Osteoporose

O diagnóstico faz-se por densitometria (T-score igual ou inferior a -2,5) ou por uma fratura de fragilidade. A decisão de tratar é outra coisa e assenta no risco absoluto de fratura.

Avaliação do risco: FRAX adaptado a Portugal

• O risco de fratura avalia-se regularmente em todas as mulheres e homens acima dos 50 anos; abaixo dessa idade só se houver fatores de risco relevantes.
• Usa-se preferencialmente o FRAX (ferramenta de avaliação do risco de fratura) na versão validada para Portugal, que dá a probabilidade a 10 anos de fratura osteoporótica major (vertebral clínica, anca, punho e úmero proximal) e de fratura da anca.
• Integra idade, sexo, peso, altura, fratura prévia, fratura da anca num dos pais, tabagismo, corticoides, artrite reumatoide, osteoporose secundária e álcool, com ou sem a densidade do colo do fémur. Está validado entre os 40 e os 90 anos, em quem nunca foi tratado.
• Limitações: não conta as quedas, não usa a densidade da coluna, não pesa a dose de corticoide nem o número de fraturas prévias, e subestima o risco na doença renal crónica e na diabetes.

Limiares portugueses (recomendações de 2018, iguais às recomendações multidisciplinares de 2016):

• Os limiares de tratamento são de custo-efetividade para o alendronato genérico. A faixa em que se pede densitometria é uma margem de incerteza de 2% (major) e 0,5% (anca) à volta dos limiares com densitometria: é onde o resultado do exame pode mudar a decisão.
• A densitometria justifica-se também para estudar osteoporose secundária, para avaliar fatores de risco que o FRAX não inclui e para avaliar a resposta ao tratamento.

Densitometria

• Absorciometria de raios X de dupla energia (DXA) na coluna lombar e no fémur proximal (colo e anca total). A anca é o local que melhor prediz a fratura da anca.
• T-score: desvios-padrão em relação ao adulto jovem do mesmo sexo. Z-score: em relação a pessoas da mesma idade e sexo; é o que se usa na mulher antes da menopausa.
• Na coluna, os osteófitos da artrose, as calcificações da aorta e as fraturas vertebrais elevam falsamente a densidade: no idoso vale mais o valor do fémur. As pessoas pequenas e magras têm valores mais baixos por a técnica ser bidimensional.
• Não se repete antes de 2 anos, salvo se os fatores de risco mudarem de forma significativa.

Imagem vertebral

Procuram-se fraturas vertebrais silenciosas (radiografia de perfil ou avaliação vertebral na própria densitometria) perante perda de estatura de 4 cm ou mais, cifose, corticoterapia oral prolongada, T-score igual ou inferior a -2,5, ou dor dorsal aguda com fatores de risco.

Fratura como critério de tratamento

Trata-se, salvo contraindicação, qualquer pessoa acima dos 50 anos com:

• uma ou mais fraturas de fragilidade da anca, ou uma ou mais fraturas vertebrais de fragilidade sintomáticas;
• duas ou mais fraturas de fragilidade, em qualquer local e mesmo assintomáticas (por exemplo, duas vertebrais morfométricas).

Nestes casos não é preciso FRAX nem densitometria para decidir tratar.

Causa secundária

Suspeita-se perante: doença ou fármaco reconhecidamente indutor, fratura de fragilidade antes dos 70 anos no homem ou antes da menopausa na mulher, Z-score igual ou inferior a -2,0, fraturas múltiplas, densidade muito baixa ou fratura sob tratamento.

• Hiperparatiroidismo primário: das causas secundárias mais frequentes; cálcio alto ou no limite superior com paratormona alta ou inapropriadamente normal (medir o cálcio mais de uma vez e corrigir para a albumina).
• Mieloma: pode apresentar-se como osteoporose difusa, sem lesões líticas.

Diagnóstico diferencial

Na população geral

• Dieta equilibrada, exposição solar adequada e exercício regular com carga em todas as idades. Na infância e adolescência o objetivo é chegar ao pico de massa óssea que a genética permite: um pico 10% mais alto atrasa a osteoporose, em estimativa, 13 anos.
• Os laticínios são a principal fonte de cálcio; três porções por dia dão a maior parte da necessidade diária.

Na pessoa em risco ou com osteoporose

As medidas não farmacológicas implementam-se sempre, com ou sem fármaco:

• Cálcio: 1000 a 1200 mg por dia, de preferência pela dieta; suplementar só o que falta. Os suplementos podem aumentar o risco de litíase renal. O carbonato toma-se com a refeição; o citrato a qualquer hora.
• Vitamina D: doseia-se a 25-hidroxivitamina D em quem tem risco de défice grave (idade avançada, obesidade, insuficiência renal, malabsorção, doença hepática, antiepiléticos, antirretrovirais, corticoides). Com valores abaixo de 30 ng/mL suplementa-se com 800 a 2000 UI por dia ou equivalente. Não se dão doses únicas muito altas de forma intermitente, que se associaram a mais quedas e fraturas.
• Exercício com carga e de fortalecimento muscular, adaptado a cada pessoa; treino de equilíbrio para quem cai.
• Tabaco: cessação. Álcool: no máximo 2 unidades por dia.
• Peso adequado; o baixo peso é fator de risco.

Prevenção de quedas

Avaliar o risco de queda em todas as pessoas com osteoporose ou fratura de fragilidade:

• rever hipnóticos, ansiolíticos e fármacos que causem hipotensão ortostática;
• reduzir a noctúria (levantar-se de noite é causa frequente de queda);
• corrigir a visão;
• adaptar a casa: tapetes soltos, fios, iluminação do caminho para a casa de banho, barras de apoio, calçado;
• programas de exercício de equilíbrio e força.

Rastreio

As recomendações portuguesas não propõem densitometria por rotina a partir de uma certa idade. O que se rastreia é o risco: FRAX a partir dos 50 anos e densitometria apenas na faixa de incerteza ou nas outras indicações.

Quem trata

Os critérios de fratura e de FRAX estão no diagnóstico. Na osteopenia sem fratura e com risco abaixo dos limiares não há fármaco: medidas gerais e reavaliação.

Escolha do fármaco

• Primeira linha: bifosfonato oral, nomeadamente o alendronato genérico, por custo-efetividade.
• Ácido zoledrónico endovenoso ou denosumab: intolerância oral, malabsorção, demência, falta de adesão. O denosumab prefere-se na insuficiência renal.
• Anabólico (teriparatida; romosozumab na mulher pós-menopáusica): risco muito elevado, sobretudo com fraturas vertebrais múltiplas ou recentes (nos 2 anos anteriores), T-score igual ou inferior a -3,5 ou corticoides em dose alta. Aí dá-se de início, porque reduz o risco de fratura mais depressa e mais do que alguns antirreabsortivos.
• Começa-se logo a seguir a uma fratura de fragilidade: o risco de nova fratura é máximo nos 2 anos seguintes.

Bifosfonatos

• Análogos do pirofosfato que se fixam no osso e levam à apoptose dos osteoclastos; ficam retidos no esqueleto anos depois de parar.
• Toma oral: em jejum, com um copo de água, pelo menos 30 minutos antes de comer, beber outra coisa ou tomar outros fármacos (incluindo o cálcio), de pé ou sentado e sem se deitar durante 30 minutos (60 minutos com o ibandronato).
• Contraindicações: hipocalcemia, gravidez e amamentação; na via oral, esófago que esvazia mal (estenose, acalasia) e incapacidade de ficar direito. Na função renal: ácido zoledrónico contraindicado com depuração da creatinina de 35 mL/min ou menos, risedronato com 30 mL/min ou menos, e alendronato desaconselhado com 35 mL/min ou menos.
• Ácido zoledrónico: reação de fase aguda (febre, mialgias, cefaleias) nos 3 dias seguintes, quase só na primeira perfusão, que o paracetamol atenua; hidratar antes; depois de uma fratura da anca, não antes de 2 semanas após a cirurgia.

Férias terapêuticas dos bifosfonatos

• Só existem para os bifosfonatos, porque o efeito persiste depois de parar.
• Ao fim de 5 anos de via oral ou 3 anos de via endovenosa reavalia-se o risco. Pode suspender-se durante 2 a 3 anos se se cumprirem as três condições ao mesmo tempo: adesão rigorosa durante esse período, nenhuma fratura de fragilidade sob tratamento e T-score do fémur acima de -2,5.
• Continua-se, até 10 anos, em quem mantém risco alto: fratura da anca ou vertebral, fratura sob tratamento, T-score do fémur igual ou inferior a -2,5, idade de 70 anos ou mais, corticoides em dose alta.
• Durante a pausa reavalia-se o risco e retoma-se se surgir fratura ou a densidade cair.

Denosumab e o efeito rebound

• Anticorpo monoclonal humano contra o ligando do RANK: impede a formação, a ativação e a sobrevida dos osteoclastos.
• Doseia-se o cálcio antes de cada dose; com depuração da creatinina abaixo de 35 mL/min o risco de hipocalcemia é maior e confirma-se o cálcio nas 2 semanas seguintes à primeira dose.
• Ao parar, os precursores dos osteoclastos acumulados amadurecem de uma vez: a remodelação dispara acima do nível anterior ao tratamento e a densidade cai em poucos meses. As fraturas vertebrais, muitas vezes múltiplas, surgem sobretudo no ano seguinte à dose em falta; entre quem fraturou depois de parar, 61% teve fraturas múltiplas.
• Transição: ácido zoledrónico 5 mg 6 meses depois da última injeção, com marcadores de remodelação aos 3 e 6 meses e nova dose se continuarem altos (sem marcadores, segunda perfusão aos 6 meses). Com menos de 2,5 anos de denosumab e risco baixo, alternativa de bifosfonato oral (alendronato) durante 1 a 2 anos, começado também aos 6 meses.
• Por isso pensa-se no fim antes de começar, sobretudo na mulher pós-menopáusica jovem e no homem.

Anabólicos

• Teriparatida: a administração intermitente estimula diretamente os osteoblastos e forma osso novo, com melhoria da microarquitetura. Reduz fraturas vertebrais e não vertebrais. Um só curso de 24 meses na vida. Contraindicada na hipercalcemia, na doença renal grave, na doença de Paget e noutras doenças ósseas metabólicas, com fosfatase alcalina elevada sem explicação, com neoplasia óssea ou metástases e depois de radioterapia do esqueleto (risco teórico de osteossarcoma). Efeitos adversos: náuseas, tonturas, hipotensão postural, cãibras, hipercalcemia ligeira e transitória. Aprovada também no homem e na osteoporose induzida por corticoides.
• Romosozumab: contraindicado com enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral prévios e na hipocalcemia; pesa-se o risco cardiovascular do ano seguinte antes de o usar. Não está aprovado no homem.
• Depois de qualquer anabólico segue-se, sem intervalo, um antirreabsortivo (alendronato, ácido zoledrónico ou denosumab), senão o ganho perde-se. A ordem conta: o anabólico primeiro e o antirreabsortivo depois dá mais densidade do que o inverso; quando se passa do denosumab para a teriparatida, o ganho de densidade na anca fica muito reduzido.

Terapêutica hormonal e raloxifeno

• Terapêutica hormonal de substituição: opção de primeira linha na mulher pós-menopáusica com 60 anos ou menos; reduz fraturas vertebrais, não vertebrais e da anca. A via oral aumenta o risco de tromboembolismo; qualquer via aumenta o de cancro da mama.
• Raloxifeno: reduz fraturas vertebrais e o cancro da mama invasivo com recetores de estrogénio; não reduz as da anca. Aumenta o risco de tromboembolismo venoso e de morte por acidente vascular cerebral; contraindicado com antecedentes de tromboembolismo, hemorragia uterina por esclarecer e insuficiência hepática ou renal grave. Agrava os afrontamentos.
• A calcitonina já não tem indicação na osteoporose, pelo risco de cancro com o uso prolongado.

Segurança: osteonecrose da mandíbula e fratura atípica do fémur

O benefício supera largamente estes riscos em quem tem indicação: o número de fraturas da anca evitadas é muito maior do que o de fraturas atípicas.

Monitorização

• Anualmente: fatores de risco, novas fraturas, estatura, adesão ao fármaco e às medidas gerais; imagem vertebral se houver suspeita de fratura nova.
• Densitometria não antes de 2 anos. Resposta satisfatória: sem fratura nova de baixo traumatismo, densidade estável ou a subir e adesão garantida.
• Os marcadores de remodelação óssea têm pouco papel no doente individual, exceto na transição do denosumab.
• Fratura sob tratamento: confirmar a adesão e procurar causa secundária antes de mudar de fármaco. Muda-se também perante efeito adverso significativo ou comorbilidade nova (por exemplo, insuficiência renal sob bifosfonato). A idade, só por si, não é motivo para parar.

Fratura vertebral dolorosa

• Analgesia oral pela escada habitual; evitar anti-inflamatórios no idoso; laxante se houver opioide.
• Mobilização precoce, que evita mais perda óssea; repouso curto e, às vezes, ortótese leve.
• Fisioterapia com fortalecimento dos extensores do tronco.
• A vertebroplastia e a cifoplastia (injeção de cimento no corpo vertebral) aliviam a dor em alguns doentes, mas os ensaios controlados puseram a eficácia em dúvida, e há risco de extravasão de cimento e de fratura das vértebras adjacentes.