Pólipos do cólon e síndromes de polipose

A maioria dos cancros colorretais nasce de um pólipo, por acumulação de alterações genéticas ao longo de anos. Nem todos os adenomas progridem, mas não se sabe quais o farão, e é por isso que se removem todos.

• As vias sobrepõem-se: a maioria dos tumores esporádicos com instabilidade de microssatélites vem da via serreada, com BRAF mutado e MLH1 metilado.
• A lesão serreada séssil é plana e escapa com facilidade à colonoscopia, o que ajuda a explicar os cancros que surgem entre exames no cólon direito.
• O KRAS mutado deixa a via ativa a jusante do recetor do fator de crescimento epidérmico, e é por isso que os anticorpos anti-EGFR não funcionam nesses tumores.

Colonoscopia

• É o exame de referência, porque diagnostica e trata no mesmo tempo. Deteta 89 a 95% dos adenomas com 10 mm ou mais e 75 a 93% dos que têm 6 mm ou mais.
• A Norma 011/2025 da DGS exige, para dar o exame por válido: relatório fotodocumentado, intubação cecal comprovada (fotografias da válvula ileocecal e do orifício apendicular) e preparação adequada, com escala de Boston de 6 ou mais (4 ou mais sem cego) e nenhum segmento pontuado com 0 ou 1.
• A colonoscopia inconclusiva, por preparação inadequada ou por não chegar ao cego, reagenda-se num prazo máximo de 90 dias.
• As lesões mais fáceis de falhar são as planas e as serreadas do cólon direito.

Caracterização antes de ressecar

A cromoendoscopia, com corante ou virtual, avalia o padrão de superfície e dos vasos e prevê a histologia e a profundidade.

Anatomia patológica

Todos os pólipos retirados seguem para histologia. O relatório diz o tipo, o grau de displasia e, se houver carcinoma, a extensão e os fatores de risco.

• Displasia de alto grau e carcinoma intramucoso não passam a muscularis mucosae e não metastizam: a resseção completa cura.
• Pólipo maligno (pT1) é o que tem carcinoma a invadir a submucosa, sem chegar à muscular própria. O relatório tem de dizer:
  • grau de diferenciação;
  • invasão linfática ou venosa;
  • budding tumoral (células isoladas ou pequenos grupos soltos na frente de invasão), em grau 1, 2 ou 3;
  • profundidade de invasão da submucosa;
  • distância do carcinoma à margem de resseção.

Profundidade de invasão

Um carcinoma invasor num séssil é, por definição, de nível 4 de Haggitt, porque não há pedículo; por isso nos sésseis usa-se a profundidade em terços ou em micrómetros.

Diagnóstico diferencial

Lipoma, tumores neuroendócrinos e do estroma gastrointestinal (subepiteliais, cobertos de mucosa normal), pólipos linfoides, pseudopólipos inflamatórios e endometriose do cólon.

Retirar os pólipos a tempo reduz muito a mortalidade por cancro colorretal, e o rastreio populacional existe para os encontrar.

Rastreio de base populacional (Norma DGS 011/2025)

• Quem: pessoas que, no ano do convite, completam entre 50 e 74 anos.
• Teste: pesquisa de sangue oculto nas fezes por método imunoquímico, numa amostra única; positivo a partir de 100 ng/mL.
• Negativo: repete ao fim de 2 anos. Positivo: colonoscopia.
• Excluídos em definitivo, porque têm vigilância própria: cancro colorretal prévio, doença inflamatória intestinal e síndromes hereditárias (polipose adenomatosa familiar, síndrome de Lynch, polipose associada a MUTYH).
• Excluídos temporariamente: colonoscopia de qualidade nos 5 anos anteriores sem lesões que justifiquem vigilância; teste positivo prévio sem adesão ao plano; autoexclusão formal.

Depois da colonoscopia

Quem tem adenomas de alto risco tem três a quatro vezes mais risco de cancro do que quem não os tem, e é isso que justifica a colonoscopia aos 3 anos. A componente vilosa, por si, não entra no critério.

• Depois da resseção por fragmentos de uma lesão com 20 mm ou mais, o local revê-se por colonoscopia aos 3 a 6 meses, e de novo 12 meses depois, para apanhar a recidiva.

Prevenção primária

Controlar o peso, fazer atividade física, deixar de fumar, limitar o álcool e a carne vermelha e processada, e comer fibra, fruta e legumes.

Resseção endoscópica

Quase todos os pólipos se retiram por colonoscopia, e a técnica escolhe-se pelo tamanho e pela forma.

• A pinça de biópsia a frio não se usa para retirar pólipos, porque deixa tecido residual com frequência.
• Depois de uma mucosectomia por fragmentos, as margens coagulam-se com a ponta da ansa para reduzir a recidiva.
• No cólon direito, o defeito de uma mucosectomia grande fecha-se com clips para reduzir a hemorragia tardia.
• O local de uma lesão grande ou suspeita tatua-se, para se encontrar na vigilância ou na cirurgia.
• A colectomia reserva-se para as lesões que não se conseguem retirar por endoscopia e para as que têm carcinoma com critérios de risco.

Pólipo maligno (pT1)

A pergunta é se a resseção endoscópica foi curativa ou se o risco de metástase ganglionar justifica colectomia com linfadenectomia. A decisão faz-se em reunião multidisciplinar e pesa esse risco contra o risco operatório do doente.

Baixo risco, em que a resseção endoscópica chega, pela ESGE (sociedade europeia de endoscopia gastrointestinal) em 2022: resseção em peça única e com margens livres (R0), invasão superficial da submucosa (Sm1), bem ou moderadamente diferenciado, sem invasão linfovascular e com budding de grau 1.

Fatores de alto risco nas guidelines europeia e americana (esta, da task force multissociedades de cancro colorretal, de 2020):

• Num pediculado com carcinoma confinado à cabeça, sem atingir o pedículo, o risco de metástase ganglionar é inferior a 1%: a polipectomia chega se não houver nenhum dos outros fatores.
• Com qualquer fator de alto risco, propõe-se colectomia segmentar oncológica com linfadenectomia de pelo menos 12 gânglios, se o risco operatório o permitir.
• A margem pesa a favor da cirurgia: carcinoma a menos de 1 mm da margem aumenta o risco de doença residual e de metástase ganglionar, e sem resseção R0 a polipectomia não é curativa. Não é, porém, uma indicação automática: sem outros fatores, a decisão é individual, em reunião multidisciplinar, e no doente com risco operatório alto pode optar-se por vigilância endoscópica apertada.
• A margem lateral atingida numa lesão sem invasão da submucosa (adenoma ou carcinoma intramucoso) é só risco de recidiva local: resolve-se com vigilância endoscópica ou novo tratamento endoscópico, sem cirurgia.

Depois da resseção

O intervalo até à colonoscopia seguinte segue a norma nacional pelos achados; o pT1 com critérios de baixo risco e a neoplasia invasora ficam em seguimento hospitalar.

Polipose adenomatosa familiar

• Mutação germinativa de um alelo de APC (cromossoma 5q). A perda do segundo alelo em cada cripta inicia um adenoma, e por isso surgem centenas a milhares.
• A posição da mutação prevê o fenótipo:
  • mutações nas extremidades do gene dão a forma atenuada;
  • mutações na zona central, entre os codões 1250 e 1464, e em particular no codão 1309, dão a forma profusa, com mais cancro do reto.

Polipose associada a MUTYH

• O MUTYH repara o ADN por excisão de bases, retirando a adenina mal emparelhada com a guanina oxidada. Sem ele acumulam-se transversões de G para T, também no próprio APC.
• É preciso perder os dois alelos: por isso é recessiva, os pais são portadores sãos e podem ser atingidos vários irmãos.
• O fenótipo é o da forma atenuada.

Síndromes hamartomatosas

• Peutz-Jeghers: mutação de STK11, também chamado LKB1. O potencial maligno do próprio pólipo é discutido; o risco de cancro é sobretudo de outros órgãos.
• Polipose juvenil: SMAD4 e BMPR1A, cerca de 40% das famílias cada, os dois na via do fator de crescimento transformante beta. Os pólipos juvenis da síndrome podem vir a ter displasia e cancro, ao contrário do pólipo juvenil solitário.
• Algumas deleções apanham o BMPR1A e o PTEN juntos e somam as duas síndromes.

Síndrome de Lynch, para comparação

Mutação germinativa de um gene de reparação de emparelhamentos. Os adenomas são poucos, mas progridem depressa para carcinoma: é por isso que a vigilância é frequente e não há colectomia profilática.

O diagnóstico junta o fenótipo (número e tipo de pólipos), a história familiar e o teste genético germinativo, sempre depois de aconselhamento genético.

Poliposes adenomatosas

• Estudo genético de quem acumula 10 ou mais adenomas antes dos 60 anos, ou 20 ou mais a partir dos 60, ou 10 ou mais com história familiar: painel de genes que inclua APC e MUTYH.
• O MUTYH estuda-se nos dois alelos, porque só a mutação bialélica causa doença.

Hamartomatosas

Peutz-Jeghers, basta um destes: 2 ou mais pólipos de Peutz-Jeghers confirmados; qualquer número com familiar próximo afetado; pigmentação característica com familiar afetado; qualquer número de pólipos com pigmentação característica; mutação de STK11.

Polipose juvenil, basta um destes: mais de 5 pólipos juvenis no cólon ou reto; pólipos juvenis noutras partes do tubo digestivo; qualquer número com história familiar; mutação de SMAD4 ou BMPR1A.

Polipose serreada (critérios da OMS de 2019)

• A contagem é cumulativa, somando todas as colonoscopias.
• Antes de a confirmar, exclui-se outra síndrome por painel genético se o doente tiver menos de 50 anos, houver vários familiares atingidos ou displasia nos pólipos.

Síndrome de Lynch

O estado da reparação de emparelhamentos estuda-se em todos os cancros colorretais, por imuno-histoquímica ou por instabilidade de microssatélites.

Estudo dos familiares

Identificada a mutação, oferece-se o teste dirigido a todos os familiares em primeiro grau e, a partir deles, em cascata. Quem não herdou a mutação volta ao risco da população.

Nas síndromes, a prevenção é a vigilância endoscópica e, quando indicada, a cirurgia profilática. Estas pessoas saem do rastreio populacional para programas próprios.

• Nos portadores de SMAD4, procura-se a telangiectasia hemorrágica hereditária.
• Na síndrome de Lynch, o ácido acetilsalicílico diário reduz o risco de cancro colorretal. Nas poliposes, a evidência não chega para recomendar quimioprevenção fora de ensaios clínicos.

Polipose adenomatosa familiar: quando operar

A idade da cirurgia decide-se por estes critérios, pelo fenótipo e pela vida do doente, e não por uma data fixa.

Que operação

• Depois da anastomose ileorretal, o risco acumulado de cancro no reto que fica varia entre 6 e 33% nas séries publicadas, e foi muito maior nas antigas, quando ainda não havia a bolsa e se poupava o reto mesmo atapetado. Sobe com mais de 20 adenomas retais ou 500 cólicos antes da cirurgia e com as mutações da zona central do gene.
• O reto vigia-se por endoscopia com intervalos que não passem de 2 anos, retirando todos os pólipos com mais de 5 mm. A proctectomia secundária pondera-se quando a polipose deixa de se controlar por endoscopia ou aparecem 2 ou mais pólipos com displasia de alto grau.
• A bolsa ileal vigia-se todos os anos, a partir de 12 meses depois da cirurgia: o risco de cancro na bolsa e na zona de transição anal é baixo mas não é nulo.
• O doente e as suas preferências entram na escolha.

Polipose associada a MUTYH

A maioria controla-se com resseção endoscópica dos adenomas. Se for preciso operar, a primeira opção é a colectomia com anastomose ileorretal; a bolsa fica para o reto com polipose densa.

Síndromes hamartomatosas

• Peutz-Jeghers: polipectomia eletiva para prevenir complicações; os pólipos do delgado com mais de 1,5 a 2 cm, ou menores se derem sintomas, retiram-se para evitar a invaginação. A cirurgia fica para as complicações.
• Polipose juvenil: polipectomia endoscópica; cirurgia quando os pólipos não se controlam por endoscopia ou há displasia.

Polipose serreada

Polipectomia endoscópica de todas as lesões de 5 mm ou mais; a cirurgia reserva-se para quando a endoscopia não controla a polipose ou há cancro.

Tumores desmoides

A cirurgia não é o tratamento ideal: operar pode desencadeá-los, e recidivam muitas vezes depois da resseção. Os que crescem depressa ou ameaçam a vida tratam-se de forma agressiva; os outros vigiam-se.