Neoplasias da mama

Enquadramento anatómico

A mama é uma glândula sudorípara apócrina modificada, com 15 a 20 lobos drenados por ductos galactóforos que convergem para o mamilo. A unidade funcional é a unidade ducto-lobular terminal (UDLT) — é daqui que nasce a esmagadora maioria das lesões proliferativas, benignas e malignas. O estroma fibroso (ligamentos de Cooper) ancora a glândula à derme: a sua infiltração ou retração por um tumor explica dois sinais clássicos, a retração cutânea e a retração do mamilo.

A drenagem linfática faz-se maioritariamente para a axila (níveis I, II e III de Berg, definidos pela relação com o pequeno peitoral) e, em menor grau, para a cadeia mamária interna e supraclavicular. Daqui decorre que o estadiamento ganglionar axilar continua a ser o fator prognóstico anatómico mais forte. A obstrução dos linfáticos dérmicos por êmbolos tumorais produz o edema com acentuação dos folículos pilosos — a pele em casca de laranja (peau d'orange).

Lesões benignas: o que não é cancro

A maioria das consultas por queixa mamária corresponde a patologia benigna. Saber classificá-la é metade do trabalho diagnóstico.

Armadilha clássica: distinguir fibroadenoma de tumor filoides. Ambos são fibroepiteliais e ambos podem ser bem delimitados; o que aponta para filoides é a idade mais avançada, o crescimento rápido e o tamanho maior. A citologia aspirativa não os separa de forma fiável — é preciso histologia, e mesmo a core biopsy pode subestimar.

Lesões de risco: nem benignas inocentes, nem cancro

Este é o degrau conceptual que separa quem percebe o tema de quem o decorou.

• Hiperplasia ductal atípica (HDA) — proliferação epitelial com algumas mas não todas as características do carcinoma ductal in situ. Confere risco de carcinoma aumentado cerca de 4 a 5 vezes, em ambas as mamas. Quando diagnosticada em core biopsy, tem taxa apreciável de subestimação, pelo que se procede habitualmente a excisão cirúrgica para exclusão de carcinoma adjacente.
• Hiperplasia lobular atípica (HLA) e carcinoma lobular in situ (CLIS) — o ponto mais testado do capítulo. O CLIS, apesar do nome, comporta-se sobretudo como marcador de risco de carcinoma nas duas mamas (risco relativo da ordem de 7 a 10 vezes) e não como precursor obrigatório de um carcinoma naquele local exato. Consequência prática: não exige margens livres nem mastectomia; exige vigilância intensificada e discussão de quimioprevenção. A variante pleomórfica é a exceção, sendo tratada de forma mais agressiva, à semelhança do carcinoma ductal in situ.
• Cicatriz radial / lesão esclerosante complexa — distorção arquitetural que imita carcinoma na mamografia e que também justifica excisão.

Carcinoma: in situ vs invasivo

• Carcinoma ductal in situ (CDIS/DCIS) — proliferação maligna confinada ao ducto, membrana basal intacta, sem capacidade de metastizar. É hoje detetado sobretudo pelo rastreio, apresentando-se como microcalcificações pleomórficas agrupadas ou de distribuição linear/segmentar. É um verdadeiro precursor: se não tratado, uma fração significativa progride para doença invasiva. Gradua-se em baixo, intermédio e alto grau (com ou sem necrose tipo comedo).
• Carcinoma invasivo — ultrapassou a membrana basal.
  • Carcinoma invasivo de tipo não-especial (antigo "ductal invasivo"): 70-80% dos casos; massa espiculada, dura.
  • Carcinoma lobular invasivo: 10-15%; caracteriza-se pela perda de E-caderina, que explica o crescimento em fila indiana, difuso e infiltrativo. Daí duas consequências de exame: é mais frequentemente multicêntrico e bilateral e é mais difícil de ver na mamografia (pode manifestar-se só como distorção ou assimetria), pelo que a RM tem aqui um papel de avaliação da extensão.
  • Tipos especiais com melhor prognóstico: tubular, mucinoso (coloide), cribriforme.
• Formas clínicas com nome próprio:
  • Doença de Paget do mamilo — lesão eczematiforme, unilateral, do mamilo/aréola que não responde a corticoide tópico; corresponde a células neoplásicas na epiderme e associa-se, na maioria dos casos, a carcinoma in situ ou invasivo subjacente. Exige biópsia cutânea e investigação da mama.
  • Carcinoma inflamatório — categoria T4d. Eritema, calor e peau d'orange envolvendo pelo menos um terço da mama, de instalação rápida (semanas), por êmbolos tumorais nos linfáticos dérmicos. É diagnóstico clínico; a biópsia cutânea pode ser negativa e isso não o exclui. Confunde-se com mastite — a pista é a ausência de resposta à antibioterapia.

Classificação molecular — o esqueleto de toda a decisão terapêutica

A imuno-histoquímica de rotina avalia recetores de estrogénio (RE), recetores de progesterona (RP), HER2 e o índice proliferativo Ki-67. A combinação define subtipos substitutos ("surrogates") dos perfis de expressão génica:

HER2-low — a categoria nova que tens de conhecer. Tumores com IHQ 1+, ou 2+ com FISH não amplificado, eram simplesmente rotulados "HER2-negativos". Deixaram de o ser na prática: o ensaio DESTINY-Breast04 (NEJM, 2022) mostrou benefício em sobrevivência com trastuzumab deruxtecano (um anticorpo conjugado a fármaco) na doença avançada HER2-low. A relevância de exame é conceptual: HER2-low não é um subtipo biológico distinto, é uma categoria terapêutica que redefine quem pode receber um anti-HER2 conjugado. Desde o DESTINY-Breast06 (NEJM, 2024) juntou-se-lhe o HER2-ultralow (IHQ 0 com coloração membranar incompleta e ténue em ≤10% das células), também elegível para trastuzumab deruxtecano na doença com recetores hormonais positivos já tratada com hormonoterapia.

Segurança do trastuzumab deruxtecano. A toxicidade limitante é a doença pulmonar intersticial/pneumonite, descrita em cerca de 10-15% dos doentes nos ensaios DESTINY e com casos fatais. Qualquer tosse, dispneia ou febre de novo obriga a suspender o fármaco de imediato e a realizar TC de alta resolução: na ILD de grau 1 (assintomática) suspende-se e pondera-se corticoterapia, podendo retomar-se após resolução; a partir do grau 2 (sintomática) descontinua-se em definitivo e inicia-se corticoterapia. Exige ainda vigilância da FEVE.

Estadiamento TNM (AJCC, 8.ª edição)

A lógica da 8.ª edição é que o TNM anatómico deixou de ser suficiente: existe agora um estadiamento prognóstico que incorpora grau, RE, RP e HER2, podendo mover um tumor vários estádios. Domina primeiro o esqueleto anatómico:

• T1 ≤2 cm (T1a >0,1-0,5 cm; T1b >0,5-1 cm; T1c >1-2 cm) · T2 >2-5 cm · T3 >5 cm · T4 extensão à parede torácica (T4a), à pele com ulceração/nódulos satélite (T4b), ambos (T4c) ou carcinoma inflamatório (T4d).
• N1 1-3 gânglios axilares · N2 4-9 gânglios ou mamária interna clinicamente aparente isolada · N3 ≥10 gânglios, infraclaviculares, supraclaviculares ou combinação axilar + mamária interna.
• M1 metástases à distância.

Nota importante: a retração cutânea e o peau d'orange isolados não são automaticamente T4 — o que define T4b é a ulceração ou os nódulos cutâneos satélite; o edema cutâneo extenso qualifica no contexto inflamatório.

Linfedema do membro superior

É a complicação mais temida e a mais perguntada.

Fisiopatologia. A remoção e/ou irradiação dos gânglios axilares interrompe as vias de drenagem linfática do membro. Instala-se uma insuficiência linfática mecânica: o líquido intersticial rico em proteínas acumula-se, gera resposta inflamatória crónica, fibrose do interstício e proliferação de tecido adiposo. Por isso o linfedema estabelecido não é apenas água — é fibroadiposo, o que explica por que razão a elevação e o repouso deixam de ser suficientes com a evolução.

Risco por procedimento — a diferença é o argumento central a favor do des-escalonamento axilar:

Outros fatores agravantes: obesidade, infeções recorrentes do membro, extensão da irradiação.

Apresentação: sensação de peso e tensão, aumento do perímetro do membro, sinal de Godet inicialmente presente que se torna ausente à medida que a fibrose progride, e episódios recorrentes de erisipela/celulite — cada episódio agrava o linfedema, criando um ciclo vicioso.

Prevenção e tratamento: controlo de peso, exercício físico progressivo e supervisionado (não apenas seguro — benéfico), higiene e cuidado da pele, tratamento imediato de qualquer infeção. O tratamento estabelecido é a terapia descongestiva complexa: drenagem linfática manual, ligaduras/contenção elástica, exercício e cuidados cutâneos. A cirurgia (anastomoses linfovenosas, transferência de gânglios) é reservada a casos selecionados.

Desmistificação das restrições clássicas. Durante décadas proibiu-se, no membro homolateral, qualquer punção venosa, medição da pressão arterial, transporte de pesos ou exercício com carga. A evidência atual não sustenta a proibição absoluta destas medidas: os estudos de exercício com carga progressiva supervisionada mostraram segurança e benefício, e a associação entre punções isoladas e linfedema é fraca. A recomendação moderna é de precaução razoável, não de proibição — evita-se o membro quando existe alternativa fácil, mas não se privará a doente de um acesso venoso necessário nem de fazer exercício. Este é um ponto em que a resposta "certa" mudou.

Complicações cirúrgicas precoces

• Seroma — a mais frequente após mastectomia e esvaziamento axilar; acumulação de linfa no espaço morto. Trata-se por aspiração seriada; é normalmente autolimitado.
• Infeção do local cirúrgico / celulite — favorecida por seroma, obesidade, diabetes e tabagismo.
• Hematoma — pode exigir reintervenção.
• Necrose dos retalhos cutâneos e deiscência — sobretudo em mastectomias com preservação de pele/mamilo em fumadoras; o tabagismo é o fator de risco modificável dominante.
• Lesões nervosas: nervo torácico longo (paralisia do grande serrado → omoplata alada), nervo toracodorsal (fraqueza do grande dorsal), nervos peitorais (atrofia do peitoral).
• Trombose da veia axilar e síndrome da rede axilar (axillary web syndrome/cordões) — cordões fibrosos subcutâneos dolorosos que limitam a abdução; melhoram com fisioterapia.

Dor crónica pós-mastectomia

Dor neuropática persistente na parede torácica, axila e face medial do braço, com sensação de queimadura, disestesias e por vezes alodinia — resulta tipicamente de lesão do nervo intercostobraquial (ramo cutâneo lateral de T2), sacrificado ou tracionado durante o esvaziamento axilar. Pode coexistir dor do membro fantasma mamário. Trata-se como dor neuropática (gabapentinoides, antidepressivos com ação noradrenérgica, medidas locais), não com analgésicos simples.

Complicações da reconstrução

• Com implante: contratura capsular (agravada de forma marcada pela radioterapia), infeção da prótese (pode obrigar a explante), rutura, extrusão, assimetria. O linfoma anaplásico de grandes células associado a implante mamário (BIA-ALCL) é uma entidade rara, associada sobretudo a implantes de superfície texturada, que se apresenta tipicamente como seroma tardio — deve ser lembrado perante derrame periprotésico anos após a cirurgia.
• Com tecido autólogo (DIEP, TRAM): necrose parcial ou total do retalho, necrose gorda, complicações da zona dadora (hérnia ou abaulamento da parede abdominal, sobretudo no TRAM).

Toxicidade da hormonoterapia — o contraste mais testado

Interação obrigatória: o tamoxifeno é um pró-fármaco bioativado pelo CYP2D6 em endoxifeno. Os inibidores potentes do CYP2D6 — paroxetina e fluoxetina — reduzem marcadamente as concentrações do metabolito ativo, com dados observacionais a associar a paroxetina a aumento da mortalidade por cancro da mama; não devem ser prescritos a doente sob tamoxifeno. Para os afrontamentos prefere-se venlafaxina, desvenlafaxina ou citalopram/escitalopram, de inibição mínima; bupropiona e duloxetina também são de evitar. Pelo risco tromboembólico, pondera-se ainda suspender o tamoxifeno 2-4 semanas antes de cirurgia major ou de imobilização prolongada.

Como fixar: o tamoxifeno é agonista onde não se quer (endométrio → carcinoma) e protetor onde interessa (osso); o inibidor da aromatase é o inverso — poupa o endométrio e agride o osso.

Nota prática: hemorragia uterina anómala em mulher sob tamoxifeno exige investigação com ecografia transvaginal e biópsia endometrial, não tranquilização. Não se recomenda, contudo, rastreio endometrial sistemático em assintomáticas.

Cardiotoxicidade e outras toxicidades sistémicas

Menopausa precoce e fertilidade. A quimioterapia, sobretudo com agentes alquilantes, induz falência ovárica dependente da idade e do fármaco. A preservação da fertilidade tem de ser discutida ANTES de iniciar a quimioterapia — criopreservação de oócitos ou embriões, e supressão ovárica com agonista da GnRH durante a quimioterapia como medida adicional de proteção gonádica. Esquecer esta conversa é um erro clínico e uma armadilha de vinheta.

Recidiva, metastização e emergências oncológicas

Padrão de disseminação. Os locais mais frequentes são osso, fígado, pulmão e cérebro. Existem correlações úteis: os tumores RE-positivos (luminais) tendem a metastizar preferencialmente para o osso e a recidivar tardiamente (mesmo além de 10 anos); os triplo negativos e HER2-positivos têm maior tropismo visceral e para o sistema nervoso central e recidivam precocemente.

Recidiva local após conservadora → habitualmente mastectomia de resgate. Recidiva na parede torácica após mastectomia → excisão + radioterapia se ainda não irradiada, e reavaliação sistémica.

Emergências a reconhecer de imediato:

• Neutropenia febril — a complicação aguda potencialmente fatal do esquema que quase todas estas doentes recebem (antraciclina + taxano ± carboplatina ± pembrolizumab) e uma emergência médica. Define-se por temperatura ≥38,3 °C isolada, ou ≥38,0 °C mantida durante 1 hora, em doente sob quimioterapia, tipicamente no nadir, entre o 7.º e o 14.º dia após o ciclo. Conduta: colher hemoculturas e iniciar antibioterapia empírica de largo espectro com cobertura anti-Pseudomonas (piperacilina-tazobactam ou cefepima) dentro da primeira hora, sem esperar pelo resultado do hemograma — o atraso do antibiótico associa-se a aumento da mortalidade. A doente pode estar normotensa e sem foco clínico nem sinais inflamatórios: é a regra, porque o neutropénico não faz pus, e não exclui infeção grave. Nunca tratar com antipirético isolado nem adiar para reavaliação às 24 h. G-CSF profilático quando o regime tem risco de neutropenia febril ≥20%.

• Compressão medular metastática — dor dorsal de agravamento progressivo, pior em decúbito ou com Valsalva, precedendo por dias/semanas o défice neurológico. A conduta é corticoterapia em dose alta imediata + RM urgente de todo o eixo espinhal e discussão de descompressão cirúrgica e/ou radioterapia. Não se espera pelo défice para agir — o estado neurológico à apresentação é o principal determinante do resultado funcional.

• Hipercalcémia maligna — confusão, obstipação, poliúria, desidratação, náuseas. Mecanismos: osteólise por metástases e/ou produção de PTHrP. Tratamento: hidratação vigorosa com soro fisiológico (habitualmente 200-300 mL/h, ajustado à função cardíaca e renal) e bifosfonato endovenoso — ácido zoledrónico, com ajuste da dose ou substituição por denosumab na insuficiência renal. Ponto crítico: o bifosfonato só atua às 24-48 h e atinge o efeito máximo aos 2-4 dias, pelo que na hipercalcémia grave (cálcio corrigido >3,5 mmol/L) ou sintomática se associa calcitonina subcutânea ou intramuscular, que baixa a calcémia em 4-6 h e faz a ponte até o bifosfonato atuar (taquifilaxia ao fim de ~48 h). A forma ligeira e assintomática trata-se com hidratação e controlo do tumor. Os diuréticos da ansa não são medida de primeira linha e só se usam perante sobrecarga de volume, nunca antes de repor o défice.

• Metástases cerebrais — cefaleia, défices focais, convulsões, alterações do comportamento; frequentes no HER2-positivo e no triplo negativo.

• Derrame pleural maligno e linfangite carcinomatosa — dispneia progressiva desproporcionada.

• Fratura patológica e risco de fratura iminente em lesão lítica de osso longo — exige avaliação ortopédica.

Cancro da mama no homem

Representa menos de 1% de todos os cancros da mama. Pontos de exame:

• Associação genética: o gene mais implicado é o BRCA2. O diagnóstico de cancro da mama num homem é, por si só, indicação de referenciação para consulta de genética, independentemente da idade e da história familiar.
• Outros fatores: síndrome de Klinefelter (47,XXY), ginecomastia, doença hepática crónica (hiperestrogenismo), obesidade, irradiação torácica prévia.
• Apresentação: nódulo retroareolar duro e indolor, frequentemente com retração ou ulceração do mamilo por proximidade anatómica. Diagnostica-se habitualmente em estádio mais avançado, porque não há rastreio e porque a suspeição clínica é menor — este atraso é a causa principal da pior sobrevivência aparente, mais do que uma biologia intrinsecamente pior.
• Diagnóstico diferencial: ginecomastia — tipicamente bilateral ou centrada no mamilo, elástica, móvel, por vezes dolorosa; o cancro é unilateral, duro, excêntrico e fixo.
• Histologia: a maioria é RE-positiva. Como o homem não tem a mesma fonte de estrogénios, o tamoxifeno é a hormonoterapia de eleição — os inibidores da aromatase isolados são subótimos e, quando usados, associam-se a análogo da GnRH.
• Tratamento cirúrgico: habitualmente mastectomia com biópsia do gânglio sentinela, pelo escasso volume glandular.

Cancro da mama e gravidez

Cenário de alta rentabilidade em exame porque cada modalidade tem uma regra distinta.

Diagnóstico. A mama gravídica é densa, nodular e ingurgitada, o que atrasa a deteção. Qualquer massa persistente por mais de 2-4 semanas exige investigação. A ecografia é o exame de primeira linha; a mamografia pode ser realizada com proteção abdominal (a dose fetal é desprezível) e a core biopsy é segura. A RM com gadolínio deve ser evitada durante a gestação. Não se deve atrasar a investigação atribuindo tudo a "alterações da gravidez" — é o erro mais frequente.

Tratamento por modalidade:

Consequência prática: uma doente diagnosticada no 1.º trimestre com indicação de quimioterapia pode ser operada de imediato e iniciar a quimioterapia no 2.º trimestre; uma doente no 3.º trimestre pode ser operada e adiar o restante para depois do parto. A interrupção da gravidez não melhora o prognóstico oncológico e não é, por si só, terapêutica.

Amamentação está contraindicada durante a quimioterapia e a hormonoterapia. A gravidez após tratamento de cancro da mama não parece agravar o prognóstico, mesmo em tumores RE-positivos, mas exige planeamento e interrupção programada da hormonoterapia.

Mulher jovem e preservação da fertilidade

O cancro da mama abaixo dos 40 anos tende a apresentar-se com estádio mais avançado, grau mais alto e maior proporção de subtipos triplo negativo e HER2-positivo. Implicações:

• Limiar baixo para investigar qualquer massa persistente, independentemente da idade.
• Referenciação para genética — a idade jovem é, por si, critério.
• Preservação da fertilidade discutida antes de iniciar a quimioterapia: criopreservação de oócitos ou embriões (com protocolos de estimulação que incluem letrozol para minimizar o pico estrogénico), e supressão ovárica com agonista da GnRH durante a quimioterapia como medida de proteção gonádica.
• Nas doentes RE-positivas, a hormonoterapia prolongada colide com o projeto reprodutivo — existe evidência de que a interrupção temporária da hormonoterapia para engravidar, após alguns anos de tratamento, é uma opção discutível em contexto de decisão partilhada.
• Não esquecer a contraceção não hormonal eficaz durante o tratamento.

Mulher idosa: tratar a doente, não só o tumor

A idade cronológica isolada não deve determinar o tratamento — o que determina é a avaliação geriátrica (comorbilidades, estado funcional, cognição, esperança de vida estimada, suporte social).

• Ponderar omissão da radioterapia após conservadora em doentes com tumor pequeno, RE-positivo, sem envolvimento ganglionar e sob hormonoterapia: o benefício absoluto no controlo local é pequeno e não se traduz em ganho de sobrevivência.
• Ponderar omissão da quimioterapia quando a toxicidade previsível excede o benefício, privilegiando a hormonoterapia.
• A hormonoterapia isolada, sem cirurgia, é opção apenas em doentes com tumor RE-positivo e esperança de vida curta ou inaptidão para cirurgia — não é alternativa equivalente numa doente apta.
• Vigiar interações, polimedicação, risco de quedas (agravado pelas artralgias dos inibidores da aromatase) e a saúde óssea.

Aconselhamento genético e teste BRCA

Quem referenciar (revisto na secção de prevenção): cancro da mama em idade jovem, triplo negativo abaixo dos 60 anos, bilateral, no homem, cancro do ovário de alto grau, múltiplos familiares afetados no mesmo ramo, ascendência com efeito fundador, familiar com variante conhecida.

Implicações do resultado positivo — três eixos:

1. Para a doente com cancro: pode alterar a decisão cirúrgica (ponderar mastectomia bilateral em vez de conservadora, pelo risco elevado de segundo primário), abre a indicação de inibidor de PARP (olaparib adjuvante na doença de alto risco) e impõe discussão de salpingo-ooforectomia.
2. Para a mulher saudável portadora: rastreio intensificado com RM anual desde os 25-30 anos, opção de mastectomia redutora de risco (redução >90%) e salpingo-ooforectomia bilateral após completar o projeto reprodutivo — esta última é particularmente importante porque não existe rastreio eficaz para o cancro do ovário; o CA 125 e a ecografia transvaginal não reduzem a mortalidade.
3. Para os familiares: transmissão autossómica dominante com 50% de risco para cada descendente, incluindo homens (que podem transmitir e que têm eles próprios risco aumentado de cancro da mama, próstata e pâncreas com BRCA2). O aconselhamento pré e pós-teste é obrigatório e deve incluir as implicações psicológicas e familiares.

Um resultado negativo não informativo (sem variante identificada numa família claramente agregada) não elimina o risco — a vigilância mantém-se orientada pela história familiar.

Carcinoma inflamatório — nunca cirurgia primeiro

Regra categórica e muito perguntada:

No carcinoma inflamatório (T4d) a sequência é terapêutica sistémica primária → mastectomia radical modificada com esvaziamento axilar → radioterapia da parede torácica e regiões ganglionares. Nunca se opera primeiro e nunca se faz cirurgia conservadora.

Porquê? Porque se trata de doença com envolvimento linfático dérmico difuso e elevada carga sistémica oculta: operar primeiro não permite obter margens oncologicamente válidas, atrasa o controlo sistémico e piora os resultados. A biópsia do gânglio sentinela também não se aplica neste contexto — a drenagem linfática está obstruída e a taxa de falsos negativos é inaceitável. Também não é adequada a mastectomia com preservação de pele, dada a necessidade de excisar o tecido cutâneo envolvido.

O diagnóstico é clínico e a demora diagnóstica é o determinante prognóstico modificável mais importante — a doença instala-se em semanas e já é T4d à apresentação. Perante eritema mamário difuso com peau d'orange, a imagem e a biópsia (punch cutâneo + core biopsy do parênquima) não devem ser adiadas. Numa mulher não lactante, sobretudo pós-menopáusica, a mastite é rara: a apresentação trata-se como carcinoma inflamatório desde o início, sem ensaio antibiótico nenhum. Quando se opta por um teste terapêutico, este não deve exceder 7 dias e nunca se repete um segundo ciclo — a ausência de resolução completa nesse prazo obriga a biópsia imediata. Uma biópsia cutânea negativa não exclui o diagnóstico, que é clínico.

Doença metastática de novo: objetivo paliativo

Cerca de uma minoria dos casos apresenta-se já com doença à distância (estádio IV). Mudança de paradigma que tens de interiorizar:

• O objetivo passa a ser prolongar a sobrevivência com qualidade de vida, não a cura. Fala-se de doença incurável mas frequentemente tratável durante anos, sobretudo nos subtipos RE-positivos e HER2-positivos.
• A base do tratamento é sistémica, escolhida pelo subtipo: hormonoterapia + inibidor de CDK4/6 em primeira linha no RE-positivo/HER2-negativo; bloqueio anti-HER2 mantido no HER2-positivo; quimioterapia ± imunoterapia no triplo negativo.
• A cirurgia do tumor primário não é rotina na doença metastática de novo: reserva-se para controlo de sintomas locais (ulceração, hemorragia, dor). A resseção sistemática do primário não demonstrou benefício consistente em sobrevivência em ensaios aleatorizados.
• É essencial rebiopsiar uma lesão metastática sempre que possível: os recetores podem discordar do tumor primário e alterar a terapêutica.
• Doença óssea: bifosfonato ou denosumab para reduzir eventos esqueléticos, radioterapia paliativa antálgica, estabilização ortopédica preventiva.
• Cuidados paliativos integrados precocemente, em paralelo com a terapêutica antineoplásica — melhoram qualidade de vida e sintomas.

Impacto psicossocial e imagem corporal

É um domínio da matriz frequentemente subestimado por quem estuda.

• A mama tem carga simbólica de identidade, feminilidade, sexualidade e maternidade. A mastectomia, a alopecia da quimioterapia e a menopausa induzida produzem alteração profunda da imagem corporal, com repercussão na sexualidade e na relação de casal.
• Prevalência elevada de ansiedade e depressão, e de medo de recidiva persistente mesmo após tratamento bem-sucedido — este é o sintoma psicológico mais duradouro nas sobreviventes.
• Consequências práticas na PNA: valorizar a comunicação de más notícias estruturada, a decisão partilhada (sobretudo entre conservadora e mastectomia, e sobre cirurgia redutora de risco), a discussão explícita de fertilidade, sexualidade e reconstrução, o apoio psico-oncológico e a integração de enfermagem especializada.
• Nas portadoras de mutação, acresce a culpa relacionada com a transmissão aos filhos e a ansiedade da decisão cirúrgica profilática — motivo pelo qual o aconselhamento genético inclui obrigatoriamente componente psicológica.
• Sobrevivência (survivorship): plano estruturado de seguimento com mamografia anual, exame clínico periódico, vigilância da adesão e toxicidade da hormonoterapia, saúde óssea, gestão do peso e atividade física. Não se recomendam TC, cintigrafia ou marcadores tumorais de rotina em doentes assintomáticas — não melhoram a sobrevivência e aumentam a ansiedade e os falsos positivos.