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Neoplasias da mama
Matriz PNA:D · DiagnósticoP · PrevençãoGD · Gestão
Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 27 perguntas neste tema
Em resumo
O cancro da mama é a neoplasia maligna mais frequente na mulher e a primeira causa de morte por cancro na mulher em todo o mundo; em Portugal houve 7425 casos novos em 2020. Nasce na unidade ductolobular terminal, cresce primeiro dentro da membrana basal (carcinoma in situ) e só depois invade e metastiza, pelos gânglios axilares e pelo sangue. O risco sobe sobretudo com a idade, com a exposição estrogénica acumulada e com a densidade mamária, e 5 a 10% dos casos são hereditários, a maioria por variantes do BRCA1 e do BRCA2.
Apresenta-se como nódulo duro, mal delimitado e pouco móvel, com retração da pele ou do mamilo, corrimento sanguinolento de um só ducto, eczema do mamilo ou adenopatia axilar, e cada vez mais como achado do rastreio, que em Portugal se faz por tomossíntese de 2 em 2 anos entre os 45 e os 74 anos. Na mesma consulta aparecem as lesões benignas (fibroadenoma, quisto, papiloma, mastite e abcesso) e as lesões de alto risco (hiperplasia atípica e carcinoma lobular in situ), que não são cancro mas mudam a vigilância.
O diagnóstico é triplo: clínica, imagem e biópsia por agulha grossa. A biópsia dá o tipo, o grau, os recetores hormonais, o HER2 e o Ki-67, e com eles o tumor arruma-se em quatro subtipos (luminal A, luminal B, HER2 positivo e triplo negativo), que são o que escolhe a terapêutica sistémica.
O tratamento local é, na maioria, cirurgia conservadora com radioterapia, com sobrevivência igual à da mastectomia, e a axila estuda-se pelo gânglio sentinela; o esvaziamento axilar ficou para poucos casos. A terapêutica sistémica junta hormonoterapia, quimioterapia, anti-HER2, imunoterapia, inibidores de CDK4/6 e olaparib conforme o subtipo e o risco.
O que não se pode falhar: a imagem normal perante um nódulo que a clínica acha suspeito, a pele em casca de laranja tratada semanas como mastite, e a queda da fração de ejeção sob trastuzumab.
- Fibroadenoma: tumor fibroepitelial benigno da mulher jovem, sobretudo dos 15 aos 25 anos. Cresce até 1 a 2 cm e estabiliza; acima de 3 cm diz-se gigante. Aumenta na gravidez e involui depois da menopausa.
- Quistos: nascem na involução lobular, quando o estroma involui mais depressa do que os ácinos; são frequentes, muitas vezes subclínicos.
- Papiloma intraductal: nasce nos ductos principais, sobretudo antes da menopausa, e mede em geral menos de 0,5 cm. O solitário não aumenta o risco de cancro; os papilomas múltiplos, na mulher mais jovem, podem transformar-se.
- Mastite e abcesso: o puerpério continua a ser a altura mais frequente. Fora da lactação, a mais comum é a mastite periductal, ligada ao tabaco.
- Tumor filoides: fibroepitelial como o fibroadenoma, mas com estroma mais celular e sempre monoclonal; classifica-se em benigno, borderline ou maligno.
- Doença de Mondor: tromboflebite de uma veia superficial da parede torácica anterior ou da mama.
| lesão | como se apresenta |
|---|---|
| Fibroadenoma | nódulo liso, redondo, elástico e móvel, indolor |
| Quisto | nódulo liso, por vezes doloroso; na ecografia é anecogénico |
| Papiloma intraductal | corrimento seroso ou sanguinolento pelo mamilo |
| Mastite puerperal | início súbito, febre, dor e tumefação localizadas, unilateral, com mal-estar |
| Abcesso | o quadro da mastite com massa flutuante, ou febre que persiste sob antibiótico |
| Filoides | nódulo bem delimitado, que pode atingir grande volume |
| Mondor | cordão doloroso e duro no trajeto de uma veia superficial |
Mastite ou ingurgitamento
- O ingurgitamento é gradual, bilateral e generalizado, e a mulher sente-se bem e sem febre.
- A mastite é súbita, unilateral e localizada, com febre e mal-estar.
- O ducto obstruído é localizado, mas sem febre nem mal-estar.
Corrimento mamilar
- Faz pensar em cancro quando é espontâneo, unilateral, de um só ducto, sanguinolento, com massa, ou numa mulher com 40 ou mais anos.
- É provavelmente benigno quando é bilateral e de vários ductos, leitoso ou esverdeado; o prolactinoma explica menos de 2% dos corrimentos bilaterais.
Mastalgia
- A cíclica começa na fase lútea e acaba com a menstruação, é bilateral e atinge sobretudo os quadrantes superoexternos.
- A não cíclica tem causa local (quisto, mastite, traumatismo) ou é extramamária (parede torácica, herpes zóster); a dor torácica cardíaca tem de ser excluída.
Imagem
- Abaixo dos 30 anos, a ecografia é o primeiro exame, porque a mama é sobretudo glandular. A partir dos 40, a mamografia diagnóstica entra em primeiro lugar, mesmo com nódulo palpável, com ecografia a completar.
- A ecografia distingue sólido de quístico: o quisto simples é anecogénico.
Por lesão
- Fibroadenoma: ecografia e biópsia por agulha grossa. Numa mulher com menos de 25 anos e aspeto ecográfico típico, a biópsia pode dispensar-se.
- Quisto: a aspiração confirma e trata. Líquido claro não precisa de citologia; revê-se a mama em 4 a 6 meses e, se o nódulo voltar, estuda-se com mamografia e ecografia. Líquido sanguinolento vai a citologia, com mamografia e ecografia.
- Corrimento suspeito: mamografia e ecografia; a galactografia mostra o papiloma como defeito de preenchimento, mas o diagnóstico definitivo é a excisão do ducto.
- Filoides: nem a imagem nem as calcificações distinguem benigno de maligno, nem filoides de fibroadenoma; decide a histologia.
Diagnóstico diferencial que custa caro
- Mama vermelha, quente e em casca de laranja sem lactação é carcinoma inflamatório até prova em contrário.
- Abcesso que não resolve com antibiótico e drenagem: biopsia-se a parede, para excluir carcinoma.
- A doença de Paget imita o eczema do mamilo; a hidradenite da aréola imita ambos.
| lesão | conduta |
|---|---|
| Fibroadenoma com biópsia benigna | vigiar, ou tirar se a doente preferir; crioablação ou excisão assistida por vácuo nos menores de 3 cm; os maiores tiram-se cirurgicamente |
| Quisto sintomático | aspiração |
| Papiloma com corrimento | excisão do ducto envolvido |
| Tumor filoides | excisão com margem de tecido normal; se houver elementos malignos, reexcisão com margem de 1 cm; mastectomia nos grandes; sem esvaziamento axilar, porque raramente vai aos gânglios |
| Doença de Mondor | anti-inflamatórios e calor local; resolve em 4 a 6 semanas |
Mastite puerperal
- Manter a amamentação, ou esvaziar a mama com bomba: o leite é seguro para o recém-nascido de termo, e parar agrava o ingurgitamento e atrasa a cura.
- Antibiótico ativo contra Staphylococcus aureus e estreptococos, os agentes mais frequentes. Esvaziar a mama e juntar antibiótico resolve mais de 95% dos casos.
Abcesso
- Primeiro antibiótico e aspiração ecoguiada, repetida se necessário.
- Drenagem cirúrgica só quando a aspiração repetida falha ou a pele por cima está fina ou necrosada.
Mastite periductal recorrente
- Antibiótico e drenagem quando é preciso; a excisão dos ductos terminais pode curar, e deixar de fumar faz parte do tratamento.
- Hiperplasia ductal atípica: proliferação que se parece com o carcinoma ductal in situ de baixo grau mas não lhe cumpre os critérios; chama-se hiperplasia até 2 a 3 mm e carcinoma in situ acima de 3 mm.
- Neoplasia lobular: espetro que vai da hiperplasia lobular atípica ao carcinoma lobular in situ, com células pequenas e monomórficas que distendem a unidade ductolobular sem lhe alterar a arquitetura.
- O carcinoma lobular in situ é quase sempre um achado de biópsia feita por outra razão, com idade média de 45 anos; é multicêntrico em 60 a 90% e bilateral em 50 a 70%.
| lesão | risco relativo de cancro invasivo |
|---|---|
| Lesões não proliferativas, adenose esclerosante, papiloma solitário | não aumenta |
| Hiperplasia florida sem atipia | 1,5 a 2 vezes |
| Hiperplasia ductal ou lobular atípica | 4 vezes |
| Carcinoma lobular in situ | 10 vezes |
- O carcinoma lobular in situ é um marcador de risco, e não um precursor obrigatório: o cancro invasivo aparece em 25 a 35% destas mulheres, em qualquer das mamas, e até 65% dos que aparecem são ductais e não lobulares.
- A neoplasia lobular perde a E-caderina, a molécula de adesão entre células; a lesão ductal mantém-na. A imuno-histoquímica da E-caderina é o que separa o carcinoma lobular in situ do carcinoma ductal in situ quando a morfologia hesita.
- A variante pleomórfica do carcinoma lobular in situ tem calcificações, é difícil de distinguir do carcinoma ductal in situ de alto grau e comporta-se mais como ele.
- O carcinoma lobular in situ clássico não dá massa nem imagem própria; as calcificações que o acompanham estão habitualmente no tecido ao lado.
- A hiperplasia ductal atípica é difícil de classificar só com a biópsia por agulha grossa: muitas vezes é preciso excisar para saber se há carcinoma ao lado.
- Quando há lesão in situ, pede-se mamografia bilateral, para medir a extensão e excluir um segundo tumor, e revisão por patologista experiente.
- Carcinoma lobular in situ clássico: não se excisa à procura de margens, porque o risco é igual nas duas mamas. As opções são vigilância, quimioprevenção e, como alternativa, mastectomia bilateral redutora de risco.
- Variante pleomórfica: trata-se como o carcinoma ductal in situ, com atenção às margens e radioterapia se a cirurgia for conservadora.
- Hiperplasia atípica: excisão quando o diagnóstico vem de biópsia por agulha, e aconselhamento sobre redução de risco.
- A quimioprevenção com tamoxifeno está indicada no carcinoma lobular in situ e na hiperplasia ductal ou lobular atípica; os pormenores estão na prevenção do carcinoma.
- Em 2020 houve cerca de 2,3 milhões de casos novos no mundo, quase 12% de todos os cancros, e é a primeira causa de morte por cancro na mulher.
- Em Portugal, em 2020, houve 7425 casos novos em mulheres, 65% entre os 45 e os 74 anos; em 2021 morreram 1798 mulheres, 93% com mais de 45 anos.
- A maioria dos casos aparece depois dos 50 anos, e o quadrante superoexterno é o mais atingido, porque é onde há mais tecido glandular.
- Carcinoma ductal in situ: células malignas nos ductos com membrana basal intacta; não metastiza. Com o rastreio passou a diagnosticar-se mais do dobro das vezes do que o lobular in situ.
- Carcinoma invasivo: o ductal (de tipo não especial) são 70 a 80%; o lobular, 5 a 15%, muitas vezes multifocal e bilateral.
- Doença de Paget do mamilo: células de Paget na epiderme do mamilo, quase sempre com carcinoma ductal in situ extenso por baixo, com ou sem invasão.
- Carcinoma inflamatório: menos de 3% dos casos; é um diagnóstico clínico e corresponde a T4d.
Fatores de risco
| grupo | fatores |
|---|---|
| Idade e antecedentes | idade, o fator mais forte; cancro da mama prévio; hiperplasia atípica ou carcinoma lobular in situ; cancro do endométrio ou do ovário |
| Exposição estrogénica | menarca antes dos 12 anos, menopausa depois dos 55, nuliparidade, primeiro parto depois dos 30, não amamentar, terapêutica hormonal da menopausa combinada (estrogénio com progestativo), obesidade depois da menopausa |
| Mama | densidade mamográfica elevada; radioterapia torácica entre os 10 e os 30 anos, tipicamente por linfoma de Hodgkin |
| Família e genética | familiares em primeiro grau, sobretudo jovens; variantes patogénicas; ascendência judaica asquenaze |
| Hábitos | álcool, sedentarismo |
- A obesidade depois da menopausa aumenta o risco porque o tecido adiposo converte androstenediona em estrona.
- O risco da terapêutica hormonal existe nas utilizadoras atuais, cresce com a duração e é maior com a combinação de estrogénio e progestativo.
Genética
- 5 a 10% dos carcinomas são hereditários. A transmissão é autossómica dominante: cada filho tem 50% de probabilidade de herdar a variante, e metade das mulheres com BRCA a herdou do pai.
- BRCA1 (17q): risco de cancro da mama ao longo da vida de 60 a 70% em média, até 85% em algumas famílias, e de ovário de 40 a 60%. Os tumores são de alto grau, na maioria triplo negativos, precoces e bilaterais.
- BRCA2 (13q): risco de ovário próximo de 20%, e tumores mais diferenciados, habitualmente com recetores. É o gene do cancro da mama no homem, com risco de cerca de 6%, cem vezes o do homem sem a variante; associa-se ainda a cancro da próstata, do pâncreas e melanoma.
- PALB2: risco de cancro da mama aos 70 anos de 33 a 58%, conforme a história familiar.
- Síndromes raras: TP53 (Li-Fraumeni, com sarcomas e carcinoma suprarrenal), PTEN (Cowden, com tiroide), CDH1 (carcinoma gástrico difuso e carcinoma lobular), STK11 (Peutz-Jeghers).
Subtipos
| subtipo | definição por imuno-histoquímica | comportamento |
|---|---|---|
| Luminal A | recetores hormonais fortemente positivos, HER2 negativo, Ki-67 baixo | bom prognóstico; hormonossensível |
| Luminal B | recetores positivos com Ki-67 alto ou progesterona baixa; HER2 negativo ou positivo | mais agressivo; muitas vezes precisa de quimioterapia |
| HER2 positivo | imuno-histoquímica 3+, ou 2+ com amplificação por hibridação in situ | agressivo, mas com alvo terapêutico |
| Triplo negativo | recetores e HER2 negativos | alto grau; associa-se ao BRCA1 |
- Tumores com recetores de estrogénio entre 1 e 9% (RE baixo) comportam-se muitas vezes como triplo negativos.
- HER2-low (imuno-histoquímica 1+, ou 2+ sem amplificação) e HER2-ultralow (0 com coloração ténue e incompleta em 10% ou menos das células) não são subtipos biológicos: são categorias que abrem a porta ao trastuzumab deruxtecano na doença metastática.
Padrão de metastização
- Os sítios, por ordem, são o osso, o pulmão, a pleura, os tecidos moles e o fígado; o cérebro é menos frequente e aparece sobretudo no triplo negativo e no HER2 positivo.
- Os tumores sem recetores recidivam sobretudo nos primeiros 3 a 5 anos; os com recetores têm um risco que se mantém para lá dos 5 anos, e as metástases podem surgir 20 a 30 anos depois.
O nódulo suspeito
- Duro, mal delimitado, pouco móvel ou fixo, muitas vezes com mais de 2 cm quando se palpa.
- Retração ou ondulação da pele, alteração da cor, retração ou descamação do mamilo, corrimento sanguinolento.
- Adenopatia axilar homolateral, dura ou aderente.
Formas que enganam
- Doença de Paget: erupção eczematosa crónica de um só mamilo, que pode ulcerar e exsudar, com ou sem massa palpável.
- Carcinoma inflamatório: induração, eritema de bordo elevado e edema em casca de laranja, muitas vezes sem massa. Mais de 75% têm adenopatias axilares palpáveis, e uma fração importante já tem metástases no diagnóstico. Confunde-se com mastite.
- Carcinoma lobular invasivo: difícil de ver na mamografia; a ressonância mede melhor a extensão.
- Adenopatia axilar sem tumor na mama: carcinoma oculto, menos de 0,5% dos casos.
Doença avançada
- Dor óssea, fratura patológica, compressão medular, dispneia por derrame pleural ou linfangite, sintomas neurológicos por metástases cerebrais.
Triplo diagnóstico
- Clínica, imagem e histologia. Os três concordantes e benignos tranquilizam; basta um suspeito para continuar até haver histologia.
- Imagem normal perante um nódulo clinicamente suspeito não exclui carcinoma: biopsia-se na mesma.
Imagem
- Mamografia bilateral e ecografia das duas mamas e das axilas. A tomossíntese e a mamografia com contraste são alternativas onde existem.
- Sinais de malignidade: massa espiculada, microcalcificações pleomórficas ou lineares agrupadas, distorção da arquitetura; na ecografia, nódulo irregular com sombra posterior.
- Ressonância quando a imagem padrão deixa dúvidas e em situações especiais: variante BRCA ou outra de alto risco, carcinoma lobular, suspeita de multifocalidade ou multicentricidade, próteses, e adenopatia axilar com tumor oculto. Não vê bem microcalcificações e tem falsos positivos.
Classificação BI-RADS
A escala do American College of Radiology (colégio americano de radiologia) resume o relatório de imagem numa categoria com risco e conduta.
| categoria | significado | risco de malignidade | conduta |
|---|---|---|---|
| 0 | incompleto | não se aplica | completar a imagem |
| 1 | negativo | praticamente nulo | rastreio de rotina |
| 2 | benigno | praticamente nulo | rastreio de rotina |
| 3 | provavelmente benigno | 2% ou menos | controlo a curto prazo, aos 6 meses |
| 4A, 4B, 4C | suspeito | de mais de 2% a menos de 95% (4A até 10%, 4B até 50%, 4C até 95%) | biópsia |
| 5 | muito sugestivo | 95% ou mais | biópsia |
| 6 | malignidade já confirmada por biópsia | não se aplica | tratamento |
Histologia
- Biópsia por agulha grossa, guiada por ecografia ou, nas microcalcificações, por estereotaxia. Dá tipo, grau, recetores de estrogénio e de progesterona, HER2 e Ki-67; o HER2 2+ confirma-se por hibridação in situ.
- A citologia aspirativa não distingue in situ de invasivo nem dá recetores: serve para esvaziar quistos e para confirmar um gânglio axilar suspeito.
- Discordância entre imagem suspeita e biópsia benigna obriga a repetir a biópsia ou a excisar; um BI-RADS 5 com biópsia benigna continua a ir à cirurgia.
- Lesão impalpável: marca-se antes da cirurgia e faz-se radiografia da peça, para confirmar que se tirou o alvo.
Estadiamento
| categoria | definição |
|---|---|
| T1 | até 2 cm |
| T2 | mais de 2 cm até 5 cm |
| T3 | mais de 5 cm |
| T4a | extensão à parede torácica (não basta o peitoral) |
| T4b | ulceração, nódulos satélites ou edema da pele em casca de laranja que não cumpre os critérios de inflamatório |
| T4d | carcinoma inflamatório |
| pN1 | 1 a 3 gânglios axilares, ou micrometástases |
| pN2 | 4 a 9 gânglios axilares |
| pN3 | 10 ou mais axilares, ou infraclaviculares, ou supraclaviculares |
- O estadiamento segue a 8.ª edição do TNM. Micrometástase é um depósito de mais de 0,2 mm e até 2 mm.
- Pesquisa de metástases (tomografia do tórax, imagem abdominal e cintigrafia óssea, ou tomografia por emissão de positrões) só no estádio IIB ou superior, no risco alto, e quando há sintomas ou análises alteradas.
- Análises antes de tratar: hemograma, função renal e hepática, fosfatase alcalina e cálcio.
- Estudo genético germinal do BRCA1 e BRCA2 a quem cumpre os critérios nacionais e a quem pode vir a fazer olaparib adjuvante.
- Ecocardiograma antes de antraciclina ou de terapêutica anti-HER2.
- Os marcadores tumorais não servem para diagnóstico nem para rastreio.
Rastreio populacional em Portugal
A Norma DGS 012/2024 organiza o programa de rastreio de base populacional:
- Quem: mulheres (sexo feminino à nascença) que completam entre 45 e 74 anos no ano do rastreio.
- Como: tomossíntese mamária com dupla leitura, classificada pelo BI-RADS; onde ainda não há tomossíntese, a mamografia digital com duas incidências e dupla leitura é melhor do que não rastrear.
- De quanto em quanto: resultado negativo (BI-RADS 1 ou 2) repete ao fim de 2 anos, em toda a faixa etária.
- Resultado positivo (BI-RADS 4 ou 5) é referenciado a consulta de diagnóstico de patologia mamária em 30 dias; BI-RADS 0 ou 3, ou leituras discordantes, vão a consulta de aferição, com incidências adicionais ou ecografia.
- Excluídas em definitivo: cancro da mama prévio, mastectomia bilateral e síndromes hereditárias (portadoras de BRCA1 e BRCA2), que fazem rastreio personalizado.
- Excluídas temporariamente: gravidez, amamentação e sintomas mamários no dia do exame, que são orientados para avaliação clínica e não para rastreio.
- Depois dos 74 anos a decisão é individual, sobretudo se a esperança de vida for superior a 10 anos.
- A tomossíntese deteta mais cancros e dá menos falsos positivos do que a mamografia digital, com dose de radiação equivalente.
Outras recomendações não mudam a prática portuguesa: a ESMO (sociedade europeia de oncologia médica) recomenda mamografia de 2 em 2 anos dos 50 aos 69 anos, com menos evidência dos 45 aos 49 e dos 70 aos 74; a norte-americana começa aos 40.
Danos do rastreio
- Falsos positivos, com biópsias desnecessárias e ansiedade; sobrediagnóstico, sobretudo de carcinoma ductal in situ; cancros de intervalo.
- O autoexame sistemático não reduz a mortalidade e aumenta as biópsias; o que se ensina é conhecer a própria mama e procurar ajuda perante uma alteração nova.
Mulheres de alto risco
- Referenciar a consulta de genética perante: familiar em primeiro grau com cancro da mama antes dos 50 anos; cancro do ovário em qualquer idade na doente ou numa familiar; cancro da mama e do ovário na mesma pessoa; dois ou mais familiares com cancro da mama; cancro bilateral; cancro da mama num homem da família; ascendência judaica asquenaze.
- Portadoras de BRCA1, BRCA2 ou PALB2: rastreio intensivo a partir dos 30 anos, ou 5 anos antes do familiar mais novo afetado, com ressonância anual como exame essencial; no BRCA1 pondera-se de 6 em 6 meses, intercalando ecografia ou mamografia. Com TP53, desde os 20 anos. O exame clínico da mama não serve de rastreio.
- Salpingo-ooforectomia bilateral redutora de risco depois de completo o projeto reprodutivo: 35 a 40 anos no BRCA1 e 40 a 45 anos no BRCA2. É a estratégia mais eficaz, porque não há rastreio fiável do cancro do ovário: reduz os tumores do ovário, da trompa e do peritoneu em 80 a 90% e a mortalidade global em 77%. Não se faz para baixar o risco de cancro da mama.
- Mastectomia bilateral redutora de risco: reduz o risco em mais de 90%; é uma opção, e não uma imposição.
Quimioprevenção
- Indicada em mulheres de risco elevado, incluindo carcinoma lobular in situ e hiperplasia atípica.
- Tamoxifeno antes ou depois da menopausa; raloxifeno e inibidores da aromatase (exemestano, anastrozol) só depois da menopausa.
- Reduzem só os tumores com recetores de estrogénio e não mostraram reduzir a mortalidade. O raloxifeno tem cerca de 76% da eficácia do tamoxifeno, sem o risco endometrial.
Cirurgia da mama
- Cirurgia conservadora com radioterapia é o tratamento local preferido na maioria: a sobrevivência é igual à da mastectomia em todos os ensaios que as compararam.
- Margens: no carcinoma invasivo basta não haver tumor na margem pintada a tinta («no ink on tumor»); no carcinoma ductal in situ prefere-se 2 mm ou mais. Margens mais largas não reduzem a recidiva.
- Contraindicações relativas da conservadora: radioterapia prévia da mama ou da parede, margens persistentemente positivas depois de reexcisão, doença multicêntrica, esclerodermia ou lúpus; e carcinoma inflamatório, que leva sempre mastectomia.
- Na mastectomia oferece-se reconstrução, imediata ou diferida, exceto no inflamatório e noutras situações de alto risco em que atrasaria a radioterapia ou a terapêutica sistémica.
Axila
| situação | conduta |
|---|---|
| Axila clínica e ecograficamente negativa | gânglio sentinela |
| Gânglio axilar suspeito com metástase confirmada por punção | esvaziamento axilar, ou terapêutica neoadjuvante primeiro |
| Micrometástases no sentinela, sem terapêutica prévia | nada mais na axila |
| 1 ou 2 sentinelas com macrometástases, T1 ou T2, cirurgia conservadora com radioterapia de toda a mama | sem esvaziamento |
| 1 ou 2 sentinelas positivos, tumor até 5 cm, mastectomia | sem esvaziamento se fizer radioterapia da parede e ganglionar; com esvaziamento se não fizer |
| 3 ou mais sentinelas positivos | esvaziamento axilar, ou radioterapia axilar em casos selecionados |
| Inflamatório, N2 ou N3 | esvaziamento, nunca só o sentinela |
| Depois de neoadjuvante, qualquer tumor no sentinela | esvaziamento |
- Omitir o próprio sentinela é possível num grupo muito selecionado: mulher pós-menopáusica com 50 anos ou mais, carcinoma ductal unifocal até 2 cm, grau 1 ou 2, recetores positivos e HER2 negativo, ecografia axilar negativa, e cirurgia conservadora com radioterapia (a partir dos 65 anos, a própria radioterapia pode não ser obrigatória).
- Na axila positiva que fica negativa depois da terapêutica neoadjuvante, faz-se sentinela com marcação prévia do gânglio biopsado, duplo marcador e 3 ou mais gânglios retirados, o que baixa os falsos negativos para menos de 5%.
Radioterapia
- Depois de cirurgia conservadora, a radioterapia de toda a mama é a regra: reduz em 15,7 pontos percentuais a primeira recidiva aos 10 anos e em 3,8 a mortalidade por cancro da mama aos 15 anos.
- Esquemas hipofracionados: 15 a 16 frações, ou 26 Gy em 5 frações. A irradiação parcial é alternativa no risco local baixo.
- Depois de mastectomia está indicada com margens positivas, 4 ou mais gânglios ou T3 e T4; pondera-se com 1 a 3 gânglios e outros fatores de risco.
- Pode dispensar-se na mulher idosa ou com comorbilidades, com tumor pequeno, recetores positivos e axila negativa, que faça 5 anos de hormonoterapia e aceite mais recidiva local.
Terapêutica sistémica por subtipo
| subtipo | o que se faz |
|---|---|
| Luminal A | hormonoterapia; a maioria dispensa quimioterapia |
| Luminal B, HER2 negativo | quimioterapia seguida de hormonoterapia quando o risco é alto; as assinaturas genómicas decidem nos casos duvidosos |
| HER2 positivo | quimioterapia com anti-HER2 durante 12 meses no total |
| Triplo negativo | quimioterapia de 12 a 24 semanas; pembrolizumab nos estádios II e III |
Hormonoterapia
- Antes da menopausa: tamoxifeno no risco baixo; no risco alto, supressão ovárica com tamoxifeno ou com inibidor da aromatase. O inibidor da aromatase sozinho não trava o ovário e nunca se dá sem supressão ovárica antes da menopausa.
- Depois da menopausa: inibidor da aromatase, ou tamoxifeno seguido de inibidor; o tamoxifeno fica para o risco baixo ou para quem não tolera o inibidor.
- Duração: 5 anos no mínimo; no risco alto prolonga-se, e 7 a 8 anos chegam para a maioria.
- Bifosfonatos até 5 anos nas mulheres sem função ovárica (pós-menopausa ou sob supressão), sobretudo no risco alto.
- Inibidores de CDK4/6 adjuvantes, com a hormonoterapia, no risco alto: abemaciclib durante 2 anos (estádio III ou II de alto risco), ou ribociclib durante 3 anos com inibidor da aromatase (estádio II e III de risco alto, incluindo sem gânglios).
- Olaparib durante 1 ano nas portadoras de BRCA1 ou BRCA2 com doença HER2 negativa de alto risco; não se associa ao abemaciclib.
HER2 positivo
- Nos estádios II e III (tumor maior de 2 cm ou gânglios positivos), neoadjuvante com quimioterapia e duplo bloqueio com trastuzumab e pertuzumab.
- Doença residual depois da neoadjuvante: trastuzumab entansina até 14 ciclos.
- Estádio I (T1a ou T1b, N0): cirurgia primeiro, depois paclitaxel semanal durante 12 semanas e trastuzumab durante 1 ano.
- Cirurgia primeiro nos estádios II e III: quimioterapia com 1 ano de anti-HER2, juntando pertuzumab se houver gânglios.
- O trastuzumab começa depois de acabada a antraciclina, habitualmente com o taxano; os dois não se dão em simultâneo.
Triplo negativo
- Neoadjuvante preferida a partir de cT1c ou com gânglios; do cT2 ou gânglios positivos em diante, quimioterapia com pembrolizumab, que continua no pós-operatório durante 9 ciclos, haja ou não resposta completa.
- Doença residual sem imunoterapia prévia: capecitabina durante 6 a 8 ciclos. Portadoras de BRCA com risco alto: olaparib durante 1 ano.
Terapêutica neoadjuvante
- Indicações: carcinoma inflamatório e doença localmente avançada; tumor grande para a mama, para permitir cirurgia conservadora; HER2 positivo e triplo negativo a partir do estádio II, porque a resposta decide o que vem a seguir.
- A resposta patológica completa é um marcador de bom prognóstico, e a sua ausência é o que leva a juntar trastuzumab entansina, capecitabina ou olaparib.
- Marca-se o tumor com clipe antes de começar, para a cirurgia saber onde está.
Carcinoma ductal in situ
- Doença limitada: cirurgia conservadora com margem de 2 mm e radioterapia. Doença extensa (mais de 4 cm ou em mais de um quadrante) ou multicêntrica: mastectomia.
- Sem radioterapia, cerca de 45% das recidivas são já invasivas. No ductal in situ de baixo risco (menos de 10 mm, grau baixo ou intermédio, margens adequadas), omitir a radioterapia pode ser opção.
- Tamoxifeno ou inibidor da aromatase (este só depois da menopausa) reduzem a recidiva e o cancro contralateral, sem ganho de sobrevivência.
- Gânglio sentinela só se houver mastectomia (porque depois já não se pode fazer, e cerca de 20% dos casos diagnosticados por agulha acabam por ter invasão) ou se houver suspeita de invasão.
Doença metastática
- O objetivo é prolongar a vida com qualidade, não curar. Rebiopsia-se a metástase sempre que possível, porque os recetores e o HER2 podem mudar.
- Com recetores positivos e HER2 negativo, sem crise visceral: hormonoterapia com inibidor de CDK4/6 em primeira linha; a quimioterapia fica para a crise visceral, a doença sem recetores e a resistência hormonal.
- HER2 positivo: terapêutica anti-HER2 em todas as linhas; trastuzumab deruxtecano depois de um esquema anti-HER2 prévio.
- HER2-low, ou HER2-ultralow com recetores positivos, depois de hormonoterapia ou quimioterapia na doença metastática: trastuzumab deruxtecano.
- Antes da menopausa, toda a terapêutica hormonal leva supressão ovárica.
- Metástases ósseas: bifosfonato ou denosumab.
- A cirurgia do tumor primário não é rotina; problemas locais (compressão medular, fratura iminente, metástases cerebrais, derrames) tratam-se com cirurgia ou radioterapia dirigidas.
Tamoxifeno e inibidores da aromatase
| tamoxifeno | inibidor da aromatase | |
|---|---|---|
| Endométrio | carcinoma do endométrio cerca de 2,5 vezes mais, sobretudo na pós-menopausa | sem efeito |
| Tromboembolismo | trombose venosa profunda 1,6 vezes e embolia pulmonar 3 vezes mais | sem esse aumento |
| Outros | cataratas (quase o dobro das cirurgias), afrontamentos | perda óssea (densitometria regular), artralgias, afrontamentos |
- Sob tamoxifeno faz-se exame ginecológico anual; a ecografia transvaginal de rotina não está recomendada, mas qualquer hemorragia vaginal depois da menopausa investiga-se.
- Interação: os inibidores potentes do CYP2D6 (paroxetina, fluoxetina, bupropiom, quinidina, cinacalcet) reduzem o endoxifeno, o metabolito ativo do tamoxifeno, e devem evitar-se.
Cardiotoxicidade
- Antraciclinas: toxicidade dependente da dose acumulada.
- Trastuzumab e outros anti-HER2: ecocardiograma antes de começar, de 3 em 3 meses durante o tratamento e nos 12 meses seguintes.
- Quando se suspende o trastuzumab, segundo a ESC (sociedade europeia de cardiologia) 2022:
| situação | fração de ejeção | conduta |
|---|---|---|
| Insuficiência cardíaca sintomática moderada ou grave | abaixo de 50% | interromper, tratar a insuficiência cardíaca e decidir o reinício em equipa |
| Assintomática grave | nova queda para menos de 40% | interromper e tratar |
| Assintomática moderada | queda de 10 pontos ou mais para 40 a 49% | continuar, com IECA (ou antagonista dos recetores da angiotensina) e bloqueador beta, e vigiar mais vezes |
| Assintomática ligeira | 50% ou mais, com queda do strain ou subida dos biomarcadores | continuar, ponderar cardioproteção |
- O resumo das características do medicamento é mais conservador: queda de 10 pontos ou mais e para menos de 50% obriga a suspender e a repetir a fração de ejeção em cerca de 3 semanas; se não melhorar, pondera-se parar de vez.
- Com tratamento da insuficiência cardíaca, a maioria das disfunções pelo trastuzumab recupera.
Trastuzumab deruxtecano
- A toxicidade que se teme é a doença pulmonar intersticial, que pode ser fatal. Tosse, dispneia ou febre de novo obrigam a tomografia e a pensar nela.
- Grau 1 (assintomática): interromper até resolver e ponderar corticoide. Grau 2 ou mais (sintomática): parar definitivamente e dar corticoide.
Cirurgia
- Seroma é a complicação mais frequente, em até 30% das mastectomias com esvaziamento; a infeção é rara e vem quase sempre da necrose do retalho.
- Lesão do nervo torácico longo: omoplata alada e fraqueza do ombro. Lesão do toracodorsal: perda do grande dorsal.
- Linfoma anaplásico de grandes células associado a certas próteses texturizadas: raro, mas deve ser explicado antes da reconstrução.
Linfedema
- Cerca de 20% depois de mastectomia radical modificada, 50 a 60% quando se junta radioterapia; o gânglio sentinela causa muito menos do que o esvaziamento.
- Fatores de risco: esvaziamento extenso, radioterapia, gânglios positivos, obesidade.
- Tratamento precoce com fisioterapia, manga de contenção à medida e terapia descongestiva complexa.
Seguimento
- Consultas de 3 em 3 meses nos primeiros 3 anos (de 6 em 6 no risco baixo), de 6 em 6 meses no 4.º e 5.º anos, e depois anuais.
- Mamografia anual, bilateral depois de cirurgia conservadora e contralateral depois de mastectomia.
- Sem análises, marcadores tumorais nem outra imagem de rotina na doente assintomática.
- Densitometria sob inibidor da aromatase ou supressão ovárica.
Prognóstico
- O fator isolado mais forte é o estado dos gânglios axilares: sem gânglios, o risco de recidiva fica abaixo de 30%; com gânglios, pode chegar a 75%.
- Cerca de 95% das mulheres que morrem de cancro da mama têm metástases à distância; 60% das metástases aparecem nos primeiros 5 anos.
Carcinoma inflamatório
- Diagnóstico clínico (T4d): eritema, edema em casca de laranja e induração de uma parte grande da mama. A biópsia da pele mostra êmbolos tumorais nos linfáticos da derme, mas não é ela que faz o diagnóstico.
- Estadia-se logo com tomografia por emissão de positrões, porque as metástases à distância são frequentes.
- A sequência é fixa: terapêutica sistémica primeiro, escolhida pelos recetores e pelo HER2, depois mastectomia com esvaziamento axilar e por fim radioterapia da parede e dos gânglios.
- Nunca cirurgia conservadora, nunca só o gânglio sentinela, e sem reconstrução imediata.
Cancro da mama no homem
- Menos de 1% dos casos, com pico na sexta década. Associa-se ao BRCA2, à síndrome de Klinefelter, à exposição a radiação, à terapêutica com estrogénios e à ginecomastia prévia (20%).
- Nódulo firme e indolor; a fixação à pele ou à parede é particularmente preocupante. Qualquer nódulo firme na mama do homem estuda-se, e a ginecomastia é o principal diagnóstico diferencial.
- Cerca de 80% têm recetores hormonais. A cirurgia é habitualmente mastectomia com gânglio sentinela.
- A hormonoterapia padrão é o tamoxifeno; o inibidor da aromatase só se usa associado a agonista da GnRH. O resto (quimioterapia, anti-HER2, inibidores de CDK4/6, olaparib) segue as regras da mulher.
- Estádio a estádio, a sobrevivência é igual à da mulher; o pior prognóstico global vem do diagnóstico mais tardio.
- Referencia-se sempre a consulta de genética.
Gravidez
- Cerca de 1 em cada 3000 gravidezes. Menos de 25% dos nódulos que aparecem na gravidez são cancro, mas o diagnóstico tende a ser tardio, porque as alterações da mama escondem o tumor.
- Diagnóstico: ecografia e biópsia por agulha grossa; mamografia com proteção abdominal quando necessária.
- Cirurgia em qualquer trimestre. O gânglio sentinela faz-se com tecnécio, sem corante azul.
- Quimioterapia: não no primeiro trimestre; é possível no segundo e no terceiro. A última dose dá-se 2 a 4 semanas antes do parto, que se planeia às 37 semanas ou depois, para evitar a mielossupressão materna e neonatal.
- Contraindicados durante toda a gravidez: tamoxifeno e inibidores da aromatase, trastuzumab e outros anti-HER2 (oligoâmnios e restrição do crescimento), conjugados anticorpo-fármaco. A radioterapia adia-se para depois do parto.
- Com tratamento adequado, o prognóstico estádio a estádio é semelhante ao da mulher não grávida. A interrupção da gravidez não faz parte do tratamento; só se discute se for preciso começar quimioterapia com urgência no primeiro trimestre.
- Gravidez depois de cancro da mama parece segura, mesmo com recetores positivos; uma vez grávida, interromper não muda o prognóstico materno.
Mulher jovem
- Discute-se a fertilidade antes de qualquer terapêutica sistémica. A criopreservação de ovócitos ou embriões é o método principal, e a estimulação ovárica pode fazer-se com letrozol ou tamoxifeno associado, para não subir o estradiol.
- Na doença com recetores positivos e baixo risco, interromper a hormonoterapia ao fim de 18 a 30 meses para tentar engravidar, até 2 anos, e retomá-la depois, não parece piorar o prognóstico a curto prazo.
Mulher idosa
- Decide-se pela idade biológica e não pela cronológica, com avaliação geriátrica antes de tratar. Quem aguenta quimioterapia faz os esquemas padrão.
- No tumor pequeno com recetores positivos, a radioterapia depois de cirurgia conservadora e o gânglio sentinela podem dispensar-se em casos selecionados.
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- Kösters JP, Gøtzsche PC. Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003373.
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