Emergências urológicas

Torção

• A rotação do cordão oclui primeiro o retorno venoso e depois o fluxo arterial: congestão, edema e enfarte hemorrágico.
• Intravaginal no adolescente: o cordão roda dentro da túnica vaginal, que se insere alto e deixa o testículo pendente (badalo de sino).
• Extravaginal no recém-nascido: rodam em conjunto o cordão e a túnica vaginal, antes de esta aderir ao escroto.
• O defeito anatómico está presente do outro lado na maioria dos doentes: é por isso que se fixam os dois testículos.

Tempo e grau de torção

• A necrose depende do tempo, com uma janela crítica de cerca de 4 a 6 horas.
• O grau de rotação também conta: com rotação acima de 360° há atrofia grave com apenas 4 horas; na torção incompleta (180 a 360°) com sintomas até 12 horas não se descreveu atrofia; com rotação acima de 360° e mais de 24 horas, o testículo estava ausente ou atrófico em todos os casos.

Sinais clínicos

• O reflexo cremastérico (arco L1-L2) perde-se na torção: a ausência tem sensibilidade de 100% e especificidade de 66%.
• O testículo sobe e horizontaliza porque o cordão torcido encurta.

Torção do apêndice testicular

• Necrose de um remanescente embrionário milimétrico no polo superior. Não compromete a irrigação do testículo e a evolução é benigna.

Epididimite

• No adolescente e no adulto sexualmente ativo, sobretudo por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae; no homem mais velho, por agentes urinários, associada a esvaziamento vesical incompleto.
• Na criança, a maioria não é bacteriana.

Diagnóstico clínico

• O diagnóstico é clínico, pela história e pelo exame físico.
• O sinal de Prehn (alívio com a elevação do escroto) sugere epididimite, mas não exclui torção e não deve decidir nada.
• As escalas clínicas de risco ajudam na triagem, mas não confirmam nem excluem torção.

Eco-Doppler

• Mostra fluxo intratesticular reduzido ou ausente em relação ao lado contralateral e pode mostrar o cordão em redemoinho.
• Sensibilidade de 63,6 a 100% e especificidade de 97 a 100%.
• Falsos negativos: numa série de 208 rapazes com torção, 24% tinham vascularização normal ou aumentada (torção incompleta, destorção espontânea com hiperemia de reperfusão).
• Útil quando a clínica é equívoca; num quadro típico, não atrasa a cirurgia. Se não houver ecografia disponível de imediato, explora-se.

Diagnóstico diferencial

• Outros: hérnia inguinal encarcerada, rotura testicular traumática, hemorragia num tumor, vasculite por IgA e orquite da parotidite.
• Na epididimite colhe-se urina para análise sumária e urocultura antes do antibiótico, e exsudado uretral se houver risco de infeção sexualmente transmissível.

Torção testicular

• Exploração cirúrgica urgente, tão cedo quanto possível: jejum, analgesia e bloco, sem esperar por exames num quadro típico.
• A exploração é urgente em todas as torções com menos de 24 horas; para lá das 24 horas é semieletiva.
• No bloco: destorção, tempo para o fluxo voltar e avaliação da viabilidade (Doppler intraoperatório ou abertura da túnica vaginal).
• Viável: orquidopexia com fio não absorvível ao dartos em três pontos (medial, lateral e inferior), verificando que o cordão não fica torcido.
• Claramente necrosado: orquidectomia, para evitar abcesso. Em caso de dúvida, prefere-se conservar.
• Fixação contralateral no mesmo tempo.

Destorção manual

• Pode tentar-se no serviço de urgência enquanto se aguarda o bloco, por rotação para fora (como abrir um livro), parando se a dor aumentar ou houver resistência.
• O sucesso traduz-se por alívio imediato de todos os sintomas.
• Não atrasa nem substitui a cirurgia.

Torção do apêndice testicular

• Tratamento conservador com anti-inflamatório e analgesia; explora-se se o diagnóstico for duvidoso ou a dor persistir.

Epididimite

• Na criança, o antibiótico só se justifica se a análise de urina e a urocultura mostrarem infeção bacteriana.
• No adolescente e no adulto com provável Chlamydia ou gonococo: ceftriaxona 500 mg intramuscular em dose única e doxiciclina 100 mg oral de 12 em 12 horas durante 10 dias.
• Por agentes entéricos, com a gonorreia excluída: levofloxacina 500 mg por dia durante 10 dias. Com risco dos dois, como no sexo anal insertivo: ceftriaxona 500 mg em dose única e levofloxacina 10 dias.
• Repouso, elevação do escroto e anti-inflamatório.

Isquémico

• O retorno venoso fica bloqueado e a pressão intracavernosa sobe até parar a entrada de sangue arterial: é uma síndrome compartimental dos corpos cavernosos.
• A estase produz hipóxia, hipercapnia e acidose; o músculo liso cavernoso perde a capacidade de contrair, e a lesão evolui para edema, necrose e fibrose.
• Os corpos cavernosos estão rígidos e dolorosos; a glande e o corpo esponjoso, que não fazem parte do compartimento, ficam moles.

Não isquémico

• Fístula entre a artéria cavernosa e o corpo cavernoso, por traumatismo peniano ou perineal (tipicamente em cavalgadura).
• Não há isquemia: a ereção é parcial e indolor.

História e exame

• Duração da ereção, dor, fármacos (injeções intracavernosas, psicotrópicos), cocaína, drepanocitose e traumatismo perineal.
• Isquémico: pénis muito doloroso, corpos cavernosos rígidos, glande mole. Não isquémico: ereção parcial e indolor.

Gasometria do sangue cavernoso

Obtém-se logo na apresentação e é o exame que distingue:

• No isquémico o sangue é escuro; no não isquémico, vermelho-vivo.

Eco-Doppler

• Quando a gasometria é inconclusiva: fluxo cavernoso ausente no isquémico, fluxo turbulento e a fístula no não isquémico.
• Os exames para a causa (hemograma, pesquisa de hemoglobina S, toxicologia) não atrasam o tratamento.

Priapismo isquémico

Começa nas primeiras 4 a 6 horas, por passos. Medidas conservadoras (gelo, exercício, fármacos orais) não resultam e não podem atrasar o tratamento.

1. Aspiração dos corpos cavernosos, sob bloqueio peniano, com agulha de grande calibre num dos lados (os corpos comunicam), com ou sem irrigação com soro fisiológico, até sair sangue vermelho.
2. Fenilefrina intracavernosa se a ereção persistir: diluída a 100 a 500 µg/mL, 200 µg de 3 em 3 a 5 em 5 minutos, até 1 mg na primeira hora.
3. Monitorizar pressão arterial e frequência cardíaca: hipertensão aguda, bradicardia reflexa e arritmia, sobretudo no doente com risco cardiovascular.
4. Repetir aspiração e injeção antes de passar à cirurgia.
5. Shunt cirúrgico se falharem após pelo menos 1 hora: primeiro distal (corpo cavernoso para a glande), com tunelização se necessário; o proximal fica para os casos refratários, com benefício pouco demonstrado.
6. Prótese peniana a considerar no priapismo não tratado há mais de 36 horas ou refratário aos shunts, discutindo com o doente a colocação precoce ou diferida.

• Na ereção de 4 horas ou menos depois de uma injeção intracavernosa, a fenilefrina é o primeiro passo.
• A ressonância com gadolínio prediz a necrose do músculo liso cavernoso, mas não tem lugar na fase inicial, que não pode esperar.

Drepanocitose

• Hidratação, oxigénio e analgesia fazem-se em paralelo, nunca em vez da aspiração e da fenilefrina.
• A exsanguinotransfusão não é tratamento de primeira linha e pode ter complicações neurológicas graves.

Priapismo não isquémico

• Não é emergência: gelo e compressão perineal, e muitos resolvem sozinhos.
• Embolização arterial seletiva nos persistentes, com material temporário.

• O prepúcio retraído e não reposto forma um anel constritor atrás da glande.
• O bloqueio começa linfático, passa a venoso e acaba arterial, num ciclo de edema que se agrava a si mesmo.
• Mais frequente em doentes internados, acamados ou confusos, que não referem dor, sobretudo depois de uma algaliação em que o prepúcio ficou retraído.
• Sem redução, evolui para necrose isquémica da glande.

• Redução manual urgente, com analgesia, bloqueio peniano ou sedação quando necessário.
• Primeiro, compressão firme da parte distal edemaciada durante alguns minutos; as ligaduras compressivas também resultam.
• Depois, com os dedos a puxar o anel para a frente, os polegares empurram a glande para trás.
• Se não reduzir: incisão dorsal do anel constritor; a circuncisão fica para depois de o edema resolver.
• A fimose sem parafimose não é uma emergência.

• A origem é anorretal, urogenital ou cutânea; a flora é mista, com aeróbios e anaeróbios em sinergia.
• A infeção progride ao longo das fáscias de dartos, Colles e Scarpa, podendo subir à parede abdominal.
• A trombose séptica das perfurantes faz com que a necrose fascial ultrapasse muito o que se vê na pele: a dor é desproporcionada ao aspeto.
• Os testículos, com irrigação própria a partir do retroperitoneu, costumam ser poupados.

• O diagnóstico é clínico: dor perineal e escrotal desproporcionada, edema e eritema mal delimitados, crepitação, bolhas e necrose, exsudado fétido, zonas de anestesia cutânea e sinais de sépsis.
• Laboratório: leucocitose, proteína C reativa elevada, hiperlactacidemia, hiperglicemia e lesão renal aguda. Nenhum valor normal exclui.
• A tomografia mostra gás nos tecidos moles e coleções ao longo das fáscias profundas, mas só se faz se não atrasar o bloco.
• Diferencial: celulite, abcesso escrotal ou perianal, hérnia encarcerada, edema escrotal.

Três medidas em simultâneo, desde a apresentação:

Ressuscitação

• Fluidos, hemoculturas, vasopressor se necessário, controlo da glicemia.

Antibiótico de largo espetro, logo na apresentação

Ajustado depois às culturas e à evolução. Esquemas possíveis para a infeção mista:

Desbridamento cirúrgico

• Desbridamento nas primeiras 24 horas após a apresentação, até tecido viável, e repetido as vezes necessárias.
• Pode ser preciso desviar as fezes (colostomia, se o esfíncter anal estiver lesado) ou a urina (cateter suprapúbico).
• A terapêutica por pressão negativa ajuda a cicatrização; os defeitos grandes exigem enxertos ou retalhos.
• Oxigénio hiperbárico e outras terapêuticas adjuvantes não se usam fora de ensaios.

• Surge em homens e em mulheres, mas a causa mais frequente é a hiperplasia benigna da próstata.
• Outras causas: estenose uretral, coágulos por hematúria, bexiga hipocontrátil (neuropatia diabética, esclerose múltipla, doença de Parkinson), infeção (prostatite aguda) e compressão medular.
• Desencadeantes frequentes no internamento: imobilidade, opioides, anticolinérgicos e obstipação.
• A pressão intravesical elevada pode transmitir-se ao trato superior e causar lesão renal aguda pós-renal.

• Impossibilidade de urinar, habitualmente dolorosa, com globo vesical palpável e maciço à percussão; confirma-se com ecografia vesical.
• Pode ser indolor com doses altas de opioides ou numa bexiga cronicamente descompensada, às vezes com incontinência por regurgitação.
• Procurar sempre causa neurológica: retenção com anestesia em sela é compressão medular ou síndrome da cauda equina, uma emergência neurocirúrgica.
• Na doença hepática grave, a ecografia vesical portátil pode confundir ascite com urina.

Algaliação

• Algaliar o mais depressa possível, com técnica assética.
• Na hiperplasia da próstata, algália de ponta curva (Tiemann) de 18 a 20 F, com a curva virada para cima; uma algália mais fina dobra na uretra prostática.
• Se a resistência surgir perto do meato, pensar em estenose uretral: aí serve uma algália fina, de 12 a 14 F.
• Se não passar: cateter suprapúbico, cerca de dois dedos acima da sínfise, guiado por ecografia ou por punção prévia.
• Na retenção por coágulos: algália de três vias e irrigação contínua por gravidade.

Depois de esvaziar

• Esvaziar de uma só vez: não há estudos que apoiem o esvaziamento fracionado, e a hematúria de descompressão (ex vacuo) surge em cerca de 10% e é quase sempre transitória.
• Diurese pós-obstrutiva: débito acima de 200 mL por hora durante 2 horas seguidas, ou acima de 3 L em 24 horas. É mais frequente depois de obstrução bilateral ou de retenção crónica; vigiar débito, peso e ionograma e repor com fluidos em volume inferior às perdas, salvo hipovolemia, hipotensão ou alterações eletrolíticas.

Tratar a causa

• Alfabloqueante (tamsulosina) antes da tentativa de remoção da algália, porque aumenta a probabilidade de voltar a urinar.
• Os inibidores da 5-alfa-redutase reduzem as retenções futuras, mas levam meses a atuar.
• Reduzir opioides e tratar a obstipação.
• Na tentativa sem algália, um resíduo pós-miccional acima de 200 mL ou a impossibilidade de urinar fazem prever nova retenção; as opções são nova algaliação por uns dias ou autoalgaliação intermitente, que tem menos infeções.

• Infeção a montante de uma obstrução ureteral, quase sempre por cálculo, mais raramente por tumor, coágulo ou compressão extrínseca: é pus sob pressão.
• A pressão elevada no sistema coletor favorece o refluxo para as veias e linfáticos, com bacteriemia, e reduz a chegada do antibiótico ao rim infetado: sem drenagem, o antibiótico falha.
• Pionefrose: acumulação de pus num rim hidronefrótico, com destruição do parênquima.
• Obstrução completa com infeção pode destruir o rim em dias.

• Febre, arrepios, dor lombar e sinais de sépsis num doente com cólica renal ou litíase conhecida.
• Urocultura e duas colheitas de hemoculturas antes do antibiótico.
• Imagem: a tomografia sem contraste identifica o cálculo (sensibilidade de 98% e especificidade de 97%) e a hidronefrose; a ecografia mostra a hidronefrose à cabeceira.
• A hidronefrose pode faltar na ecografia quando a obstrução tem menos de 48 horas ou o doente está desidratado.

• Antibiótico endovenoso de largo espetro na primeira hora de suspeita de sépsis e medidas de suporte, com cuidados intensivos se necessário.
• Descompressão urgente do sistema coletor: cateter ureteral (duplo J) ou nefrostomia percutânea, que têm a mesma eficácia e as mesmas complicações. A nefrostomia implica internamentos mais longos; o duplo J, mais sintomas incómodos.
• Colher nova urina para cultura depois da descompressão e ajustar o antibiótico ao antibiograma.
• O cálculo trata-se depois, quando a sépsis resolver.

Fratura do pénis

• Rotura da túnica albugínea por torção do pénis em ereção.
• Estalido, dor, detumescência imediata e hematoma com desvio do pénis.
• A clínica basta; ecografia ou ressonância só nos casos duplos.
• Lesão uretral associada em até 10%: sangue no meato obriga a uretrografia retrógrada ou cistoscopia.

Rotura testicular

• Traumatismo fechado ou penetrante; a ecografia mostra perda do contorno e ecotextura heterogénea, com sensibilidade de até 93%.

Traumatismo renal

• Imagem se houver hematúria macroscópica, hematúria microscópica com hipotensão, ou mecanismo de desaceleração ou contusão do flanco.
• Tomografia com contraste e fase excretora tardia, que gradua a lesão (graus 1 a 5 da AAST, associação americana de cirurgia do trauma) e mostra extravasamento de urina.

• Fratura do pénis: exploração cirúrgica com sutura da albugínea e reparação da uretra se estiver lesada. Sem cirurgia, fica curvatura, nódulo fibroso e disfunção erétil.
• Rotura testicular: exploração com sutura da albugínea; orquidectomia quando não é reparável.
• Traumatismo renal: no doente estável, vigilância com repouso e monitorização hemodinâmica, também nas lesões de grau 4, com nova tomografia para confirmar que o extravasamento resolveu (se persistir, cateter ureteral ou nefrostomia). A angioembolização trata a hemorragia arterial ativa. A cirurgia é obrigatória na hemorragia com risco de vida, na avulsão do pedículo e no hematoma retroperitoneal pulsátil ou em expansão.
• No doente anticoagulado, a correção da coagulação acompanha a intervenção e nunca a adia.