Genitourinária›Neoplasias do rim, urotélio, bexiga, próstata e testículoPublicado (Premium)

Neoplasias do rim, urotélio, bexiga, próstata e testículo

Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoP · Prevenção

Atualizado em 18 de julho de 2026 · 21 perguntas neste tema

Em resumo

Os tumores urológicos representam uma fatia enorme da atividade cirúrgica em Portugal e, no PNA, são testados sobretudo pela decisão operatória: que doente se opera, com que extensão e quando se vigia em vez de intervir. Este capítulo assume a perspetiva do urologista e percorre tumor a tumor o caminho que vai da apresentação clínica ao gesto cirúrgico. A epidemiologia detalhada, o estadiamento TNM e a terapêutica sistémica são tratados nos capítulos de oncologia médica.

O aparelho genitourinário reúne cinco neoplasias com histórias naturais e lógicas cirúrgicas radicalmente distintas, apesar da proximidade anatómica.

Rim: o carcinoma de células renais (CCR) representa a esmagadora maioria dos tumores sólidos renais do adulto, com o subtipo células claras a dominar. A apresentação clássica (hematúria, dor no flanco, massa palpável) é hoje rara: mais de metade dos casos surge como incidentaloma numa ecografia ou TC pedida por outro motivo. Essa migração de estádio explica por que a cirurgia poupadora de nefrónios se tornou o padrão.
Urotélio e bexiga: o carcinoma urotelial pode surgir em qualquer ponto revestido por urotélio, da pelve renal à uretra prostática, mas cerca de 90% localiza-se na bexiga. A dicotomia que organiza toda a decisão é não-músculo-invasivo (NMIBC, Ta/T1/CIS) versus músculo-invasivo (MIBC, ≥T2): o primeiro trata-se por via endoscópica e instilações intravesicais, o segundo exige cirurgia radical ou preservação vesical multimodal. O carcinoma urotelial do trato superior (pelve renal e ureter) é bem menos frequente mas biologicamente mais agressivo à apresentação.
Próstata: o adenocarcinoma da zona periférica é o tumor sólido mais frequente no homem europeu. É uma doença de espectro amplíssimo, desde formas indolentes que nunca causarão sintomas até doença de alto risco rapidamente letal. Daí a centralidade do conceito de risco competitivo e da esperança de vida na escolha terapêutica.
Testículo: os tumores germinativos são raros em termos absolutos mas são a neoplasia sólida mais frequente do homem jovem (aproximadamente 15 a 40 anos). São o paradigma do tumor curável, mesmo metastizado, o que impõe rigor absoluto no gesto inicial: um erro técnico na orquidectomia pode alterar as vias de disseminação e comprometer o estadiamento.

A lógica transversal do urologista é simples de enunciar e difícil de aplicar: remover o mínimo de tecido compatível com o controlo oncológico, preservando função renal, continência, potência e fertilidade sempre que a biologia do tumor o permita.

Rim. O CCR de células claras deriva do túbulo contornado proximal e está ancorado na perda do gene supressor VHL (mutação somática, hipermetilação ou, na doença hereditária, mutação germinativa). Sem VHL funcional, o HIF-1α/HIF-2α escapa à degradação e acumula-se mesmo em normoxia, ativando transcricionalmente o VEGF, o PDGF e a anidrase carbónica IX. Daí três consequências examináveis: a hipervascularização que explica o realce arterial intenso na TC com contraste e o risco hemorrágico intraoperatório, a sensibilidade aos antiangiogénicos e a produção ectópica de hormonas (eritropoietina, PTHrP, renina) responsável pelas síndromes paraneoplásicas. A propensão para invadir a veia renal e a veia cava inferior sob a forma de trombo tumoral é uma característica quase idiossincrática deste tumor e condiciona diretamente o planeamento cirúrgico.

Urotélio. O modelo aceite é de duas vias moleculares divergentes. A via de baixo grau, dominada por mutações ativadoras de FGFR3 e do promotor de TERT, gera tumores papilares Ta que recidivam com muita frequência mas raramente progridem. A via de alto grau, com alterações de TP53 e RB1, gera carcinoma in situ e lesões T1 de alto grau que progridem para invasão do detrusor. Estas vias explicam o fenómeno do defeito de campo: todo o urotélio exposto aos carcinogéneos urinários está alterado, o que fundamenta a multifocalidade, a recidiva metacrónica e a necessidade de vigilância prolongada, vitalícia no alto risco. As aminas aromáticas e os produtos do fumo do tabaco são excretados na urina e concentrados na bexiga, onde o tempo de contacto com o urotélio é maior, o que ajuda a compreender por que a bexiga é o local preferencial.

Próstata. A fusão TMPRSS2-ERG, regulada por androgénios, é o evento genómico mais comum. A dependência do eixo androgénico para proliferação é a base de toda a terapêutica hormonal. O tumor cresce tipicamente na zona periférica, longe da uretra, o que explica por que é habitualmente assintomático enquanto localizado: a sintomatologia obstrutiva vem quase sempre da hiperplasia benigna concomitante, não do cancro.

Testículo. Quase todos os tumores germinativos pós-pubertários derivam da neoplasia germinativa in situ, com o ganho do isocromossoma 12p como marca citogenética. A drenagem linfática segue o trajeto embriológico do testículo até aos gânglios retroperitoneais para-aórticos, não aos inguinais. É esta a razão anatómica pela qual a via inguinal é obrigatória e a via escrotal é proibida: violar o escroto contamina um território linfático diferente.

Rim. Perante uma massa renal sólida, a TC abdominopélvica com contraste em quatro fases (sem contraste, corticomedular, nefrográfica e excretora) é o exame decisivo: quantifica o realce, avalia a gordura perirrenal, a veia renal e a cava, e caracteriza o rim contralateral. A RM é alternativa na insuficiência renal ou na dúvida sobre trombo venoso. Os quistos complexos classificam-se por Bosniak, sendo as categorias III e IV as que suscitam intervenção. A biopsia percutânea não é obrigatória antes de nefrectomia com imagem típica, mas está indicada antes de vigilância ativa, antes de ablação térmica e quando se suspeita de linfoma ou metástase. Não existe marcador sérico útil.

Urotélio e bexiga. A apresentação-chave é a hematúria macroscópica indolor e intermitente, que obriga sempre a investigação completa no adulto, mesmo que resolva espontaneamente. O trio diagnóstico é cistoscopia, citologia urinária (sensível para lesões de alto grau e CIS, pouco sensível para baixo grau) e uro-TC para excluir doença do trato superior. Confirmada a lesão, a RTU-V é simultaneamente diagnóstica, de estadiamento e terapêutica. Dois pontos determinam a qualidade do ato: a peça tem de conter músculo detrusor para permitir afirmar ausência de invasão, e a ressecção deve ser completa. Se faltar detrusor (exceto em TaG1/baixo grau e no CIS primário), se a ressecção for incompleta ou perante T1, impõe-se segunda RTU-V em 2 a 6 semanas. A cistoscopia com luz azul aumenta a deteção de CIS.

Próstata. A avaliação parte do PSA e do toque retal. Antes de biopsar, a RM multiparamétrica é hoje o passo padrão: se PI-RADS ≥3 combina-se biopsia dirigida e sistemática; se a RM for negativa e a suspeita clínica baixa (por exemplo densidade de PSA reduzida), pode omitir-se a biopsia por decisão partilhada. A via transperineal é preferida à transretal pelo menor risco infecioso. O resultado traduz-se em grau ISUP e em grupo de risco, que com a idade e a esperança de vida orientam entre vigilância ativa, prostatectomia radical e radioterapia.

Testículo. Massa indolor, dura, que não transilumina. A ecografia escrotal com sonda de alta frequência confirma. Os marcadores AFP, beta-hCG e LDH colhem-se antes e depois da orquidectomia, para estadiamento e cinética. AFP elevada exclui seminoma puro. O diagnóstico é feito pela orquidectomia radical inguinal com laqueação alta do cordão; biopsia escrotal ou orquidectomia transescrotal são erros a evitar.

Não existe rastreio populacional organizado para o cancro do rim, da bexiga ou do testículo. A prevenção nestes três tumores é essencialmente primária e assenta na modificação de exposições.

Cessação tabágica é a medida isolada com maior impacto. O tabaco é o principal fator de risco modificável tanto do carcinoma urotelial (responsável por cerca de metade dos casos em homens) como do carcinoma de células renais. O risco decresce progressivamente após a cessação, embora não regresse ao do não fumador durante muitos anos, o que reforça a importância de aconselhar a paragem mesmo em doentes já tratados: continuar a fumar após uma RTU-V associa-se a mais recidivas. A exposição ocupacional a aminas aromáticas (indústria de corantes, borracha, couro, pintura, alumínio) justifica vigilância clínica em trabalhadores expostos e valorização de qualquer hematúria. Outros alvos modificáveis do CCR são a obesidade, a hipertensão arterial e a doença renal crónica terminal com quistos adquiridos, que exige vigilância imagiológica própria.

Testículo. O autoexame testicular é aconselhado a homens jovens, sobretudo com fatores de risco, como método de deteção precoce; não existe evidência de que um programa formal de rastreio reduza mortalidade, até porque a doença já tem prognóstico muito favorável. O fator de risco melhor estabelecido é a criptorquidia: a orquidopexia realizada precocemente na infância reduz o risco e, sobretudo, torna a gónada palpável e vigiável. Antecedentes de tumor contralateral, atrofia testicular e história familiar aumentam o risco.

Próstata. O rastreio é o único com discussão formal e obedece à lógica da decisão partilhada e informada. As guidelines EAU 2026 desaconselham o doseamento sistemático de PSA não informado e recomendam uma estratégia adaptada ao risco individual, oferecida a homens com esperança de vida de pelo menos 15 anos, tipicamente a partir dos 50 anos; aos 45 anos em homens com história familiar ou ascendência africana; e a partir dos 40 anos nos portadores de variantes patogénicas de BRCA2. A conversa tem de incluir o benefício em mortalidade específica e os danos: falsos positivos, complicações da biopsia e, sobretudo, sobrediagnóstico e sobretratamento de tumores indolentes. A Recomendação do Conselho da União Europeia de 2022 alargou o âmbito do rastreio oncológico à próstata, propondo aos Estados-Membros que avaliem programas por etapas, baseados em PSA seguido de RM, o que representa uma mudança de paradigma face à posição anterior.

Rim. A complicação funcional que domina a discussão é a perda de nefrónios. A nefrectomia radical em doentes com massas pequenas associa-se a mais doença renal crónica de novo e a maior morbilidade cardiovascular do que a nefrectomia parcial, razão pela qual as guidelines EAU 2026 mantêm a preferência pela cirurgia poupadora de nefrónios no cT1 sempre que tecnicamente exequível. As complicações específicas da parcial são a hemorragia, a fístula urinária e o pseudoaneurisma da artéria renal, tipicamente com hematúria alguns dias após a alta e resolução por embolização seletiva. O prognóstico do CCR localizado ressecado é favorável, mas a recidiva tardia, por vezes a mais de dez anos, é uma característica reconhecida deste tumor.

Bexiga. No NMIBC o problema é a recidiva, muito frequente, e a progressão para doença invasiva, sobretudo no T1 de alto grau e no CIS. As instilações de BCG provocam sintomas irritativos, cistite química e, raramente, BCGite sistémica, com febre alta e atingimento multiorgânico, exigindo suspensão e antituberculosos. A instilação de BCG está contraindicada perante algaliação traumática, hematúria macroscópica, infeção urinária sintomática ou imunossupressão, e não deve iniciar-se antes de 2 semanas após a RTU-V: é a passagem de BCG para a circulação através de urotélio lesado que origina a disseminação hematogénea, pelo que nestes casos a instilação se adia. A RTU-V comporta risco de perfuração vesical e de síndrome de reabsorção com irrigação hipotónica. Na doença músculo-invasiva, a cistectomia radical é uma cirurgia de morbilidade elevada: íleus, infeção, complicações da derivação urinária, acidose metabólica hiperclorémica e défice de vitamina B12 nas derivações com íleon, estenoses ureteroentéricas, cálculos e, na neobexiga, incontinência noturna e necessidade de autoalgaliação.

Próstata. As complicações que mais pesam na preferência do doente são a incontinência urinária de esforço e a disfunção erétil, mais precoces e marcadas após prostatectomia radical, e a toxicidade retal e vesical tardia com radioterapia, que tende a ter função erétil melhor a curto prazo e pior com o tempo. A privação androgénica adiciona afrontamentos, sarcopenia, perda de densidade óssea e alterações metabólicas. A vigilância ativa evita ou adia estes danos, ao preço de biopsias repetidas e de ansiedade.

Testículo. O prognóstico é excelente, com sobrevivências elevadas mesmo em doença metastizada. Predominam por isso as sequelas do tratamento: infertilidade, hipogonadismo, ejaculação retrógrada após linfadenectomia retroperitoneal sem preservação nervosa, neuro e ototoxicidade da cisplatina, toxicidade pulmonar da bleomicina e risco aumentado de segundos tumores e de doença cardiovascular a longo prazo, o que justifica seguimento prolongado.

Orientação terapêutica cirúrgica, em síntese.

Rim cT1: nefrectomia parcial sempre que tecnicamente possível, por qualquer via. Nefrectomia radical reserva-se para tumores grandes, centrais ou com anatomia desfavorável. No idoso frágil ou comórbido com massa renal pequena, a vigilância ativa é opção legítima, precedida de biopsia; a ablação térmica é alternativa em lesões pequenas em doentes não candidatos a cirurgia. A adrenalectomia ipsilateral não é sistemática e a linfadenectomia alargada não traz benefício de sobrevivência na doença localizada.
NMIBC: a EAU estratifica em quatro grupos (baixo, intermédio, alto e muito alto risco). Após RTU-V completa, instilação única precoce de quimioterapia intravesical no baixo risco; no risco intermédio, BCG em dose plena durante 1 ano ou quimioterapia intravesical até 1 ano; BCG com manutenção por um a três anos no alto risco. No muito alto risco, deve discutir-se a cistectomia radical como alternativa ao BCG com manutenção. No doente BCG-unresponsive (doença de alto grau persistente ou recidivante após BCG adequado), a cistectomia radical é o tratamento de eleição; quando o doente a recusa ou não é candidato, a EAU 2026 reconhece opções de preservação vesical (sistema intravesical de gemcitabina/TAR-200, nadofaragene firadenovec, N-803 com BCG, pembrolizumab), com vigilância estreita. Vigilância cistoscópica seriada, com citologia no alto risco, vitalícia no alto risco e podendo cessar aos 5 anos sem recidiva no baixo risco.
MIBC: cistectomia radical com linfadenectomia pélvica e derivação urinária (conduto ileal, neobexiga ortotópica ou derivação cutânea continente), habitualmente após quimioterapia neoadjuvante baseada em cisplatina (ddMVAC ou gemcitabina-cisplatina), hoje associada a durvalumab perioperatório no doente elegível para cisplatina (EAU 2026). O doente inelegível para cisplatina não deve receber carboplatina neoadjuvante (sem benefício de sobrevivência demonstrado), seguindo diretamente para cistectomia radical. A trimodalidade com RTU-V máxima seguida de quimiorradioterapia é alternativa de preservação vesical em doentes selecionados.
Próstata: vigilância ativa no baixo risco e em casos selecionados de ISUP 2; prostatectomia radical ou radioterapia no risco intermédio e alto, com privação androgénica associada à radioterapia, de curta duração (4 a 6 meses) no risco intermédio desfavorável e de longa duração (2 a 3 anos) no alto risco. A escolha é uma decisão partilhada, dominada pela esperança de vida e pela tolerância do doente à incontinência e à disfunção erétil.
Testículo: orquidectomia radical inguinal, com criopreservação de esperma oferecida antes de qualquer tratamento. Depois, conforme histologia e estádio, vigilância, quimioterapia baseada em platina ou linfadenectomia retroperitoneal.

Cenários particulares. Na massa renal em rim único, em tumores bilaterais ou na doença de von Hippel-Lindau, a cirurgia poupadora de nefrónios é imperativa, mesmo tecnicamente exigente. O trombo tumoral da veia cava pode exigir abordagem multidisciplinar com cirurgia cardiotorácica. A varicocele esquerda de novo no adulto ou a varicocele que não colapsa em decúbito obriga a excluir massa retroperitoneal ou renal. Um doente jovem com massa abdominal e marcadores elevados deve ser tratado como tumor germinativo até prova em contrário, mesmo sem tumor testicular palpável, na hipótese de tumor extragonadal ou de primário regressivo (burned-out). Na próstata do doente muito idoso, o tratamento diferido pode ser preferível quando os riscos competitivos superam o risco oncológico. O carcinoma urotelial do trato superior trata-se classicamente por nefroureterectomia radical com excisão do cufo vesical, seguida de instilação vesical única de quimioterapia no pós-operatório para reduzir a recidiva vesical, mas admite abordagem conservadora em doença de baixo risco, rim único ou insuficiência renal.

Referências

Bex A, Abu-Ghanem Y, Albiges L, et al. European Association of Urology Guidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2025 Update. Eur Urol. 2025;87(6):683-696. Edição vigente: EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma. Arnhem: EAU Guidelines Office; 2026.
Gontero P, Birtle A, Capoun O, et al. EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and Carcinoma in Situ). Arnhem: EAU Guidelines Office; 2026.
Alfred Witjes J, Bruins HM, Carrión A, et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. Arnhem: EAU Guidelines Office; 2026.
Cornford P, van den Bergh RCN, Briers E, et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Arnhem: EAU Guidelines Office; 2026.
Patrikidou A, Cazzaniga W, Berney D, et al. European Association of Urology Guidelines on Testicular Cancer: Summary of the 2026 Guidelines. Eur Urol. 2026 (publicação online 27 de abril de 2026). PMID 42049597.
Rouprêt M, Seisen T, Birtle AJ, et al. EAU Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma. Arnhem: EAU Guidelines Office; 2026.
Council Recommendation of 9 December 2022 on strengthening prevention through early detection: a new EU approach on cancer screening. Official Journal of the European Union, C 473, 13.12.2022.
Motzer RJ, Jonasch E, Agarwal N, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Kidney Cancer. Version 1.2026. National Comprehensive Cancer Network; 2026. Acedido em 18 de julho de 2026.

21 perguntas sobre Neoplasias do rim, urotélio, bexiga, próstata e testículo

Ler consolida, treinar é o que fixa. Cada pergunta tem justificação alínea a alínea, no formato da Prova Nacional de Acesso.

Criar conta e treinar