Litíase urinária, hematúria

Laboratório

• O sedimento mostra habitualmente eritrócitos e leucócitos e, por vezes, cristais. A ausência de hematúria não exclui o cálculo, sobretudo quando a obstrução é completa.
• Em todos: creatinina, ácido úrico, cálcio, sódio, potássio, hemograma e proteína C reativa; tempos de coagulação se houver intervenção; urocultura se houver suspeita de infeção.
• pH urinário abaixo de 5,5 sugere ácido úrico.

Imagem

• Imagem imediata se houver febre, rim único ou dúvida no diagnóstico.
• A TC vê os cálculos de ácido úrico, radiotransparentes na radiografia, mas não os de indinavir. Densidade baixa em unidades Hounsfield sugere ácido úrico, e a TC de dupla energia distingue-o do cálcio.

Análise do cálculo

• Faz-se em todos os primeiros episódios, por espectroscopia de infravermelhos ou difração de raios X, e repete-se na recorrência sob tratamento, na recorrência precoce e na tardia. O doente filtra a urina para recuperar o cálculo.

Diagnóstico diferencial

• Outros: aneurisma da aorta abdominal, gravidez ectópica e outras causas ginecológicas, úlcera duodenal, herpes zóster, dor musculoesquelética, e obstrução do ureter por coágulo ou por papila necrosada.

Para todos os que já tiveram um cálculo

• Numa comparação aleatorizada em homens com hipercalciúria e cálculos de oxalato de cálcio recorrentes, a dieta com 1200 mg de cálcio e pouco sal e proteína animal reduziu os cálculos em relação a uma dieta com 400 mg de cálcio.
• Suplementos de cálcio só na hiperoxalúria entérica, e às refeições.

Avaliação metabólica

• Básica em todos: análise do cálculo, sangue (creatinina, cálcio, ácido úrico) e urina.
• Específica nos de alto risco: duas colheitas de urina de 24 horas com a dieta habitual (volume, pH, cálcio, oxalato, citrato, ácido úrico, sódio, potássio, fósforo, creatinina), fora da fase aguda.

Tratamento dirigido

• Tiazidas: os ensaios mais antigos mostraram cerca de metade menos recorrências no oxalato de cálcio. O ensaio aleatorizado mais recente, com hidroclorotiazida a 12,5, 25 e 50 mg em doentes de alto risco, não mostrou diferença substancial em relação ao placebo; mostrou uma relação dose-resposta, não tinha poder para a comparação com placebo e incluiu doentes com calciúria abaixo do limiar em que se trata. A indicação mantém-se para a hipercalciúria documentada.
• Vigiar a hipocaliemia com tiazida, porque baixa o citrato urinário. A hidroclorotiazida aumenta o risco de cancro de pele não melanoma, pelo que se vigia a pele e se repensa a indicação em quem já o teve.
• No cálculo de fosfato de cálcio, a alcalinização sobe o pH e pode aumentar o risco: vigia-se o pH urinário.

Analgesia

• Anti-inflamatório não esteroide em primeira linha (diclofenac, ibuprofeno, cetorolac); o metamizol e o paracetamol também são eficazes. Os anti-inflamatórios aliviam mais do que os opioides e dão menos vómitos.
• Ponderar o risco cardiovascular (o diclofenac e o ibuprofeno aumentam os eventos coronários) e a função renal: usar a menor dose eficaz durante o menor tempo.
• Opioide em segunda linha (tramadol, hidromorfona) ou cetamina; evitar a petidina, que dá mais vómitos. Os antiespasmódicos nada acrescentam.
• Manter a euvolemia: forçar líquidos não acelera a expulsão.
• Dor que a analgesia não controla: drenagem ou remoção do cálculo por ureterorrenoscopia.
• Enquanto se espera a expulsão, diclofenac 100 a 150 mg por dia durante 3 a 10 dias reduz as recidivas da dor.

Obstrução com infeção ou anúria

• É uma emergência urológica: drenagem urgente do sistema excretor, por cateter ureteral duplo J ou nefrostomia percutânea, que são igualmente eficazes. A nefrostomia prolonga o internamento; o duplo J incomoda mais o doente.
• Urocultura e hemoculturas e antibiótico de imediato, ajustado depois ao antibiograma; cuidados intensivos se necessário.
• O tratamento definitivo do cálculo adia-se até a infeção estar resolvida com um curso completo de antibiótico.

Cálculo ureteral: esperar ou remover

• Sem complicações, observa-se com reavaliações periódicas. A expulsão espontânea é de cerca de 75% abaixo de 5 mm e de 89% se, além disso, estiver no ureter distal, em cerca de 17 dias em média.
• Terapêutica expulsiva com alfabloqueante nos ureterais distais de 5 a 10 mm, em doentes informados sem indicação para remoção. É um uso fora da indicação aprovada. Há efeito de classe, e a silodosina parece mais eficaz do que a tansulosina. Suspende-se se surgir infeção, dor refratária ou agravamento da função renal.
• Remove-se o cálculo quando é pouco provável que saia (os que não saem em 4 a 6 semanas, por exemplo), quando a dor persiste apesar da analgesia, quando a obstrução persiste e na insuficiência renal (lesão renal aguda, obstrução bilateral ou rim único).

• A ureterorrenoscopia, com laser de hólmio, deixa o doente livre de cálculo mais vezes numa só intervenção, com mais complicações; a litotrícia extracorporal é menos invasiva. Na obesidade mórbida, ureterorrenoscopia.

Cálculo renal

• Remove-se se crescer, obstruir, infetar ou doer, no doente de alto risco e por preferência ou profissão do doente. O cálculo assintomático do cálice inferior abaixo de 10 mm pode ser vigiado anualmente; intervém-se se crescer acima de 5 mm.

• A litotrícia fragmenta pior os cálculos com densidade acima de 1000 unidades Hounsfield, os de oxalato de cálcio mono-hidratado, de brushite e de cistina, e os do polo inferior, onde os fragmentos ficam retidos.
• Contraindicações da litotrícia extracorporal: gravidez, coagulopatia não corrigida, infeção urinária não controlada, malformação esquelética grave ou obesidade grave, aneurisma arterial junto ao cálculo e obstrução distal ao cálculo.

Dissolução do ácido úrico

• O ácido úrico dissolve-se por via oral: citrato alcalino ou bicarbonato de sódio, com pH urinário de 7,0 a 7,2, que o doente mede em casa com tira-teste. Dissolução completa ou parcial em cerca de 80%.
• Um pH mais alto dissolve mais depressa mas favorece o fosfato de cálcio.
• Cálculo de ácido úrico no ureter: alcalinização associada a tansulosina; com obstrução, drenar também.

Primeiro passo

• Confirmar no sedimento, procurar e tratar as causas benignas (infeção, menstruação, lesões genitais, atrofia vaginal, prolapso, litíase, próstata) e repetir a análise depois do tratamento.
• História de tabaco e de exposição profissional, exame objetivo, pressão arterial e creatinina.
• Sinais de origem glomerular (eritrócitos dismórficos, cilindros eritrocitários, proteinúria, hipertensão, subida da creatinina): nefrologia, e não estudo urológico invasivo.

Hematúria macroscópica

• Sem causa benigna evidente: cistoscopia e uro-TC (TC com fase excretora); uro-RM se o contraste iodado não for possível.

Hematúria microscópica: risco de neoplasia

Estratificação da AUA (associação americana de urologia) e da SUFU (sociedade de urodinâmica, medicina pélvica feminina e reconstrução urogenital), de 2020, com a emenda de 2025:

• Basta um critério para subir de grupo.
• Na mulher, a idade sozinha nunca dá risco alto: com 60 anos ou mais é risco intermédio, e só passa a alto com outro critério de alto risco. É a mudança de 2025, porque o risco de neoplasia é menor na mulher.

• A citologia é sensível no carcinoma de alto grau e no carcinoma in situ, mas falha a maioria dos de baixo grau.

• Não há rastreio populacional da hematúria nem do carcinoma da bexiga na população assintomática.
• Deixar de fumar é a medida que mais reduz o risco de carcinoma urotelial.
• Na exposição profissional a aminas aromáticas, qualquer hematúria investiga-se.

• O tratamento é o da causa: antibiótico na infeção, abordagem do cálculo, resseção transuretral no tumor da bexiga, referenciação à nefrologia na doença glomerular.
• Hematúria macroscópica com coágulos e retenção urinária: algaliação com sonda de três vias de grande calibre e irrigação vesical contínua, sempre por gravidade, porque a pressão pode romper a bexiga se a saída estiver obstruída.
• Corrige-se a coagulopatia e, depois de estabilizado, investiga-se com cistoscopia e uro-TC.