Neoplasias do reto

Confirmação

• Toque retal: tamanho, distância à margem anal, mobilidade ou fixação, relação com o esfíncter.
• Colonoscopia até ao cego com biópsia: o diagnóstico é sempre histológico, e a colonoscopia procura lesões sincrónicas, presentes em até 5%.
• Se o tumor não deixar passar o endoscópio, a colonografia por TC estuda o cólon a montante. Se não houver estudo completo antes da operação, a colonoscopia faz-se até 6 meses depois da cirurgia.
• A altura do tumor mede-se hoje sobretudo por ressonância; a retoscopia rígida ainda pode usar-se.

Estadiamento local: ressonância pélvica

É obrigatória e é o exame que decide o tratamento. O relatório tem de dizer:

• Profundidade de invasão. O T3 subdivide-se pela extensão para lá da muscular própria:

• Fáscia mesorretal: diz-se envolvida ou ameaçada quando o tumor, um gânglio ou um depósito está a 1 mm ou menos dela. É o que antecipa a margem circunferencial da peça.
• Invasão venosa extramural: tumor dentro de uma veia fora da parede, marcador de disseminação hematogénea.
• Gânglios, incluindo os laterais. O critério do tamanho (10 mm) é impreciso; bordo irregular e sinal heterogéneo ajudam, mas o N por ressonância continua a ser a parte menos fiável.
• Relação com o esfíncter e com o plano interesfincteriano nos tumores baixos, que decide se o esfíncter se pode preservar.

Critérios de alto risco na ressonância: cT4a ou cT4b, fáscia mesorretal envolvida ou ameaçada, cN2 (4 ou mais gânglios suspeitos), invasão venosa extramural e gânglios laterais de 7 mm ou mais.

Ecoendoscopia retal: é melhor do que a ressonância para distinguir cT1 de cT2 nos tumores precoces, mas o campo curto não deixa ver a fáscia nem o compartimento lateral, e não serve para reavaliar depois do tratamento.

Estadiamento à distância e laboratório

A pesquisa de RAS, BRAF e HER2 não muda o tratamento da doença localizada e não se faz nesta fase.

Classificação

• Classificação TNM na 8.ª edição, igual à do cólon: T4a atravessa o peritoneu visceral, T4b invade órgãos vizinhos; N1 1 a 3 gânglios, N1c depósitos tumorais sem gânglio positivo, N2 4 ou mais.
• O prefixo c é o estadiamento clínico, pela imagem; p é o da peça; yp é o da peça depois de tratamento prévio.
• Ao contrário do cólon, no reto o tratamento decide-se pelo estadiamento clínico, antes da peça. Tudo é discutido em reunião multidisciplinar desde o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

O reto entra no rastreio do cancro colorretal, que reduz a incidência e a mortalidade porque encontra o cancro precoce e retira os adenomas antes de invadirem.

Rastreio populacional (Norma DGS 011/2025)

• Quem: pessoas que, no ano do convite, completam entre 50 e 74 anos.
• Teste: pesquisa de sangue oculto nas fezes por método imunoquímico, numa amostra única, positivo a partir de 100 ng/mL.
• Negativo: repete 2 anos depois.
• Positivo: consulta numa unidade de rastreio até 30 dias depois do resultado e colonoscopia até 15 dias depois da consulta.
• Excluídos em definitivo, porque têm vigilância própria: cancro colorretal prévio, doença inflamatória intestinal, síndromes hereditárias.

Risco acrescido

• Familiar de 1.º grau diagnosticado antes dos 50 anos, ou dois familiares de 1.º grau em qualquer idade: colonoscopia desde os 40 anos, de 5 em 5 anos (Norma DGS 012/2025).
• Síndrome de Lynch, polipose adenomatosa familiar e doença inflamatória intestinal: vigilância por colonoscopia, mais cedo e mais apertada.

Prevenção primária

Controlar o peso, fazer atividade física, deixar de fumar, limitar o álcool e a carne vermelha e processada, comer fibra.

Princípios

• Os estádios I a III tratam-se com intenção curativa, com decisão em reunião multidisciplinar e com ressonância de qualidade.
• Já não há uma terapêutica-padrão única para o estádio clínico II ou III. A imagem de qualidade identifica doentes com risco de recidiva local muito baixo, que dispensam radioterapia, e a intenção do tratamento (preservar o reto, reduzir a toxicidade) pesa tanto como o estádio.
• O critério antigo para dispensar a radioterapia era o T3 com extensão até 5 mm (T3a e T3b). Alargou-se: num estudo prospetivo com algoritmo definido, só fizeram quimiorradioterapia os tumores do terço médio com fáscia a 1 mm ou menos ou T4, e os do terço inferior T3 ou T4; os operados sem tratamento prévio tiveram recidiva local de 2,9%.
• Essa liberdade exige qualidade demonstrada: cabe ao cirurgião e ao patologista provar que a excisão do mesorreto é consistentemente boa e a resseção completa.

O que se pode dar antes da cirurgia

• Na terapêutica neoadjuvante total, a resposta patológica completa ronda os 28%. Com a radioterapia curta, o controlo locorregional foi pior num dos estudos, e isso pesa na escolha. Juntar irinotecano (esquema com fluorouracilo, irinotecano e oxaliplatina) melhorou a sobrevivência global num estudo, à custa de mais toxicidade.
• A terapêutica neoadjuvante total deixa sequelas de longo prazo (neuropatia, disfunção anorretal, sexual e urinária), e decide-se caso a caso.

Terços médio e inferior, quando se pretende operar

Terço superior

• A radioterapia acrescenta pouco, e a abordagem aproxima-se da do cólon.
• Terapêutica neoadjuvante total no cT4 ou com fáscia envolvida ou ameaçada; quimiorradioterapia ou radioterapia curta se não for possível.
• Quimioterapia neoadjuvante no cT2 N positivo, no cT3 e no cT4.
• Nos restantes, cirurgia direta e adjuvância conforme o risco.

Excisão local

• Reserva-se ao pT1 sem fatores desfavoráveis. Fatores de risco na peça: tamanho, profundidade de invasão, tipo e grau, budding tumoral, invasão linfática e vascular, e margens; dois ou mais indicam cirurgia radical.
• Não dá gânglios para estadiar, e por isso qualquer excisão local é uma biópsia excisional. Isolada, em tumores uT1 N0 e uT2 N0 pequenos e favoráveis, chegou a ter recidivas locais de até 20% e 40%, respetivamente.
• A microcirurgia endoscópica transanal alcança lesões até 15 cm.
• É também alternativa à excisão total do mesorreto em tumores cT2 ou cT3a N0 com boa resposta à radioterapia ou quimiorradioterapia.

Preservação do órgão

• Quem tem resposta clínica completa depois do tratamento prévio pode ficar em vigilância ativa, sem cirurgia, com melhor função anorretal, urinária e sexual e melhor qualidade de vida.
• Para aumentar a probabilidade de resposta completa, a terapêutica neoadjuvante total faz-se de preferência com quimiorradioterapia primeiro e quimioterapia de consolidação depois; com esta sequência, cerca de metade dos doentes com tumor do terço inferior estava sem excisão do mesorreto aos 5 anos (54%, contra 39% com a quimioterapia primeiro), sem pior sobrevivência livre de doença. Indica-se no alto risco e pode considerar-se no cT2 N positivo e no cT3. No cT1 e cT2 N0 chega a radioterapia curta ou quimiorradioterapia, e no cT2 e cT3 abaixo de 5 cm um reforço de braquiterapia endorretal aumenta a preservação, em centros com experiência.
• Resposta clínica completa avalia-se por toque retal, endoscopia e ressonância. As biópsias não servem para decidir.
• Quando reavaliar: 12 semanas depois do início da radioterapia; se a resposta for quase completa, nova avaliação 4 a 8 semanas depois. A resposta leva tempo: a maioria não é completa às 8 a 12 semanas, e muitos só lá chegam 24 a 26 semanas depois do fim da quimiorradioterapia.
• Sem resposta completa, cirurgia.
• O recrescimento acontece em 25 a 35%, quase sempre (94%) nos primeiros 2 anos, e a maioria é resgatável com cirurgia radical; a excisão local não se recomenda no recrescimento.
• Vigilância: ressonância, endoscopia e toque retal de 3 em 3 meses nos primeiros 2 anos e de 6 em 6 meses depois; TC do tórax e do abdómen de 6 em 6 meses nos primeiros 2 anos e anual depois.

Cirurgia

• Excisão total do mesorreto: disseção cortante no plano anatómico que tira o reto com todo o mesorreto e a fáscia intacta. Reduz a recidiva local, melhora a sobrevivência e poupa os nervos autonómicos pélvicos e o plexo pré-sagrado.
• No terço superior basta a excisão parcial do mesorreto, com 5 cm ou mais de mesorreto abaixo do tumor.
• Margem circunferencial: tumor a mais de 1 mm da fáscia e dos outros órgãos. Com fáscia envolvida ou T4b, cirurgia para lá do plano do mesorreto, com resseção em bloco dos órgãos invadidos.
• Margem distal na parede: 1 cm ou mais sem tratamento prévio; depois de tratamento prévio, menos de 1 cm livre pode bastar.
• Gânglios laterais com eixo curto de 7 mm ou mais ressecam-se depois do tratamento prévio.
• Via aberta, laparoscópica ou robótica têm resultados oncológicos semelhantes.
• O patologista classifica a qualidade do mesorreto na peça (completo, quase completo, incompleto), que prediz a recidiva local.

• Depois do tratamento prévio, 50 a 80% dos doentes inicialmente propostos para amputação conseguem uma operação com preservação do esfíncter.
• A anastomose baixa, sobretudo depois de radioterapia, protege-se com ileostomia temporária.

Tratamento adjuvante

• Depois de cirurgia sem tratamento prévio: fluoropirimidina, possivelmente com oxaliplatina, conforme o risco; o benefício é menor do que no cólon.
• Depois de radioterapia ou quimiorradioterapia: pode considerar-se, sem benefício claro.
• Depois de terapêutica neoadjuvante total: não se recomenda por rotina, pela toxicidade.
• Quimiorradioterapia pós-operatória, só em quem não fez radioterapia antes: margem circunferencial positiva, pT4b, pN2 com extensão extracapsular junto à fáscia, ou mesorreto de má qualidade.

Tumores com deficiência de reparação de emparelhamentos

• Pesquisa-se em todos, na biópsia inicial. Identifica os tumores esporádicos com instabilidade de microssatélites e os doentes com síndrome de Lynch, que vão a aconselhamento genético.
• Respondem mal à quimioterapia e, por isso, não fazem quimioterapia neoadjuvante isolada.
• Respondem muito bem ao bloqueio de PD-1. A guideline europeia recomenda dostarlimab durante 6 meses nos tumores localmente avançados de qualquer terço. A melhor evidência é um ensaio de fase II monocêntrico: os 42 doentes que completaram os 6 meses tiveram resposta clínica completa, sem progressão numa mediana de 26 meses de seguimento.
• Em 2026, o dostarlimab ainda não está aprovado nesta indicação, nem pela Agência Europeia de Medicamentos nem pela agência norte-americana do medicamento (FDA), onde está em apreciação.
• Reavaliação às 12 e às 24 semanas do início. Com resposta completa, vigilância ativa como nos outros; com persistência ou recidiva, cirurgia de resgate.

Doença metastática

A sequência entre o primário e as metástases decide-se em reunião multidisciplinar. Metástases hepáticas ou pulmonares isoladas e ressecáveis podem curar-se; a terapêutica sistémica segue a do cancro colorretal metastático. Na paliação, a cirurgia radical reserva-se ao controlo da dor, da hemorragia ou do tenesmo.

Seguimento depois da cirurgia