Neoplasias do cólon

Apresentação clínica por localização

A regra clínica mais rentável no cancro do cólon é que a apresentação depende da localização, por causa do calibre do lúmen e da consistência das fezes.

Cólon direito (ceco, ascendente): lúmen largo e fezes líquidas. O tumor cresce como massa vegetante que sangra de forma lenta e crónica. Manifesta-se por anemia ferripriva (astenia, palidez, dispneia de esforço), hemorragia oculta nas fezes e por vezes massa palpável na fossa ilíaca direita. A obstrução é tardia. Toda a anemia ferripriva sem causa evidente, sobretudo em homens e em mulheres pós-menopausa, obriga a investigar o cólon.

Cólon esquerdo e sigmoide: lúmen mais estreito e fezes formadas. Predominam a alteração dos hábitos intestinais (obstipação de novo, alternância obstipação/diarreia, fezes de menor calibre), a hematoquézia (sangue vivo misturado nas fezes) e, com frequência, a obstrução com dor cólica, distensão e paragem de emissão de gases e fezes.

Sinais de alarme comuns: perda ponderal, astenia, dor abdominal e, na doença avançada, hepatomegália nodular ou ascite. Nunca atribuir hematoquézia apenas a hemorroidas sem excluir neoplasia proximal, sobretudo acima dos 50 anos ou com sinais de alarme.

Colonoscopia com biópsia

A colonoscopia total é o exame de eleição para o diagnóstico. Permite visualizar toda a mucosa, biopsar a lesão para confirmação histológica, tatuar a sua localização com tinta (fundamental para orientar o cirurgião, sobretudo em laparoscopia) e detetar tumores sincrónicos, presentes em cerca de 3 a 5% dos doentes. Sempre que o tumor for oclusivo e não permitir passagem do endoscópio, deve completar-se o estudo do cólon proximal após a cirurgia (colonoscopia em 3 a 6 meses) ou por colonografia por TC. O diagnóstico é sempre histológico: sem confirmação de adenocarcinoma na biópsia não se assume o diagnóstico.

Estadiamento

O objetivo é definir a extensão local, ganglionar e à distância antes de decidir a terapêutica. O estudo mínimo inclui:

• TC tóraco-abdómino-pélvica com contraste, para pesquisa de metástases (fígado, pulmão, peritoneu, gânglios), avaliação da extensão local e planeamento cirúrgico. É o exame de imagem de estadiamento padrão no cancro do cólon.
• Antigénio carcinoembrionário (CEA) pré-operatório. Não serve para diagnóstico nem rastreio (baixa sensibilidade e especificidade), mas tem valor prognóstico e é a base de referência para o seguimento: um CEA elevado que não normaliza após resseção sugere doença residual.
• RMN hepática ou ecografia com contraste para caracterizar lesões hepáticas duvidosas; PET-TC reservada para dúvidas de doença metastática ou pesquisa de recidiva, não é rotina inicial.

Nota importante: ao contrário do cancro do reto, o cancro do cólon não usa RMN pélvica de rotina para estadiamento local, porque a decisão cirúrgica não depende de margens circunferenciais estreitas como no reto.

Classificação TNM (AJCC/UICC 8.ª edição)

O estadiamento patológico definitivo faz-se sobre a peça operatória, segundo a TNM 8.ª edição:

• T: Tis (in situ/intramucoso); T1 invade a submucosa; T2 invade a muscular própria; T3 atravessa a muscular até à subserosa ou tecido pericólico; T4a perfura o peritoneu visceral; T4b invade órgãos ou estruturas adjacentes.
• N: N0 sem gânglios; N1 em 1 a 3 gânglios (N1c = depósitos tumorais sem gânglio positivo); N2 em 4 ou mais gânglios (N2a 4-6; N2b ≥7).
• M: M1a um órgão; M1b mais do que um órgão; M1c metástase peritoneal (categoria própria pelo pior prognóstico).

Agrupamento simplificado: estádio I (T1-2 N0), estádio II (T3-4 N0), estádio III (qualquer T, N+), estádio IV (M1). A qualidade do estadiamento ganglionar exige a análise de pelo menos 12 gânglios na peça; um número inferior subestima o N e é, por si só, um fator de risco em estádio II.

Avaliação pré-operatória

Antes da cirurgia, além do estadiamento: análises com hemograma (documentar e corrigir anemia), função renal e hepática, avaliação do risco cirúrgico e cardiorrespiratório, e discussão em reunião multidisciplinar. A pesquisa de estado MMR/MSI deve ser feita em todos os tumores, pelo impacto prognóstico, na decisão de adjuvância e no rastreio de Lynch.

Porque se rastreia

O cancro do cólon reúne todos os critérios para rastreio populacional: é frequente, tem uma lesão precursora identificável e removível (o adenoma), uma fase pré-clínica longa (10 a 15 anos) e tratamento eficaz quando detetado cedo. O rastreio reduz a incidência (por remoção de adenomas) e a mortalidade (por diagnóstico em estádio precoce). Estima-se uma redução da mortalidade na ordem de 15 a 20% com programas organizados baseados em pesquisa de sangue oculto.

Estratificação de risco antes de rastrear

A decisão sobre método e idade de início depende do risco individual:

• Risco médio: população assintomática sem história pessoal ou familiar relevante. É o alvo do programa organizado.
• Risco aumentado familiar: familiar de 1.º grau com cancro colorretal ou adenoma avançado. Recomenda-se começar mais cedo (habitualmente aos 40 anos, ou 10 anos antes da idade de diagnóstico do familiar) e usar colonoscopia como método, com intervalos mais curtos.
• Risco alto/hereditário: síndromes como Lynch e PAF, e doença inflamatória intestinal de longa evolução, com programas de vigilância dedicados (ver Situações especiais).

Programa de rastreio da DGS

Em Portugal, o rastreio do cancro colorretal dirige-se à população de risco médio dos 50 aos 74 anos. O teste primário é a pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) pelo método imunoquímico (FIT/SOSF), com periodicidade bienal. O FIT deteta especificamente hemoglobina humana, dispensa restrições dietéticas e tem melhor desempenho que o antigo teste do guáiaco.

O algoritmo é simples: FIT negativo repete em 2 anos; FIT positivo implica colonoscopia para identificar e remover a lesão responsável. A colonoscopia é o exame de confirmação e, ao mesmo tempo, terapêutico quando permite polipectomia. O programa tem vindo a evoluir de uma lógica oportunística para um rastreio organizado de base populacional com convite ativo.

Métodos de rastreio

A colonoscopia é o exame mais completo porque visualiza todo o cólon e permite remover pólipos no mesmo tempo. O intervalo de 10 anos aplica-se ao risco médio com colonoscopia normal; encurta-se conforme o número, tamanho e histologia dos pólipos removidos.

Vigilância após polipectomia

Depois de remover adenomas, o intervalo de vigilância depende do risco da lesão. Adenomas de baixo risco (1 a 2 adenomas tubulares pequenos, menos de 10 mm, displasia de baixo grau) permitem intervalos longos, enquanto os adenomas avançados (≥10 mm, componente viloso, displasia de alto grau) ou múltiplos exigem colonoscopia de controlo mais cedo (tipicamente 3 anos). Após resseção de cancro do cólon, faz-se colonoscopia de vigilância ao 1.º ano (ou peri-operatória se o cólon não foi totalmente visto), depois aos 3 e 5 anos.

Prevenção primária

Além do rastreio, reduzem o risco a dieta rica em fibra, com fruta, legumes e cereais integrais, a limitação da carne vermelha e processada, o controlo do peso, a atividade física regular e a cessação tabágica e do álcool. Estas medidas de estilo de vida são a prevenção primária; o rastreio é prevenção secundária.

Princípios da cirurgia oncológica

A resseção cirúrgica é o pilar do tratamento curativo no cancro do cólon. A operação não se resume a remover o tumor: obedece a princípios oncológicos que determinam o prognóstico.

• Margens longitudinais adequadas (habitualmente ≥5 cm de intestino são de cada lado da lesão).
• Ligadura vascular alta, na origem do pedículo arterial que irriga o segmento, para incluir toda a drenagem linfática correspondente.
• Linfadenectomia regional com excisão completa do mesocólon (CME), removendo o mesocólon com a sua fáscia intacta em bloco. O objetivo é obter e analisar pelo menos 12 gânglios, número mínimo para um estadiamento N fiável.
• Resseção em bloco de qualquer órgão aderente (T4b), sem separar planos que possam conter tumor.

A extensão da resseção é ditada pela vascularização, não pelo tamanho do tumor, o que explica os diferentes tipos de colectomia.

Tipo de resseção segundo a localização

Nos tumores do cólon direito faz-se anastomose ileocólica primária, geralmente segura mesmo em contexto de obstrução. A abordagem laparoscópica (ou robótica) é o padrão em cirurgia eletiva, com os mesmos resultados oncológicos da cirurgia aberta e recuperação mais rápida, desde que se respeitem os princípios oncológicos.

Colectomia e programas ERAS

A cirurgia eletiva do cólon integra-se em protocolos de recuperação melhorada (ERAS): otimização pré-operatória, analgesia multimodal poupadora de opioides, mobilização e alimentação precoces. Reduzem o íleus, o tempo de internamento e as complicações, sem aumentar reintervenções.

Doença localizada precoce (pT1)

Um adenocarcinoma que invade apenas a submucosa (pT1) num pólipo removido por polipectomia pode ser tratado só com a polipectomia se cumprir critérios de baixo risco: margem livre, boa diferenciação, ausência de invasão linfovascular e invasão submucosa superficial. Se algum critério de alto risco estiver presente, o risco de metástase ganglionar justifica colectomia oncológica de complemento.

Terapêutica adjuvante

A quimioterapia adjuvante pós-operatória visa erradicar micrometástases e reduzir a recidiva. A decisão depende sobretudo do estádio e dos fatores de risco:

• Estádio I: cirurgia isolada, sem adjuvância.
• Estádio III (N+): quimioterapia adjuvante é o padrão, com esquemas de fluoropirimidina + oxaliplatina, FOLFOX (5-fluorouracilo/leucovorina/oxaliplatina) ou CAPOX (capecitabina/oxaliplatina). Melhora a sobrevivência global.
• Estádio II: cirurgia isolada na maioria; adjuvância ponderada apenas se fatores de alto risco: T4, perfuração ou obstrução, tumor pouco diferenciado, invasão linfovascular ou perineural, menos de 12 gânglios analisados. Nestes casos discute-se fluoropirimidina isolada ou com oxaliplatina.

Duração (estudo IDEA): a colaboração IDEA mostrou que 3 meses de CAPOX oferecem eficácia comparável a 6 meses no estádio III de baixo risco (T1-3 N1), com muito menos neurotoxicidade. No alto risco (T4 ou N2), 6 meses continuam preferíveis, sobretudo com FOLFOX. A escolha de duração e esquema equilibra o benefício com a neuropatia induzida pela oxaliplatina.

MMR/MSI e adjuvância: no estádio II dMMR/MSI-high, o prognóstico é favorável e a fluoropirimidina isolada não traz benefício, pelo que não se recomenda quimioterapia só por esse critério. Se houver indicação (por exemplo T4), usa-se esquema com oxaliplatina.

Doença metastática (estádio IV)

O tratamento é individualizado em reunião multidisciplinar e combina cirurgia, terapêutica sistémica e, por vezes, técnicas locais.

• Metástases hepáticas ou pulmonares ressecáveis: a metastasectomia com intenção curativa pode oferecer sobrevivência prolongada. A doença oligometastática do fígado é potencialmente curável e deve ser sempre avaliada por equipa hepatobiliar. Quimioterapia peri-operatória frequente para converter doença borderline em ressecável.
• Terapêutica sistémica: quimioterapia (FOLFOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI) associada a alvos moleculares guiados pela biologia: anti-EGFR (cetuximab, panitumumab) apenas em tumores RAS/BRAF wild-type e de localização esquerda; anti-VEGF (bevacizumab) independente do RAS.
• Imunoterapia: nos tumores dMMR/MSI-high metastáticos, o pembrolizumab em 1.ª linha (estudo KEYNOTE-177) supera a quimioterapia em sobrevivência livre de progressão e é a opção preferencial.
• Tumor primário assintomático com metástases irressecáveis: tende-se a iniciar terapêutica sistémica em vez de operar o primário de imediato; a cirurgia do primário reserva-se para sintomas (obstrução, hemorragia).

Seguimento pós-tratamento

A vigilância após tratamento curativo procura detetar recidiva ainda tratável:

• CEA seriado (cada 3 a 6 meses nos primeiros anos).
• TC tóraco-abdómino-pélvica periódica (anual, até 3 a 5 anos).
• Colonoscopia ao 1.º ano e depois a intervalos definidos pelos achados, para detetar tumores metácronos e pólipos.
• Avaliação clínica regular. Uma subida do CEA obriga a investigar recidiva, sobretudo hepática.