Refluxo gastroesofágico e hérnia do hiato

A barreira antirrefluxo

A junção esofagogástrica é uma zona de alta pressão feita de vários componentes que funcionam em conjunto:

• o esfíncter esofágico inferior, músculo liso em contração tónica;
• os pilares do diafragma, que o rodeiam e funcionam como esfíncter externo;
• o ligamento frenoesofágico, que ancora a junção no hiato;
• o ângulo de His, agudo, que funciona como válvula;
• o segmento intra-abdominal do esfíncter, exposto à pressão positiva do abdómen.

Na manometria, o esfíncter é mecanicamente defeituoso quando tem pressão de repouso inferior a 6 mmHg, comprimento total inferior a 2 cm ou comprimento intra-abdominal inferior a 1 cm. A causa mais frequente é o comprimento abdominal insuficiente, e o defeito é irreversível: o fármaco cicatriza a mucosa, mas o refluxo continua.

Três mecanismos de refluxo

A distensão repetida do fundo por refeições volumosas e gordas, que atrasam o esvaziamento, desdobra o esfíncter e encurta-o. Agravam o refluxo, seja qual for o mecanismo, a obesidade abdominal, a gravidez, os estados de hipersecreção gástrica, o esvaziamento gástrico lento e a peristalse comprometida. Álcool, café, chocolate e hortelã-pimenta baixam a pressão do esfíncter.

Da exposição à lesão

• A esofagite resulta de uma resposta inflamatória mediada por citocinas ao ácido e à pepsina, mais do que de lesão cáustica direta.
• O suco duodenal, com bílis e enzimas pancreáticas, junto com o ácido, é a combinação mais lesiva. A bílis persiste no refluxo apesar da supressão ácida e é apontada como cofator do esófago de Barrett e do adenocarcinoma.
• As defesas são a depuração esofágica, pela peristalse, e o bicarbonato da saliva. Peristalse ineficaz prolonga a exposição.
• A hipersecreção ácida raramente é o fator dominante; a exceção é a síndrome de Zollinger-Ellison, com esofagite grave em cerca de metade dos doentes.

Progressão

A lesão repetida evolui por dois caminhos: fibrose da submucosa e da parede, que dá a estenose péptica, ou substituição do epitélio escamoso por epitélio colunar com metaplasia intestinal, que é o esófago de Barrett, mais resistente ao ácido mas precursor do adenocarcinoma.

Diagnóstico clínico

Com sintomas típicos e sem sinais de alarme, o diagnóstico assenta na história e na resposta ao inibidor da bomba de protões (IBP). Havendo resposta, a norma da DGS é explícita: não se pedem exames.

Endoscopia digestiva alta

Indicações (norma DGS 019/2017):

• persistência, recidiva ou agravamento dos sintomas sob tratamento;
• disfagia ou odinofagia;
• perda involuntária de 5% do peso;
• hemorragia digestiva ou anemia;
• massa, estenose ou úlcera em exames de imagem;
• vómitos persistentes;
• rastreio de esófago de Barrett em pessoas selecionadas;
• sintomas recorrentes depois de procedimento antirrefluxo;
• recorrência ao suspender o IBP em quem tem mais de 50 anos e nunca fez endoscopia, mesmo sem alarme.

Duas regras da mesma norma: com mucosa normal ou com aspeto de esofagite péptica não se biopsa para diagnosticar refluxo; e na esofagite as endoscopias de seguimento só se pedem se os sintomas mudarem ou persistirem sob tratamento. Na dúvida diagnóstica, a endoscopia rende mais feita 2 a 4 semanas depois de suspender o IBP.

Pelo consenso de Lyon 2.0 (2024), são prova conclusiva de refluxo a esofagite B, C ou D, o esófago de Barrett confirmado por biópsia e a estenose péptica. O grau A não é conclusivo. A hérnia do hiato vê-se em retroflexão, como bolsa com pregas gástricas pelo menos 2 cm acima da impressão dos pilares.

Monitorização ambulatória do refluxo

pHmetria de 24 horas ou impedância-pHmetria, sempre precedida de manometria, para localizar o esfíncter e posicionar o cateter.

Indicações (norma DGS 019/2017): confirmar o diagnóstico antes de cirurgia ou tratamento endoscópico quando a endoscopia não mostra esofagite nem complicação; sintomas atípicos ou extraesofágicos, antes da prova terapêutica sem sintomas típicos e para avaliar a causalidade; dúvida diagnóstica; recidiva depois de cirurgia antirrefluxo. Por impedância: endoscopia e pHmetria normais com sintomas sugestivos, suspeita de refluxo não ácido e sintomas típicos sem resposta ao IBP.

Sob IBP otimizado, exposição ácida acima de 4% ou mais de 80 episódios por dia é refluxo refratário que justifica escalar.

Manometria de alta resolução

Não diagnostica refluxo. É obrigatória antes de cirurgia antirrefluxo, para excluir acalásia, esclerodermia e outras perturbações motoras, e para medir a força da peristalse que vai ter de vencer a válvula. Pede-se também na disfagia sem lesão endoscópica.

Esofagograma

Dá a anatomia: tamanho e tipo de hérnia, volvo, estenose. É o exame de escolha na hérnia volumosa e antes de reoperar.

Medidas gerais

• Perda de peso no excesso ponderal: a medida com mais fundamento.
• Sintomas noturnos: elevar a cabeceira e evitar refeições nas 2 a 3 horas antes de deitar.
• Evitar o que o doente reconhece como desencadeante.

Fármacos

• IBP em primeira linha, tomado 30 a 60 minutos antes da refeição.
• Antiácidos e alginatos: alívio rápido e curto, sem cura da esofagite; o alginato forma uma camada que flutua sobre o conteúdo gástrico e é o primeiro a refluir. Servem para sintomas ocasionais e como complemento.

Na esofagite LA C ou D, manutenção indefinida ou cirurgia. Até 80% dos doentes recorrem nos 6 meses seguintes à suspensão de qualquer tratamento médico.

Referenciação (norma DGS 019/2017)

Cirurgia antirrefluxo

É o único tratamento que repõe a barreira. O IBP baixa a acidez mas não impede o refluxo, e a regurgitação volumosa responde mal ao fármaco.

Indicações, sempre com refluxo objetivamente comprovado (esofagite na endoscopia ou monitorização anormal):

• necessidade de tratamento de longa duração (norma DGS);
• doença refratária com correlação entre sintomas e refluxo documentada (norma DGS);
• esofagite LA C ou D, hérnia volumosa e sintomas persistentes, que são os que mais beneficiam;
• doente jovem que não quer medicação para toda a vida.

Os sintomas típicos que responderam, ao menos em parte, ao IBP preveem bom resultado; os atípicos respondem de forma menos previsível.

Avaliação antes de operar: endoscopia, confirmação objetiva do refluxo, manometria e anatomia do hiato (endoscopia nas hérnias pequenas, esofagograma nas volumosas e nas reoperações).

Princípios da técnica

Por via laparoscópica: dissecção do hiato com preservação dos dois vagos, encerramento dos pilares, pelo menos 2 cm de esófago intra-abdominal sem tensão e uma válvula feita só com o fundo gástrico, folgada.

• Com peristalse normal, completa ou parcial conforme a decisão partilhada: os ensaios mostram controlo do refluxo equivalente.
• Com peristalse ausente, parcial, e só depois de excluída a acalásia.

Resultados e efeitos adversos

• Controla os sintomas típicos em 80 a 90% dos doentes 5 ou mais anos depois; os atípicos, como tosse, asma ou laringite, melhoram em cerca de dois terços.
• Disfagia transitória, que habitualmente resolve em 3 meses; persiste com necessidade de adaptar a dieta em até 5% depois de Nissen.
• Incapacidade de eructar e de vomitar, distensão gasosa e flatulência: 80 a 90% voltam a eructar normalmente depois do primeiro ano.
• A causa mais frequente de falência da cirurgia laparoscópica é a herniação da válvula para o tórax.

Aumento magnético do esfíncter

Anel de esferas magnéticas com revestimento de titânio colocado à volta do esfíncter, que se abre à deglutição. Considera-se como alternativa à fundoplicatura no doente com regurgitação que não responde ao tratamento médico, e preserva a capacidade de eructar e de vomitar. Contraindicado na alergia a titânio, aço inoxidável, níquel ou materiais ferrosos; a ressonância magnética só é segura até 1,5 T. A disfagia é o efeito adverso mais frequente.

Porque se forma

• Desgaste da membrana frenoesofágica, que fixa a junção ao diafragma, com alargamento do hiato. A pressão abdominal persistente e a tração do encurtamento do esófago a cada deglutição esticam-na ao longo dos anos.
• Contribuem a obesidade abdominal, a gravidez e uma predisposição hereditária.
• A hérnia de deslizamento aumenta com a pressão abdominal, a deglutição e a respiração.

Porque dá refluxo

A hérnia tira o esfíncter do ambiente de pressão positiva do abdómen, separa-o do reforço dos pilares e apaga o ângulo de His; o conteúdo retido no saco reflui a cada deglutição. A monitorização mostra exposição ácida aumentada em 60 a 70% das hérnias paraesofágicas, quase tanto como nas de deslizamento (71%).

Porque as paraesofágicas são perigosas

• À medida que sobe, o estômago roda: o volvo organoaxial, em torno do eixo que liga o cárdia ao piloro, é o tipo mais frequente de volvo gástrico e o que se associa à hérnia paraesofágica.
• A rotação leva a obstrução e, com pouca distensão, a isquemia, ulceração, perfuração e sépsis.
• O colo do hiato comprime a mucosa gástrica: erosões lineares e úlceras (lesões de Cameron), com perda crónica de sangue.
• A dispneia da hérnia gigante deve-se sobretudo à compressão da aurícula esquerda, mais do que a restrição pulmonar.

O esófago curto, que complica 5 a 20% das hérnias paraesofágicas gigantes, é sugerido pelo esofagograma e pela endoscopia, mas só se confirma na cirurgia.

Diagnóstico diferencial

Na anemia, as outras causas de perda digestiva; na disfagia, as perturbações motoras e a neoplasia; na dor torácica aguda, a síndrome coronária aguda e a dissecção da aorta.

Tipo I, de deslizamento

Trata-se a doença de refluxo. A hérnia de deslizamento sem refluxo nem sintomas não se opera; quando há indicação cirúrgica, é a da cirurgia antirrefluxo.

Paraesofágicas (tipos II a IV)

• A reparação eletiva tem mortalidade inferior a 1% e a de urgência muito maior. O risco de encarceramento ao longo da vida da hérnia assintomática parece ser inferior a 5%, o que não justifica operar todas.
• No doente assintomático explica-se sempre o risco de volvo agudo.

Técnica

Por via laparoscópica: redução do estômago, excisão do saco, mobilização do esófago até ficarem pelo menos 2 cm intra-abdominais sem tensão, encerramento dos pilares e fundoplicatura, que a guideline cirúrgica de 2024 sugere fazer por rotina (recomendação condicional).

• Prótese no hiato: reduz a recidiva precoce em alguns ensaios, mas a evidência é equívoca e a mesma guideline não fez recomendação. A prótese sintética não se coloca em anel à volta do esófago, pelo risco de erosão.
• Esófago curto: define-se por não se conseguirem 2,5 cm de esófago intra-abdominal com a dissecção mediastínica habitual. Trata-se com gastroplastia de Collis, que cria um neoesófago a partir da pequena curvatura, antes da fundoplicatura. Não reconhecido, causa 10 a 20% das falências.
• Na recidiva, a conversão em bypass gástrico em Y de Roux pode ser adequada em doentes selecionados.

Volvo gástrico agudo

Cirurgia urgente: redução do estômago, avaliação da viabilidade, resseção do que estiver necrosado e reparação da hérnia.