Hiperplasia benigna da próstata

O desenvolvimento da HBP exige dois pré-requisitos: envelhecimento e testículos funcionantes. Homens castrados antes da puberdade ou com defeito congénito da 5-alfa-redutase tipo 2 não desenvolvem hiperplasia, o que ancora o papel androgénico na doença.

Eixo androgénico. A testosterona difunde-se para a célula estromal prostática, onde a 5-alfa-redutase tipo 2 a converte em di-hidrotestosterona (DHT), um androgénio com afinidade cerca de 5 vezes superior para o recetor androgénico. A DHT atua de forma parácrina e autócrina, induzindo fatores de crescimento (EGF, IGF, FGF) e inibindo a apoptose, com balanço líquido favorável à proliferação. Curiosamente, os níveis séricos de testosterona decrescem com a idade enquanto a hiperplasia progride: o determinante não é a concentração sérica mas a sensibilidade tecidual e a manutenção de DHT intraprostática, para a qual contribui também a conversão periférica e o aumento relativo da razão estrogénios/androgénios, que parece sensibilizar o estroma. A isoenzima tipo 1, expressa sobretudo em fígado e pele mas também na próstata hiperplásica, explica a maior redução de DHT obtida com o inibidor dual (dutasterida) face ao inibidor seletivo do tipo 2 (finasterida).

Componente estático vs dinâmico. A obstrução resulta de duas contribuições somadas:

• Componente estático: massa de tecido hiperplásico que comprime mecanicamente a uretra prostática. Predomina o crescimento estromal (razão estroma/epitélio aumentada, cerca de 4:1 na HBP contra 2:1 na próstata normal), o que explica a componente fibromuscular.
• Componente dinâmico: tónus do músculo liso do estroma prostático, cápsula e colo vesical, mediado por recetores alfa-1-adrenérgicos, predominantemente do subtipo alfa-1A na próstata. Corresponde a uma fração relevante da resistência uretral e é o alvo dos alfa-bloqueantes, o que justifica o alívio sintomático em dias, sem qualquer alteração de volume.

Resposta vesical secundária. A obstrução crónica impõe sobrecarga pressórica ao detrusor, que responde com hipertrofia das fibras musculares lisas e deposição de colagénio. Daí resultam as trabeculações, as células e divertículos vesicais visíveis na cistoscopia. A remodelação, associada a alterações neurogénicas e a isquemia vesical intermitente durante o enchimento, gera hiperatividade do detrusor, que é a base fisiopatológica dos sintomas de armazenamento em cerca de metade dos doentes obstruídos. Esta é a razão pela qual a urgência e a frequência podem persistir após desobstrução cirúrgica e pela qual não são um bom marcador isolado de obstrução.

Com a evolução, o detrusor pode transitar de compensado para descompensado, com contractilidade insuficiente, aumento do resíduo pós-miccional, retenção urinária crónica e, em casos extremos, hidronefrose bilateral com lesão renal obstrutiva. A estase favorece ainda infeção e litíase vesical. A vascularização exuberante do tecido hiperplásico, com veias submucosas dilatadas no colo vesical, explica a hematúria macroscópica atribuível à HBP, que é sempre um diagnóstico de exclusão.

A avaliação inicial é clínica e dirigida a três perguntas: quão graves são os sintomas, qual a causa provável e existe alguma complicação ou sinal de alarme.

História clínica. Caracterizar sintomas de armazenamento e de esvaziamento, duração e incomodidade. Rever fármacos (diuréticos, anticolinérgicos, opioides, descongestionantes com simpaticomiméticos, antidepressivos tricíclicos), ingestão hídrica e de cafeína/álcool, e comorbilidades (diabetes, insuficiência cardíaca, apneia do sono, doença neurológica). Antecedentes de uretrite, algaliação, instrumentação ou traumatismo sugerem estenose uretral como alternativa.

Score IPSS. Questionário de 7 itens (0 a 5 cada), total 0 a 35, com uma oitava questão de qualidade de vida pontuada separadamente (0 a 6). Estratifica em ligeiros (0-7), moderados (8-19) e graves (20-35). Serve para quantificar a gravidade e monitorizar a resposta, não para diagnosticar HBP nem distinguir obstrução de bexiga hiperativa.

Diário miccional (idealmente 3 dias): indispensável perante noctúria ou frequência predominantes, permite identificar poliúria global e poliúria noturna, causas frequentemente não prostáticas.

Toque retal. Na HBP a próstata está tipicamente aumentada, de superfície lisa, simétrica, de consistência elástica e com sulco mediano conservado. Um nódulo duro, assimetria, irregularidade ou fixação levantam suspeita de neoplasia e obrigam a referenciação. A estimativa de volume pelo toque é grosseira e subestima próstatas grandes.

Exames complementares de primeira linha:

• Análise sumária de urina (com sedimento): obrigatória, para excluir infeção, hematúria e sugerir glicosúria.
• Creatinina sérica com estimativa de taxa de filtração glomerular: pertinente sobretudo se houver resíduo elevado, retenção ou suspeita de uropatia obstrutiva.
• PSA: discutir com o doente. Tem valor duplo, ajudando a estratificar o risco de neoplasia e servindo de substituto do volume prostático (valores mais altos associam-se a próstatas maiores e a maior risco de progressão e de retenção urinária aguda). Interpretar com cautela: a própria HBP eleva o PSA, tal como a prostatite e a infeção urinária, a retenção urinária, a algaliação ou instrumentação e a biópsia recente. Já o toque retal provoca apenas uma subida mínima, sem significado clínico, e não obriga a adiar a colheita; a influência do ciclismo é controversa e não foi replicada de forma consistente.
• Resíduo pós-miccional por ecografia: valores persistentemente elevados sinalizam esvaziamento deficiente e maior risco de progressão, mas têm grande variabilidade intraindividual e não distinguem obstrução de hipocontractilidade.
• Urofluxometria: fluxo máximo (Qmax) com volume urinado adequado. Qmax baixo é sensível mas não específico, podendo traduzir obstrução ou detrusor hipocontráctil.

Segunda linha, seletiva: ecografia reno-vesico-prostática (volume prostático, lobo mediano, hidronefrose, litíase, divertículos); estudo urodinâmico pressão-fluxo, reservado a doentes jovens, com resultados discordantes, suspeita de doença neurológica, insucesso prévio de cirurgia ou antes de intervenção invasiva em cenários ambíguos; cistoscopia perante hematúria, suspeita de estenose ou para planeamento cirúrgico; RM multiparamétrica e biópsia se a suspeita for de neoplasia.

A abordagem é individualizada e guiada pela incomodidade sintomática, pelo fenótipo dos sintomas, pelo risco de progressão e pela presença de complicações. A EAU 2026 desaconselha explicitamente um algoritmo rigidamente sequencial, encarando o trato urinário inferior como uma unidade funcional.

1. Vigilância ativa e medidas comportamentais. Indicadas nos sintomas ligeiros ou moderados pouco incomodativos, sem complicações. Incluem redução da ingestão de líquidos ao fim do dia, restrição de cafeína e álcool, dupla micção, técnica de compressão uretral para o gotejamento pós-miccional, revisão de fármacos (evitar anticolinérgicos e descongestionantes), tratamento da obstipação e reavaliação periódica.

2. Alfa-bloqueantes. Primeira linha farmacológica nos sintomas moderados a graves. Relaxam o músculo liso prostático e do colo vesical (componente dinâmico). O alívio é rápido, em dias a poucas semanas, e é independente do volume prostático, mas não reduzem o volume nem alteram a história natural (não previnem retenção nem necessidade de cirurgia). Opções: tansulosina, silodosina (mais seletivas alfa-1A), alfuzosina, doxazosina, terazosina. Efeitos adversos relevantes:

• Hipotensão ortostática e tonturas, mais marcadas com os não seletivos (doxazosina, terazosina), o que exige titulação e cuidado no idoso, no doente polimedicado e em associação com inibidores da PDE5 ou nitratos.
• Ejaculação anómala/retrógrada, mais frequente com silodosina e tansulosina.
• Síndrome da íris flácida intraoperatória, sobretudo com tansulosina: complica a cirurgia de catarata. Deve informar-se o oftalmologista antes da cirurgia; suspender o fármaco na véspera não anula o risco, pelo que o essencial é não iniciar alfa-bloqueante em doente com cirurgia de catarata programada e sinalizar sempre a exposição, mesmo passada.

3. Inibidores da 5-alfa-redutase (5-ARI). Finasterida (tipo 2) e dutasterida (dual). Reduzem o volume prostático em cerca de 18-28% e, ao contrário dos alfa-bloqueantes, modificam a história natural, diminuindo o risco de retenção urinária aguda e de cirurgia. O efeito é lento, com benefício sintomático mensurável ao fim de vários meses (tipicamente 3 a 6). Reservados a próstatas aumentadas (referência habitual, volume superior a cerca de 40 mL, ou PSA mais elevado como substituto). Pontos examináveis:

• Reduzem o PSA em cerca de 50% após 6 a 12 meses. Na monitorização de rastreio de neoplasia deve duplicar-se o valor medido; qualquer subida sustentada sob 5-ARI merece investigação.
• Efeitos adversos sexuais: diminuição da libido, disfunção erétil, alterações da ejaculação, ginecomastia.
• Teratogenicidade: os 5-ARI causam anomalias da genitália externa no feto masculino. Mulheres grávidas ou em idade fértil não devem manusear comprimidos partidos ou esmagados, e o doente não deve ser dador de sangue durante o tratamento nem no período subsequente à suspensão.
• Úteis também na hematúria recorrente de origem prostática, por reduzirem a vascularização do tecido hiperplásico.

4. Terapêutica combinada (alfa-bloqueante + 5-ARI): superior a qualquer monoterapia em doentes com sintomas moderados a graves e próstata aumentada com risco de progressão, destinada a uso prolongado.

5. Outras opções. Inibidor da PDE5 (tadalafil 5 mg diário): recomendação forte da EAU 2026 nos LUTS moderados a graves, com ou sem disfunção erétil, sendo particularmente atraente quando esta coexiste; melhora os LUTS sem melhorar significativamente o Qmax e é contraindicado com nitratos. Beta-3-agonistas (mirabegron) têm recomendação forte da EAU 2026 nos sintomas de armazenamento moderados a graves. Os antimuscarínicos, isolados ou associados ao alfa-bloqueante, são também opção quando predominam sintomas de armazenamento, embora a EAU 2026 recomende, com força fraca, evitá-los quando o resíduo pós-miccional é superior a 150 mL; nesse cenário preferir mirabegron ou desobstruir primeiro. A associação alfa-bloqueante + antimuscarínico mantém recomendação forte quando a monoterapia não controla os sintomas de armazenamento, pelo que o limiar do resíduo deve ser lido como precaução clínica e não como contraindicação formal. A fitoterapia em geral tem evidência inconsistente, mas a EAU 2026 admite, com recomendação fraca, o extrato hexânico de Serenoa repens no doente que pretende evitar efeitos adversos, em particular sexuais, informando-o de que a magnitude do benefício é modesta.

6. Cirurgia. Indicações absolutas/imperativas: retenção urinária refratária (falência de prova de micção após desalgaliação com alfa-bloqueante), infeções urinárias de repetição, litíase vesical, hematúria macroscópica recorrente atribuível à próstata, divertículos vesicais sintomáticos e insuficiência renal por uropatia obstrutiva. Indicação relativa: sintomas moderados a graves refratários ou mal tolerados sob terapêutica médica otimizada. Técnicas:

• RTU-P (ressecção transuretral da próstata), monopolar ou bipolar: padrão de referência para próstatas de 30 a 80 mL. Complicações: hemorragia, síndrome de RTU (hiponatremia dilucional, minimizada pela técnica bipolar com soro fisiológico), ejaculação retrógrada muito frequente, estenose uretral e do colo, incontinência.
• Incisão transuretral da próstata (ITUP): próstatas pequenas (referência habitual, até cerca de 30 mL) sem lobo mediano; menor risco de ejaculação retrógrada.
• Enucleação endoscópica (HoLEP, ThuLEP, enucleação bipolar): eficaz de forma independente do volume, opção preferencial nas próstatas grandes, acima de 80 mL, com menos hemorragia e menor tempo de algaliação; alternativa à prostatectomia aberta/laparoscópica simples, que a EAU reserva a próstatas superiores a 80 mL em centros sem enucleação endoscópica disponível.
• Vaporização fotosseletiva (laser): útil em doentes sob antiagregação/anticoagulação.
• Técnicas com preservação ejaculatória e minimamente invasivas: a ablação robótica por jato de água (Aquablation) tem recomendação forte da EAU 2026 como alternativa à RTU-P nos LUTS moderados a graves, com preservação elevada da ejaculação anterógrada; a evidência randomizada frente à RTU-P (ensaio WATER, seguimento a cinco anos) foi obtida em próstatas de 30 a 80 mL, existindo dados adicionais em volumes superiores; a elevação uretral prostática, o vapor de água e a embolização da artéria prostática são úteis quando se pretende preservar a função ejaculatória ou em doentes de alto risco cirúrgico, com durabilidade a longo prazo menos estabelecida.