Úlcera péptica e suas complicações

O equilíbrio agressão-defesa

A ulceração péptica resulta da rutura do equilíbrio entre os fatores agressivos luminais e os mecanismos de defesa da mucosa gastroduodenal. Do lado agressivo estão o ácido clorídrico, produzido pelas células parietais, e a pepsina, ativada em meio ácido. Do lado defensivo está a chamada barreira mucosa: a camada de muco e bicarbonato que mantém um gradiente de pH junto ao epitélio, as junções intercelulares apertadas, a rápida renovação celular, o fluxo sanguíneo da mucosa e as prostaglandinas, que estimulam a secreção de muco e bicarbonato e a vasodilatação local. Quando a agressão supera a defesa de forma sustentada, forma-se a úlcera.

Regulação da secreção ácida

A célula parietal secreta ácido através da bomba de protões (H+/K+-ATPase), alvo terapêutico central. Três estímulos convergem para a sua ativação: a gastrina, libertada pelas células G do antro; a histamina, libertada pelas células enterocromafins-like e que atua no recetor H2; e a acetilcolina, de origem vagal. A histamina é o mediador final comum mais potente, o que explica a eficácia dos antagonistas H2 e, sobretudo, dos inibidores da bomba de protões, que bloqueiam a via final independentemente do estímulo. A somatostatina, das células D, inibe a libertação de gastrina, constituindo um travão fisiológico. Compreender este circuito é essencial: no gastrinoma, a produção autónoma de gastrina escapa a esta regulação e gera hipersecreção mantida.

Como o Helicobacter pylori causa úlcera

O H. pylori sobrevive no meio ácido graças à urease, que hidrolisa a ureia em amónia e neutraliza o microambiente peribacteriano. Coloniza preferencialmente o antro. O padrão de gastrite determina o desfecho. Na gastrite de predomínio antral, típica da úlcera duodenal, a inflamação reduz as células D e a somatostatina, desinibindo a libertação de gastrina; a hipergastrinemia aumenta a massa de células parietais e a secreção ácida. Esta carga ácida que chega ao duodeno promove metaplasia gástrica no bulbo, que é depois colonizada pelo H. pylori, fechando o ciclo da ulceração duodenal. Na gastrite de predomínio corporal, mais associada a úlcera gástrica e a risco oncológico, a inflamação destrói glândulas, reduz a secreção ácida e favorece atrofia, metaplasia intestinal e, a longo prazo, adenocarcinoma. Este contraste explica por que a mesma bactéria produz fenótipos tão diferentes.

Como os AINE causam úlcera

Os AINE lesam a mucosa por dois mecanismos complementares. O efeito tópico direto, ligado à natureza ácida dos fármacos, permite a sua acumulação intracelular e lesão do epitélio. O efeito sistémico, mais importante, decorre da inibição da ciclo-oxigenase 1 (COX-1), a isoenzima constitutiva responsável pela síntese de prostaglandinas protetoras. A depleção de prostaglandinas reduz muco, bicarbonato e fluxo sanguíneo, fragilizando a barreira. Por isso mesmo os AINE administrados por via parentérica lesam a mucosa. A aspirina, ao inibir irreversivelmente a COX-1 plaquetária, acrescenta um efeito antiagregante que agrava o risco hemorrágico da úlcera que provoca. Os inibidores seletivos da COX-2 poupam relativamente a mucosa, mas o benefício gastrointestinal é atenuado pelo risco cardiovascular.

Fisiopatologia das complicações

As complicações resultam da progressão do defeito ulceroso em profundidade ou da resposta cicatricial. Quando a úlcera erode uma artéria da parede, sobrevém hemorragia; a gravidade depende do calibre do vaso, sendo clássica a erosão da artéria gastroduodenal por úlcera da parede posterior do bulbo duodenal. Quando o defeito atravessa toda a parede para a cavidade livre, ocorre perfuração, com passagem de conteúdo gastroduodenal para o peritoneu e peritonite química inicial seguida de contaminação bacteriana. Quando a úlcera progride contra um órgão adjacente sem cavidade livre interposta, dá-se penetração (frequentemente no pâncreas, com dor dorsal e subida da amílase). A resposta inflamatória e fibrótica repetida na região pilórica ou bulbar pode causar edema e depois estenose fixa, originando obstrução com retenção gástrica. Estes quatro mecanismos, hemorragia, perfuração, penetração e obstrução, constituem o núcleo do interesse cirúrgico e são a expressão anatómica do mesmo processo ulceroso quando não controlado.

Apresentação clínica

A doença ulcerosa não complicada manifesta-se tipicamente por dor epigástrica em queimadura ou moinha (dispepsia). O padrão temporal orienta: na úlcera duodenal a dor surge em jejum ou de madrugada e alivia com a alimentação ou antiácidos; na úlcera gástrica tende a agravar com a refeição, podendo associar-se a náuseas e perda ponderal. Contudo, uma proporção significativa de úlceras, sobretudo as associadas a AINE e nos idosos, é assintomática até se manifestar por uma complicação. Por isso, a primeira apresentação pode ser diretamente uma hemorragia (hematemese, melenas) ou um abdómen agudo por perfuração.

Sinais de alarme

Perante dispepsia, a presença de sinais de alarme obriga a endoscopia digestiva alta pronta, independentemente da idade: hemorragia (hematemese, melenas, anemia ferropénica), disfagia, odinofagia, vómitos persistentes, perda ponderal involuntária, massa abdominal palpável e história familiar de neoplasia gástrica. Estes sinais visam sobretudo não perder um adenocarcinoma. Na sua ausência e em doente jovem, uma estratégia de pesquisa e tratamento de H. pylori (test-and-treat) é razoável antes de recorrer à endoscopia.

Endoscopia digestiva alta

A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame de referência para o diagnóstico da úlcera péptica. Permite visualizar diretamente a lesão, caracterizar a sua localização e dimensões, avaliar estigmas de hemorragia e realizar terapêutica no mesmo tempo. Na hemorragia digestiva alta, a EDA tem simultaneamente valor diagnóstico, prognóstico (através da classificação de Forrest) e terapêutico. O momento ideal da EDA na hemorragia é dentro de 24 horas após estabilização, segundo as guidelines ESGE 2021 e ACG 2021; a endoscopia demasiado precoce (nas primeiras horas), antes de ressuscitação adequada, não melhora os desfechos.

A biópsia obrigatória da úlcera gástrica

Um princípio central e de elevada relevância cirúrgica: toda a úlcera gástrica deve ser biopsiada para excluir malignidade, uma vez que o adenocarcinoma gástrico pode apresentar-se como úlcera de aspeto aparentemente benigno. Recomenda-se a colheita de múltiplas biópsias dos bordos da lesão. Como nenhum critério endoscópico exclui de forma fiável malignidade, é ainda recomendada EDA de reavaliação às 6 a 12 semanas para confirmar a cicatrização e, nas úlceras que não cicatrizaram ou com histologia inconclusiva, repetir biópsias. A úlcera duodenal, de risco oncológico desprezável, não requer biópsia nem reavaliação sistemáticas na ausência de características atípicas.

Diagnóstico do Helicobacter pylori

A pesquisa de H. pylori é obrigatória em qualquer doente com úlcera péptica. Os métodos dividem-se em invasivos (durante a EDA) e não invasivos. Entre os invasivos, o teste rápido da urease numa biópsia e a histologia; entre os não invasivos, o teste respiratório da ureia marcada com carbono-13 e a pesquisa de antigénio nas fezes, ambos com boa acuidade e úteis também na confirmação de erradicação. É essencial suspender o inibidor da bomba de protões cerca de duas semanas e os antibióticos quatro semanas antes dos testes baseados na atividade bacteriana, para evitar falsos negativos. A serologia não distingue infeção ativa de passada e tem hoje utilidade limitada. A confirmação da erradicação, pelo menos quatro semanas após terminar a antibioterapia, é recomendada em todos os doentes com úlcera, dada a associação com recidiva e risco oncológico (Maastricht VI/Florence, 2022).

Imagem nas complicações

O papel da imagem depende da complicação suspeita. Na perfuração, a radiografia de tórax em pé pode mostrar pneumoperitoneu (ar sob as cúpulas diafragmáticas), mas a sua ausência não exclui perfuração; a tomografia computorizada abdominal com contraste é o exame mais sensível, detetando pneumoperitoneu ténue, líquido livre e o próprio local da perfuração, sendo hoje o exame de escolha no abdómen agudo. Na hemorragia com endoscopia não diagnóstica ou não controlável, a angio-TC e a angiografia identificam o ponto de hemorragia e permitem embolização. Na obstrução, a TC e a EDA caracterizam a estenose e ajudam a distinguir causa benigna de maligna.

Tratamento médico: a base

O tratamento da úlcera não complicada é hoje essencialmente médico e assenta em dois pilares: supressão ácida com inibidor da bomba de protões (IBP) e erradicação do H. pylori quando presente, com suspensão dos AINE sempre que possível. O IBP cicatriza a maioria das úlceras em 4 a 8 semanas (a úlcera gástrica exige tratamento e reavaliação mais prolongados que a duodenal). A erradicação do H. pylori reduz drasticamente a recidiva ulcerosa e é, por si só, curativa da doença na maioria dos casos, o que transformou a história natural da patologia.

Segundo o consenso Maastricht VI/Florence (2022), a escolha do esquema depende das resistências locais à claritromicina. Em áreas de resistência elevada (superior a 15%), como é comum na Europa do Sul, recomenda-se terapêutica quádrupla com bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina e metronidazol) ou terapêutica quádrupla concomitante sem bismuto (IBP com amoxicilina, claritromicina e nitroimidazol), preferindo-se 14 dias de duração para maximizar a erradicação. A tripla clássica com claritromicina reserva-se para áreas de baixa resistência. A confirmação de erradicação é obrigatória.

Da cirurgia eletiva à raridade

Antes dos IBP e antes de se conhecer o papel do H. pylori, a doença ulcerosa refratária tratava-se cirurgicamente com procedimentos dirigidos a reduzir a secreção ácida: vagotomia (troncular, seletiva ou altamente seletiva/células parietais), frequentemente associada a um procedimento de drenagem (piloroplastia) por causa da denervação do piloro, e antrectomia com reconstrução (Billroth I ou II). Estas operações, embora eficazes, acarretavam morbilidade funcional considerável. Com a terapêutica médica moderna, a cirurgia eletiva da úlcera péptica tornou-se rara, reservada a casos verdadeiramente refratários e depois de excluídas causas como incumprimento, uso oculto de AINE, malignidade e síndrome de Zollinger-Ellison. Conhecer estes procedimentos mantém-se relevante porque a sua fisiopatologia explica as síndromes pós-gastrectomia e porque alguns princípios se aplicam ainda no tratamento das complicações.

Cirurgia das complicações: princípios gerais

Hoje o cirurgião opera sobretudo a úlcera complicada e em contexto de urgência. A prioridade é tratar a complicação com a menor agressividade compatível com a segurança, deixando o controlo da doença de base (erradicação de H. pylori, suspensão de AINE) para o pós-operatório. Os procedimentos definitivos de redução ácida raramente têm lugar na urgência atual, dado que a doença é depois controlada farmacologicamente.

Perfuração: o encerramento primário

No tratamento da perfuração, o objetivo é encerrar o defeito e lavar a cavidade. Um ponto de elevada relevância e frequentemente mal compreendido: nas perfurações pequenas (inferiores a cerca de 2 cm), o encerramento primário simples com sutura é suficiente, não sendo obrigatório o patch de epíploon (epiploplastia de Graham). O patch omental é uma técnica válida e amplamente usada, sobretudo em defeitos maiores ou de bordos friáveis, mas não constitui um requisito universal para toda a perfuração. A abordagem laparoscópica é preferível no doente hemodinamicamente estável, com perfuração pequena e sintomas de curta duração, e com cirurgião experiente; caso contrário, opta-se pela via aberta. A lavagem peritoneal abundante é parte integrante do procedimento (WSES, 2020). Em úlceras gástricas perfuradas deve colher-se biópsia dos bordos, pela possibilidade de malignidade.

Hemorragia refratária: da endoscopia à cirurgia

Na hemorragia digestiva alta, a hemostase endoscópica é a primeira linha e resolve a maioria dos casos (ver secção de Complicações). Quando a endoscopia falha ou a hemorragia recidiva, as opções são a embolização arterial transcateter (por radiologia de intervenção, cada vez mais como segunda linha preferencial no doente estabilizável) e a cirurgia (reservada a instabilidade não controlável ou insucesso da embolização). A abordagem cirúrgica clássica passa por gastroduodenotomia com sutura hemostática do vaso (por exemplo, laqueação da artéria gastroduodenal na úlcera posterior do bulbo), com ou sem procedimento de redução ácida associado.

Obstrução e penetração

Na obstrução pilórica, uma parte do compromisso deve-se a edema inflamatório reversível, pelo que se inicia descompressão gástrica por sonda, correção hidroeletrolítica, IBP e erradicação de H. pylori. A estenose fibrótica fixa que persiste trata-se por dilatação endoscópica com balão como primeira opção; a cirurgia (piloroplastia, gastrojejunostomia de derivação) reserva-se ao insucesso da dilatação ou a estenoses complexas, sendo então mandatório excluir malignidade. A penetração, quando sintomática e refratária, pode exigir cirurgia, mas responde muitas vezes à intensificação do tratamento médico. Em todos os cenários, o controlo da doença de base após a complicação é o que previne a recidiva.