Dix-Hallpike ou na manobra de decúbito lateral; e nenhuma outra explicação.

Canal horizontal: manobra de rolamento em decúbito dorsal

• Indicada quando a história é compatível e a Dix-Hallpike dá nistagmo horizontal ou nenhum.
• Doente deitado com a cabeça fletida cerca de 30 graus; roda-se a cabeça rapidamente para um lado e depois para o outro.
• Nistagmo horizontal que muda de direção com o lado:
  • geotrópico (bate para o ouvido que está em baixo), com menos de 1 minuto: canalitíase; o lado afetado é o do nistagmo mais intenso;
  • apogeotrópico (bate para o ouvido que está em cima), persistente, com mais de 1 minuto: cupulolitíase; o lado afetado é o do nistagmo menos intenso.

Vertigem posicional típica não precisa de imagem nem de provas vestibulares. Pede-se ressonância da fossa posterior quando o nistagmo não corresponde a nenhum canal (vertical para baixo ou torsional puro, persistente enquanto se mantém a posição, sem fadiga), quando há sinais do tronco ou do cerebelo, ou quando a vertigem não resolve com manobras repetidas.

Síndrome episódica espontânea

• Audiograma em toda a suspeita de Ménière.
• Hipoacusia neurossensorial assimétrica ou acufeno unilateral: ressonância dos canais auditivos internos para excluir schwannoma vestibular.
• Suspeita de acidente isquémico transitório: angiografia por tomografia ou por ressonância da cabeça e do pescoço; a tomografia simples não ajuda.
• O exame neurológico entre crises é normal na migrânea vestibular e na Ménière, e o diagnóstico é clínico.

Síndrome crónica

• Tontura postural-percetual persistente: tontura, instabilidade ou vertigem sem rotação na maioria dos dias durante 3 meses ou mais, agravada pela posição de pé, pelo movimento e por estímulos visuais complexos; surge muitas vezes depois de uma vertigem aguda que já resolveu.
• Défice vestibular bilateral (ototoxicidade): oscilopsia e instabilidade no escuro.
• Schwannoma vestibular e outras lesões da fossa posterior: ressonância.
• Rever sempre a medicação.

Controlo sintomático na fase aguda

• Antieméticos e supressores vestibulares (anti-histamínicos como o dimenidrinato, benzodiazepinas) aliviam a vertigem e o vómito na neurite e nas crises intensas.
• Usam-se só nos primeiros dias e na menor dose eficaz: atrasam a compensação central e, no idoso, sedam e aumentam o risco de queda.
• Não se usam por rotina na vertigem posicional benigna.

Vertigem posicional benigna do canal posterior

• Manobra de reposicionamento de Epley, no momento do diagnóstico: a partir da posição positiva da Dix-Hallpike, roda-se a cabeça 90 graus para o lado são, depois o corpo e a cabeça mais 90 graus até o doente olhar para o chão, e senta-se o doente; o objetivo é levar os otocónios do canal posterior de volta ao utrículo.
• Resolve cerca de 80% dos casos. Repete-se se o nistagmo persistir.
• A manobra de Semont é alternativa.
• Não se impõem restrições posturais depois da manobra.
• Os exercícios de Brandt-Daroff são menos eficazes e ficam como autotratamento de recurso.
• Cerca de 6% convertem-se para outro canal durante as manobras; trata-se o canal novo.
• Reavaliar em 1 mês. Persistência após manobras bem feitas: rever o diagnóstico e procurar causa central ou outra vestibulopatia.
• A recidiva é frequente e trata-se com nova manobra; ensinar o doente a reconhecê-la.
• Casos refratários e incapacitantes: oclusão cirúrgica do canal posterior, com risco de hipoacusia.

Vertigem posicional benigna do canal horizontal

• Forma geotrópica: rotação de 270 graus em decúbito dorsal para o lado são, em passos de 90 graus (manobra de Lempert), ou manobra de Gufoni; alternativa, dormir deitado sobre o lado são durante 12 horas.
• Forma apogeotrópica: manobra de Gufoni adaptada (deitar sobre o lado afetado e rodar a cabeça para cima) ou sacudir a cabeça.

Neurite vestibular

• Sintomáticos só nos primeiros dias.
• Corticoide: em quem se apresenta nos primeiros 3 dias, decide-se com o doente, pesando riscos e benefícios. A recomendação é condicional e a certeza da evidência muito baixa.
• Reabilitação vestibular assim que o doente tolere o movimento: exercícios de estabilização do olhar, habituação e equilíbrio. É o tratamento mais útil na vertigem prolongada.
• Reavaliar a marcha antes da alta e procurar vertigem posicional benigna secundária nas semanas seguintes.

Doença de Ménière

• Na crise: sintomáticos por curto tempo.
• Prevenção das crises, por degraus:
  1. restrição de sal e ajuste do estilo de vida (cafeína, álcool);
  2. diurético (tiazida) e betaistina;
  3. corticoide intratimpânico nos que não controlam;
  4. gentamicina intratimpânica, que destrói a função vestibular do ouvido e pode agravar a audição;
  5. cirurgia (descompressão do saco endolinfático, secção do nervo vestibular, labirintectomia se não houver audição útil).
• Prótese auditiva e reabilitação vestibular conforme o défice.
• Atinge o outro ouvido em cerca de 35% ao fim de 10 anos.

Migrânea vestibular

• Tratamento da crise e controlo dos fatores desencadeantes, como na enxaqueca.
• Crises frequentes: profilaxia como na enxaqueca (por exemplo propranolol, topiramato ou amitriptilina).
• Reabilitação vestibular na instabilidade entre crises.

Suspeita de causa central

• Via verde do acidente vascular cerebral: avaliação imediata para reperfusão dentro das janelas terapêuticas, ressonância com difusão e angiografia, internamento em unidade de AVC.
• O enfarte cerebeloso extenso vigia-se de perto nos primeiros dias: sonolência, agravamento da ataxia ou sinais do tronco anunciam compressão, e a craniectomia suboccipital descompressiva deve fazer-se antes de a compressão do tronco se instalar.
• Acidente isquémico transitório vertebrobasilar: estudo vascular e prevenção secundária sem demora.

Tontura postural-percetual persistente

• Explicação da doença, reabilitação vestibular, terapia cognitivo-comportamental e, se necessário, um inibidor seletivo da recaptação da serotonina.