Emergências urológicas

Torção testicular. A rotação do cordão espermático oclui sequencialmente o retorno venoso e depois o fluxo arterial, gerando congestão, edema e enfarte hemorrágico do parênquima. O substrato anatómico mais frequente é a inserção alta da túnica vaginal, que deixa o testículo pendente livremente (deformidade em "badalo de sino"), variante bilateral na maioria dos casos, o que fundamenta a orquidopexia contralateral. A taxa de salvamento é máxima nas primeiras 6 horas e cai acentuadamente para lá das 12 a 24 horas, dependendo também do número de voltas do cordão. A abolição do reflexo cremastérico traduz interrupção do arco reflexo L1-L2 pelo edema e é o sinal isolado mais sensível. A elevação e horizontalização do testículo resultam do encurtamento do cordão torcido. A torção neonatal é habitualmente extravaginal (todo o cordão e túnicas rodam), enquanto a do adolescente é intravaginal.

Torção do apêndice testicular. O apêndice testicular é um remanescente do ducto paramesonéfrico (de Müller); a sua torção causa necrose de uma estrutura milimétrica, visível através da pele escrotal como "ponto azul" no polo superior, presente em cerca de 20% dos casos (específico mas pouco sensível). Não compromete a perfusão gonadal, pelo que a evolução é benigna.

Priapismo isquémico (baixo fluxo). É uma verdadeira síndrome compartimental dos corpos cavernosos: a falência do mecanismo veno-oclusivo perpetua a ereção, a estase instala hipóxia, hipercapnia e acidose, o músculo liso trabecular perde contratilidade e a lesão evolui para necrose e fibrose cavernosa. É doloroso, os corpos cavernosos estão rígidos e o glande e o corpo esponjoso permanecem moles. Alterações da drenagem por drepanocitose, fármacos alfabloqueantes ou injeções intracavernosas são gatilhos típicos. O priapismo não isquémico (alto fluxo) decorre de fístula arterio-lacunar traumática (trauma perineal em cavalgadura): a ereção é parcial, indolor e não isquémica.

Parafimose. O prepúcio retraído e não reposto forma um anel constritor atrás do sulco balanoprepucial, com bloqueio linfático, depois venoso e finalmente arterial, num ciclo de edema autoagravante.

Gangrena de Fournier. Fasceíte necrosante polimicrobiana sinérgica (aeróbios e anaeróbios) que progride ao longo das fáscias de Dartos, Colles e Scarpa. A trombose séptica dos vasos perfurantes subcutâneos explica o achado nuclear: a necrose fascial extensa antecede e ultrapassa muito as alterações cutâneas visíveis, e a dor é tipicamente desproporcionada ao aspeto externo. Os testículos, com irrigação própria pelas artérias espermáticas, costumam ser poupados.

Obstrução. Na retenção urinária aguda, a pressão intravesical elevada distende o detrusor e pode transmitir-se ao trato superior. Na pielonefrite obstrutiva, a hiperpressão no sistema coletor gera refluxo pielovenoso e pielolinfático com bacteriémia, e reduz a penetração do antimicrobiano no rim infetado, o que explica a falência da antibioterapia isolada.

Fratura peniana. Rotura da túnica albugínea do corpo cavernoso durante ereção, quando a albugínea está adelgaçada; pode estender-se à uretra.

Torção testicular. Anamnese: dor escrotal súbita, intensa, unilateral, frequentemente noturna ou pós-esforço, acompanhada de náuseas e vómitos; pode haver episódios prévios autolimitados (torção intermitente). Exame objetivo: testículo elevado, horizontalizado e globalmente doloroso, reflexo cremastérico ausente, escroto eritematoso e edemaciado. O sinal de Prehn (alívio com elevação do testículo, sugestivo de epididimite) tem baixa acuidade e não deve ser usado para decidir. Existem escalas clínicas de estratificação, como o TWIST, que combinam edema, endurecimento, ausência de cremastérico, náuseas/vómitos e testículo alto, úteis para triagem mas não para excluir cirurgia num caso típico.

O eco-Doppler escrotal mostra ausência ou redução do fluxo intratesticular e pode evidenciar o "sinal do redemoinho" do cordão. É operador-dependente, com falsos negativos (torção incompleta ou intermitente com fluxo residual, e hiperemia reativa após destorção espontânea). Regra examinável: perante quadro clínico típico, a ecografia não deve atrasar a exploração cirúrgica; ela é útil sobretudo quando a clínica é atípica ou tardia.

Diagnóstico diferencial do escroto agudo:

• Torção do apêndice testicular: dor mais gradual, dor localizada ao polo superior, "ponto azul", cremastérico presente, fluxo testicular preservado.
• Epididimite/orquiepididimite: instalação subaguda, febre, disúria e piúria, epidídimo doloroso e espessado, hiperemia no Doppler; mais típica em homens sexualmente ativos (agentes de transmissão sexual nos jovens; enterobactérias nos mais velhos).
• Outros: hérnia inguinal encarcerada, vasculite por IgA (antiga púrpura de Henoch-Schönlein), trauma com rotura testicular, tumor com hemorragia intratumoral.

Priapismo. Determinar a duração (o dado prognóstico mais importante: mais de 4 horas de ereção dolorosa sem estímulo sexual definem priapismo isquémico e emergência), fármacos, drepanocitose e trauma perineal. A gasimetria do sangue aspirado dos corpos cavernosos é o exame discriminativo: no isquémico o sangue é escuro, com hipóxia, hipercapnia e acidose (pO2 <30 mm Hg, pCO2 >60 mm Hg e pH <7,25); no não isquémico o sangue é vermelho-vivo, com valores próximos dos arteriais (pO2 >90 mm Hg, pCO2 <40 mm Hg e pH cerca de 7,40). O eco-Doppler peniano mostra fluxo cavernoso ausente ou mínimo no isquémico e fluxo turbulento com fístula no não isquémico.

Gangrena de Fournier. Diagnóstico essencialmente clínico: dor desproporcionada, edema e eritema perineal/escrotal mal delimitados, crepitação, exsudado fétido, áreas de anestesia cutânea, bolhas violáceas e sinais de sépsis. Analiticamente há leucocitose, proteína C reativa muito elevada, hiperlactacidemia, hiponatremia, hiperglicemia e lesão renal aguda; o índice LRINEC pode apoiar mas tem sensibilidade insuficiente para excluir. A TC com contraste, quando não atrasa a cirurgia, define a extensão fascial e o gás nos tecidos.

Retenção urinária aguda. Impossibilidade dolorosa de urinar com globo vesical palpável e maciço à percussão; confirmar com ecografia vesical. Pesquisar sempre causa neurológica (retenção indolor com anestesia em sela sugere síndrome da cauda equina), fármacos anticolinérgicos e opioides, obstipação e infeção.

Pielonefrite obstrutiva. Febre, calafrios, dor lombar e sinais de disfunção orgânica num doente com litíase ou tumor conhecido. A TC sem contraste identifica o cálculo e a hidronefrose; hemoculturas e urocultura antes do antibiótico.

Trauma. Na fratura peniana há estalido audível, dor, detumescência imediata, hematoma e desvio peniano ("sinal da beringela"); uretrorragia, hematúria ou retenção obrigam a avaliação uretral. No trauma renal, a TC com fase excretora tardia permite estadiamento AAST e deteta extravasamento urinário.

Torção testicular. Perante suspeita fundamentada: jejum, analgesia e exploração escrotal urgente, idealmente dentro de 6 horas do início da dor. No bloco faz-se destorção, avaliação da viabilidade após aquecimento com compressas quentes e, se o testículo recuperar coloração e fluxo, orquidopexia com fixação em três pontos e fio não absorvível. Se estiver inviável, orquidectomia. A fixação do testículo contralateral é feita no mesmo tempo cirúrgico porque a variante anatómica é habitualmente bilateral. A destorção manual (rotação no sentido lateral, tipo "abrir um livro", que resolve a maioria mas não todos os casos) pode ser tentada como medida-ponte quando a cirurgia vai demorar, mas não substitui a exploração e a orquidopexia. A torção do apêndice testicular trata-se de forma conservadora com anti-inflamatório não esteroide, repouso e suporte escrotal.

Priapismo isquémico. Define-se por ereção dolorosa mantida há mais de 4 horas na ausência de estímulo sexual e é emergência: quanto mais precoce a intervenção, maior a probabilidade de preservação da função erétil. A resposta à aspiração com fenilefrina cai acentuadamente para lá das 36 horas de isquemia, porque a acidose e a hipóxia abolem a contratilidade do músculo liso cavernoso, e para lá das 48 a 72 horas a probabilidade de recuperação funcional é baixa. Sequência habitual, sob bloqueio peniano ou anestesia local:

1. Aspiração do sangue estagnado dos corpos cavernosos, com ou sem irrigação com soro fisiológico.
2. Fenilefrina intracavernosa diluída em soro fisiológico a 100 a 500 µg/mL: alíquotas de 200 µg cada 3 a 5 minutos até detumescência, sem exceder 1 mg na primeira hora (EAU 2026). A AUA/SMSNA 2022 descreve doses de 100 a 500 µg suspensas em 1 mL, repetidas com cerca de 5 minutos de intervalo, sem fixar tecto horário, recomendando suspender perante alterações da pressão arterial e progredir para shunt se a ereção persistir após cerca de uma hora de tentativas. Em qualquer dos esquemas, monitorização da pressão arterial e da frequência cardíaca (risco de hipertensão, bradicardia reflexa e arritmia), com dose reduzida e precaução acrescida na criança e no doente cardiovascular.
3. Se falha da terapêutica farmacológica e aspiração, cirurgia de shunt distal (tipo Winter, Ebbehoj ou Al-Ghorab), com ou sem tunelização, seguida de shunt proximal em casos refratários.
4. Em apresentação tardia (mais de 48 horas), com necrose e fibrose provável, considerar colocação precoce de prótese peniana, que evita a dificuldade cirúrgica associada à fibrose tardia. Na janela das 36 às 48 horas, a RM peniana com gadolínio permite avaliar a necrose do músculo liso cavernoso (que prediz falência do shunt) e orienta a decisão entre shunt e prótese imediata. Na drepanocitose associam-se hidratação, analgesia, oxigénio e tratamento da crise, mas sem atrasar a descompressão local. O priapismo não isquémico não é emergência: gelo e observação, com embolização arterial seletiva reservada aos casos persistentes ou por opção do doente.

Parafimose. Redução manual urgente: analgesia ou bloqueio peniano, compressão sustentada do glande e do prepúcio edemaciado durante alguns minutos (com ligadura compressiva, gelo ou compressa com açúcar/manitol para efeito osmótico) e depois recolocação do anel prepucial sobre o glande. Se falhar, faz-se incisão dorsal do anel constritor; a circuncisão é feita de forma diferida, após resolução do edema. A fimose simples, sem parafimose, não é emergência e trata-se com corticoide tópico e, se necessário, circuncisão eletiva.

Gangrena de Fournier. Três pilares simultâneos, não sequenciais:

• Ressuscitação e tratamento da sépsis segundo a Surviving Sepsis Campaign 2026 (fluidos, hemoculturas, vasopressor se necessário, correção da hiperglicemia).
• Antibioterapia empírica de largo espectro com cobertura de Gram-negativos, Gram-positivos e anaeróbios (por exemplo piperacilina-tazobactam ou um carbapenemo), acrescida de clindamicina ou linezolide pelo efeito antitoxínico e de cobertura para MRSA quando indicado.
• Desbridamento cirúrgico precoce e agressivo, até tecido viável e sangrante, com reintervenções programadas ("second look") às 24 a 48 horas. A demora até ao primeiro desbridamento é o fator modificável mais associado à mortalidade. Pode haver necessidade de derivação urinária (cistostomia) ou fecal (colostomia) e, mais tarde, reconstrução com enxertos.

Retenção urinária aguda. Algaliar com técnica asséptica e lubrificação generosa; no homem com próstata volumosa pode ser necessária algália de Tiemann. Se a algaliação falhar ou existir suspeita de lesão uretral, colocar cateter suprapúbico. Após a descompressão vigiar duas complicações: hematúria ex vacuo (habitualmente autolimitada, não é indicação para clampar a algália de forma intermitente) e diurese pós-obstrutiva (poliúria com risco de hipovolémia e alterações eletrolíticas, exigindo monitorização do débito urinário, do ionograma e reposição criteriosa). Iniciar alfabloqueante antes da tentativa de remoção da algália.

Pielonefrite obstrutiva/pionefrose. A regra é simples e muito examinável: sépsis mais obstrução obriga a drenagem urgente, por cateter ureteral duplo J ou nefrostomia percutânea (equivalentes em eficácia; a escolha depende de disponibilidade, coagulopatia e anatomia), além da antibioterapia. Não se trata a litíase no mesmo tempo; a litotrícia ou ureteroscopia fazem-se após resolução do quadro séptico.

Fratura peniana e trauma renal. A fratura peniana beneficia de exploração cirúrgica precoce com evacuação do hematoma e sutura da albugínea, com reparação uretral concomitante quando existe lesão. No trauma renal, a maioria das lesões em doente hemodinamicamente estável é tratada de forma conservadora, com repouso e vigilância; a angioembolização trata a hemorragia arterial ativa e a exploração cirúrgica reserva-se à instabilidade hemodinâmica, hematoma em expansão ou lesão do pedículo.