Hiperplasia benigna da próstata

Envelhecimento e androgénios

• A hiperplasia precisa de duas condições: envelhecimento e androgénios.
• A testosterona é convertida em di-hidrotestosterona pela 5-alfa-redutase, e é a di-hidrotestosterona que sustenta o crescimento da próstata.
• Há duas isoenzimas: a tipo 1, sobretudo na pele e no fígado, e a tipo 2, sobretudo na próstata. A finasterida inibe só a tipo 2; a dutasterida inibe as duas.
• Por isso a di-hidrotestosterona sérica desce cerca de 70% com finasterida e 95% com dutasterida, mas dentro da próstata a descida é semelhante com as duas, de 85 a 90%.
• Os inibidores da 5-alfa-redutase provocam apoptose das células epiteliais, e é assim que a próstata encolhe.

Componente estático e componente dinâmico

• No adenoma predomina o estroma. Nos adenomas de homens com sintomas, a razão entre estroma e epitélio foi de cerca de 4,6, contra 2,7 nos de homens sem sintomas: a composição do tecido pesa, e não só o volume.
• O alfabloqueante tem pouco efeito na resistência uretral medida, e a melhoria dos sintomas correlaciona-se mal com a obstrução: parte do efeito passa por recetores alfa-1 fora da próstata, na bexiga e na medula.

A bexiga

• Os sintomas não são só efeito de massa: resultam do aumento da próstata somado à disfunção do detrusor que acompanha a idade.
• A hiperatividade do detrusor existe em 61% dos homens com sintomas atribuídos a obstrução, e associa-se ao grau de obstrução e à idade. É a base dos sintomas de armazenamento.
• O detrusor hipoativo existe em 11 a 40% dos homens com sintomas e dá queixas de esvaziamento iguais às da obstrução. A contractilidade não parece piorar com a obstrução prolongada, e desobstruir não a recupera.
• A obstrução crónica deixa marcas na bexiga, como a trabeculação da parede e os divertículos.

A avaliação tem dois objetivos: encontrar as outras causas de sintomas e definir o perfil do doente, incluindo o risco de progressão.

Em todos os homens

• O score internacional de sintomas prostáticos (IPSS) tem 8 perguntas: 7 de sintomas, cotadas de 0 a 5, e 1 de qualidade de vida. O total classifica-se em assintomático (0), ligeiro (1 a 7), moderado (8 a 19) e grave (20 a 35). Não avalia a incontinência nem os sintomas pós-miccionais.
• O toque retal correlaciona-se mal com o volume real e subestima-o, tanto mais quanto maior a próstata, sobretudo acima de 30 mL. Cerca de 20 a 25% dos homens com toque retal anormal têm carcinoma.
• O resíduo pós-miccional elevado pode ser obstrução ou detrusor hipoativo. Não há limiar validado para decidir o tratamento; um resíduo alto não impede a vigilância nem os fármacos, mas prevê pior resposta, e a sua subida ao longo do tempo sinaliza risco de retenção.

Antigénio específico da próstata

• Doseia-se o antigénio específico da próstata (PSA, do inglês prostate-specific antigen) quando o diagnóstico de carcinoma mudar a conduta ou quando ajudar a decidir o tratamento, depois de explicar ao doente o que um valor alto implica.
• Serve também de substituto do volume: valores acima de 1,6, 2,0 e 2,3 ng/mL indicam uma próstata acima de 40 mL em homens na casa dos 50, 60 e 70 anos, respetivamente.
• Prediz o crescimento da próstata, a retenção urinária aguda e a necessidade de cirurgia.
• Sob inibidor da 5-alfa-redutase o valor medido tem de ser corrigido antes de se interpretar.

Fluxometria e diário miccional

• Fluxometria: antes de qualquer tratamento, farmacológico ou invasivo. É fiável com volumes urinados acima de 150 mL e deve repetir-se se o volume for menor ou o traçado anómalo.
• Um fluxo máximo abaixo de 10 mL/s tem especificidade de 70% e sensibilidade de 47% para obstrução. Um fluxo baixo pode ser obstrução, detrusor hipoativo ou bexiga pouco cheia; a fluxometria não os distingue.
• Diário miccional durante pelo menos 3 dias, sobretudo na noctúria. Define poliúria noturna uma produção noturna acima de 20% da diurese de 24 horas no jovem ou de 33% depois dos 65 anos, e poliúria de 24 horas uma diurese acima de 40 mL/kg.

Exames seletivos

• Função renal (creatinina ou taxa de filtração glomerular estimada): se houver suspeita de lesão renal, hidronefrose, ou antes de cirurgia.
• Ecografia do aparelho urinário superior: útil com resíduo grande, hematúria ou antecedentes de litíase.
• Imagem da próstata (ecografia suprapúbica ou, mais exata, transretal): obrigatória antes de cirurgia, porque o volume e o lobo médio escolhem a técnica; antes de um fármaco, quando ajudar a escolhê-lo.
• Uretrocistoscopia: hematúria, suspeita de estenose da uretra, antecedentes de tumor da bexiga, ou para ver o lobo médio antes de uma técnica em que ele conte.
• Estudo urodinâmico (pressão-fluxo): é o único exame que distingue obstrução de detrusor hipoativo, e nenhum exame não invasivo o substitui. Não é de rotina. Faz-se antes de tratamento invasivo quando houve falência de um tratamento invasivo prévio, quando o doente não consegue urinar mais de 150 mL, quando o fluxo máximo é superior a 10 mL/s, e em homens com menos de 50 ou mais de 80 anos. Com fluxo máximo abaixo de 10 mL/s a obstrução é provável e o estudo não é necessário. A doença neurológica, incluindo a cirurgia pélvica radical prévia, segue outro circuito.

Diagnóstico diferencial

A escolha depende do incómodo, do tipo de sintomas que predomina, do volume da próstata, do risco de progressão e do que o doente espera em rapidez, eficácia e efeitos adversos. A guideline europeia de 2026 escolhe pelo perfil do doente, e não por degraus fixos: um homem com sintomas de armazenamento, um com próstata grande e um com poliúria noturna seguem caminhos diferentes desde o início.

Vigilância e medidas comportamentais

• Indicadas nos sintomas ligeiros ou moderados pouco incomodativos, sem complicações; as medidas acompanham também qualquer outro tratamento.
• Explicar a doença e tranquilizar sobre o carcinoma; reduzir a ingestão de líquidos nas alturas em que a frequência mais incomoda, sobretudo à noite; moderar a cafeína e o álcool; urinar com calma e em dupla micção; espremer a uretra para o gotejamento pós-miccional; treino vesical para a urgência; rever os fármacos e a hora a que se tomam, sobretudo os diuréticos; tratar a obstipação.
• A autogestão reduz os sintomas de forma semelhante a um fármaco às 6 a 12 semanas.

Alfabloqueantes

• Primeira linha farmacológica nos sintomas moderados a graves. Tansulosina, silodosina, alfuzosina, doxazosina e terazosina têm eficácia semelhante.
• O efeito começa em horas a dias e completa-se em semanas. Reduzem o IPSS em 30 a 40% e aumentam o fluxo máximo em 20 a 25%, com efeito mantido durante anos.
• Não reduzem o volume nem previnem a retenção aguda nem a cirurgia. Ajudam, porém, a resolver a retenção aguda.
• Adversos: astenia, tonturas e hipotensão ortostática, mais com doxazosina e terazosina, menos com alfuzosina e tansulosina, e com silodosina semelhantes ao placebo. Ejaculação anómala, por diminuição ou ausência de líquido seminal, mais frequente com tansulosina e silodosina. Não afetam a libido nem a ereção.

Inibidores da 5-alfa-redutase

• Finasterida e dutasterida, nos sintomas moderados a graves com risco de progressão, por exemplo próstata acima de 40 mL. Abaixo desse volume a finasterida pode não ser melhor do que o placebo.
• Efeito clínico só ao fim de pelo menos 6 meses. Ao fim de 2 a 4 anos reduzem o IPSS em 15 a 30% e o volume em 18 a 28%, e aumentam o fluxo máximo em 1,5 a 2,0 mL/s.
• Baixam o PSA em cerca de 50% ao fim de 6 a 12 meses: o valor medido duplica-se para se interpretar.
• Ao contrário dos alfabloqueantes, mudam a história natural: ao fim de 4 anos, a finasterida reduziu o risco relativo de retenção aguda em 57 a 68% e de cirurgia em 55 a 64% (reduções absolutas de 2 a 4% e de 3 a 7%).
• Adversos: diminuição da libido, disfunção erétil e, menos vezes, alterações da ejaculação; ginecomastia em 1 a 2%. A agência europeia do medicamento pede que quem toma finasterida pare e procure o médico se surgir humor depressivo ou ideação suicida.
• São teratogénicos para o feto masculino: mulheres grávidas ou que possam engravidar não manuseiam comprimidos partidos de finasterida nem cápsulas danificadas de dutasterida, e quem toma dutasterida não dá sangue até 6 meses depois da última dose.
• A finasterida pode reduzir a perda de sangue na cirurgia transuretral, com evidência pouco consistente.

Sintomas de armazenamento

• Antimuscarínicos (solifenacina, tolterodina, fesoterodina, oxibutinina, tróspio, entre outros): nos sintomas moderados a graves em que predomina o armazenamento. Adversos: boca seca, obstipação, dificuldade miccional, tonturas.
• Agonista beta-3 (mirabegron): nos sintomas moderados a graves de armazenamento, com menos boca seca e obstipação e maior persistência no tratamento. Contraindicado na hipertensão grave não controlada (180/110 mmHg ou mais); medir a pressão arterial antes e durante.
• Nos ensaios só entraram homens com resíduo baixo. Com resíduo pós-miccional acima de 150 mL não se usa antimuscarínico, isolado ou associado; reavalia-se o resíduo e os sintomas, e suspende-se se o jato piorar.

Tadalafil e fitoterapia

• Tadalafil 5 mg por dia: sintomas moderados a graves, com ou sem disfunção erétil. Melhora os sintomas mas quase não muda o fluxo máximo. Contraindicado com nitratos ou riociguat, enfarte há menos de 90 dias, angina instável ou hipotensão abaixo de 90/50 mmHg.
• Extrato hexânico de Serenoa repens: para o homem que quer evitar efeitos adversos sexuais, avisando que o benefício é modesto. Os extratos de marcas diferentes não são equivalentes.

Associações

• Depois de 6 a 9 meses de associação com inibidor da 5-alfa-redutase, pode tentar-se parar o alfabloqueante; quem começou com sintomas graves (IPSS acima de 20) beneficia de manter a associação mais tempo.

Noctúria

• Trata-se a causa: comportamentos (líquidos ao fim do dia), doença sistémica (insuficiência cardíaca, diabetes, insuficiência renal), perturbações do sono como a apneia obstrutiva, ou disfunção do trato urinário inferior, muitas vezes em conjunto.
• Desmopressina na poliúria noturna em homens com menos de 65 anos. Sódio no início, ao 3.º e ao 7.º dia, ao fim de 1 mês e depois periodicamente, com mais frequência acima dos 65 anos ou com risco de hiponatremia.
• O alfabloqueante é opção quando a noctúria acompanha sintomas de esvaziamento.

Cirurgia

Indicações absolutas: retenção urinária recorrente ou refratária, incontinência por transbordo, infeções urinárias de repetição, litíase vesical, divertículos vesicais, hematúria macroscópica por hiperplasia que resiste ao tratamento, e dilatação do trato urinário superior por obstrução, com ou sem insuficiência renal. Indicação relativa: alívio insuficiente dos sintomas ou do resíduo com tratamento conservador ou farmacológico.

A técnica escolhe-se pelo volume da próstata, pelas comorbilidades, pela possibilidade de anestesia e de suspender a anticoagulação, e pelo que o doente quer preservar.

• As injeções intraprostáticas não têm benefício e não se usam.
• Complicações da RTU-P: transfusão em cerca de 2,9%; síndrome de resseção transuretral em menos de 1,1% na técnica monopolar, que a bipolar elimina por usar soro fisiológico na irrigação; a longo prazo, incontinência, retenção, infeção, contratura do colo vesical, estenose da uretra, ejaculação retrógrada e disfunção erétil.
• A síndrome de resseção transuretral resulta da absorção do líquido de irrigação hipotónico: sobrecarga de volume e hiponatremia dilucional, com náuseas, vómitos, bradicardia, hipertensão, edema pulmonar e alteração do estado de consciência.