Patologia benigna ano-rectal

Hemorroidas: da estrutura normal à doença

Os coxins hemorroidários são almofadas vasculares fisiológicas que contribuem para a continência fina (encerramento hermético do canal anal). A teoria do deslizamento (sliding anal cushion) substituiu a antiga ideia de simples "varizes anais": com o envelhecimento e o esforço defecatório repetido, o tecido conjuntivo e muscular (ligamento de Treitz) que ancora os coxins degenera, permitindo que estes deslizem distalmente, ingurgitem e prolapsem. A estase e a fragilidade capilar explicam a hemorragia de sangue vermelho vivo, arterializado, porque os coxins recebem fluxo das anastomoses arteriovenosas.

A hipertonia esfinctérica e o aumento da pressão de repouso do canal anal contribuem: quanto maior a pressão, maior a congestão dos coxins e a dificuldade de retorno venoso. Esta é a base para procedimentos que reduzem o aporte arterial (laqueação da artéria hemorroidária).

Trombose hemorroidária externa

A trombose de hemorroida externa resulta da rutura/estase num plexo venoso subcutâneo abaixo da linha pectínea, formando um coágulo. Como o território é somático, a dor é intensa e de início súbito, atingindo o pico às 48-72 horas e regredindo depois espontaneamente ao longo de dias a semanas. É esta cinética que comanda a decisão terapêutica.

Fissura anal: o ciclo isquémico

A fisiopatologia da fissura crónica é um ciclo vicioso: um traumatismo inicial (fezes duras, diarreia, parto) lacera o anoderme; a dor desencadeia espasmo/hipertonia do esfíncter anal interno; esta hipertonia aumenta a pressão de repouso e comprime os ramos da artéria retal inferior que atravessam o músculo. A comissura posterior é a zona com menor densidade vascular, o que explica a localização preferencial e a má cicatrização: a fissura não sara porque está isquémica. Este entendimento justifica toda a terapêutica moderna, que visa baixar o tónus do esfíncter interno (químico ou cirúrgico) para restaurar a perfusão, e não apenas "tratar a ferida".

Cronicidade define-se por duração superior a 6-8 semanas e por sinais morfológicos: plica/marisca sentinela distal, papila anal hipertrófica proximal e fibras do esfíncter interno visíveis no leito.

Doença criptoglandular: abcesso e fístula

As glândulas anais situam-se no plano interesfinctérico e drenam para as criptas de Morgagni na linha pectínea. A obstrução de uma cripta origina infeção da glândula, que se propaga pelo plano de menor resistência formando abcessos em localizações previsíveis: perianal (o mais comum), isquioanal, interesfinctérico e supraelevador. Ao cronificar, o trajeto epiteliza-se entre o orifício interno (na cripta) e o externo (na pele), constituindo a fístula. A classificação de Parks descreve o trajeto relativamente ao complexo esfinctérico: interesfinctérico (o mais frequente), transesfinctérico, supraesfinctérico e extraesfinctérico. Esta relação com o esfíncter é o que determina o risco de incontinência ao operar.

Doença pilonidal

O paradigma atual é o de doença adquirida, não congénita: pelos soltos penetram a pele do sulco interglúteo, geram um folículo alargado e uma reação inflamatória de corpo estranho que forma o sinus. A fricção, a sudorese e o pilo abundante perpetuam o processo, o que fundamenta a depilação como pilar preventivo e adjuvante.

Anamnese dirigida

A queixa proctológica organiza-se por três eixos: hemorragia, dor e tumefação/prolapso. A combinação orienta o diagnóstico antes de qualquer exame:

• Sangue vermelho vivo que pinga na sanita ou marca o papel, indolor, com prolapso → hemorroidas internas.
• Dor intensa que rasga durante e após a defecação, com pequena hemorragia no papel → fissura anal.
• Dor perianal pulsátil, contínua, com febre e tumefação quente → abcesso.
• Drenagem intermitente de pus/exsudado, prurido, nódulo com orifício → fístula.
• Nódulo perianal azulado, muito doloroso, de início súbito → trombose hemorroidária externa.

Caracterizar sempre padrão intestinal, esforço, muco, perda de peso, alteração do calibre das fezes e antecedentes (doença inflamatória intestinal, imunossupressão, prática sexual anal).

Exame proctológico

Sequência: inspeção, palpação, toque retal e anuscopia. A inspeção com afastamento das nádegas identifica mariscas, plica sentinela, orifício fistuloso, condilomas ou o nódulo trombosado. Na fissura, a inspeção suave que expõe a comissura posterior costuma ser diagnóstica e o toque retal pode ser diferido por dor intensa.

Anuscopia é o exame de eleição para visualizar hemorroidas internas e o seu grau; a rectoscopia complementa quando há dúvida sobre origem alta do sangue.

Graduação das hemorroidas internas (Goligher)

Esta classificação comanda a terapêutica escalonada e é altamente examinável.

Fístula: localizar antes de operar

A regra de Goodsall prevê o trajeto: com o doente em litotomia, orifícios externos anteriores a uma linha transversa imaginária tendem a ter trajeto retilíneo/radial para a cripta mais próxima; orifícios posteriores tendem a ter trajeto curvo que converge para a linha média posterior. É orientadora, não absoluta (menos fiável em orifícios anteriores distantes). Na fístula complexa ou recorrente, e na suspeita de Crohn, a RM pélvica é o exame de escolha para mapear o trajeto e abcessos secundários; a ecografia endoanal é alternativa.

Sinal de alarme: excluir neoplasia

O erro clínico mais grave é atribuir a "hemorroidas" uma hemorragia que é, na verdade, cancro colorretal ou anal. Impõe-se estudo do cólon (colonoscopia) perante: idade ≥50 anos (ou mais jovem com fatores de risco), alteração recente do trânsito, anemia ferripriva, perda ponderal, história familiar, perda hemática que não corresponde ao exame proctológico ou que persiste após tratamento adequado. Uma massa dura, irregular ou ulcerada no toque nunca é hemorroida. Em Portugal, o programa de rastreio do cancro colorretal (DGS) dirige-se à população de 50-74 anos com pesquisa de sangue oculto nas fezes; a queixa hemorroidária não substitui nem dispensa este circuito quando há indicação.

A medida transversal: regular a defecação

A grande maioria das entidades ano-retais benignas partilha um denominador comum: o traumatismo repetido e o esforço defecatório. Por isso, a intervenção preventiva de maior rendimento, comum a hemorroidas e fissura, é a normalização do bolo e do hábito intestinal. Os pilares, baseados nas recomendações da ASCRS (guidelines de hemorroidas 2024 e de fissura anal 2023), são:

• Fibra 25-35 g/dia (dieta + suplemento tipo psílio/ispágula). É a única medida conservadora com evidência robusta de redução de sintomas e hemorragia hemorroidária e de melhoria da cicatrização da fissura.
• Hidratação adequada, para que a fibra amoleça as fezes em vez de as endurecer.
• Higiene de defecação: não adiar a dejeção, evitar esforço prolongado e o tempo excessivo na sanita (não ler nem usar o telemóvel), responder prontamente ao reflexo.
• Atividade física regular, que favorece o trânsito.

Nas fases sintomáticas, medidas locais dão conforto e são preventivas de agravamento: banhos de assento mornos (relaxam o esfíncter, aliviam a dor da fissura e da trombose) e evitar higiene agressiva com papel áspero.

Prevenção específica por entidade

Fissura anal. Como a fisiopatologia é isquémica e ligada à obstipação, a prevenção primária e secundária confunde-se com o tratamento de primeira linha: fibra, água e banhos de assento reduzem a recidiva. Após cicatrização, manter o regime de fibra é o que evita a recorrência.

Doença pilonidal. A depilação/epilação da região interglútea (laser é a mais duradoura) e a higiene local são recomendadas pela ASCRS (guideline de 2019) como medida primária e adjuvante, por atacarem o mecanismo (penetração de pelos). Evitar sedentarismo prolongado e manter a zona seca.

Condilomas e infeções sexualmente transmissíveis. A vacinação contra o HPV é a medida preventiva mais eficaz e, em Portugal, integra o Programa Nacional de Vacinação (universal aos 10 anos, ambos os sexos). Complementa-se com práticas sexuais protegidas. Nos condilomas anais deve considerar-se rastreio de outras IST e, em populações de risco (VIH, HSH), vigilância da neoplasia intraepitelial anal.

Não há "rastreio" da doença ano-retal benigna

Ao contrário do cancro colorretal, as entidades benignas não têm programa de rastreio populacional: são sintomáticas e diagnosticadas por queixa. A mensagem preventiva chave é não normalizar a hemorragia: educar o doente a procurar avaliação em vez de auto-medicar "hemorroidas", precisamente porque o sintoma pode mascarar neoplasia. A articulação com o rastreio do cancro colorretal (DGS, 50-74 anos) é aqui o ponto de interceção relevante.

Hemorroidas: terapêutica escalonada por grau

A abordagem segue as guidelines da ASCRS 2024 e é escalonada do conservador ao cirúrgico, guiada pela classificação de Goligher.

Base (todos os graus). Fibra 25-35 g/dia, hidratação, higiene defecatória. Resolve ou controla a maioria dos graus I-II.

Procedimentos de consultório (grau I-II e III selecionado). A laqueação elástica (rubber band ligation) é o procedimento de consultório mais eficaz e o de escolha para graus I-II refratários ao conservador e alguns III. Coloca-se um elástico na base do coxim acima da linha pectínea (zona insensível): estrangula o tecido, que necrosa e fixa a mucosa à submucosa, corrigindo o prolapso. Não colocar abaixo da linha pectínea (dor intensa). A escleroterapia é alternativa (útil no doente anticoagulado), mas menos eficaz que a laqueação. A fotocoagulação infravermelha serve sobretudo o grau I.

Cirurgia. A hemorroidectomia excisional (Milligan-Morgan aberta ou Ferguson fechada) é o tratamento mais eficaz e com menor recidiva, reservado para:

• Grau III refratário e grau IV;
• Doença externa sintomática ou mista (interna + externa) com prolapso;
• Falência dos procedimentos de consultório.

Alternativas: laqueação da artéria hemorroidária guiada por Doppler (DG-HAL) com mucopexia reduz a dor pós-operatória mas tem maior recidiva (recomendação condicional). A hemorroidopexia com agrafador (Longo) não é recomendada de rotina como primeira linha para hemorroidas internas, por eficácia marginal e risco de complicações graves (embora possa causar menos dor precoce).

Trombose hemorroidária externa: a janela das 72 horas

Decisão comandada pelo tempo de evolução e pela dor. Nas primeiras 48-72 horas, com dor intensa, a excisão (não a simples incisão) do trombo sob anestesia local dá alívio imediato e menor recidiva. Passada essa janela, ou com dor já em resolução, o tratamento é conservador: analgesia, banhos de assento, fibra, tópicos. A simples incisão-evacuação é desaconselhada por maior recorrência.

Fissura anal: baixar o tónus do esfíncter

Segue a ASCRS 2023. O objetivo é interromper o ciclo isquémico reduzindo o tónus do esfíncter interno.

Aguda / primeira linha. Medidas conservadoras curam a maioria: fibra, água e banhos de assento, associados a relaxante tópico do esfíncter — bloqueador dos canais de cálcio (nifedipina/diltiazem tópicos) ou nitroglicerina tópica. A ASCRS 2023 posiciona os bloqueadores dos canais de cálcio como primeira linha por perfil de efeitos adversos melhor que os nitratos (que causam cefaleias). A toxina botulínica injetada no esfíncter interno é comparável aos tópicos como primeira linha e útil como segunda linha após falência.

Fissura crónica refratária. A esfincterotomia lateral interna (ELI) é o tratamento cirúrgico de eleição, com as maiores taxas de cicatrização, para doentes selecionados sem incontinência de base. Secciona-se parte do esfíncter interno lateralmente, quebrando a hipertonia. Risco principal: incontinência (sobretudo a gases/urgência), o que obriga a selecionar o doente e a ponderar alternativas na mulher multípara, no idoso ou em quem já tem defeito esfinctérico. A fissurectomia (com ou sem retalho de avanço) é alternativa válida quando se quer evitar a secção do esfíncter. Na fissura da doença de Crohn evita-se a ELI.

Abcesso perianal: drenar já, não esperar flutuação

O abcesso ano-retal é uma urgência cirúrgica: incisão e drenagem imediatas, sem aguardar flutuação (esperar agrava a sépsis e a destruição tecidular). Faz-se incisão o mais próximo possível do ânus para minimizar um eventual trajeto fistuloso. Antibiótico não substitui a drenagem e reserva-se para celulite associada, sépsis, imunossupressão, diabetes, doença valvular/prótese. Cerca de 30-50% evolui para fístula.

Fístula perianal: cicatrizar sem destruir a continência

O equilíbrio central é erradicar o trajeto vs preservar o esfíncter (guideline ASCRS 2022).

• Fístula simples (baixa, interesfinctérica ou transesfinctérica baixa, esfíncter normal): fistulotomia (abertura do trajeto), com altas taxas de cura.
• Fístula complexa (alta, envolve grande massa esfinctérica, anterior na mulher, múltipla, Crohn, incontinência prévia): evitar a secção. Opções: seton (de drenagem ou cortante), retalho de avanço endorretal, LIFT (ligadura do trajeto interesfinctérico) e técnicas minimamente invasivas (laser/FiLaC, cola/plug — cicatrização a curto prazo promissora, resultados a longo prazo menos consolidados).
• Regra de ouro: nunca dividir esfíncter sem mapear o trajeto; na dúvida, colocar seton de drenagem e reavaliar.

Doença pilonidal e condilomas

Pilonidal. O abcesso pilonidal agudo drena-se por incisão. Na doença crónica, a tendência atual (ASCRS 2019) é para técnicas minimamente invasivas (pit picking, fenol, laser, cola de fibrina) e, quando se opta por excisão, privilegiam-se as reconstruções com encerramento fora da linha média (Karydakis, Limberg/retalho romboide, Bascom) por menor recidiva e melhor cicatrização que o encerramento na linha média. A depilação é adjuvante em todas.

Condilomas. Lesões pequenas: tópicos (imiquimod, podofilotoxina). Lesões extensas ou intra-anais: ablação/excisão cirúrgica ou eletrocoagulação. Enviar sempre material para histologia e vigiar neoplasia intraepitelial anal nos grupos de risco.