Artropatias degenerativas e mecânicas

A osteoartrose (OA) é uma doença articular degenerativa caracterizada pela perda progressiva de cartilagem articular, com esclerose do osso subcondral, formação de osteófitos marginais e graus variáveis de sinovite de baixo grau. Deixou de ser vista como simples "desgaste" passivo: é um processo ativo de remodelação em que a degradação da matriz supera a capacidade reparadora do condrócito.

É a artropatia mais prevalente, aumentando com a idade, o sexo feminino e a obesidade. Distinguem-se fatores de risco sistémicos (idade, genética, sexo, obesidade, alterações metabólicas) e locais/mecânicos (trauma prévio, sobrecarga ocupacional ou desportiva, desalinhamento articular, displasia, lesões meniscais ou ligamentares). A obesidade contribui por sobrecarga mecânica e também por via metabólica/inflamatória de baixo grau.

Clinicamente, o padrão é mecânico: a dor agrava com o uso e a carga e alivia com o repouso. A rigidez matinal é breve (tipicamente inferior a 30 minutos), ao contrário da rigidez prolongada da artrite inflamatória. Não há manifestações sistémicas (febre, emagrecimento, astenia marcada) nem sinovite exuberante.

As articulações mais atingidas são as de carga (anca e joelho) e as mãos. Na mão, a OA nodal produz os nódulos de Heberden nas interfalângicas distais (IFD) e os nódulos de Bouchard nas interfalângicas proximais (IFP), além do envolvimento frequente da trapeziometacárpica (rizartrose). Este padrão distal é o oposto do da artrite reumatoide, que poupa tipicamente as IFD e atinge sobretudo metacarpofalângicas e IFP com sinovite. A coluna (espondilartrose) e as articulações interapofisárias completam os locais habituais.

Categoriza-se em primária (idiopática, sem causa identificável) e secundária (trauma, doença inflamatória prévia, displasia, doença metabólica como hemocromatose, ou artropatia por deposição de cristais). Reconhecer a forma secundária orienta a investigação etiológica adicional.

A osteoartrose é uma doença crónica e progressiva, embora o ritmo de progressão seja muito variável e nem sempre linear. Muitos doentes mantêm-se estáveis durante anos, enquanto outros evoluem para incapacidade significativa.

Complicações e consequências:

• Dor crónica e limitação funcional progressiva, com perda de amplitude articular e deformidade (ex.: joelho varo, desvio dos dedos com nódulos, rizartrose com adução do polegar).
• Atrofia e fraqueza muscular periarticular por desuso (ex.: quadricípite no joelho), que por sua vez agrava a instabilidade e a dor, criando um ciclo vicioso.
• Instabilidade e risco aumentado de quedas, sobretudo na OA do joelho e da anca no idoso.
• Descondicionamento e comorbilidades associadas ao sedentarismo (ganho ponderal, risco cardiometabólico).
• Impacto na qualidade de vida, sono e humor; a dor crónica associa-se a depressão e ansiedade.
• Nas fases avançadas, dependência funcional e necessidade de artroplastia.

Fatores associados a pior prognóstico: obesidade, envolvimento poliarticular, desalinhamento acentuado, idade avançada, fraqueza muscular e maior gravidade sintomática inicial. O envolvimento de articulações de carga (anca, joelho) tende a ter maior impacto funcional do que a OA das mãos.

Apesar de não existir, até à data, terapêutica comprovadamente modificadora da estrutura que trave de forma consistente a progressão, o prognóstico funcional pode ser substancialmente melhorado com exercício, controlo do peso e, quando indicada, cirurgia. A artroplastia tem taxas elevadas de sucesso na dor e função, sendo as suas complicações (infeção periprotésica, desgaste/afrouxamento do implante, tromboembolismo perioperatório) relativamente pouco frequentes mas relevantes na decisão e vigilância.

OA erosiva das mãos: subtipo mais inflamatório e agressivo, com envolvimento das IFD/IFP, dor e tumefação marcadas e imagem com erosões centrais e aspeto "em asa de gaivota". Pode confundir-se com artrite inflamatória, mas mantém VS/PCR habitualmente normais e serologia negativa.

Diagnóstico diferencial com cristais: a condrocalcinose (deposição de pirofosfato de cálcio) é comum no idoso e pode sobrepor-se à OA, sobretudo no joelho e no punho; perante agudização inflamatória, a artrocentese com pesquisa de cristais é essencial. Considerar hemocromatose quando há OA de padrão atípico (2ª e 3ª metacarpofalângicas) em doente relativamente jovem.

Sinais de alarme que obrigam a reconsiderar o diagnóstico: rigidez matinal prolongada (>30-60 min), tumefação quente e persistente, VS/PCR elevados, envolvimento simétrico de pequenas articulações com poupança das IFD, febre ou emagrecimento. Estes tornam a OA improvável e sugerem doença inflamatória (ex.: artrite reumatoide) ou séptica, exigindo referenciação e estudo dirigido.

Orientação terapêutica breve e atual (síntese prática):

• Começar sempre pelo exercício, perda de peso e educação, mantidos a longo prazo.
• Escalar para AINE tópico e, se insuficiente, AINE oral na menor dose eficaz e pelo menor tempo, ajustando ao risco GI/cardiovascular/renal do doente.
• Infiltração de corticoide em agudizações sintomáticas pontuais.
• Adaptar aos idosos com múltiplas comorbilidades: preferir vias com menor risco sistémico (tópicos), rever polifarmácia e priorizar a manutenção da mobilidade e prevenção de quedas.
• Referenciar para artroplastia quando a dor e a incapacidade são refratárias e comprometem a qualidade de vida, independentemente de o grau radiográfico ser "apenas" moderado se a clínica o justificar.