Neoplasias do reto

Apresentação clínica

A neoplasia do reto manifesta-se tipicamente por retorragia (sangue vivo misturado ou não com as fezes), alteração do trânsito intestinal, tenesmo (sensação de evacuação incompleta), mucorreia e, nos tumores baixos, sensação de massa ou dor pélvica/perineal. A alteração do calibre das fezes ("fezes em fita") sugere estenose luminal. Sintomas sistémicos como anemia ferropénica, astenia e perda ponderal apontam para doença mais avançada. Importa não atribuir precipitadamente retorragia a doença hemorroidária: qualquer hemorragia retal em doente com mais de 50 anos, ou com sinais de alarme, obriga a investigação endoscópica.

Toque retal: o primeiro gesto

O toque retal é obrigatório e informa sobre: distância do bordo inferior do tumor à margem anal, circunferência ocupada, mobilidade ou fixação à parede pélvica, e relação com o aparelho esfincteriano. Um tumor fixo sugere doença T4 ou invasão de estruturas adjacentes. Cerca de metade dos tumores do reto está ao alcance do dedo. A avaliação do tónus esfincteriano é determinante para antecipar a viabilidade de uma cirurgia com preservação de esfíncteres.

Confirmação e mapeamento endoscópico

A colonoscopia total é o exame de confirmação: permite biópsia para diagnóstico histológico e exclui lesões síncronas (adenomas ou segundo carcinoma), presentes em vários por cento dos doentes. A distância à margem anal deve ser confirmada por retosigmoidoscopia rígida, mais fiável do que a colonoscopia flexível para medir esse parâmetro crítico à decisão cirúrgica. Se a colonoscopia total não for possível por estenose obstrutiva, completa-se o estudo do cólon proximal por colonografia por TC ou no pós-operatório.

Estadiamento local: RM pélvica é o exame-chave

O que distingue radicalmente o estadiamento do reto face ao cólon é a ressonância magnética pélvica de alta resolução, exame de eleição para o estadiamento locorregional. A RM define, com nomenclatura própria (prefixo "mr"):

• mrT — profundidade de invasão parietal, incluindo as subclassificações do T3 pela extensão da invasão para além da muscular própria (mrT3a <1 mm, mrT3b 1-5 mm, mrT3c 5-15 mm, mrT3d >15 mm), que estratificam o risco.
• Margem de resseção circunferencial (mrCRM) — distância mínima do tumor (ou de gânglio/depósito) à fáscia mesorretal. Uma margem prevista igual ou inferior a 1 mm é considerada ameaçada/envolvida e é um forte preditor de recidiva local.
• Invasão venosa extramural (EMVI) — sinal tumoral que se estende, expande ou rompe o contorno de um vaso extramural; marcador independente de disseminação hematogénica e pior sobrevivência.
• Relação com o plano dos elevadores do ânus e com o complexo esfincteriano nos tumores baixos, determinante para escolher entre resseção com preservação de esfíncteres e amputação abdominoperineal.

A ecoendoscopia retal complementa a RM na avaliação dos tumores precoces, sendo superior na distinção entre T1 e T2 e na profundidade de invasão da submucosa (relevante para decidir excisão local vs cirurgia radical). Tem, porém, campo de visão limitado e não avalia bem a CRM nem tumores estenosantes.

Estadiamento à distância e marcadores

O estadiamento sistémico completa-se com TC toracoabdominopélvica para pesquisa de metástases (fígado e pulmão são os alvos preferenciais). O CEA (antigénio carcinoembrionário) deve ser doseado antes do tratamento: um valor elevado tem valor prognóstico e serve de base para o seguimento, ao ser o marcador mais útil na deteção de recidiva. Não é um teste de rastreio nem de diagnóstico pela sua baixa sensibilidade e especificidade.

Estadiamento TNM e integração multidisciplinar

O estadiamento segue o sistema TNM da AJCC (8.ª edição): T de acordo com a profundidade parietal (Tis a T4), N pelo número de gânglios regionais envolvidos e M pela presença de metástases. A síntese de toda a informação (histologia, mrT, N, mrCRM, EMVI, distância à margem anal, CEA e estadiamento à distância) é feita em reunião multidisciplinar, que estratifica o risco e define a sequência terapêutica. Esta discussão conjunta antes de qualquer decisão é o padrão de qualidade atual no cancro do reto.

Racional do rastreio

O cancro do reto integra-se no rastreio do cancro colorretal, um dos poucos cancros em que o rastreio populacional demonstrou reduzir mortalidade. A base biológica é a sequência adenoma-carcinoma: a maioria dos carcinomas evolui ao longo de anos a partir de adenomas, e a deteção e remoção destes pólipos interrompe a progressão. O rastreio atua assim em dois planos, ao detetar cancro em estádio precoce (mais curável) e ao prevenir a doença pela polipectomia de lesões pré-malignas. Estima-se uma redução da mortalidade por cancro colorretal na ordem dos 15% com programas de base populacional bem implementados.

Programa de rastreio da DGS

Em Portugal, o rastreio de base populacional segue as orientações da Direção-Geral da Saúde (DGS) e alinha-se com as recomendações europeias. Os pontos essenciais:

• População-alvo: adultos assintomáticos, de risco médio, entre os 50 e os 74 anos.
• Teste de primeira linha: pesquisa de sangue oculto nas fezes pelo método imunoquímico (FIT / PSOF imunoquímica), que deteta hemoglobina humana e dispensa restrições dietéticas, com melhor desempenho do que o antigo teste do guaiaco.
• Periodicidade: cada 2 anos.
• Fluxo: um resultado positivo conduz à realização de colonoscopia (exame de confirmação e terapêutico, por permitir polipectomia). A colonoscopia não é o teste de primeira linha do programa populacional de risco médio, mas é o exame de referência para investigar o teste positivo e para vigiar grupos de alto risco.

Importa distinguir rastreio (indivíduo assintomático) de investigação diagnóstica (indivíduo com sintomas de alarme, que deve ir diretamente a colonoscopia, independentemente da idade ou de um FIT prévio).

Grupos de alto risco: vigilância dirigida

Fora do programa de risco médio, certas populações exigem vigilância mais precoce e por colonoscopia, com intervalos individualizados:

• História familiar de cancro colorretal em familiar de primeiro grau: iniciar o rastreio mais cedo (habitualmente aos 40 anos, ou 10 anos antes da idade de diagnóstico do familiar mais novo) e por colonoscopia.
• Síndrome de Lynch: colonoscopia de vigilância a começar entre os 20 e 25 anos, repetida a cada 1-2 anos, dado o risco elevado e a progressão acelerada.
• Polipose adenomatosa familiar: vigilância desde a adolescência, com colectomia/proctocolectomia profilática ao surgirem pólipos incontáveis.
• Doença inflamatória intestinal de longa evolução (colite ulcerosa/Crohn com envolvimento cólico extenso): colonoscopia de vigilância com biópsias a partir de cerca de 8 anos de doença.
• Antecedentes pessoais de adenomas avançados ou de cancro colorretal: vigilância endoscópica em intervalos definidos pela lesão índice.

Prevenção primária

Para além do rastreio, medidas de estilo de vida reduzem o risco: dieta rica em fibra, redução de carne vermelha e processada, atividade física regular, manutenção de peso saudável, cessação tabágica e moderação do álcool. Não há indicação para uso generalizado de fármacos (como a aspirina) só para quimioprevenção, decisão que deve ser individualizada e ponderada com o risco hemorrágico.

Princípio organizador: estratificação de risco por RM

A decisão terapêutica no cancro do reto assenta na estratificação de risco de recidiva local baseada sobretudo na RM pélvica, integrando mrT, envolvimento ganglionar, mrCRM, EMVI e distância à margem anal. As orientações ESMO estruturam a decisão em grupos de risco que determinam se o doente vai diretamente para cirurgia ou se beneficia de terapêutica neoadjuvante antes da operação.

• Muito precoce (cT1 N0): candidato a excisão local transanal (TEM/TAMIS) se favorável (bem diferenciado, sem invasão linfovascular, invasão submucosa superficial). Se houver fatores desfavoráveis na peça, converte-se em cirurgia radical.
• Precoce / risco baixo (cT1-T3a/b N0, CRM livre, sem EMVI, acima dos elevadores): cirurgia primária com excisão total do mesorreto, sem necessidade de neoadjuvância.
• Localmente avançado / alto risco (T3c/d, T4, N+, CRM ameaçada ou EMVI positivo): terapêutica neoadjuvante seguida de cirurgia com TME.

Terapêutica neoadjuvante

O objetivo da neoadjuvância é reduzir e regredir o tumor (downsizing/downstaging), aumentar a probabilidade de resseção R0, diminuir a recidiva local e, quando possível, permitir preservação do órgão ou do esfíncter. As modalidades:

• Radioterapia de curso curto (esquema hipofracionado em 5 sessões), classicamente seguida de cirurgia precoce.
• Quimiorradioterapia de curso longo (radioterapia ao longo de cerca de 5 a 6 semanas com fluoropirimidina radiossensibilizante concomitante), seguida de cirurgia após intervalo de algumas semanas.
• Terapêutica neoadjuvante total (TNT): administração de toda a quimioterapia sistémica e da radioterapia antes da cirurgia, combinando curso curto ou quimiorradioterapia com quimioterapia de indução ou de consolidação. A TNT aumenta as taxas de resposta patológica completa (frequentemente acima de 30%, contra 15-20% da quimiorradioterapia clássica), melhora o controlo à distância e é hoje uma abordagem preferencial na doença localmente avançada de alto risco.

Nos tumores dMMR/MSI-high, a imunoterapia neoadjuvante (inibidores do checkpoint) tem mostrado taxas de resposta clínica completa notáveis, sendo uma área de mudança de paradigma; deve ser considerada em centros com experiência.

Watch-and-wait (preservação do órgão)

Quando o tumor atinge uma resposta clínica completa (cCR) após neoadjuvância, confirmada por toque retal, endoscopia e RM (restaging), pode optar-se por uma estratégia de vigilância ativa (watch-and-wait), evitando a cirurgia e o seu impacto funcional. Cerca de metade dos doentes selecionados mantém preservação do órgão a longo prazo; a maioria das recidivas locais (regrowth) ocorre nos primeiros 2 anos e é, na maioria, resgatável com cirurgia. Exige seguimento intensivo e estruturado e decisão informada do doente. Não é aplicável a quem tem doença residual.

Cirurgia: excisão total do mesorreto (TME)

O pilar cirúrgico é a excisão total do mesorreto (TME), descrita por Heald: disseção sob visão direta no plano avascular entre a fáscia mesorretal (visceral) e a fáscia pré-sagrada/parietal, removendo em bloco o reto e todo o mesorreto envolvente com a sua fáscia intacta. A qualidade da TME (mesorreto íntegro, CRM negativa) é o principal determinante de recidiva local e de sobrevivência. Nos tumores do reto superior, é aceitável uma excisão mesorretal parcial (TME "tumor-specific") com margem distal de mesorreto de cerca de 5 cm abaixo do tumor.

Durante a disseção protege-se a inervação autonómica pélvica (plexos hipogástricos) para preservar função urinária e sexual. A cirurgia pode ser realizada por via aberta, laparoscópica, robótica ou transanal (taTME), com resultados oncológicos equivalentes em mãos experientes.

Escolha da operação: preservar ou amputar o esfíncter

A decisão entre preservar ou sacrificar o aparelho esfincteriano é o cerne da cirurgia do reto e depende da distância do tumor ao esfíncter, da sua relação com os elevadores e da resposta à neoadjuvância.

A margem de resseção circunferencial negativa (>1 mm) é tão ou mais importante do que a margem distal para o controlo local. Uma anastomose baixa (colorretal ou coloanal) associa-se a risco de deiscência, pelo que se protege frequentemente com ileostomia de derivação temporária, encerrada tipicamente 3 a 6 meses depois. Quando se realiza amputação abdominoperineal, o doente fica com colostomia terminal permanente, o que exige preparação e marcação prévia do estoma.

Doença metastática e terapêutica sistémica adjuvante

A quimioterapia sistémica baseia-se em esquemas com fluoropirimidina + oxaliplatina (FOLFOX/CAPOX), com adição de agentes biológicos (anti-EGFR se RAS/BRAF nativo e tumor esquerdo; anti-VEGF) na doença metastática, e imunoterapia nos tumores dMMR/MSI-high. Metástases hepáticas ou pulmonares limitadas podem ser candidatas a resseção com intenção curativa em contexto multidisciplinar. Na era da TNT, grande parte da quimioterapia é administrada antes da cirurgia, o que reduz o papel da adjuvância clássica, decidido caso a caso.