Artropatias degenerativas e mecânicas

A osteoartrose é a falência da articulação sinovial como órgão: a perda focal e irregular da cartilagem hialina acompanha-se de espessamento e esclerose do osso subcondral, osteófitos marginais, distensão da cápsula, sinovite de grau variável e fraqueza dos músculos que cruzam a articulação. No joelho, a degeneração do menisco faz parte da doença.

• É a artropatia mais frequente e uma das principais causas de incapacidade no idoso.
• Rara antes dos 40 anos e muito prevalente depois dos 60; na mão, a doença radiográfica existe em mais de metade das pessoas acima dos 70 anos, muitas vezes sem sintomas.
• Mais frequente na mulher, sobretudo a partir da sexta década.
• A artrose sintomática da anca é cerca de um terço tão frequente como a do joelho.

Onde atinge

Atingimento de uma articulação habitualmente poupada (metacarpofalângicas, punho, cotovelo, ombro, tornozelo) só se vê depois de trauma, doença congénita ou doença endócrina e metabólica, e obriga a procurar uma causa secundária.

Primária e secundária

• Primária ou idiopática, sem causa identificável.
• Secundária, com a mesma anatomia patológica: trauma articular, displasia e deformidades do desenvolvimento, artrite inflamatória prévia, doença por cristais, osteonecrose, doença de Paget, hemocromatose, ocronose, doença de Wilson, acromegalia.

Dois fatores, quase sempre em conjunto: uma articulação vulnerável, cujos protetores falham, e a carga que lhe é imposta. Uma articulação jovem e bem protegida precisa de um trauma grande ou de sobrecarga prolongada; uma articulação envelhecida degrada-se com a carga do dia a dia.

Os protetores da articulação

• Cápsula e ligamentos limitam a excursão; o líquido sinovial, com ácido hialurónico e lubricina, reduz o atrito.
• Os músculos que cruzam a articulação desaceleram-na antes do impacto e distribuem a carga. A fraqueza do quadricípite aumenta o risco de gonartrose dolorosa.
• A inervação proprioceptiva ajusta a tensão muscular; quando falta, instala-se a artropatia de Charcot, uma artrose grave e rapidamente progressiva.

Da cartilagem ao osso

• A cartilagem é de colagénio tipo II e agrecano; o condrócito sintetiza a matriz e as enzimas que a degradam. Na osteoartrose, a degradação por metaloproteinases e agrecanases (ADAMTS-5) excede a síntese, sob ação de citocinas como a interleucina 1 e o fator de necrose tumoral.
• A superfície fibrila, fissura e ulcera até ao osso; o osso subcondral espessa e esclerosa, formam-se quistos e, na margem, osteófitos.
• Com a idade, o condrócito perde capacidade de síntese mas continua a produzir mediadores inflamatórios e enzimas.

Porque dói

A cartilagem é aneural, pelo que não é ela que dói. A dor nasce da sinovial inflamada, do derrame que distende a cápsula, das lesões medulares do osso subcondral (microfraturas visíveis na ressonância), dos ligamentos e dos músculos. A sensibilização periférica e central amplifica-a em alguns doentes. É por isso que a gravidade radiográfica se correlaciona mal com a dor.

Fatores de risco

• Obesidade: no apoio unipodal passam pelo joelho três a seis vezes o peso corporal, e cada quilo perdido tira cerca de quatro quilos de carga ao joelho. Atua sobretudo pela carga, mas a associação modesta com a artrose da mão aponta também para um efeito metabólico das adipocinas.
• Varo sobrecarrega o compartimento interno do joelho e valgo o externo; o joelho muito desalinhado progride quase sempre.
• O conflito femoroacetabular nasce na adolescência: tipo came, por saliência na junção cabeça-colo, sobretudo no homem jovem; tipo tenaz, por cobertura acetabular excessiva, sobretudo na mulher. Lesa o lábio e a cartilagem e leva à coxartrose.
• O exercício recreativo não aumenta o risco de gonartrose num joelho saudável.

• Dor mecânica: aparece durante ou logo depois do uso e alivia com o repouso. No início é episódica, depois de um esforço; com a progressão torna-se contínua e pode surgir à noite.
• Rigidez depois da imobilidade (gelificação) e rigidez matinal curta, até 30 minutos. Na artrite inflamatória passa habitualmente de 60 minutos.
• Sem febre nem outros sinais sistémicos.
• Exame: dor à palpação da interlinha, tumefação óssea dura, crepitação, limitação da mobilidade, deformidade e desalinhamento, laxidez, atrofia muscular e alteração da marcha. Derrame intermitente no joelho; calor, rubor e derrame persistentes não são da osteoartrose.

Joelho

• É a causa mais frequente de dor crónica do joelho acima dos 45 anos.
• Dor ao subir escadas e ao levantar da cadeira aponta para o compartimento femoropatelar.
• Genu varo, pela perda de cartilagem interna, é o desalinhamento mais comum.
• Falsos movimentos, bloqueios e prisões são comuns na gonartrose; só pedem investigação de lesão interna quando começam depois de um traumatismo agudo.
• Diferencial local: a bursite da pata de ganso, na face interna e abaixo da interlinha, é causa frequente e esquecida de dor do joelho.

Anca

• Dor inguinal, que pode irradiar à coxa e manifestar-se só no joelho.
• O primeiro movimento a perder-se é a rotação interna passiva.
• Dor lateral sobre o grande trocanter é bursite ou tendinopatia trocantérica; dor na nádega que desce pela face posterior da coxa vem habitualmente da coluna.
• Marcha antálgica ou de Trendelenburg, por fraqueza dos abdutores.

Mão

• Nódulos de Heberden nas interfalângicas distais e de Bouchard nas proximais. A forma nodal é mais frequente na mulher de meia-idade com história familiar.
• Rizartrose: dor na base do polegar ao fazer pinça, com a trapeziometacárpica saliente.
• Na mão, a osteoartrose atinge sobretudo as distais; a artrite reumatoide atinge as metacarpofalângicas e os punhos e poupa as distais.
• A osteoartrose erosiva atinge as interfalângicas com dor, tumefação e sinais inflamatórios marcados, sobretudo na mulher pós-menopáusica. Pode parecer artrite reumatoide, mas os reagentes de fase aguda e a serologia são negativos.

Coluna e pé

• As alterações degenerativas da coluna cervical e lombar são quase universais na radiografia do idoso e não explicam, por si, a dor cervical ou lombar.
• A artrose da primeira metatarsofalângica dá o hálux rígido.

• Perder peso: numa coorte de mulheres, perder cerca de 5 kg reduziu para metade o risco de vir a ter gonartrose sintomática.
• Atividade física regular, que não aumenta o risco de artrose num joelho saudável.
• Proteger a articulação lesada: depois de rotura ligamentar ou meniscal, reabilitar e preservar o menisco sempre que possível, porque a meniscectomia e a instabilidade aceleram a artrose.
• Reconhecer cedo as alterações da forma da anca (displasia, conflito femoroacetabular), cuja correção pode adiar a coxartrose.

Evolução

• Períodos de estabilidade intercalados com agravamentos rápidos; muitos doentes ficam estáveis durante anos.
• Pior prognóstico com obesidade, desalinhamento em varo ou valgo, fraqueza muscular e doença de várias articulações.
• Ciclo de dor, desuso, fraqueza do quadricípite e instabilidade, que agrava a dor e aumenta o risco de queda.
• O sedentarismo que a dor impõe aumenta o risco cardiovascular e o ganho de peso.

Complicações da artroplastia

• As complicações globais rondam os 5 a 10%; a falência das próteses da anca e do joelho ronda 1% por ano, mais no obeso. Os resultados são melhores na anca do que no joelho.
• Comuns às duas: infeção, fratura periprotésica, lesão vascular ou nervosa (no joelho, sobretudo do nervo peroneal profundo, com perda da dorsiflexão), transfusão, tromboembolismo venoso, enfarte e acidente vascular cerebral.
• Osteólise e afrouxamento assético: as partículas de desgaste do polietileno são fagocitadas por macrófagos, que reabsorvem osso. Dor tardia com radiotransparência crescente à volta do implante.
• Próprias da anca: luxação (cerca de 0,5%), discrepância de comprimento dos membros, conflito do psoas.
• Dor persistente ou nova numa prótese obriga a excluir infeção antes de a atribuir ao desgaste.

Idoso polimedicado

• Preferir o AINE tópico no joelho e na mão, que dá concentrações plasmáticas muito menores do que a via oral.
• Rever interações: AINE com anticoagulantes, antiagregantes, diuréticos e inibidores do sistema renina-angiotensina; o paracetamol prolonga a semivida da varfarina.
• Manter a mobilidade e prevenir quedas com exercício de força e equilíbrio e auxiliares de marcha.
• A idade não impede a prótese: decide a função, as comorbilidades e os objetivos do doente.

Diabetes

• A infiltração de corticoide eleva a glicemia nos dias seguintes; avisar e vigiar.

Os meniscos são fibrocartilagens em crescente que distribuem a carga, amortecem, estabilizam e dão propriocepção ao joelho. Os ligamentos cruzados dão estabilidade anteroposterior e rotacional; os colaterais, em varo e valgo.

• A lesão meniscal degenerativa é muito comum e aumenta com a idade: de cerca de 16% dos joelhos de mulheres entre 50 e 59 anos a mais de metade nos homens entre 70 e 90, muitas vezes sem sintomas.
• A tríade infeliz junta colateral interno, menisco e cruzado anterior, por pancada lateral no joelho com o pé apoiado.

Menisco

• Dor na interlinha, derrame, rigidez, sensação de prisão e bloqueio.
• Na lesão degenerativa os sintomas confundem-se com os da gonartrose, de que muitas vezes é o primeiro passo.
• O joelho bloqueado de forma fixa depois de um traumatismo sugere um fragmento de menisco deslocado, como a rotura em asa de cesto.

Ligamento cruzado anterior

• Dor e derrame depois da torção; o líquido aspirado é francamente hemático (hemartrose).
• Depois, instabilidade com falsos movimentos, sobretudo nas mudanças de direção.

Colaterais

• Dor na face interna ou externa depois de valgo ou varo forçado.

• A lesão meniscal crónica danifica a cartilagem vizinha e acelera a gonartrose; a meniscectomia extensa também.
• A rotura do cruzado anterior altera a biomecânica e leva a artrose precoce; a do cruzado posterior de grau III crónica dá artrose femoropatelar e interna.
• Um traumatismo major do joelho, mesmo sem cirurgia, multiplica por cerca de 3,5 o risco de gonartrose no homem.
• Lesões da cartilagem, edema ósseo e extrusão do menisco antes da meniscectomia anunciam mau resultado.