Hérnias

Anatomia do canal inguinal

O canal tem 4 a 6 cm e vai do anel inguinal profundo, um orifício na fáscia transversalis, ao anel superficial, na aponevrose do oblíquo externo. Contém o cordão espermático no homem e o ligamento redondo na mulher.

O triângulo de Hesselbach é a zona fraca da parede posterior: limitado pelo ligamento inguinal em baixo, pelo bordo lateral da bainha dos retos medialmente e pelos vasos epigástricos inferiores lateralmente.

Três nervos atravessam a região e explicam a dor crónica pós-operatória: o ilioinguinal, o ílio-hipogástrico e o ramo genital do genitofemoral.

Indireta e direta

O conduto peritoneovaginal é a evaginação do peritoneu que acompanha a descida do testículo e que encerra no fim da gestação. Se fica permeável, forma o saco da hérnia indireta ou de um hidrocelo comunicante.

A parede que cede

Na pele e na fáscia de doentes com hérnia há menos colagénio do tipo I em relação ao do tipo III, que dá menos força tênsil, e fibras desorganizadas. É o que fundamenta a reparação com rede: o problema não é só o orifício, é o tecido à volta dele.

Exame físico

• O diagnóstico é clínico. Examina-se de pé, com a virilha e o escroto expostos, e depois deitado.
• Inspeção; depois palpação com o indicador pelo escroto até ao anel superficial, pedindo tosse ou Valsalva. Compara-se com o outro lado.
• Referência que decide: a inguinal fica acima e medial ao tubérculo púbico; a femoral fica abaixo do ligamento inguinal e lateral ao tubérculo.
• Distinguir indireta de direta no exame acerta pouco mais do que ao acaso e não muda a reparação.
• No obeso, a femoral passa facilmente por inguinal.

Imagem

Só na dúvida; na hérnia evidente é desnecessária.

A ecografia depende do operador e nem sempre separa a inguinal da femoral.

Diagnóstico diferencial da tumefação da virilha

Quem opera

Na vigilância, os sintomas acabam por aparecer: metade dos homens passa a cirurgia em cerca de 7 anos e perto de 70% aos 10 anos. Operar mais tarde não tem mais complicações do que operar logo.

Técnica

• Rede na maioria dos doentes: menos recidiva do que a sutura. Sem rede, a técnica de referência é a de Shouldice, em doentes selecionados.
• Lichtenstein: via anterior aberta, rede plana sobre a parede posterior. É a referência aberta, aprende-se depressa e faz-se sob anestesia local, útil no doente frágil ou com comorbilidade.
• Endolaparoscópica, transabdominal pré-peritoneal ou totalmente extraperitoneal: rede no espaço pré-peritoneal, a cobrir os orifícios direto, indireto e femoral. Menos dor aguda e crónica e recuperação mais rápida; exige anestesia geral e curva de aprendizagem mais longa. Na atualização de 2023 das recomendações internacionais (HerniaSurge) passou a ser a recomendada na hérnia unilateral primária, em ambos os sexos, quando há experiência.
• Preferência pela via endolaparoscópica: bilateral, mulher (vê e trata uma femoral) e recidiva após via anterior.
• Recidiva: opera-se pelo plano não operado. Após via anterior, via posterior; após via posterior, via anterior.
• Identificar e preservar os três nervos reduz a dor crónica.

Perioperatório

• Ambulatório na maioria.
• Profilaxia antibiótica: não recomendada na reparação aberta eletiva com rede em doente de risco habitual e ambiente de baixo risco infecioso; sugerida no doente de alto risco; não sugerida na via endolaparoscópica.
• Acima dos 65 anos prefere-se anestesia geral ou local à regional.
• Retomar a atividade normal sem restrições logo que o doente se sinta confortável.

O anel femoral é pequeno e inextensível. Os limites:

Um colo estreito e rígido deixa entrar o conteúdo mas prende-o com facilidade. Por isso a femoral encarcera e estrangula mais do que a inguinal.

• Clínico, pela relação com o tubérculo púbico e o ligamento inguinal.
• Ecografia na dúvida; tomografia na oclusão intestinal ou na suspeita de complicação.
• Diferencial: hérnia inguinal, adenopatia inguinal, lipoma, variz da safena, aneurisma ou pseudoaneurisma femoral (pulsátil), abcesso do psoas.
• Na cirurgia de uma inguinal sem saco evidente, explora-se o espaço pré-peritoneal à procura de uma femoral.

• Opera-se sempre e em tempo útil, mesmo com sintomas vagos ou ausentes. A vigilância aceitável na inguinal do homem não se aplica.
• Preferência por rede pré-peritoneal, idealmente por via endolaparoscópica, que cobre o orifício femoral; em via aberta, a rede de Lichtenstein prolonga-se ao ligamento de Cooper.
• Sem rede, a sutura do ligamento de Cooper (técnica de McVay) encerra os orifícios inguinal e femoral; a reparação por sutura da femoral continua aceite, também em urgência.
• Uma artéria obturadora aberrante, a chamada coroa da morte, pode cruzar o ligamento de Cooper junto ao anel femoral: é a estrutura a respeitar ao alargar o anel ou fixar a rede.

• Criança: o anel umbilical ainda não encerrou; fecha à medida que os retos crescem um em direção ao outro, e por isso a maioria desaparece sozinha.
• Adulto: adquirida, por aumento da pressão intra-abdominal (gravidez, obesidade, ascite); mais frequente na mulher.
• Epigástrica: fraqueza da linha alba, congénita ou adquirida, com aumento da pressão intra-abdominal. Contém sobretudo epíploon ou o ligamento falciforme e raramente intestino, pelo que encarcera pouco.
• Diástase dos retos: afastamento dos retos com linha alba alargada e fina. Não é hérnia, porque a fáscia está íntegra, e não encarcera; coexistindo com hérnia umbilical, aumenta a recidiva.

• Clínico: tumefação no umbigo ou na linha média supraumbilical, que aumenta com a tosse, examinada de pé e deitado.
• Ecografia ou tomografia na dúvida, no obeso ou para medir o defeito e procurar outros na linha média.
• Diferencial: diástase dos retos (abaulamento fusiforme ao longo da linha média ao contrair os retos, sem orifício), lipoma, e na cirrose a hérnia com pele adelgaçada.

Adulto

• Assintomática: vigilância é uma opção segura.
• Sintomática: reparação. Antes da cirurgia eletiva, parar de fumar 4 a 6 semanas antes e perder peso até um índice de massa corporal inferior a 35 kg/m².
• Rede na maioria: reduz a recidiva sem aumentar a infeção nem a dor. Na hérnia pequena, abaixo de 1 cm, a sutura pode ser opção, decidida com o doente.
• Técnica habitual: via aberta com rede plana no espaço pré-peritoneal, sobrepassando o defeito cerca de 3 cm.
• Laparoscopia a considerar no defeito grande, nos defeitos múltiplos ou no doente com risco alto de complicação da ferida.
• Urgência: técnica adaptada ao doente; a rede pode usar-se em campo limpo ou limpo-contaminado.

Criança

• Do doente: obesidade, idade, tabagismo, diabetes, imunossupressão, desnutrição, doença pulmonar obstrutiva crónica, doença do tecido conjuntivo, aneurisma da aorta abdominal.
• Da ferida: infeção do local cirúrgico, o fator que mais multiplica o risco; encerramento sob tensão; técnica.
• Da incisão: a mediana tem mais risco do que a transversa ou paramediana; a supraumbilical mais do que a infraumbilical.
• A fáscia recupera só 50% da força ao fim de 2 meses. Um fio de absorção rápida perde a força antes disso, e é por isso que se usa fio de absorção lenta.

• Abaulamento na cicatriz, pior com a tosse, às vezes com vários defeitos ao longo dela; pode ser assintomático ou doloroso.
• A tomografia define o número, a largura e a localização dos defeitos e o volume herniado, e planeia a reparação.

Classificação da Sociedade Europeia de Hérnia (EHS)

Perda de domicílio: o conteúdo herniado já não cabe na cavidade. Devolvê-lo sobe a pressão intra-abdominal e pode comprometer a ventilação, o que exige planeamento próprio.

• Operar a sintomática; os defeitos pequenos encarceram mais e também se reparam.
• Antes da cirurgia eletiva: parar de fumar, perder peso, controlar a diabetes.
• Rede é o padrão: a sutura simples tem recidiva até 54%; numa revisão, 33% com sutura contra 16% com rede aberta.
• Posição preferida da rede: retromuscular (sublay), entre o reto e a bainha posterior, com menos recidiva e menos complicações da ferida.
• Laparoscopia: menos infeção da ferida e da rede e recuperação mais rápida, recidiva semelhante, mais risco de lesão intestinal; a rede ultrapassa o defeito 4 a 5 cm.
• Defeitos grandes: separação de componentes, que avança os músculos para a linha média e permite fechá-la sem tensão, com ou sem rede.

A sequência é previsível:

1. O conteúdo fica preso num colo estreito.
2. Compromete-se primeiro a drenagem venosa e linfática: edema, que aperta mais o colo.
3. Segue-se o compromisso arterial: isquemia, necrose, perfuração e peritonite.

Como a congestão venosa vem antes da necrose, o saco fica tenso e edemaciado cedo, e a redução forçada pode devolver à cavidade uma ansa já inviável.

O risco cresce com o tempo: operados depois de 24 horas de sintomas precisaram de ressecção intestinal em 49%, contra 29% dos operados antes.

• Clínico na maioria.
• Ecografia quando a clínica não é conclusiva, no obeso ou para ver o conteúdo do saco: líquido livre no saco, parede da ansa espessada, líquido dentro da ansa herniada e ansas dilatadas no abdómen sugerem encarceramento.
• Tomografia na oclusão intestinal, na suspeita de hérnia oculta (obturadora, Spiegel, femoral no obeso) e para planear.
• Diferencial: adenite inguinal, abcesso, hidrocelo agudo, torção testicular.

Irredutível sem sinais de isquemia

• Tentar a redução manual (taxis): analgesia e sedação ligeira, Trendelenburg, alongar o saco e reduzir aos poucos. Depois de reduzida, vigiar até passar o efeito dos fármacos e programar a reparação.
• Redução falhada: cirurgia de urgência.

Suspeita de estrangulamento

• Não se tenta reduzir. Cirurgia imediata.
• Antes: fluidos, sonda nasogástrica, antibiótico endovenoso.
• Abrir o saco e avaliar a viabilidade do conteúdo; alargar o colo se preciso. A viabilidade julga-se pela cor, pelo peristaltismo e pelo pulso arterial; a ansa inviável resseca-se.
• Se a hérnia reduzir sozinha na indução, explorar a cavidade (laparoscopia diagnóstica ou pelo saco) à procura de ansa inviável.
• Laparoscopia diagnóstica quando há experiência e o doente permite.
• Rede: em campo limpo, reparação com rede como na cirurgia eletiva; em campo limpo-contaminado, mesmo com ressecção intestinal, a rede sintética pode usar-se; em campo contaminado ou sujo, com perfuração ou abcesso, repara-se sem rede sintética.