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Neoplasias do rim, urotélio, bexiga, próstata e testículo
Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoP · Prevenção
Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 23 perguntas neste tema
Em resumo
Os cinco tumores deste tema partilham o aparelho urinário e genital masculino, mas têm histórias naturais opostas. O carcinoma de células renais é hoje, na maioria dos casos, um achado de imagem pedida por outro motivo e trata-se sobretudo com cirurgia, poupando rim sempre que possível. O carcinoma urotelial nasce em qualquer ponto revestido por urotélio, quase sempre na bexiga, e manifesta-se por hematúria macroscópica indolor, que no adulto se investiga sempre.
Na bexiga, a decisão organiza-se pela invasão do músculo detrusor. O tumor sem invasão muscular, que é a maioria, trata-se por resseção transuretral e instilações intravesicais e vive de recidivas; o tumor que invade o músculo exige quimioterapia com cisplatina e cistectomia radical, ou preservação vesical em doentes selecionados. No trato urinário superior o mesmo tumor é mais raro e chega mais vezes invasivo.
O adenocarcinoma da próstata é o tumor sólido mais frequente do homem. Nasce na zona periférica e não dá sintomas enquanto localizado; diagnostica-se pelo antigénio específico da próstata (PSA) e pela ressonância magnética antes da biópsia, e gradua-se pelos grupos ISUP (sociedade internacional de patologia urológica), que com o PSA e o estádio definem o risco. O risco decide entre vigilância ativa, cirurgia e radioterapia, e a esperança de vida decide se vale a pena procurar a doença.
Os tumores germinativos do testículo são raros mas são o cancro sólido mais frequente do homem jovem, e são curáveis mesmo quando metastizados. Separam-se em seminoma puro e não seminoma, que diferem nos marcadores, na sensibilidade à radioterapia e no tratamento das massas residuais.
O que não se pode falhar: investigar a hematúria macroscópica indolor, trazer detrusor na peça da resseção vesical, não instilar BCG nas duas semanas após a resseção, colher os marcadores testiculares antes da orquidectomia, fazê-la por via inguinal e nunca escrotal, e oferecer criopreservação de esperma antes de qualquer tratamento.
- Neoplasia maligna do epitélio tubular renal; representa 90 a 95% dos tumores malignos do rim. A maior parte do resto são carcinomas uroteliais da pelve renal.
- Mais frequente no homem (relação de 2 para 1), raro antes dos 45 anos, com pico entre os 55 e os 75 anos.
- Cerca de 60% são achados incidentais de ecografia ou TC pedidas por outro motivo, e 87% dos tumores T1a. Esta migração de estádio explica a sobrevivência melhor e a generalização da cirurgia poupadora de nefrónios.
Subtipos histológicos
| subtipo | frequência | origem e comportamento |
|---|---|---|
| Células claras | 70 a 80% | túbulo proximal; perda de VHL; o mais frequente nas metástases |
| Papilar | 10 a 15% | pode ser bilateral e multifocal; associado a MET |
| Cromófobo | cerca de 5% | nefrónio distal; curso mais indolente |
| Medular renal | menos de 1% | muito agressivo; associado ao traço falciforme |
- Diagnóstico diferencial de massa renal sólida: oncocitoma e angiomiolipoma (benignos), carcinoma urotelial da pelve, linfoma, sarcoma e metástases.
Fatores de risco
- Tabaco, obesidade e hipertensão arterial são os fatores estabelecidos.
- Doença renal crónica terminal com doença quística adquirida.
- Formas hereditárias: suspeitar em doentes jovens e com tumores multifocais ou bilaterais.
| síndrome | gene | tumor renal | outros achados |
|---|---|---|---|
| Von Hippel-Lindau (autossómica dominante) | VHL, cromossoma 3p | células claras, risco ao longo da vida de cerca de 70% | hemangioblastomas da retina e do sistema nervoso central, feocromocitoma, quistos pancreáticos |
| Carcinoma papilar hereditário | MET | papilar | tumores bilaterais e multifocais |
| Leiomiomatose hereditária | FH | papilar agressivo | leiomiomas cutâneos e uterinos |
| Birt-Hogg-Dubé | FLCN | cromófobo, oncocitoma | fibrofoliculomas, quistos pulmonares |
| Esclerose tuberosa | TSC1, TSC2 | angiomiolipomas, raramente carcinoma | angiofibromas, rabdomioma cardíaco |
Mecanismo: a via VHL e a hipóxia
- A perda do cromossoma 3p é o evento inicial do carcinoma de células claras e inativa um alelo de VHL; o segundo perde-se por mutação ou hipermetilação.
- A proteína VHL marca o fator induzível por hipóxia para degradação. Sem ela, o fator acumula-se mesmo com oxigénio normal e ativa a transcrição do fator de crescimento do endotélio vascular.
- Consequências: tumor hipervascular, com realce arterial intenso na TC e hemorragia fácil; resposta aos antiangiogénicos; produção ectópica de eritropoietina.
- O tumor tende a crescer para dentro da veia renal e da veia cava inferior sob a forma de trombo tumoral, sem que isso o torne irressecável.
Síndromes paraneoplásicas
Presentes em cerca de um terço dos doentes sintomáticos: hipercalcemia (péptido relacionado com a paratormona), eritrocitose (só em cerca de 3%; a anemia é mais frequente), hipertensão, febre, perda de peso e disfunção hepática sem metástases (síndrome de Stauffer), que reverte com a nefrectomia.
- A maioria é assintomática e descoberta por imagem.
- A tríade clássica (dor no flanco, hematúria macroscópica e massa palpável) está presente em menos de 1% e indica doença avançada.
- Outras formas de apresentação: febre, perda de peso, anemia, síndrome paraneoplásica ou sintomas de metástases (pulmão, gânglios, osso, fígado, suprarrenal e cérebro).
- Varicocele de novo no adulto, sobretudo se não colapsa em decúbito, pode traduzir compressão ou trombose da veia renal ou massa retroperitoneal.
Imagem
- TC abdominopélvica com contraste multifásica: é o exame decisivo. Um aumento de 15 unidades Hounsfield ou mais após contraste define realce e, numa massa sólida, sugere carcinoma até prova em contrário. Avalia gordura perirrenal, veia renal, cava, gânglios, suprarrenal e o rim contralateral.
- RM: na insuficiência renal ou na alergia ao contraste iodado, e para definir a extensão de um trombo venoso.
- TC do tórax para estadiamento; pode dispensar-se no cT1a sem sintomas sistémicos, pelo baixo risco de metástases pulmonares.
- Não há marcador sérico útil.
Massas quísticas: classificação de Bosniak
| categoria | significado | atitude |
|---|---|---|
| I e II | benignos | sem seguimento |
| IIF | maioria benigna, alguns malignos | vigilância imagiológica até 5 anos |
| III | mais de 50% malignos | cirurgia ou vigilância ativa |
| IV | maioria maligna | cirurgia |
Biópsia percutânea
- Não é obrigatória antes de nefrectomia com imagem típica.
- Indicada na massa indeterminada, antes de vigilância ativa ou de ablação (em sessão separada), na suspeita de linfoma ou metástase, e antes de tratamento sistémico na doença metastática.
- Mesmo com realce, 15 a 30% das massas renais sólidas são benignas na peça operatória.
Estadiamento TNM
| T | definição |
|---|---|
| T1a / T1b | limitado ao rim, 4 cm ou menos / mais de 4 até 7 cm |
| T2a / T2b | limitado ao rim, mais de 7 até 10 cm / mais de 10 cm |
| T3a | veia renal, gordura perirrenal ou do seio renal, sem ultrapassar a fáscia de Gerota |
| T3b / T3c | veia cava abaixo / acima do diafragma |
| T4 | além da fáscia de Gerota, incluindo a suprarrenal ipsilateral por contiguidade |
- Não há rastreio populacional.
- Prevenção primária: cessação tabágica, controlo do peso e da pressão arterial.
- Vigilância imagiológica dirigida a grupos de risco: portadores de síndromes hereditárias (von Hippel-Lindau e outras) e doentes em diálise com doença quística adquirida.
- Aconselhamento e estudo genético quando o doente é jovem, tem tumores bilaterais ou multifocais, ou história familiar.
Doença localizada
| situação | tratamento |
|---|---|
| cT1 (até 7 cm) | nefrectomia parcial sempre que tecnicamente possível |
| cT2 | nefrectomia radical por laparoscopia ou robótica; parcial se rim único ou doença renal crónica |
| cT3 com trombo, sem metástases | nefrectomia radical com trombectomia, com equipa multidisciplinar |
| cT1a em idoso ou com comorbilidades | vigilância ativa após biópsia |
| cT1 com indicação de tratar mas sem condições cirúrgicas | ablação térmica ou radioterapia estereotáxica |
- A nefrectomia parcial mantém a sobrevivência oncológica e preserva função renal; a radical aumenta o risco de doença renal crónica e de morbilidade cardiovascular.
- A parcial é imperativa no rim único, nos tumores bilaterais e nas síndromes hereditárias.
- Não se faz adrenalectomia ipsilateral sem sinais de invasão da suprarrenal, nem linfadenectomia por rotina na doença limitada ao órgão.
- Pembrolizumab adjuvante durante cerca de 1 ano no carcinoma de células claras com risco de recidiva intermédio-alto ou alto (pT2 de grau 4 ou sarcomatoide, pT3, pT4, ou com gânglios positivos) e após ressecção completa de metástases.
Doença metastática
- Resistente à quimioterapia citotóxica.
- Primeira linha: associações com imunoterapia (inibidores de pontos de controlo imunitário com um inibidor da tirosina-cinase antiangiogénico, ou dois imunoterápicos).
- A nefrectomia citorredutora imediata não se faz no doente de risco mau; nos restantes, considera-se depois de resposta ao tratamento sistémico.
- Metastasectomia de lesões solitárias e radioterapia paliativa do osso e do cérebro.
- Complicações da nefrectomia parcial: hemorragia, fístula urinária e pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa, que se apresenta por hematúria dias depois da alta e se resolve por embolização seletiva.
- Sobrevivência aos 5 anos: 70 a 90% na doença limitada ao rim (estádios I e II), 0 a 10% com metástases. Cerca de 65% apresentam-se em estádio I ou II.
- O estádio é o principal fator prognóstico; seguem-se o subtipo histológico, o tamanho, os gânglios e o local das metástases.
- A recidiva pode ser tardia e o curso da doença metastática é imprevisível, por vezes muito arrastado.
- O carcinoma urotelial é cerca de 90% dos tumores da bexiga. Os restantes são o carcinoma epidermoide, também chamado espinocelular (associado a Schistosoma haematobium e a algaliação crónica), o adenocarcinoma e o carcinoma de pequenas células.
- Doença do idoso (mediana de 73 anos ao diagnóstico), três a quatro vezes mais frequente no homem.
- Ao diagnóstico, cerca de 75% não invadem o músculo, 18% invadem o detrusor e 3% já têm metástases.
O conceito central: invasão do detrusor
| grupo | estádios | tratamento de base |
|---|---|---|
| Sem invasão muscular | Ta (papilar, mucosa), carcinoma in situ (plano, alto grau), T1 (lâmina própria) | resseção transuretral e instilações intravesicais |
| Com invasão muscular | T2 (detrusor), T3 (gordura perivesical), T4 (próstata, útero, vagina, parede pélvica) | quimioterapia com cisplatina e cistectomia radical, ou preservação vesical multimodal |
- Gânglios: N1 um gânglio na pelve verdadeira, N2 vários, N3 ilíacos comuns; além dos ilíacos comuns é M1.
- Grau histológico (classificação da Organização Mundial da Saúde): baixo grau e alto grau.
Fatores de risco
- Tabaco: o principal. Cerca de 90% dos casos novos ocorrem em fumadores ou ex-fumadores e cerca de um terço seria evitável pela cessação.
- Aminas aromáticas (benzidina, beta-naftilamina) nas indústrias de corantes, borracha, couro, tintas, têxteis e impressão.
- Ciclofosfamida, radioterapia pélvica, arsénio na água.
- Inflamação crónica (schistosomíase, algaliação permanente, cálculos): carcinoma epidermoide.
Carcinogénese
- Os carcinogéneos são excretados e concentrados na urina; a bexiga, onde a urina fica mais tempo, é o local mais exposto.
- Defeito de campo: todo o urotélio exposto está alterado, o que explica a multifocalidade, as recidivas em locais diferentes e a vigilância prolongada.
- Duas vias moleculares:
| via | alterações | fenótipo |
|---|---|---|
| Baixo grau | mutações ativadoras de FGFR3 (60 a 80%), via RAS | tumores papilares Ta que recidivam muito e raramente invadem |
| Alto grau | TP53, RB1 | carcinoma in situ e T1 de alto grau, que progridem para invasão e metástases |
- Hematúria macroscópica indolor e intermitente: a apresentação típica. A resolução espontânea não tranquiliza.
- Sintomas irritativos (urgência, polaquiúria, disúria), sobretudo no carcinoma in situ.
- Dor no flanco por hidronefrose, quando o tumor obstrui o meato ureteral; massa pélvica, edema dos membros inferiores ou dor óssea na doença avançada.
- Na mulher, a hematúria é muitas vezes atribuída a infeção urinária ou à menstruação, o que atrasa o diagnóstico.
Investigação da hematúria
- Cistoscopia: o exame que vê o tumor.
- Citologia urinária: sensível no alto grau e no carcinoma in situ (cerca de 84% no alto grau), pouco sensível no baixo grau (cerca de 16%). Citologia positiva com cistoscopia normal obriga a procurar carcinoma in situ e tumor do trato superior e da uretra prostática.
- Uro-TC (TC com fase excretora): avalia o trato superior; uro-RM se a função renal não permitir contraste iodado.
Resseção transuretral (RTU-V)
É diagnóstica, de estadiamento e terapêutica. A qualidade decide tudo:
- Resseção completa de todos os tumores visíveis.
- A peça tem de trazer músculo detrusor, exceto nos Ta de baixo grau e no carcinoma in situ primário; sem ele não se pode afirmar que não há invasão.
- Exame sob anestesia: massa palpável ou endurecimento indicam extensão extravesical.
- A cistoscopia com luz azul (diagnóstico fotodinâmico) deteta mais carcinoma in situ.
Segunda RTU-V em 2 a 6 semanas se:
- a resseção foi incompleta ou duvidosa;
- não há detrusor na peça (salvo Ta de baixo grau e carcinoma in situ primário);
- em todos os T1.
Grupos de risco do tumor sem invasão muscular (EAU, associação europeia de urologia)
| grupo | exemplos |
|---|---|
| Baixo | tumor primário, único, Ta de baixo grau, menos de 3 cm, sem carcinoma in situ, em doente sem fatores clínicos adversos |
| Intermédio | os que não cabem nos outros grupos |
| Alto | T1 de alto grau, carcinoma in situ, ou vários fatores adversos somados (idade acima de 70 anos, tumores múltiplos, diâmetro de 3 cm ou mais) |
| Muito alto | carcinoma in situ na uretra prostática, invasão linfovascular, histologia variante (micropapilar, plasmocitoide, sarcomatoide, neuroendócrina), ou T1 de alto grau com vários fatores adversos |
Tumor com invasão muscular: estadiamento
- TC ou RM abdominopélvica e TC do tórax; cintigrafia óssea se houver dor óssea ou fosfatase alcalina elevada.
Diagnóstico diferencial da hematúria
Litíase, infeção, hiperplasia benigna da próstata, carcinoma de células renais, carcinoma urotelial do trato superior, glomerulopatias e hematúria por anticoagulantes (que não dispensa a investigação).
- Não há rastreio populacional.
- Cessação tabágica: a medida com maior impacto, também depois do diagnóstico, porque continuar a fumar após a resseção associa-se a mais recidivas.
- Redução e vigilância das exposições ocupacionais; valorizar qualquer hematúria em trabalhadores expostos a aminas aromáticas.
- Tratamento da schistosomíase nas zonas endémicas.
Sem invasão muscular
| risco | após a RTU-V completa |
|---|---|
| Baixo | instilação única imediata de quimioterapia (mitomicina C, epirrubicina ou gemcitabina), nas primeiras 24 horas e idealmente nas primeiras 2 horas |
| Intermédio | quimioterapia intravesical até 1 ano, ou BCG em dose plena durante 1 ano (indução e manutenção) |
| Alto | BCG (bacilo de Calmette-Guérin) em dose plena durante 1 a 3 anos: indução semanal de 6 semanas e manutenção com três instilações semanais aos 3, 6, 12, 18, 24, 30 e 36 meses; ou discutir cistectomia imediata |
| Muito alto | cistectomia radical; BCG durante 1 a 3 anos a quem a recusa ou não é candidato |
- A instilação única omite-se se houver perfuração vesical, ou hemorragia que obrigue a irrigação.
- A BCG reduz a recidiva e a progressão para invasão muscular; a manutenção é necessária para esse benefício.
- Contraindicações absolutas da BCG: nas primeiras 2 semanas após a RTU-V, hematúria macroscópica, algaliação traumática e infeção urinária sintomática. Em todas há urotélio lesado, por onde o bacilo passa para a circulação.
- Tumor que não responde à BCG (refratário ou com recidiva precoce de alto grau): cistectomia radical. As alternativas de preservação vesical são oncologicamente inferiores e ficam para quem recusa ou não é candidato.
Vigilância
| risco | cistoscopia |
|---|---|
| Baixo | aos 3 e 12 meses, depois anual até aos 5 anos; pode parar-se aos 5 anos |
| Intermédio | aos 3 meses, depois cada 6 a 12 meses |
| Alto | cada 3 meses nos primeiros 2 anos, cada 6 meses até aos 5 anos e depois anual, para toda a vida, com citologia e vigilância do trato superior |
Com invasão muscular (T2 a T4a, sem gânglios)
- Cistectomia radical com linfadenectomia pélvica: no homem cistoprostatectomia; na mulher exenteração anterior (bexiga, útero, colo e ovários).
- Quimioterapia neoadjuvante com cisplatina (gemcitabina e cisplatina): ganho absoluto de sobrevivência de 5 a 10%. No doente elegível para cisplatina, a guideline europeia atual recomenda associar durvalumab perioperatório (antes e depois da cirurgia).
- O doente inelegível para cisplatina não faz carboplatina neoadjuvante, porque os esquemas sem cisplatina são inferiores; segue para a cirurgia.
- Terapêutica trimodal (RTU-V máxima seguida de quimiorradioterapia): alternativa com preservação vesical em doentes selecionados, sem carcinoma in situ e sem hidronefrose; cistectomia de resgate se recidivar com invasão.
- Cistectomia parcial: rara, no tumor solitário da cúpula.
Derivação urinária
| derivação | característica |
|---|---|
| Conduto ileal (Bricker) | incontinente, com estoma e saco; a mais simples |
| Reservatório continente cutâneo | autoalgaliação pelo estoma |
| Neobexiga ortotópica | micção pela uretra; exige uretra livre de tumor, esfíncter íntegro e boa função renal e intestinal |
Doença metastática
- Primeira linha: enfortumab vedotina (anticorpo conjugado dirigido à nectina-4) com pembrolizumab, que superou a quimioterapia com platina.
- Alternativas: quimioterapia com platina seguida de manutenção com avelumab; erdafitinib nos tumores com alterações de FGFR3.
- Tumor sem invasão muscular: recidiva em 50 a 70% e progressão para invasão em 15 a 30%, sobretudo no T1 de alto grau e no carcinoma in situ.
- Sobrevivência aos 5 anos: 70 a 90% na doença confinada à bexiga, 36 a 50% com extensão extravesical ou gânglios, cerca de 5% com metástases.
Complicações do tratamento
- RTU-V: perfuração vesical (a pequena, que é a mais comum, resolve com algaliação durante alguns dias; a grande e intraperitoneal exige reparação cirúrgica), hemorragia.
- BCG: cistite química, disúria, polaquiúria e hematúria são frequentes; a reação sistémica (febre alta persistente, atingimento multiorgânico, tipo infeção disseminada) ocorre em menos de 5% e obriga a suspender e tratar com antituberculosos.
- Cistectomia: complicações em cerca de metade dos doentes; íleo prolongado, fuga urinária da anastomose ureteroileal, infeção, tromboembolismo venoso (profilaxia com heparina), mortalidade aos 90 dias de 5 a 10%.
- Derivações com íleon: acidose metabólica hiperclorémica, défice de vitamina B12, litíase, estenose ureteroentérica; na neobexiga, incontinência noturna e retenção que exige autoalgaliação.
- Carcinoma urotelial da pelve renal e do ureter: 5 a 10% dos carcinomas uroteliais.
- É mais agressivo à apresentação: cerca de dois terços já invadem o músculo ao diagnóstico, contra 15 a 25% na bexiga.
- Há carcinoma da bexiga concomitante em cerca de 17%, e recidiva vesical depois do tratamento em cerca de 30%.
- Tabaco: aumenta o risco 2,5 a 7 vezes.
- Ácido aristolóquico (produtos de ervanária, nefropatia dos Balcãs).
- Síndrome de Lynch (genes de reparação do ADN MLH1, MSH2, MSH6): até 9% dos doentes, contra 1% no carcinoma da bexiga. O tumor do trato superior é um dos cancros da síndrome, a par do cólon e do endométrio; estuda-se a linha germinativa no doente jovem ou com história familiar sugestiva.
- Partilha com a bexiga o defeito de campo, o que explica a multifocalidade e a recidiva vesical.
- Clínica: hematúria, dor no flanco por obstrução.
- Uro-TC: o exame de imagem de eleição.
- Cistoscopia para excluir tumor vesical concomitante, e citologia.
- Ureteroscopia com biópsia quando a imagem e a citologia não bastam para decidir.
Estratificação do risco
| baixo risco (todos) | alto risco (qualquer) |
|---|---|
| tumor único | multifocal |
| menos de 2 cm | 2 cm ou mais |
| citologia sem alto grau e biópsia de baixo grau | citologia ou biópsia de alto grau |
| sem sinais de invasão na TC | invasão na TC, hidronefrose, histologia variante |
- Baixo risco: tratamento conservador do rim (ablação endoscópica por ureteroscopia, ureterectomia segmentar), com sobrevivência sobreponível à cirurgia radical.
- Alto risco: nefroureterectomia radical com excisão do cufo vesical (o ureter distal e o seu meato), porque o coto ureteral deixado recidiva.
- Tratamento conservador imperativo no alto risco quando há rim único, tumor bilateral ou comorbilidade grave.
- Instilação vesical única de quimioterapia depois da nefroureterectomia, para reduzir a recidiva na bexiga.
- Quimioterapia adjuvante com platina (gemcitabina com cisplatina ou carboplatina, quatro ciclos) nos pT2 a pT4 ou com gânglios positivos; nivolumab adjuvante como alternativa em quem não a pode fazer.
- Vigilância cistoscópica, pelo risco de recidiva vesical.
- O adenocarcinoma é mais de 95% dos tumores da próstata. É o cancro não cutâneo mais frequente do homem e uma das principais causas de morte por cancro no homem.
- Muito prevalente e muitas vezes indolente: encontra-se em mais de 70% dos homens na oitava década em autópsia. A maioria dos homens com o diagnóstico morre de outra causa, e é por isso que o risco competitivo e a esperança de vida pesam em todas as decisões.
- 70 a 80% estão confinados ao órgão ao diagnóstico, desde a generalização do doseamento do antigénio específico da próstata (PSA).
Fatores de risco
- Idade.
- História familiar: o risco aumenta 2,5 vezes com um familiar em primeiro grau afetado e cinco vezes com dois ou mais. Cerca de 5 a 10% são hereditários.
- Ascendência africana: mais incidência e doença mais agressiva.
- Variantes patogénicas germinativas de BRCA2: doença mais precoce e agressiva.
Mecanismos
- A próstata e o tumor dependem de androgénios: a testosterona é convertida em di-hidrotestosterona pela 5-alfa-redutase e atua no recetor de androgénios. Esta dependência é a base da privação androgénica.
- A fusão TMPRSS2-ERG, regulada por androgénios, é a alteração genómica mais comum. As alterações de reparação do ADN (BRCA2) são frequentes na doença avançada e tornam-na sensível aos inibidores da PARP (poli-ADP-ribose polimerase).
- Zona periférica: onde nasce a maioria dos carcinomas, longe da uretra e palpável ao toque retal. A hiperplasia benigna nasce na zona de transição, à volta da uretra.
- Por isso o carcinoma localizado não dá sintomas obstrutivos; quando existem, vêm quase sempre de hiperplasia concomitante ou de doença localmente avançada.
Disseminação
Gânglios pélvicos e retroperitoneais, e osso (metástases osteoblásticas, na coluna e na bacia), com risco de compressão medular.
- Assintomático enquanto localizado; diagnostica-se por PSA elevado ou toque retal anormal.
- Toque retal: nódulo duro, irregular, pétreo; 20 a 25% dos homens com toque anormal têm carcinoma.
- Doença localmente avançada: hematúria, retenção urinária, hemospermia, obstrução ureteral.
- Doença metastática: dor óssea, anemia por invasão medular, fratura patológica, compressão medular.
Antigénio específico da próstata (PSA)
- É específico da próstata mas não do cancro: sobe também na hiperplasia benigna, na prostatite e depois de manipulação urológica. Não há valor abaixo do qual o risco seja zero.
- Com PSA entre 3 e 10 ng/mL num homem assintomático, repete-se o doseamento antes de avançar.
- A densidade do PSA (PSA a dividir pelo volume da próstata) refina o risco: abaixo de 0,10 o risco de doença clinicamente significativa é baixo; acima de 0,20 é alto.
- A prostatite aguda sintomática trata-se antes; antibiótico empírico num homem assintomático com PSA alto não se faz.
Ressonância magnética antes da biópsia
- RM multiparamétrica em todos os homens com suspeita (PSA entre 3 e 20 ng/mL), antes da biópsia.
- Relata-se por PI-RADS (sistema de relato e dados da imagem da próstata), de 1 a 5, com a probabilidade de doença clinicamente significativa.
- PI-RADS 3 ou mais: biópsia dirigida às lesões (3 a 5 fragmentos) e sistemática (pelo menos 12 fragmentos). RM negativa com baixa suspeita clínica e densidade de PSA baixa: pode omitir-se a biópsia, por decisão partilhada.
- Via transperineal: preferida pelo menor risco infecioso.
Graduação: Gleason e grupos ISUP
O patologista soma o padrão mais frequente e o segundo mais frequente (cada um de 1 a 5) no índice de Gleason; na prática o mínimo atribuído é 6. Os grupos ISUP traduzem-no numa escala de 1 a 5 com prognóstico linear.
| grupo ISUP | índice de Gleason |
|---|---|
| 1 | 6 ou menos |
| 2 | 7, padrão predominante 3 e secundário 4 |
| 3 | 7, padrão predominante 4 e secundário 3 |
| 4 | 8 |
| 5 | 9 e 10 |
Grupos de risco da doença localizada (EAU)
| risco | critérios |
|---|---|
| Baixo | ISUP 1, PSA abaixo de 10 ng/mL e cT1 a cT2 |
| Intermédio favorável | ISUP 2 com PSA abaixo de 10, ou ISUP 1 com PSA 10 a 20 ng/mL; cT1 a cT2 |
| Intermédio desfavorável | ISUP 2 com PSA 10 a 20, ou ISUP 3; cT1 a cT2 |
| Alto | ISUP 4 ou 5, ou PSA acima de 20 ng/mL |
| Localmente avançado | cT3 a cT4 ou cN1, qualquer ISUP e PSA |
Estadiamento
- T1 impalpável (T1c detetado por biópsia por PSA elevado), T2 confinado, T3a extensão extracapsular, T3b vesículas seminais, T4 estruturas adjacentes.
- RM para a extensão local. Na doença de risco alto, estadiamento sistémico; a PET com PSMA (antigénio de membrana específico da próstata) é mais sensível do que a TC e a cintigrafia óssea. A cintigrafia é raramente positiva com PSA abaixo de 10 ng/mL, salvo tumor de alto grau.
Diagnóstico diferencial do PSA elevado
Hiperplasia benigna, prostatite, retenção urinária, algaliação ou cistoscopia recentes.
Rastreio: deteção precoce adaptada ao risco
- O doseamento sistemático do PSA sem informação ao doente não se faz. Oferece-se uma estratégia adaptada ao risco, depois de decisão partilhada e informada.
- A conversa inclui o benefício (menos mortalidade por cancro da próstata) e os danos: falsos positivos, complicações da biópsia e, sobretudo, sobrediagnóstico e sobretratamento de tumores que nunca causariam doença.
- Não se oferece a homens com esperança de vida inferior a 10 a 15 anos, que dificilmente beneficiam.
| a partir de | quem (EAU) |
|---|---|
| 50 anos | população geral |
| 45 anos | história familiar de cancro da próstata antes dos 60 anos, ou ascendência africana |
| 40 anos | portadores de variante patogénica de BRCA2 |
- O intervalo adapta-se ao PSA inicial: de 2 anos quando está acima de 1 ng/mL aos 40 anos ou acima de 2 ng/mL aos 60; até 8 anos na maioria dos homens com PSA baixo até aos 60.
- A Recomendação do Conselho da União Europeia de 2022 propõe que os Estados-Membros avaliem programas organizados por etapas, com PSA seguido de RM.
Quimioprevenção
- Os inibidores da 5-alfa-redutase (finasterida, dutasterida) reduzem o número de diagnósticos, sobretudo de tumores de baixo risco, mas não estão aprovados para prevenção. Vitamina E e selénio não previnem.
Doença localizada
| risco | opções |
|---|---|
| Baixo | vigilância ativa como padrão |
| Intermédio favorável | vigilância ativa em casos selecionados (ISUP 2 sem padrão cribriforme nem carcinoma intraductal, PSA abaixo de 10 ng/mL, densidade de PSA baixa); prostatectomia radical ou radioterapia |
| Intermédio desfavorável | prostatectomia radical, ou radioterapia com privação androgénica de 4 a 6 meses |
| Alto e localmente avançado | prostatectomia radical com linfadenectomia em selecionados, ou radioterapia com privação androgénica de 2 a 3 anos |
- Vigilância ativa: tratamento com intenção curativa diferida. PSA pelo menos de 6 em 6 meses, toque retal, RM e biópsia repetida; trata-se quando há sinais de progressão.
- Observação: coisa diferente, com intenção paliativa, para doentes com esperança de vida inferior a 10 anos; trata-se só quando surgem sintomas.
- Prostatectomia radical e radioterapia têm controlo oncológico semelhante no risco baixo e intermédio; a escolha pesa a idade, a comorbilidade, a função urinária e sexual e a preferência.
- Depois da prostatectomia o PSA deve ficar indetetável em cerca de 6 semanas; se voltar a subir, há recidiva bioquímica.
Doença metastática
- Privação androgénica (castração cirúrgica ou médica com agonistas ou antagonistas da hormona libertadora de gonadotrofinas) é a base.
- Os agonistas provocam uma subida inicial da testosterona, com exacerbação transitória da doença, perigosa em quem tem compressão medular, dor óssea importante ou obstrução; protege-se com um antiandrogénio nas primeiras semanas ou usa-se um antagonista (degarelix, relugolix).
- Na doença sensível à castração, a privação androgénica associa-se a um inibidor da via do recetor de androgénios (abiraterona com prednisona, enzalutamida, apalutamida) e, nos doentes selecionados, também a docetaxel.
- Doença resistente à castração: progressão com testosterona em níveis de castração (abaixo de 50 ng/dL). Opções: fármacos da via androgénica ainda não usados, docetaxel e cabazitaxel, inibidores da PARP nos portadores de alterações de BRCA, rádio-223 nas metástases ósseas, lutécio-177 dirigido ao PSMA.
- Proteção óssea (cálcio, vitamina D, bifosfonato ou denosumab) durante a privação androgénica.
- Prostatectomia radical: incontinência urinária de esforço e disfunção erétil, maiores e mais precoces do que com radioterapia. A potência diminui para metade se se sacrifica pelo menos um feixe neurovascular.
- Radioterapia: sintomas urinários e intestinais agudos e toxicidade retal tardia (retorragias); a função erétil degrada-se mais tarde.
- Vigilância ativa: declínio gradual da função urinária e sexual, biópsias repetidas e ansiedade.
- Privação androgénica: afrontamentos, perda de massa muscular, osteoporose e fraturas, síndrome metabólica, diabetes e doença cardiovascular, anemia, alterações cognitivas e depressão.
- Prognóstico: excelente na doença localizada; a doença metastática não é curável, mas o controlo pode durar muitos anos.
- 95% dos tumores do testículo são germinativos; os restantes são do estroma e cordões sexuais (Leydig, Sertoli) e, no homem acima dos 50 anos, linfoma.
- Neoplasia sólida mais frequente do homem entre os 15 e os 40 anos; predomina em homens caucasianos, com incidência alta no norte e oeste da Europa.
- Cerca de 5% dos tumores germinativos são extragonadais (mediastino, retroperitoneu, glândula pineal).
- Curam-se cerca de 95% dos doentes, mesmo com doença metastática.
Seminoma e não seminoma
| seminoma | não seminoma | |
|---|---|---|
| Frequência | cerca de 50% | cerca de 50% |
| Idade típica | quarta década | terceira década |
| Histologia | só seminoma (100%); qualquer outro componente faz dele um não seminoma | carcinoma embrionário, tumor do saco vitelino, coriocarcinoma, teratoma, ou mistos |
| Alfafetoproteína | nunca eleva | eleva em 60 a 70% (saco vitelino, embrionário) |
| Gonadotrofina coriónica | pode elevar (até 30%, por células sinciciotrofoblásticas) | eleva, muito alta no coriocarcinoma |
| Estádio I ao diagnóstico | cerca de 70% | cerca de 40% |
| Radioterapia | muito sensível | não se usa |
| Massa residual após quimioterapia | vigia-se se 3 cm ou menos | resseca-se se mais de 1 cm |
Fatores de risco
- Criptorquidia: risco quatro a seis vezes maior. A orquidopexia antes da puberdade diminui mas não elimina o risco, que atinge também o testículo contralateral descido.
- Tumor germinativo prévio: cerca de 2% desenvolvem tumor no outro testículo, em geral metacrónico.
- História familiar: hereditabilidade elevada; o risco é maior nos irmãos do que nos filhos.
- Neoplasia germinativa in situ encontrada em biópsia (por exemplo na investigação de infertilidade).
- Síndrome de Klinefelter: tumores germinativos do mediastino.
Mecanismos
- A célula de origem é a célula germinativa primordial; quase todos os tumores pós-púberes derivam da neoplasia germinativa in situ.
- Marca citogenética: excesso de cópias do isocromossoma 12p, útil para confirmar um tumor germinativo de origem oculta.
- O teratoma é formado por tecidos somáticos de dois ou mais folhetos embrionários e é resistente à quimioterapia; só a cirurgia o trata.
Disseminação: o trajeto embriológico
- O testículo desce do retroperitoneu e leva consigo a drenagem linfática: vai para os gânglios retroperitoneais, não para os inguinais.
- Testículo direito: primeiro gânglios interaortocava, abaixo dos vasos renais. Testículo esquerdo: primeiro para-aórticos esquerdos.
- Depois retrocrurais, mediastínicos e supraclaviculares; por via hematogénea, pulmão, e mais raramente fígado, osso e cérebro.
- O escroto drena para os gânglios inguinais: violá-lo abre uma via de disseminação que o tumor não tinha.
- Massa testicular dura, indolor, que não transilumina; muitas vezes só aumento de volume, sensação de peso ou desconforto.
- Pode simular orquiepididimite; se não responde ao antibiótico, faz-se ecografia.
- Doença metastática (10 a 20% à apresentação): dor lombar por adenopatias retroperitoneais, massa abdominal, tosse ou hemoptises por metástases pulmonares, adenopatia supraclavicular.
- Ginecomastia quando a gonadotrofina coriónica está elevada.
Ecografia
- Ecografia testicular bilateral perante qualquer suspeita: massa sólida hipoecogénica é maligna até prova em contrário.
Marcadores séricos
Doseiam-se antes e depois da orquidectomia: servem o diagnóstico, o estadiamento, o prognóstico e o seguimento.
| marcador | origem | semivida |
|---|---|---|
| Alfafetoproteína | saco vitelino, carcinoma embrionário | 5 a 7 dias |
| Gonadotrofina coriónica (fração beta) | sinciciotrofoblasto; coriocarcinoma | 1 a 3 dias |
| Desidrogenase láctica | inespecífico; reflete a carga tumoral |
- Falsos positivos: alfafetoproteína na doença hepática; gonadotrofina no hipogonadismo e com consumo de canábis.
- Marcadores normais não excluem tumor: a maioria dos seminomas e até um terço dos não seminomas não os elevam.
Orquidectomia radical inguinal
- É diagnóstica e terapêutica: incisão inguinal, laqueação alta do cordão espermático no anel inguinal interno e remoção do testículo com o cordão.
- Nunca biópsia ou punção transescrotal, nem orquidectomia por via escrotal.
- Cirurgia poupadora do testículo apenas em casos selecionados (massa pequena com marcadores negativos, testículo único ou tumores bilaterais), com exame extemporâneo.
- Biópsia do testículo contralateral no doente de alto risco (volume inferior a 12 mL ou antecedente de criptorquidia); dispensável acima dos 40 anos sem fatores de risco.
- Na doença metastática com risco de vida e diagnóstico evidente (marcadores muito elevados), a quimioterapia pode começar antes da orquidectomia.
Estadiamento
- TC do tórax, abdómen e pelve com contraste; RM cerebral se houver muitas metástases pulmonares, gonadotrofina muito alta ou prognóstico mau.
- Estádio I: limitado ao testículo, com marcadores que normalizam. Marcadores que não descem após a orquidectomia sem doença visível: estádio IS.
- Estádio II: gânglios retroperitoneais (IIA até 2 cm, IIB mais de 2 até 5 cm, IIC mais de 5 cm). Estádio III: doença além do retroperitoneu.
Classificação de prognóstico da doença metastática (IGCCCG, consenso internacional sobre tumores germinativos)
| prognóstico | não seminoma | seminoma |
|---|---|---|
| Bom | primário testicular ou retroperitoneal, sem metástases viscerais extrapulmonares, alfafetoproteína abaixo de 1000 ng/mL, gonadotrofina abaixo de 5000 mUI/mL e desidrogenase láctica abaixo de 1,5 vezes o normal | qualquer primário, sem metástases viscerais extrapulmonares, alfafetoproteína normal |
| Intermédio | como o bom, com alfafetoproteína 1000 a 10 000, gonadotrofina 5000 a 50 000 ou desidrogenase láctica 1,5 a 10 vezes o normal | metástases viscerais extrapulmonares |
| Mau | primário do mediastino, metástases viscerais extrapulmonares (fígado, osso, cérebro), alfafetoproteína acima de 10 000, gonadotrofina acima de 50 000 ou desidrogenase láctica acima de 10 vezes o normal | não existe |
Diagnóstico diferencial
Orquiepididimite, torção, hidrocele (transilumina), varicocele, espermatocelo, hematoma, hérnia inguinoescrotal.
- Não há rastreio populacional com benefício demonstrado, até porque a doença já tem prognóstico excelente.
- Autoexame testicular aconselhado aos homens jovens com fatores de risco (criptorquidia, tumor prévio, história familiar).
- Orquidopexia da criptorquidia na infância: reduz o risco e torna o testículo palpável e vigiável.
- Criopreservação de esperma discutida com todos os doentes antes da orquidectomia e de qualquer tratamento: cerca de 30% já têm oligospermia grave ou azoospermia ao diagnóstico, e a quimioterapia com cisplatina causa azoospermia.
Estádio I
| opção preferida | alternativas | |
|---|---|---|
| Seminoma | vigilância (recidiva de 12 a 20% aos 5 anos, curável) | um ciclo de carboplatina; radioterapia para-aórtica só em casos muito selecionados, pelo risco de segundos tumores |
| Não seminoma sem invasão linfovascular (recidiva de cerca de 20%) | vigilância | um ciclo de BEP (bleomicina, etoposido, cisplatina) se não aceita vigilância |
| Não seminoma com invasão linfovascular | um ciclo de BEP (recidiva de 2 a 3%) | vigilância (recidiva até 50%); linfadenectomia retroperitoneal só em selecionados |
Estádios II e III
- Seminoma IIA e IIB: radioterapia (para-aórtica e ilíaca ipsilateral) ou quimioterapia (três ciclos de BEP ou quatro de EP, etoposido e cisplatina); a radioterapia dá mais toxicidade a longo prazo.
- Não seminoma IIA/IIB com marcadores negativos: linfadenectomia retroperitoneal com preservação nervosa; com marcadores positivos trata-se como doença metastática.
- Doença metastática por prognóstico: bom, três ciclos de BEP (ou quatro de EP); intermédio e mau, quatro ciclos de BEP ou de VIP (etoposido, ifosfamida, cisplatina).
- Os marcadores seguem-se durante o tratamento e têm de normalizar.
Massas residuais
- Não seminoma: resseca-se toda a massa residual acima de 1 cm com marcadores normais. Contém necrose em cerca de metade, teratoma em cerca de 40% e tumor viável em cerca de 10%, e a imagem não os distingue.
- Seminoma: a maioria é necrose. Até 3 cm vigia-se; acima de 3 cm a PET com fluorodesoxiglicose, feita mais de 2 meses depois da quimioterapia, ajuda a decidir.
- Síndrome do teratoma em crescimento: massa que cresce com marcadores normais; é cirúrgica.
- Orquidectomia: hematoma escrotal, dor crónica, hérnia.
- Linfadenectomia retroperitoneal: ejaculação retrógrada (reduzida pelas técnicas de preservação nervosa), ascite quilosa, oclusão intestinal.
- Bleomicina: toxicidade pulmonar, com mais risco acima dos 40 anos, na insuficiência renal, nos fumadores e com doses cumulativas altas.
- Cisplatina: nefrotoxicidade, ototoxicidade, neuropatia periférica, infertilidade (cerca de 80% recuperam a espermatogénese ao longo de anos).
- Efeitos tardios nos sobreviventes: hipertensão, dislipidemia, síndrome metabólica e eventos cardiovasculares, hipogonadismo, segundos tumores (sólidos após radioterapia ou quimioterapia, leucemia mieloide aguda após doses altas de etoposido).
- Prognóstico: cura em cerca de 95%; na doença localizada a sobrevivência aos 5 anos é de 99%; na doença metastática de bom prognóstico curam-se mais de 90%.
- Tumor germinativo extragonadal: faz-se sempre ecografia testicular para excluir primário gonadal. O seminoma extragonadal tem o bom prognóstico do gonadal; o não seminoma do mediastino é de prognóstico mau.
- Carcinoma de origem desconhecida num homem jovem com massa de linha média: pensar em tumor germinativo (confirma-se pelo isocromossoma 12p); a quimioterapia com cisplatina cura parte destes doentes.
- Homem com mais de 50 anos e massa testicular: o linfoma não Hodgkin é o tumor mais provável.
Referências
- Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, et al., editores. Schwartz's Principles of Surgery. 11.ª ed. Nova Iorque: McGraw-Hill; 2019. Capítulo 40, Urology.
- Loscalzo J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL, editores. Harrison's Principles of Internal Medicine. 21.ª ed. Nova Iorque: McGraw-Hill; 2022. Capítulos 85 a 88.
- Bex A, Abu-Ghanem Y, Albiges L, et al. European Association of Urology guidelines on renal cell carcinoma: the 2025 update. Eur Urol. 2025;87(6):683-696.
- European Association of Urology. EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and CIS). Arnhem: EAU Guidelines Office; 2025.
- European Association of Urology. EAU Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. Arnhem: EAU Guidelines Office; 2025.
- European Association of Urology. EAU Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma. Arnhem: EAU Guidelines Office; 2025.
- European Association of Urology. EAU Guidelines on Prostate Cancer. Arnhem: EAU Guidelines Office; 2025.
- European Association of Urology. EAU Guidelines on Testicular Cancer. Arnhem: EAU Guidelines Office; 2025.
- Council Recommendation of 9 December 2022 on strengthening prevention through early detection: a new EU approach on cancer screening. Official Journal of the European Union. 2022;C 473:1-10.
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