Litíase urinária, hematúria

Cólica renal. Dor lombar de início súbito e intensidade máxima em minutos, em cólica, com irradiação ao longo do trajeto ureteral para a fossa ilíaca, região inguinal e genitais externos (grande lábio ou testículo). O doente apresenta agitação psicomotora, não encontra posição de alívio e roda no leito, ao contrário do doente com irritação peritoneal, que permanece imóvel. Acompanha-se de náuseas, vómitos e sudorese por estimulação vagal. Cálculos justavesicais ou intramurais provocam síndrome irritativa vesical (polaquiúria, urgência, disúria), que pode mimetizar cistite. Ao exame, a punho-percussão lombar é dolorosa; a ausência de febre é a regra na cólica não complicada.

Urina. O sedimento mostra hematúria microscópica em cerca de 80 a 90% dos casos, mas a sua ausência não exclui litíase, sobretudo na obstrução completa. Devem medir-se o pH urinário (pH persistentemente inferior a 5,5 sugere ácido úrico; superior a 7,0 sugere estruvite ou fosfato de cálcio) e realizar-se urocultura. Analiticamente: hemograma, PCR, creatinina, ionograma, cálcio e ácido úrico séricos.

Imagem. O exame de eleição na suspeita de cólica renal é a TC do aparelho urinário sem contraste, de baixa dose, que deteta praticamente todos os tipos de cálculo (incluindo os de ácido úrico, radiotransparentes na radiografia), define localização, dimensão e densidade em unidades Hounsfield, e identifica sinais indiretos de obstrução (dilatação pielocalicial, infiltração da gordura peri-renal) além de diagnósticos alternativos, como aneurisma da aorta abdominal ou apendicite. A ecografia reno-vesical é o exame de primeira linha na grávida e na criança, e útil como triagem inicial noutros contextos, sendo sensível para hidronefrose mas pouco sensível para cálculos ureterais médios. A radiografia simples reno-vesical tem sobretudo valor no seguimento de cálculos previamente documentados como radiopacos. A urografia por TC com contraste reserva-se para o estudo do urotélio.

Diagnóstico diferencial: pielonefrite aguda, aneurisma da aorta abdominal em rotura ou fissuração (obrigatório considerar acima dos 50 anos com primeira cólica), torção testicular, apendicite, diverticulite, gravidez ectópica, enfarte renal e patologia músculo-esquelética.

Hematúria. Perante hematúria macroscópica indolor no adulto, a prioridade é excluir neoplasia urotelial, com cistoscopia e imagem do aparelho urinário superior (uro-TC multifásica). Na hematúria microscópica, a avaliação inicial deve incluir medição da pressão arterial, doseamento da creatinina sérica e colheita de história tabágica (emenda AUA/SUFU de 2025), e a orientação é estratificada por risco, com cortes etários distintos por sexo: mulher com menos de 60 anos e homem com menos de 40 anos, sem outros fatores, correspondem a risco baixo/negligenciável; mulher com 60 ou mais anos e homem dos 40 aos 59 anos, a risco intermédio; homem com 60 ou mais anos, a risco alto. Na mulher, a idade isolada não classifica em risco alto, que exige pelo menos um outro critério (tabagismo importante, hematúria macroscópica prévia, exposição ocupacional a aminas aromáticas, número elevado de eritrócitos). A conduta é: risco baixo/negligenciável, repetir análise sumária de urina em cerca de seis meses; risco intermédio, cistoscopia e ecografia renovesical (em alternativa, no doente devidamente informado que pretenda evitar a cistoscopia, citologia urinária ou marcadores urinários validados associados a ecografia renovesical, com repetição do sumário de urina em 12 meses e cistoscopia se a hematúria persistir); risco alto, cistoscopia e uro-TC multifásica. Sinais de origem glomerular obrigam a referenciação a nefrologia e não a estudo urológico invasivo.

A prevenção assenta em duas camadas: medidas gerais para todos os formadores de cálculos e medidas dirigidas após estudo metabólico nos doentes de alto risco.

Medidas gerais (todos os doentes).

• Ingestão hídrica abundante, com o objetivo de um débito urinário superior a 2 a 2,5 L por dia, distribuída ao longo do dia e incluindo a noite; a densidade urinária inferior a 1,010 serve de indicador prático de adesão.
• Ingestão normal de cálcio (cerca de 1000 a 1200 mg/dia, preferencialmente às refeições). A restrição de cálcio é contraproducente porque aumenta a absorção intestinal de oxalato e o risco de recorrência, além de comprometer a massa óssea.
• Restrição de sódio (o sódio aumenta a calciúria) e moderação da proteína animal (aumenta a carga ácida, a calciúria e a uricosúria e reduz o citrato).
• Redução de alimentos ricos em oxalato (espinafres, ruibarbo, frutos secos, chocolate, chá preto) nos hiperoxalúricos, e controlo ponderal e da síndrome metabólica.

Estudo metabólico dirigido. Justifica-se nos doentes de alto risco de recorrência: litíase recorrente ou múltipla, início na infância ou juventude, rim único, doença renal crónica, cálculos de estruvite, cistina ou ácido úrico, nefrocalcinose, doença inflamatória intestinal ou cirurgia bariátrica malabsortiva, hiperparatiroidismo, acidose tubular renal distal e história familiar. Inclui análise da composição do cálculo (peça-chave e frequentemente subvalorizada), urina de 24 horas (volume, cálcio, oxalato, citrato, ácido úrico, sódio, creatinina) e doseamentos séricos, incluindo cálcio corrigido e PTH quando há hipercalcemia.

Terapêutica preventiva específica.

• Hipercalciúria: diurético tiazídico, associado a redução de sódio. Nota importante: o ensaio NOSTONE (NEJM, 2023) não demonstrou benefício da hidroclorotiazida sobre placebo na prevenção da recorrência numa população não selecionada por hipercalciúria, pelo que o benefício deve ser individualizado e reservado sobretudo a doentes com hipercalciúria documentada. Vigiar hipocaliemia, que agrava a hipocitratúria.
• Hipocitratúria e cálculos de cálcio recorrentes: citrato de potássio.
• Ácido úrico: alcalinização urinária com citrato de potássio, com alvo de pH 6,2 a 6,8 na prevenção (na dissolução de cálculo já formado o alvo é 7,0 a 7,2), e alopurinol se hiperuricemia ou hiperuricosúria.
• Cistinúria: hiper-hidratação intensa, alcalinização e, se insuficiente, tiopronina.
• Estruvite: remoção completa do cálculo e erradicação da infeção.

O citrato de potássio exige vigilância do potássio sérico e da função renal: deve ser usado com precaução, ou substituído por alcalinizante à base de bicarbonato de sódio, na doença renal crónica e nos doentes medicados com IECA, ARA, antagonistas da aldosterona ou AINE, pelo risco de hipercaliemia.

Rastreio. Não existe recomendação de rastreio populacional de litíase nem de rastreio de hematúria assintomática na população geral, incluindo em fumadores, dada a baixa rentabilidade e o risco de sobrediagnóstico e de investigação invasiva desnecessária.

Controlo sintomático. Os AINE são a primeira linha analgésica e são, em geral, mais eficazes que os opioides na cólica renal, com menos náuseas e vómitos (ensaio SURE, Lancet 2016: o diclofenac intramuscular foi superior à morfina na redução de pelo menos 50% da dor aos 30 minutos, OR 1,35 (IC95% 1,05-1,73); o paracetamol endovenoso mostrou apenas tendência favorável, sem significância estatística face à morfina, OR 1,26 (IC95% 0,99-1,62), e não diferiu do diclofenac; ambos tiveram menos efeitos adversos do que a morfina). Além do efeito analgésico, reduzem o edema ureteral e a pressão intraluminal. Devem ser evitados na lesão renal aguda, na doença renal crónica avançada, na desidratação e no doente com risco hemorrágico. O metamizol e o paracetamol são alternativas; os opioides ficam para a dor refratária ou quando os AINE estão contraindicados. Associar antiemético. A hiper-hidratação forçada não acelera a expulsão e não está recomendada.

Terapêutica conservadora e expulsiva. Cálculos inferiores a 5 mm expulsam-se espontaneamente na maioria dos casos e podem ser vigiados, com analgesia, filtração da urina e reavaliação. Nos cálculos ureterais distais entre 5 e 10 mm passíveis de abordagem conservadora, a terapêutica médica expulsiva com alfa-bloqueante (tamsulosina ou silodosina) aumenta a probabilidade de expulsão e reduz o tempo até à eliminação (EAU 2026), embora com evidência heterogénea. Reavaliar habitualmente em 2 a 4 semanas; não prolongar a observação para lá de cerca de 4 a 6 semanas pelo risco de lesão renal por obstrução persistente.

Urgência: obstrução com infeção. O cálculo obstrutivo associado a febre, calafrios, leucocitose ou sinais de sépsis constitui pionefrose/urossépsis e é uma emergência urológica. A abordagem é drenagem imediata do sistema coletor, por cateter ureteral duplo J ou nefrostomia percutânea, associada a antibioterapia empírica de largo espetro e hemoculturas e urocultura antes do antibiótico. O tratamento definitivo do cálculo é adiado para depois da resolução do quadro infecioso; tentar fragmentá-lo na fase aguda agrava a bacteriemia. Outras indicações de drenagem urgente: rim único ou obstrução bilateral, lesão renal aguda e dor refratária ou vómitos incoercíveis.

Tratamento cirúrgico eletivo. A escolha depende de dimensão, localização, composição, anatomia e comorbilidades:

• Litotrícia extracorporal por ondas de choque (LEOC): opção nos cálculos renais de menor dimensão e em cálculos ureterais proximais selecionados. A AUA 2026 recomenda não a oferecer em primeira linha nos cálculos do polo inferior superiores a 1 cm, nem nos cálculos fora do polo inferior superiores a 2 cm. Contraindicada na gravidez, coagulopatia não corrigida, infeção urinária ativa, aneurisma da aorta e obstrução distal ao cálculo.
• Ureterorrenoscopia (semirrígida ou flexível) com laser de hólmio: primeira escolha na maioria dos cálculos ureterais, sobretudo distais, e opção eficaz nos cálculos renais até cerca de 20 mm; nos cálculos renais de 1 a 2 cm a mini-NLPC, quando disponível, pode ser preferida à ureterorrenoscopia por maior taxa de doente livre de cálculo (AUA 2026).
• Nefrolitotomia percutânea (NLPC): indicada nos cálculos renais superiores a 20 mm e nos coraliformes, onde o objetivo é a remoção completa da massa litiásica.

Cálculos de ácido úrico confirmados podem ser tratados com dissolução química por alcalinização (citrato de potássio ou bicarbonato), com alvo de pH urinário 7,0 a 7,2, monitorizado pelo próprio doente com tira-teste e ajuste da dose do alcalinizante; um pH mais elevado é mais eficaz na dissolução, mas favorece a precipitação de fosfato de cálcio, pelo que não deve ultrapassar cerca de 7,4. Este alvo é o da dissolução do cálculo já formado e não se confunde com o da metafilaxia (pH 6,2 a 6,8). Associa-se hidratação e alopurinol.

Hematúria macroscópica com coágulos e retenção: algaliar com sonda de três vias, lavagem vesical e irrigação contínua, corrigir a coagulopatia e investigar depois com cistoscopia e uro-TC.