Hérnias

A anatomia do canal inguinal é a chave. O canal estende-se do anel inguinal profundo (interno) ao anel inguinal superficial (externo) e contém o cordão espermático no homem (ou o ligamento redondo na mulher). O triângulo de Hesselbach define a parede posterior e é limitado pelos vasos epigástricos inferiores (lateralmente), pela borda lateral do músculo reto abdominal (medialmente) e pelo ligamento inguinal (inferiormente).

Hérnia inguinal indireta

• Emerge pelo anel inguinal interno, lateral aos vasos epigástricos inferiores.
• Mecanismo congénito: persistência do conduto peritoneovaginal, pelo que segue o trajeto do cordão e pode descer até ao escroto.
• É o tipo mais comum em ambos os sexos e em todas as idades.

Hérnia inguinal direta

• Protrui diretamente pela parede posterior enfraquecida (fáscia transversalis), no triângulo de Hesselbach, medial aos vasos epigástricos.
• Mecanismo adquirido, por enfraquecimento da parede; raramente desce ao escroto.

Hérnia femoral

• Passa pelo canal femoral, abaixo do ligamento inguinal e medial à veia femoral.
• O colo é estreito e rígido (limitado medialmente pelo ligamento lacunar), o que explica a maior propensão a encarceramento e estrangulamento.

Fisiopatologia do estrangulamento

A sequência progride de forma previsível: o conteúdo fica encarcerado no colo, ocorre compromisso do retorno venoso com edema, que agrava a compressão, evoluindo para compromisso arterial, isquemia, necrose e eventual perfuração. Uma variante importante é a hérnia de Richter, em que apenas parte da circunferência antimesentérica da ansa fica presa, podendo estrangular sem obstrução intestinal completa.

A nível tecidular, o desequilíbrio entre síntese e degradação do colagénio (atividade aumentada de metaloproteinases, alteração da razão colagénio tipo I/III) contribui para a fraqueza da parede, sobretudo nas hérnias diretas e recorrentes.

O diagnóstico é predominantemente clínico. A queixa típica é uma tumefação na região inguinal ou na parede abdominal, que surge ou aumenta com o esforço e a manobra de Valsalva e reduz em decúbito. O exame deve fazer-se com o doente de pé e deitado, avaliando a redutibilidade, a expansibilidade à tosse e a eventual descida escrotal (sugestiva de indireta).

Inguinal vs femoral (distinção de alto rendimento):

• A hérnia inguinal localiza-se acima e medial ao tubérculo púbico.
• A hérnia femoral localiza-se abaixo e lateral ao tubérculo púbico.

A distinção clínica entre indireta e direta é pouco fiável e sem grande impacto na decisão terapêutica, uma vez que a reparação é semelhante.

Sinais de alarme (encarceramento/estrangulamento):

• Dor intensa e persistente sobre a tumefação.
• Irredutibilidade de novo.
• Sinais inflamatórios locais (eritema, calor, edema).
• Sinais de obstrução intestinal: vómitos, distensão abdominal, paragem de emissão de gases e fezes.

Estes achados tornam muito provável o estrangulamento e impõem avaliação cirúrgica emergente.

Diagnóstico diferencial: adenopatia inguinal, lipoma, hidrocelo, varicocelo, aneurisma da artéria femoral, abcesso, testículo ectópico.

Imagem (reservada para dúvida diagnóstica, não é rotina):

• Ecografia dinâmica (com Valsalva): primeira linha na dúvida clínica e na suspeita de hérnia oculta.
• TC abdominopélvica: útil em doentes obesos, hérnias recorrentes ou complexas, e na suspeita de complicação (obstrução, estrangulamento).
• RM: alternativa em casos selecionados, incluindo dor inguinal crónica sem massa evidente.

A classificação anatómica da European Hernia Society (EHS) é útil para padronizar o registo (tipo lateral/medial/femoral e dimensão do orifício).

O tratamento definitivo é cirúrgico. O princípio moderno é a reparação sem tensão (tension-free) com rede/malha, que reduz a taxa de recorrência face às técnicas de sutura simples.

Quando operar

• Hérnia inguinal minimamente sintomática no homem: a vigilância ativa (watchful waiting) é uma opção aceitável segundo as guidelines internacionais HerniaSurge (2018, atualizadas em 2023), embora uma proporção elevada acabe por necessitar de cirurgia por surgimento de sintomas ao longo do tempo.
• Hérnia sintomática: reparação eletiva.
• Hérnia femoral: recomenda-se reparar sempre, mesmo quando assintomática, pelo elevado risco de estrangulamento; deve ter prioridade.
• Estrangulamento/encarceramento com compromisso: cirurgia emergente.

Técnicas na hérnia inguinal

• Lichtenstein (abordagem anterior aberta com rede): técnica de referência, exequível sob anestesia local.
• Endolaparoscópica: TEP (totalmente extraperitoneal) e TAPP (transabdominal pré-peritoneal), com menor dor pós-operatória e retorno mais rápido à atividade; preferida nas hérnias bilaterais e nas recorrentes após abordagem anterior.

A escolha entre aberta e laparoscópica depende da experiência do cirurgião e das características do doente. A hérnia femoral repara-se habitualmente com rede por via pré-peritoneal.

Umbilical e epigástrica

As guidelines da European Hernia Society e Americas Hernia Society (2020) recomendam reparação com rede para reduzir a recorrência, mesmo em defeitos relativamente pequenos, com colocação preferencial pré-peritoneal (sublay).

Cirurgia urgente por estrangulamento

Redução e avaliação da viabilidade do conteúdo; ressecção intestinal se necrose. Em campo contaminado deve ponderar-se a reparação sem rede sintética (ou uso de material biológico), pelo risco de infeção da prótese.

A analgesia adequada, a mobilização precoce e a correção de fatores de risco (cessação tabágica, controlo da tosse e da obstipação) completam a abordagem.