Patologia benigna ano-rectal

Exame proctológico

• Inspeção com afastamento das nádegas, em repouso e com esforço: mariscas, nódulo trombosado, fissura, orifício fistuloso, prolapso.
• Toque retal, para excluir outra patologia e avaliar o tónus do esfíncter. Na fissura, com dor intensa, adia-se.
• Anoscopia, que mostra e gradua as hemorroidas internas.
• Exame sob anestesia quando a dor não deixa examinar ou o diagnóstico fica em dúvida (abcesso interesfinctérico, fístula complexa).

Sinais de alarme perante uma retorragia

A doença hemorroidária é a causa mais frequente de sangue vermelho pelo reto, e a atribuição de uma retorragia a hemorroidas é também a oportunidade mais vezes perdida de diagnosticar um cancro colorretal. Ter hemorroidas visíveis não exclui uma neoplasia a montante.

Faz-se colonoscopia quando:

• não se encontra na observação anorretal uma fonte que explique o sangue;
• há sintomas abdominais associados: dor, distensão, obstipação de novo ou progressiva, alteração do trânsito;
• há anemia;
• a história familiar ou pessoal põe o doente em risco;
• o doente está em idade de rastreio e não o fez;
• a hemorragia persiste depois de um tratamento das hemorroidas que de resto correu bem.

No doente jovem, sem história familiar nem outros sinais, pode tratar-se primeiro a doença hemorroidária e fazer colonoscopia se a hemorragia continuar. Uma massa dura, irregular ou ulcerada ao toque não é hemorroida e obriga a biópsia.

O rastreio populacional do cancro do cólon e reto, dos 50 aos 74 anos com pesquisa imunoquímica de sangue oculto nas fezes de 2 em 2 anos, é para quem não tem queixas. O doente com retorragia não espera pelo rastreio: segue a via diagnóstica.

• O esforço defecatório, o aumento da pressão abdominal e as fezes duras aumentam o ingurgitamento do plexo hemorroidário e fazem prolapsar o tecido.
• Com o tempo, o tecido de suporte que ancora os coxins enfraquece e estes deslizam para fora do canal, onde ficam expostos a traumatismo.
• A obstipação é o fator de risco mais consistente: é duas vezes mais frequente em quem tem hemorroidas. Também contam o tempo prolongado na sanita, a gravidez e a idade.
• O sangue é vermelho vivo porque os coxins nascem de um conjunto de ligações arteriovenosas.
• A trombose de uma hemorroida externa, território de inervação somática, dá dor intensa. A hemorroida interna só dói quando trombosa ou necrosa, habitualmente no prolapso encarcerado.
• A hipertensão portal não aumenta a frequência de doença hemorroidária. O que dá são varizes retais, que se tratam baixando a pressão portal.

• O diagnóstico é clínico: história, inspeção em repouso e com esforço, toque retal e anoscopia, que localiza e gradua as internas. Se o prolapso não aparece na marquesa, pede-se ao doente que faça esforço sentado na sanita.
• Os critérios para colonoscopia são os da retorragia com sinais de alarme, em cima.

Diagnóstico diferencial

• A medida com mais evidência é aumentar a fibra, por dieta ou suplemento do tipo psílio (ispágula), com água suficiente: reduz para cerca de metade o risco de sintomas persistentes e reduz a hemorragia.
• Hábitos defecatórios: não fazer esforço, não ficar tempo prolongado na sanita, não adiar a dejeção.
• Tratar a obstipação e a diarreia, que são as duas pontas do mesmo traumatismo.
• A mesma regra vale para a fissura: manter a fibra depois de sarar é o que evita a recidiva.

Médico

• Fibra, água e hábitos defecatórios são a primeira linha em todos os graus e resolvem a maioria dos graus I e II.
• Flebotónicos (flavonoides como a diosmina): reduzem a hemorragia, o prurido e as perdas, sem efeito na dor.
• Tópicos com anestésico, corticoide ou emoliente aliviam os sintomas, mas não há evidência de benefício prolongado e o uso longo sensibiliza a pele.

Procedimentos de consultório

Para os graus I e II que não respondem ao tratamento médico e para graus III selecionados.

• Complicações da laqueação: dor, retenção urinária (cerca de 1%), hemorragia grave em cerca de 1%, quando o elástico cai, 10 a 14 dias depois.
• A sépsis perineal é rara mas grave: febre, dor intensa e dificuldade em urinar depois de uma laqueação obrigam a exame sob anestesia urgente, desbridamento e antibiótico de largo espetro.
• Antiagregantes e anticoagulantes aumentam o risco de hemorragia; pondera-se suspendê-los, pesando o risco trombótico, ou escolhe-se a escleroterapia.

Cirurgia

• Hemorroidectomia excisional, aberta (Milligan-Morgan) ou fechada (Ferguson): para a doença externa ou mista sintomática e os graus III e IV, e para quem falha ou não tolera os procedimentos de consultório. É a técnica com menos recidiva.
• Laqueação das artérias hemorroidárias guiada por Doppler: dói menos que a excisão, mas recidiva mais.
• Hemorroidopexia com agrafador: não se recomenda como primeira escolha, porque recidiva mais que a excisão e tem complicações próprias graves (fístula retovaginal, estenose, perfuração retal).

Trombose hemorroidária externa

• Nas primeiras 72 horas, com dor intensa: excisão elíptica do trombo sob anestesia local, no consultório. Alivia mais depressa e recidiva menos que o tratamento conservador. A simples incisão com evacuação resulta mal, porque o coágulo é loculado.
• Depois das 72 horas o coágulo reabsorve e a dor está a ceder: banhos de assento, analgésicos, fibra.

• O traumatismo inicial vem de fezes duras ou de diarreia prolongada.
• A rasgadura provoca hipertonia do esfíncter anal interno, que aumenta a pressão de repouso e reduz o fluxo sanguíneo para o anoderme.
• O sangue chega ao anoderme lateralmente; com o esfíncter contraído, a comissura posterior fica isquémica e a ferida não sara.
• Fecha-se um ciclo de dor, espasmo e isquemia, e é esse ciclo que faz a fissura crónica. Tratar é baixar o tónus do esfíncter, por via química ou cirúrgica.
• Causas secundárias (fissura lateral, múltipla, indolor ou de aspeto atípico): doença de Crohn, infeção pelo vírus da imunodeficiência humana, sífilis, tuberculose, neoplasias hematológicas e carcinoma.

• Diagnóstico clínico, pela história e pela inspeção.
• A fissura atípica (lateral, múltipla, larga e profunda, pouco dolorosa, ou que não sara) pede investigação: exame sob anestesia com biópsia, serologias de sífilis e de VIH, e estudo de doença de Crohn.
• Se a dor sugere outra causa, como um abcesso interesfinctérico, faz-se exame sob anestesia.

Fissura aguda

• Tratamento conservador: banhos de assento e fibra, com ou sem anestésico tópico. Cura cerca de metade das fissuras agudas, e cura mais quanto mais cedo começa.
• Manter a fibra depois de sarar reduz a recidiva (16% contra 60% sem fibra).

Fissura crónica: tratamento farmacológico

Fissura crónica: cirurgia

• Esfincterotomia lateral interna: o tratamento de eleição da fissura crónica no doente sem incontinência prévia. Cura 88 a 100%, com incontinência (sobretudo a gases) em 8 a 30%.
• A secção limitada ao comprimento da fissura, até ao seu ápex, cura o mesmo e causa menos incontinência do que a secção até à linha pectínea. A técnica aberta e a fechada dão o mesmo resultado.
• Pode oferecer-se de início, sem passar pelos fármacos, a doentes selecionados, porque a adesão ao tratamento tópico prolongado é fraca.
• Evita-se na mulher com lesão obstétrica prévia, na doença inflamatória intestinal, depois de cirurgia anorretal e com lesão conhecida do esfíncter. Nestes, e em quem já tem incontinência, a alternativa é o retalho de avanço anocutâneo.
• A dilatação anal forçada não se usa: causa mais incontinência que a esfincterotomia.

• A maioria é criptoglandular: as glândulas anais ficam no plano interesfinctérico e os seus ductos atravessam o esfíncter interno para desembocar nas criptas da linha pectínea.
• A infeção de uma glândula forma um abcesso que cresce ao longo de um dos planos perianais e perirretais, e é essa anatomia que decide onde ele aparece.
• Quando o trajeto entre a cripta e a pele epiteliza, fica a fístula. Na classificação de Parks, o trajeto descreve-se em relação ao aparelho esfinctérico, e é isso que decide o risco de incontinência ao operar.

Classificação de Parks

• Outras causas de fístula: doença de Crohn, traumatismo, neoplasia, radioterapia e infeções invulgares (tuberculose, actinomicose, clamídia). Fístula complexa, recorrente ou que não sara faz suspeitar delas.

Abcesso

• Clínico na maioria: inspeção e toque retal.
• Imagem (tomografia computorizada ou ressonância) só nos casos atípicos ou complexos, e no abcesso oculto. Na dúvida, o exame sob anestesia confirma e trata ao mesmo tempo.

Fístula

• Regra de Goodsall: com uma linha transversa pelo ânus, o orifício externo anterior liga-se por trajeto curto e radial à cripta mais próxima; o posterior curva para a linha média posterior. Um orifício anterior a mais de 3 cm da margem anal costuma também ir à linha média posterior. É uma orientação e não uma certeza: falha com alguma frequência, sobretudo nas fístulas complexas e na doença de Crohn.
• A fístula simples é interesfinctérica ou transesfinctérica baixa, com menos de 30% do esfíncter. Complexa é a transesfinctérica com mais de 30% do esfíncter externo, a supra e a extraesfinctérica, a fístula em ferradura, a da doença de Crohn, da radioterapia ou da neoplasia, a de quem já tem incontinência ou diarreia crónica, a recidivada e, na mulher, a anterior.
• A imagem não é precisa por rotina. Pede-se na fístula complexa ou recorrente, no abcesso oculto, no imunodeprimido e na doença de Crohn. A ressonância magnética pélvica é o exame de eleição (sensibilidade de 95% para o trajeto principal) e vê melhor as extensões secundárias do que a ecografia endoanal, que é alternativa.
• O orifício interno procura-se com cuidado, com peróxido de hidrogénio ou azul de metileno: forçar um estilete cria um falso trajeto e transforma uma fístula simples numa complexa.
• Na fístula complexa ou que não sara faz-se retoscopia e biópsia do trajeto.

Abcesso

• Incisão e drenagem logo que se faz o diagnóstico, sem esperar pela flutuação. O atraso pode dar supuração extensa, necrose e sépsis.
• O abcesso perianal simples drena-se com anestesia local, com incisão perto da margem anal; os maiores, os complexos e os de diabéticos e imunodeprimidos drenam-se no bloco.
• O isquiorretal drena-se pela pele da fossa; o abcesso em ferradura obriga a drenar o espaço pós-anal profundo; o interesfinctérico drena-se para o canal por esfincterotomia interna limitada.
• No supraelevador, a via de drenagem depende da origem: se vem de um interesfinctérico drena-se pelo reto, se vem de um isquiorretal pela fossa isquiorretal. Pela via errada cria-se uma fístula supra ou extraesfinctérica.
• O antibiótico não substitui a drenagem e reserva-se para celulite associada, sinais sistémicos de infeção ou imunossupressão; os manuais juntam-lhe a diabetes e a prótese valvular.
• Se durante a drenagem se encontra uma fístula simples, pode fazer-se logo a fistulotomia em doentes selecionados.

Fístula

O objetivo é curar o trajeto sem sacrificar a continência.

• O rolhão de fístula e a cola de fibrina têm eficácia fraca e não se recomendam como tratamento.
• As técnicas endoscópicas e de laser curam bem a curto prazo, mas o resultado a longo prazo ainda não se conhece.

• É uma doença adquirida: pelos soltos presos no sulco traumatizam e penetram a pele e provocam uma reação de corpo estranho.
• Formam-se orifícios na linha média e, por vezes, infeção secundária e trajetos subcutâneos, a maioria dirigidos para cima.
• É o papel do pelo que justifica a depilação como tratamento e como prevenção.

• Diagnóstico clínico; exames laboratoriais e de imagem não são precisos por rotina.
• Diferencial: hidradenite supurativa, furúnculo, doença de Crohn, fístula perianal e infeções como tuberculose, sífilis e actinomicose. Lesão de aspeto suspeito biopsa-se.

• Remoção do pelo do sulco e da pele à volta, por rapagem ou depilação a laser, como tratamento primário, como adjuvante da cirurgia e como prevenção das recidivas. Como adjuvante da cirurgia, a depilação a laser associou-se a recidiva de 13%.
• Antes de operar uma recidiva, otimiza-se o que aumenta as complicações da ferida: tabaco, obesidade, glicemia, nutrição.

• Abcesso: incisão e drenagem, seja primeiro episódio ou recidiva. Por ser superficial, faz-se com anestesia local; prefere-se incisão lateral ao sulco, porque as feridas da linha média saram mal.
• Doença crónica sem abcesso: fenol aplicado nos trajetos cura depressa e de forma duradoura; a cola de fibrina é outra opção.
• Cirurgia da doença crónica: excisão com encerramento primário, cicatrização por segunda intenção ou marsupialização. Quando se fecha, fecha-se fora da linha média: cicatriza mais depressa e recidiva menos. As técnicas de avanço com encerramento lateral (Karydakis, Bascom) são as que menos recidivam.
• Retalhos, como o retalho romboide de Limberg, na doença complexa ou recorrente em que outras técnicas falharam.
• Técnicas endoscópicas minimamente invasivas: possíveis, mas pedem equipamento e experiência.
• O antibiótico profilático tem benefício incerto e decide-se caso a caso.

• Associa-se a sigmoide redundante, laxidez pélvica e fundo de saco de Douglas profundo.
• O esforço defecatório repetido estira os nervos pudendos e enfraquece o pavimento pélvico e o esfíncter externo; a lesão pudenda bilateral associa-se mais ao prolapso e à incontinência.
• O prolapso interno raramente progride para completo.
• Associações: obstipação crónica, obstrução da saída (anismo), síndrome da úlcera retal solitária, doenças do tecido conjuntivo e doença neurológica ou cognitiva.

• Examina-se de preferência com o doente a fazer esforço sentado ou depois de um clister, para o prolapso sair.
• O prolapso completo tem pregas concêntricas e circulares; o prolapso mucoso e hemorroidário tem sulcos radiais.
• Colonoscopia para excluir neoplasia ou pólipo que sirva de cabeça de invaginação e outras doenças associadas.
• Seletivamente: defecografia (por fluoroscopia ou ressonância) para outros defeitos do pavimento pélvico, estudo do trânsito cólico se houver obstipação, e manometria e ecografia endoanal se houver incontinência.

• O prolapso completo não se corrige sem cirurgia. Fibra e laxantes aliviam a obstipação e a incontinência, mas não o curam.
• Doente com risco cirúrgico aceitável: via abdominal com retopexia (fixação do reto ao sacro), hoje por laparoscopia ou robótica. É a reparação mais duradoura, com recidiva inferior a 10%. Pode ser retopexia posterior com sutura ou retopexia ventral com rede; não há evidência de que uma seja melhor.
• Com obstipação prévia, junta-se a ressecção do sigmoide à retopexia.
• Doente idoso e frágil: via perineal, que evita a abdominal mas recidiva mais. A retossigmoidectomia perineal (Altemeier) resseca o intestino prolapsado; a operação de Delorme (ressecção da mucosa e plicatura do músculo) serve os prolapsos curtos.
• Os procedimentos de encerclagem anal foram abandonados.

• A continência depende do esfíncter interno (pressão de repouso), do esfíncter externo e do puborretal (contração voluntária), da sensibilidade e complacência do reto e da consistência das fezes. A causa é muitas vezes multifatorial, e a diarreia contribui com frequência.

• A lesão do esfíncter é reconhecida em 4 a 10% dos partos vaginais, mas uma lesão oculta pode existir em 21 a 35% das mulheres depois de um parto vaginal. O parto instrumentado e a multiparidade aumentam o risco, e a incontinência pode surgir décadas depois.

• História dirigida: partos, cirurgias anorretais, consistência e frequência das fezes, fármacos; e uma escala de gravidade e de impacto na qualidade de vida (por exemplo a de Wexner).
• Exame físico: cicatrizes perianais, prolapso, fístula; toque retal com o tónus em repouso e na contração. O reflexo anocutâneo abolido sugere lesão neurológica.
• Manometria anorretal para medir as pressões de repouso e de contração, a sensibilidade e a complacência.
• Ecografia endoanal para ver o defeito do esfíncter quando se pondera repará-lo.
• A latência motora do nervo pudendo não se pede por rotina.
• Colonoscopia segundo as regras do rastreio e quando há alteração do trânsito ou sangue.

• Primeira linha: dieta e fármacos. Fibra para dar corpo às fezes, loperamida e sequestrantes de ácidos biliares na diarreia. Tratar a causa da diarreia.
• Treino intestinal e biofeedback, que fortalece o esfíncter externo; sem riscos, entra cedo.
• Esfincteroplastia de sobreposição no defeito do esfíncter externo, sabendo que o resultado se degrada com o tempo (falha em cerca de metade aos 5 anos). Não se repete depois de falhar.
• Neuromodulação sagrada (estimulação da terceira raiz sagrada): opção cirúrgica de primeira linha, com ou sem defeito do esfíncter. Faz-se primeiro uma prova temporária, e só se implanta o estimulador definitivo se os episódios caírem pelo menos 50%.
• Agentes de preenchimento injetáveis não se recomendam por rotina, e a radiofrequência no esfíncter não se recomenda.
• Clisteres anterógrados no doente motivado que quer evitar um estoma; colostomia para quem falhou ou não quer as outras opções.

• Inspeção e anuscopia à procura de causa anatómica.
• Biópsia ou cultura quando se suspeita de infeção ou de dermatose. Lesões que não coçam mas alteram a pele perianal (doença de Paget, neoplasia intraepitelial, carcinoma) também se biopsam.

• Tratar a causa, se houver.
• Na forma idiopática: retirar irritantes e tópicos desnecessários, higiene suave e secagem da pele, ajuste da dieta e não coçar.
• Pomada de hidrocortisona a 0,5 a 1% alivia, mas não por períodos prolongados, pelo risco de atrofia da pele.
• Barreiras cutâneas; anti-histamínicos sistémicos ou antidepressivos tricíclicos têm sido usados com algum sucesso.