Osteoporose

O diagnóstico assenta em dois pilares: a densitometria óssea (DXA) e a existência de fratura de fragilidade.

Densitometria por dupla energia (DXA): exame de referência, mede a DMO na coluna lombar e no fémur proximal (colo do fémur e anca total). O T-score menor ou igual a -2,5 em qualquer destes locais estabelece o diagnóstico. Em Portugal, a prescrição da osteodensitometria segue a Norma DGS nº 001/2010, que define as situações com indicação (por exemplo, mulher pós-menopáusica com fatores de risco, corticoterapia prolongada, antecedente de fratura de fragilidade).

Fratura de fragilidade: uma fratura da anca ou vertebral de baixo impacto estabelece o diagnóstico clínico de osteoporose e justifica tratamento independentemente do valor da DXA. Muitas fraturas vertebrais são morfométricas (assintomáticas), detetadas incidentalmente em radiografia.

Estratificação do risco a 10 anos com o FRAX: ferramenta que integra idade, sexo, IMC e fatores de risco clínicos (fratura prévia, história parental de fratura da anca, tabagismo, corticoterapia, artrite reumatoide, causas secundárias, consumo de álcool), com ou sem a DMO do colo do fémur. Estima a probabilidade a 10 anos de fratura osteoporótica major e de fratura da anca, orientando quem tratar sobretudo na zona de osteopenia. Limiares de intervenção habitualmente citados: fratura major maior ou igual a 20% ou fratura da anca maior ou igual a 3%.

Fatores de risco a valorizar: idade avançada, sexo feminino, menopausa/défice de estrogénios, corticoterapia, tabagismo, consumo excessivo de álcool, baixo peso corporal (IMC baixo), imobilização, história parental de fratura da anca e quedas de repetição.

Avaliação de osteoporose secundária: perante osteoporose grave, jovem ou desproporcionada, investigar causas com estudo analítico dirigido (cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, função renal e hepática, TSH, PTH, vitamina D (25-OH), e, se suspeita, eletroforese de proteínas para mieloma, cortisol, testosterona). Excluir osteomalácia (defeito de mineralização com vitamina D baixa) é essencial antes de assumir osteoporose.

A prevenção visa maximizar o pico de massa óssea na juventude, minimizar a perda na idade adulta e, sobretudo, prevenir a fratura (que inclui prevenir a queda).

Medidas nutricionais e de estilo de vida (aplicáveis a toda a população em risco):

• Cálcio e vitamina D: assegurar aporte adequado de cálcio (dieta preferencialmente; suplementação quando insuficiente) e níveis suficientes de vitamina D. A vitamina D é indispensável à mineralização e à absorção intestinal de cálcio; a sua correção é pré-requisito antes e durante qualquer terapêutica antiosteoporótica.
• Exercício físico: atividade com carga e treino de força e equilíbrio, que estimula a formação óssea e reduz o risco de queda.
• Cessação tabágica e redução do consumo de álcool, ambos fatores de risco modificáveis.
• Manutenção de peso corporal adequado: o baixo peso é fator de risco.

Prevenção de quedas (determinante major do risco de fratura no idoso): revisão da medicação sedativa e hipotensora, correção de défices visuais, adaptação do domicílio (remover tapetes soltos, melhorar iluminação, colocar barras de apoio), calçado adequado e correção de défice de vitamina D (que também melhora a força muscular).

Rastreio (identificação do doente a avaliar com DXA): não existe rastreio populacional universal; a avaliação é dirigida ao risco. Consideram-se para DXA, entre outros: mulheres pós-menopáusicas com fatores de risco, doentes sob corticoterapia prolongada, antecedente de fratura de fragilidade, e situações de osteoporose secundária. O FRAX ajuda a decidir quem, dentro dos grupos intermédios, beneficia de densitometria e/ou tratamento.

Prevenção da osteoporose induzida por corticoides: é a causa mais frequente de osteoporose secundária de origem medicamentosa; quem inicia corticoterapia sistémica prolongada deve receber cálcio e vitamina D e ser avaliado precocemente para terapêutica óssea, dado que a perda é mais rápida nos primeiros meses.

O tratamento farmacológico está indicado em: osteoporose densitométrica (T-score menor ou igual a -2,5), fratura de fragilidade prévia da anca ou vertebral (independentemente da DXA), e osteopenia com risco elevado no FRAX. Cálcio e vitamina D adequados são a base sobre a qual assenta qualquer fármaco, mas isoladamente não substituem a terapêutica específica no doente de risco.

Antirreabsortivos (reduzem a reabsorção osteoclástica):

• Bifosfonatos: primeira linha. Orais (alendronato, risedronato, ibandronato) ou endovenosos (ácido zoledrónico anual). Tomar o oral em jejum, com água, em posição ereta, para reduzir a esofagite. Reavaliar a relação benefício-risco tipicamente ao fim de cerca de 5 anos (ponderar pausa terapêutica em doentes de menor risco). Efeitos adversos raros mas relevantes: osteonecrose dos maxilares e fraturas femorais atípicas.
• Denosumab: anticorpo monoclonal anti-RANKL, subcutâneo semestral; alternativa útil na doença renal. Ponto crítico: a suspensão provoca efeito rebound com perda óssea rápida e risco de fraturas vertebrais múltiplas, pelo que não deve ser interrompido sem terapêutica sequencial (habitualmente um bifosfonato).

Anabólicos (estimulam a formação óssea), reservados ao risco elevado/muito elevado ou falência dos anteriores:

• Teriparatido (análogo da PTH, subcutâneo diário), que aumenta a formação óssea; duração limitada.
• Romosozumab (anticorpo anti-esclerostina), com ação dupla (aumenta formação e reduz reabsorção). Após um curso anabólico, deve seguir-se consolidação com antirreabsortivo para manter o ganho de DMO.

Terapêutica hormonal e outros: os SERM (por exemplo, raloxifeno) e a terapêutica hormonal de substituição têm papel selecionado. Na mulher pós-menopáusica com fratura de fragilidade, deve instituir-se terapêutica antirreabsortiva mesmo sem DMO disponível.

A escolha integra idade, gravidade, função renal, via de administração e adesão. A monitorização faz-se por DXA seriada e reavaliação do risco, garantindo sempre correção prévia da vitamina D para evitar hipocalcemia (sobretudo com potentes antirreabsortivos e anabólicos).